Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 April 2018
DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN,
ttd
AGUS SUSANTO
diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 April 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN BPJS KETENAGAKERJAAN NOMOR 1 TAHUN 2018
TENTANG BENTUK KARTU PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN
DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN,
Ttd
AGUS SUSANTO
LAMPIRAN II PERATURAN BPJS KETENAGAKERJAAN NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG
BENTUK SERTIFIKAT KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN
I.
SERTIFIKAT BAGI PEMBERI KERJA PENERIMA UPAH
II.SERTIFIKAT BAGI PEMBERI KERJA JASA KONTRUKSI
DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN,
Ttd AGUS SUSANTO LAMPIRAN III PERATURAN BPJS KETENAGAKERJAAN NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG
1 Penerima Upah Pendaftaran Baru 2 Bukan Penerima Upah Perubahan Data bln Tahun BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA :
(sesuai tempat bekerja sekarang) :
:
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? :
Belum Sudah Nomor Induk Pegawai / Karyawan Lokasi Kerja (Kabupaten/Kota) :
Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP)/Wadah/Mitra Nama Unit Kerja / Kesatuan :
Kode Unit Kerja :
Terhitung Sejak :
Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi/Wadah/Mitra PENDAFTARAN ATAU PERUBAHAN DATA PEKERJA Formulir 1A BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran Baru Perubahan Data :
:
Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi* :
/ Alamat email :
Kepemilikan* :
Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus Swasta Asing BUMD Perseorangan Yayasan Lain-lain, sebutkan ......................................................
Nomor Ijin Usaha :
Kode ILO:
Jenis Usaha Utama :
(sesuai yang tercantum dalam surat izin usaha) Skala Usaha :
NPWP Badan* :
Besar Menengah Status Pemberi Kerja* :
Pusat Daerah Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Kecil Mikro (Pilih salah satu) Jumlah Aset* :
> Rp. 10.000.000.000,- Jumlah Omset per tahun :
Rp.
> Rp. 500.000.000,- s/d Rp. 10.000.000.000,- > Rp. 50.000.000,- s/d Rp. 500.000.000,- < Rp. 50.000.000,- BAGIAN II: DATA KANTOR P (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang) :
Nama Pemberi Kerja :
Alamat :
Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi* :
/ Nama Lengkap* :
Jabatan* :
No. Telepon/HP* :
Ext:
/ Alamat email :
Program yang diikuti* :
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Jaminan Kematian Jaminan Kematian Jaminan Pensiun :
Menjadi peserta sejak* bulan tahun Orang :
Diterima oleh *:
tgl *:
:
Rp.
Diperiksa oleh:
tgl:
* Wajib diisi
Diproses oleh:
tgl:
(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala) Jabatan :
Keterangan - Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan w ajib diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan, dengan melampirkan :
1. Formulir 1a BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Pekerja
2. Formulir 2 BPJS Ketenagakerjaan Rincian iuran Pekerja
3. Fotocopy Surat Izin Usaha
4. Fotocopy NPWP Total upah sebulan (Rp Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam UNDANG-UNDANG No.24 tahun 2011 20 No. Telepon/HP* Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP):
No. Telepon BAGIAN III: DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM Jumlah seluruh pekerja* Alamat* Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan PENDAFTARAN PEMBERI KERJA BAGIAN I: IDENTITAS PEMBERI KERJA KOLOM B P JS Ketenagakerjaan Nama Pemberi Kerja* BENTUK SERTIFIKAT KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN
bln Tahun anggal Lahir ggal/Bulan/Tahun) gal :
an :
Keterangan Formulir 1B BPJS Ketenagakerjaan itung Sejak :
Halaman :
NPP Nama Pemberi Kerja/Wadah/Mitra:
Nama Unit Kerja / Kesatuan Periode Laporan bulan tahun Denda Keterangan *) Isian formulir ini dapat disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam bentuk media elektronik (softcopy) ataupun hasil cetakan dari sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan aturan / format yang sesuai dengan ketentuan BPJS Ketenagakerjaan.
Apabila jumlah pekerja melebihi kolom diatas, maka dapat dijadikan lampiran berikutnya
20 **) Diisi sesuai dengan tingkat risiko lingkungan kerja.
(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Penanggungjawab Badan Usaha/Instansi/Asosiasi/M itra) Jabatan :
Kompensasi Kekurangan atau Kelebihan Iuran untuk Bulan atau Tahun sebelumnya Total seluruhnya 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 l m n o=i+j+k+l+m+n 1 f g h = f + g i j k a b c d e R apel (R p.) T o tal (Upah + R apel) (R p) Iuran JKM (R p.) (0.3%) N ama P ekerja N o mo r Induk Kependudukan ( N I K )/ P aspo r (bagi T K A sing) N o mo r P eserta N o P ekerja (1%) P emberi kerja (2%) P ekerja (2%) P emberi kerja (3.7%) LAPORAN RINCIAN IURAN PEKERJA Formulir 2 BPJS Ketenagakerjaan T anggal Lahir Upah (R p.) Iuran JH T (R p.) Iuran JP (R p.) Iuran JKK (R p.) (………….%)** Jumlah Iuran (R p.)
Nomor Penetapan* :
Nama Proyek Jasa Konstruksi :
Nomor SPK/Kontrak/Perjanjian Kerjasama :
Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek :
Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) :
Alamat Proyek :
No. Telp Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek :
Pemilik Proyek :
Alamat Pemilik Proyek :
Sumber Pembiayaan Proyek** :
APBN APBN TK. I APBN TK. II SWASTA NASIONAL SWASTA ASING PERORANGAN Nilai Proyek (termasuk PPN) :
Rp.
Nilai Komponen Upah Dari Proyek :
Rp.
Jumlah Pekerja :
Orang Masa Pelaksanaan Proyek :
- - s/d - - (hari-bulan-tahun) (hari-bulan-tahun) Masa Pemeliharaan Proyek :
- - s/d - - (hari-bulan-tahun) (hari-bulan-tahun) Program yang diikuti :
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kematian Keterangan Lain-lain :
(Contoh : proyek dikerjakan lebih dari 1 pelaksana) BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek Nama : ................................
Nama : ................................
Jabatan : ................................
Jabatan : ................................
Keterangan :
*) diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan **) pilih salah satu Formulir 1 Jasa Konstruksi BPJS Ketenagakerjaan PENDAFTARAN PROYEK JASA KONSTRUKSI
Nama Proyek :
Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek :
Nomor Penetapan :
BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek Nama : ................................
Nama : ................................
Jabatan : ................................
Jabatan : ................................
Keterangan :
Melampirkan Surat Perintah Kerja (SPK) Melampirkan Daftar Satuan Upah dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) jika ada
21. Lain-lain Total
19. Administrasi Lapangan
20. Pelaksana Lapangan
17. Sopir SIM B II
18. Operator
15. Sopir SIM A
16. Sopir SIM B I
13. Mekanik
14. Pembantu Sopir/Operator
11. Kepala Mandor
12. Pembantu Mekanik
9. Kepala Tukang
10. Mandor
7. Tukang Kayu
8. Tukang Besi
5. Pembantu Tukang
6. Tukang Batu
3. Pekerja
4. Kepala Pekerja
1. Keamanan
2. Pembantu Pekerja Formulir 1a Jasa Konstruksi BPJS Ketenagakerjaan DAFTAR HARGA SATUAN UPAH PEKERJA No.
Nama Pekerjaan Upah Per-Hari Jumlah Pekerja
Formulir PMI BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran Baru Pendaftaran Lanjutan Non Penyelenggara Negara bln Tahun BAGIAN I : IDENTITAS DATA CPMI/PMI
Nomor ID PMI :
Masa Berlaku Paspor :
tgl bln Tahun tgl bln Tahun Jenis Kelamin*:
Laki - laki Perempuan Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi sd Negara Penempatan Jenis Pekerjaan Pekerja Formal Pekerja Informal Lainnya Nama Pemberi Kerja / No Telepon / Alamat Pemberi Kerja Nama Pelaksana Penempatan / No Telepon / Alamat Pelaksana Penempatan Apakah sudah menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan? Belum Sudah Apabila BELUM, Program apa yang akan diikuti :
JKK/JKM JKK/JKM/JHT Program yang diikuti JKK dan JKM* JHT BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA/ SUSUNAN AHLI WARIS Tanggal :
Dalam hal Pekerja tidak mengisi Susunan Anggota Keluarga/ Susunan Ahli Waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan Data Administrasi Kependudukan Nama :
Keterangan :
4 Menikah Meninggal dunia Meninggal dunia 3 c Bekerja c Bekerja Menikah 2 Keterangan 1 Cerai Meninggal dunia bulan Tahun Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Peserta BPJS Ketenagakerjaan :
No Urut Nama Anggota Keluarga (Seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) Tgl Lahir (tgl/bln/tahun) Jenis Kelamin (L/P) Hubungan Keluarga No Handphone tgl Masa Kontrak Kerja tgl bulan Tahun Alamat Email PENDAFTARAN ATAU PERUBAHAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :
Nomor Paspor :
Nama Lengkap Pekerja*:
Tempat/Tgl Lahir*:
Nama Ibu Kandung Pekerja*:
Alamat Lengkap Pekerja :
No Telphone / HP :
Segmen Kepesertaan :
Penerima Upah Bukan Penerima Upah Jasa Konstruksi Pekerja Migran INDONESIA
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan Nama :
Kode / Nomor :
:
Desa/Kel Kec Kota/Kab No Telepon/ HP :
/ Nama Kontak personil :
2. Data Peserta Nama :
Nomor :
Nomor Paspor (khusus PMI) :
NIK :
Masa Perlidungan (diisi khusus untuk PMI) :
Sebelum penempatan Sesudah penempatan Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan Tanggal Lahir :
tgl bln thn Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telp/hp Jenis Pekerjaan/jabatan :
Unit / Bidang/ Bagian pemberi kerja :
3. Upah pekerja yang diterima :
per hari per bulan borongan Jumlah upah yang diterima :
Rp Terbilang upah yang diterima :
4. Tempat kejadian kecelakaan :
di dalam lokasi kerja di luar lokasi kerja lalu-lintas Alamat lokasi kejadian kecelakaan :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Tanggal Kecelakaan :
jam kejadian
5. Deskripsi kecelakaan :
a) Tindakan bahaya penyebab kecelakaan :
Memakai peralatan yang berbahaya Bekerja dengan kecepatan membahayakan Lupa menggunakan alat pelindung diri (APD) Bongkar pasang barang/bongkar muat barang Posisi saat bekerja tidak aman Bekerja dengan objek/benda yang berputar Mengalami gangguan perhatian dan konsentrasi Lalai b) Kondisi yang menimbulkan bahaya dan :
Pengamanan yang tidak sempurna Penggunaan peralatan/bahan yang tidak tepat Adanya kecacatan (disabilitas) Adanya prosedur/pengaturan yang tidak aman Penerangan yang tidak sempurna Ventilasi tidak semperna Suasana kerja yang tidak aman Tekanan udara yang tidak aman Getaran yang berbahaya Bising Perlengkapan yang digunakan tidak aman Adanya gerakan (perputaran) c) Corak kecelakaan yang terjadi :
Terbentur Terpukul Terpapar Tersengat aliran listrik Tertangkap Tergigit Jatuh dari ketinggian yang sama Tenggelam Terjepit Jatuh dari ketinggian berbeda Tertimbun Tergelincir Penghisapan (Penyerapan) d) Sumber penyebab cedera :
Mesin (Press, Bor, Gergaji, dll) Penggerak mula dan pompa Lift (Barang, orang) Pengangkut/Pengangkat barang Conveyor Alat transmisi mekanik Perkakas pekerjaan tangan Pesawat uap dan bejana tekan Peralatan listrik Bahan Kimia Debu Berbahaya Radiasi dan bahan radioaktif Faktor lingkungan Binatang Bahan mudah terbakar dan benda panas Permukaan lantai di lingkungan kerja Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP I Formulir 3 KK 1 BPJS Ketenagakerjaan Alamat tgl bln thn menjadi pencetus terjadinya kecelakaan jam menit
6. Uraian Kejadian Kecelakaan - Bagaimana terjadinya kecelakaan :
Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri - Sebutkan bagian mesin, instalasi :
bahan atau lingkungan yang menyebabkan cedera Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri
7. Akibat yang diderita korban :
Cedera/ Luka Meninggal Sebutkan bagian tubuh yang luka :
8. Fasilitas kesehatan (faskes) yang :
Nama Faskes :
memberikan pertolongan pertama Jenis Faskes :
PLKK (Rumah Sakit) PLKK (Klinik) Bukan PLKK Alamat Faskes :
9. Keadaan penderita setelah :
rawat jalan rawat inap pemeriksaan pertama
10. Keterangan lainnya jika perlu :
11. Persyaratan yang diperlukan (diisi oleh Petugas BPJS Ketenagakerjaan) :
Fotokopi kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan Fotokopi Katu Tanda Penduduk (KTP) bagi WNI/ Paspor bagi WNA Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khusus untuk Jasa Konstruksi) Dokumen pendukung lain apabila diperlukan (absensi, surat ket. kepolisian, surat perintah tugas, kontrak kerja, SPK dan lain sebagainya) Tembusan:
Kota/kab :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :
......................................................................................................*) Nama :
Jabatan :
Tanda tangan dan stempel Pelaksana Penempatan bagi Peserta PMI Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap I adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku Keterangan *) :
Tanda tangan pimpinan dan stempel pemberi kerja bagi Peserta PU dan Jakon Tanda tangan wadah penanggung jawab atau keluarga bagi Peserta BPU
Segmen Kepesertaan :
Penerima Upah Bukan Penerima Upah Jasa Konstruksi Pekerja Migran INDONESIA
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan Nama :
Kode / Nomor :
:
Desa/Kel Kec Kota/Kab No Telepon Pemberi Kerja :
Nama Kontak personil :
2. Data Peserta Nama :
Nomor Peserta :
Nomor Paspor (khusus PMI) :
NIK :
Masa Perlindungan (diisi khusus untuk PMI) :
Sebelum penempatan Sesudah penempatan Jenis Kelamin :
laki-laki Perempuan Tanggal Lahir :
tgl bln thn Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telepon/ HP Jenis Pekerjaan/jabatan :
Unit / Bidang/ Bagian Pemberi Kerja :
3. Tanggal Kecelakaan :
tgl bln thn
4. :
Belum disampaikan Sudah disampaikan pada tgl bln thn
5. Pengajuan Pembiayaan oleh :
Pemberi Kerja Peserta Pusat Layanan Kec. Kerja Ahli Waris a) Biaya pengangkutan :
Rp b) Biaya pengobatan dan perawatan :
Rp c) Biaya Rehabilitasi :
Rp d) Biaya prothesa / orthesa :
Rp e) Biaya Pemakaman Rp Total Pengajuan Pembiayaan Rp Penerima manfaat pembiayaan :
Pemberi Kerja Peserta Pusat Layanan Kec. Kerja Ahli Waris
6. :
hari Sesuai dengan jumlah hari perawatan dan atau surat keterangan istirahat dokter
7. :
Terlampir pada surat keterangan dokter kasus kecelakan kerja (formulir 3b KK3) Tidak Terlampir
8. :
Pada tanggal peserta ditetapkan tanggal bulan tahun Sembuh Cacat total tetap untuk selamanya Cacat sebagian anatomis Cacat sebagian fungsi Meninggal dunia ` Kasus Kambuh Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja Alamat laporan kasus kecelakaan kerja Tahap I telah disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dan Kantor Dinas Tenaga Kerja Lamanya tidak bekerja Jumlah Hari Uraian keterangan dokter tentang kondisi fisik/mental peserta pasca kecelakaan kerja Berdasarkan Surat Keterangan dokter bentuk KK3 atau KK3 PAK ditetapkan terlampir Formulir 3A KK 2 BPJS Ketenagakerjaan
9. Penerima manfaat santunan (ahli waris) :
Nama Ahli Waris :
Nomor Identitas Kependudukan :
Hubungan ahli waris dengan peserta :
janda/duda Anak Ayah/Ibu Kakek/Nenek Cucu Saudara Kandung Mertua Pihak yang ditunjuk dalam wasiat Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telp/hp Nomor Rekening :
Nama Bank :
11. Keterangan lainnya jika perlu :
12. Persyaratan yang diperlukan (diisi oleh Petugas BPJS Ketenagakerjaan) :
Surat Keterangan Dokter Kasus Kecelakaan Kerja (Formulir 3b KK3) Kuitansi asli biaya pengangkutan Kuitansi asli biaya pengobatan dan perawatan Dokumen pendukung lain apabila diperlukan (absensi sampai dengan peserta masuk bekerja, slip gaji, hasil rontgen dan lain sebagainya) Tembusan:
Kota/Kab :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :
Keterangan *) :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan pimpinan dan stempel pemberi kerja bagi Peserta PU dan Jakon Tanda tangan wadah penanggung jawab atau keluarga bagi Peserta BPU Tanda tangan dan stempel Pelaksana Penempatan bagi Peserta PMI Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap II adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Nama dokter :
:
Nama Fasilitas kesehatan/Institusi :
:
Alamat Fasilitas kesehatan/Institusi :
1. Nama Peserta :
Nomor Peserta :
NIK :
2. Nama Pemberi Kerja/ Wadah/ :
Mitra/ Pelaksana Penempatan
3. Tanggal Kecelakaan :
tgl bln thn
4. Tanggal pemeriksaan oleh dokter :
tgl bln thn
5. Berdasarkan anamnesa :
6. Berdasarkan pemeriksaan fisik :
- Bagian tubuh luar yang cedera :
Kepala (batok kepala) Dahi kanan pelipis kanan Dahi kiri pelipis kiri Mata kanan Hidung kanan Mata kiri Hidung kiri Mulut Gigi Lidah Dagu pipi kanan rahang kanan pipi kiri rahang kiri Telinga kanan Telinga kiri Bahu kanan Dada kanan Bahu kiri Dada kiri Leher Tenggorokan jakun Tulang rusuk kanan Perut kanan Tulang rusuk kiri Perut kiri Pusar Pinggul kanan Pinggul kiri Penis Scrotum Vagina Klitoris Telapak kaki kanan Tumit kanan Telapak kaki kiri Tumit kiri jari kaki kanan Jari kaki kiri Lengan kanan siku kanan Lengan kiri Siku kiri Pergelangan tangan kanan Telapak tangan kanan Pergelangan tangan kiri Telapak tangan kiri Jari tangan kanan pada jari ………………. Pada ruas jari ………………… jari tangan kiri pada jari ……………………. Pada ruas jari ………………..
Paha kanan Lutut kanan Paha kiri Lutut kiri Betis kanan Tulang kering kanan Betis kiri Betis kiri Pergelangan kaki kanan Pergelangan kaki kiri Jari kaki kanan pada jari ………………. Pada ruas jari ………………… jari kaki kiri pada jari ……………………. Pada ruas jari ………………..
Uraian Lain-lain …..
SURAT KETERANGAN DOKTER KASUS KECELAKAAN KERJA Dengan ini saya dokter yang memeriksa peserta BPJS Ketenagakerjaan dibawah ini:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Formulir 3B KK 1 BPJS Ketenagakerjaan
- Bagian organ tubuh bagian dalam :
Ginjal Hati Jantung Kandung empedu Esofagus kulit paratiroid pituitari kandung kemih Limpa mata Otak Ovarium Testis/buah zakar Pankreas paru-paru Lambung Usus halus usus besar rahim thymus tiroid Arteri Vena Uraian Lain-lain …..
7. Penatalaksanaan atau tindakan medis :
yang diberikan
8. Hasil pemeriksaan/pengobatan :
Sembuh tanpa cacat Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan ………………………………………………………………..
cacat fungsi pada anggota badan …………………………………………………….
dengan besarnya cacat fungsi ………………..…….. % terbilang (………………………….……………….) Memerlukan prothesa berupa ……………………………………………………...………… Memerlukan orthesa berupa ……………………………………………………………..
Meninggal dunia pada tgl bln thn jam :
9. :
Biasa dengan kondisi tertentu berupa ………………………………………………...……………………….
Ringan dengan kondisi tertentu berupa …………………………………..…………………….
Tidak dapat bekerja Terhitung tanggal :
tgl bln thn
s.d tgl bln thn
10. Lamanya perawatan/pengobatan :
dari tgl bln thn
s.d.
tgl bln thn
11. Diberikan istirahat :
dari tgl bln thn
s.d.
tgl bln thn
12. Keterangan lainnya jika perlu :
Kota/Kab :
Tembusan:
Tanggal :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat .............................................................(tanda tangan dan stempel Fas-Kes) Nama :
yang cedera Setelah sembuh peserta dapat melakukan pekerjaan Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan surat keterangan dokter adalah benar.. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Segmen Kepesertaan :
Penerima Upah Bukan Penerima Upah Jasa Konstruksi 1 Nama Pemberi Kerja/Wadah/Mitra :
NPP /Kode Wadah / Kode Proyek :
:
Desa/Kel Kec Kota/Kab No telp pemberi kerja :
/ Nama Kontak personil pemberi kerja :
2 Nama Peserta :
Nomor Peserta :
NIK :
Jenis Kelamin :
laki-laki Perempuan Tanggal Lahir :
tgl bln thn Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telp/hp 3 Upah yang diterima peserta :
per hari per bulan borongan Jumlah upah yang diterima :
Rp Terbilang upah yang diterima :
4 Status peserta :
Masih Bekerja Sudah tidak bekerja (non aktif kepesertaan maksimal 3 (tiga) tahun) Lokasi/alamat tempat bekerja :
..................................................................................................................................
Desa/Kel Kec Kota/Kab Jabatan pekerjaan terakhir :
Uraian pekerjaan terakhir :
Uraian kejadian pekerjaan terakhir lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri Unit / Bidang/ Bagian pemberi kerja :
............................................................................................
Riwayat jenis pekerjaan :
1 tahun sd 2 tahun sd 3 tahun sd 5 Tanggal didiagnosa Penyakit Akibat :
Kerja 6 Fasilitas kesehatan (faskes) dan dokter :
Nama Faskes :
yang mendiagnosa penyakit akibat kerja Nama dokter :
Alamat Faskes :
7 Pengobatan peserta setelah :
rawat jalan rawat inap didiagnosa penyakit akibat kerja 8 Keterangan lainnya jika perlu :
9 Dokumen pendukung (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) :
Fotokopi Kartu Peserta untuk segmen kepesertaan Peserta Upah dan Bukan peserta Upah Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khusus untuk Jasa Konstruksi) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Bagi WNI/Fotokopi Paspor Bagi WNA Surat keterangan ahli dari dokter yang memiliki kompetensi terkait penegakan kasus penyakit akibat kerja Dokumen catatan/pelaporan dari rangkaian tahapan 7 (tujuh) pendekatan diagnosis PAK Dokumen pendukung Penyakit Akibat Kerja (minimal 3 (tiga) dari 9 dokumen yang diwajibkan) Tanggal :
kota/kab, tanggal Tembusan:
- Dinas Tenaga Kerja setempat ..............................................*) **) Nama :
Jabatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus penyakit akibat kerja tahap I adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
*)Tanda tangan pimpinan dan stempel pemberi kerja untuk segmen kepesertaan PU dan jasa konstruksi **)Tanda tangan wadah penanggung jawab atau keluarga untuk segmen kepesertaan BPU LAPORAN KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA TAHAP I Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap I Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam setelah di diagnosa sebagai Penyakit Akibat Kerja Alamat Pemberi Kerja / Proyek Jasa Konstruksi Formulir 3 PAK 1 BPJS Ketenagakerjaan
Segmen Kepesertaan :
Penerima Upah Bukan Penerima Upah Jasa Konstruksi
1. Nama Pemberi Kerja :
NPP/Kode Wadah/Mitra/ Kode Proyek :
:
Desa/Kel Kec Kota/Kab No telp pemberi kerja :
Nama Kontak personil pemberi kerja :
2. Nama Peserta :
Nomor Referensi / nomor Peserta :
NIK :
Jenis Kelamin :
laki-laki Perempuan Tanggal Lahir :
tgl bln thn Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telp/hp Jenis Pekerjaan/jabatan :
Unit / Bidang/ Bagian pemberi kerja :
3. Tanggal didiagnosa Penyakit Akibat Kerja :
tgl bln thn
4. :
Belum disampaikan Sudah disampaikan pada tanggal bulan tahun
5. Kelompok penyakit akibat kerja :
Penyakit yang disebabkan oleh pajanan faktor-faktor yang timbul dari aktivitas pekerjaan :
- Penyakit yang disebabkan oleh faktor kimia - Penyakit yang disebabkan oleh faktor fisika - Penyakit yang disebabkan oleh faktor biologi dan penyakit infeksi atau parasit Penyakit akibat kerja berdasarkan target organ :
- Penyakit saluran pernapasan - Penyakit kulit - Gangguan otot dan rangka - Gangguan mental dan perilaku Penyakit Kanker akibat kerja Penyakit lainnya
6. Pengajuan Pembiayaan oleh :
pemberi kerja Peserta Faskes TC Ahli Waris a) Biaya pengangkutan :
Rp b) Biaya pengobatan dan perawatan :
Rp c) Biaya Rehabilitasi :
Rp d) Biaya prothesa / orthesa :
Rp e) Biaya Pemakaman Rp Total Pengajuan Pembiayaan Rp Penerima manfaat pembiayaan :
pemberi kerja Peserta Pusat Layanan Kecelakaan Kerja Ahli Waris
7. :
hari Sesuai dengan jumlah hari perawatan dan atau surat keterangan istirahat dokter
8. :
Terlampir pada surat keterangan dokter kasus penyakit akibat kerja kerja (formulir 3b PAK 3) Tidak terlampir Alamat Pemberi Kerja / Proyek Jasa Konstruksi laporan kasus penyakit akibat kerja Tahap I telah disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dan Kantor Dinas Tenaga Kerja Lamanya tidak bekerja Jumlah Hari Uraian keterangan dokter tentang kondisi fisik/mental peserta pasca mengalami penyakit akibat kerja LAPORAN KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA TAHAP II Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap II Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja Formulir 3A PAK 2 BPJS Ketenagakerjaan
9. :
Pada tanggal peserta ditetapkan :
tanggal bulan tahun Sembuh Cacat total tetap Cacat sebagian anatomis Cacat sebagian fungsi Meninggal dunia Kasus kambuh
10. Penerima manfaat santunan (ahli waris) :
Nama Ahli Waris :
Nomor Identitas Kependudukan :
Hubungan ahli waris dengan peserta :
janda/duda Anak Ayah/Ibu Kakek/Nenek Cucu Saudara Kandung Mertua Pihak yang ditunjuk dalam wasiat Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telp/hp Nomor Rekening :
Nama Bank :
11. Keterangan lainnya jika perlu :
9 Dokumen pendukung (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) :
Surat pengantar rujukan atau surat keterangan Pihak Pelapor terkait pindah perawatan untuk kasus pindah Kuitansi asli biaya penegakan diagnosis Kuitansi asli biaya pengangkutan Kuitansi asli pembelian orthose, prothese atau alat bantu lainnya Kuitansi asli penggantian gigi tiruan Surat keterangan ahli dari dokter yang memiliki kompetensi terkait penegakan kasus penyakit akibat kerja Surat Keterangan Dokter Kasus Penyakit Akibat Kerja (3b PAK 3) Tembusan:
Kota/kab :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :
..............................................*) **) Nama :
Jabatan :
**)Tanda tangan wadah penanggung jawab atau keluarga untuk segmen kepesertaan BPU Berdasarkan Surat Keterangan dokter perihal kasus penyakit akibat kerja ditetapkan terlampir Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus penyakit akibat kerja tahap II adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
*)Tanda tangan pimpinan dan stempel pemberi kerja untuk segmen kepesertaan PU dan jasa konstruksi
Nama dokter :
Jabatan/Keahlian :
Nama Fasilitas kesehatan/Institusi :
Nomor telepon/hp :
Alamat Fasilitas kesehatan/Institusi :
1. Nama Peserta :
Nomor Referensi / nomor Peserta :
NIK :
2. Nama Pemberi Kerja :
3. Tanggal diagnosa penyakit akibat kerja :
tgl bln thn
4. Berdasarkan anamnesa :
5. :
6. Penatalaksanaan atau tindakan medis :
yang diberikan
7. Diagnosa penyakit akibat kerja :
8. Kelompok penyakit akibat kerja :
Penyakit yang disebabkan oleh pajanan faktor-faktor yang timbul dari aktivitas pekerjaan :
- Penyakit yang disebabkan oleh faktor kimia - Penyakit yang disebabkan oleh faktor fisika - Penyakit yang disebabkan oleh faktor biologi dan penyakit infeksi atau parasit Penyakit akibat kerja berdasarkan target organ :
- Penyakit saluran pernapasan - Penyakit kulit - Gangguan otot dan rangka - Gangguan mental dan perilaku Penyakit Kanker akibat kerja Penyakit lainnya
9. Hasil pemeriksaan/pengobatan :
Sembuh tanpa cacat Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan ………………………………………………………………..
cacat fungsi pada anggota badan …………………………………………………….
dengan besarnya cacat fungsi …………….. % terbilang (…………………………) Memerlukan prothesa berupa ………………………… Memerlukan orthesa berupa …………………………… Meninggal dunia pada tgl bln thn jam :
10. :
Biasa dengan kondisi tertentu berupa ……………………………………….
Ringan dengan kondisi tertentu berupa ……………………………….
11. Lamanya perawatan/pengobatan :
dari tgl bln thn
s.d.
tgl bln thn
12. Diberikan istirahat :
dari tgl bln thn
s.d.
tgl bln thn
13. Keterangan lainnya jika perlu :
Tembusan:
Kota/kab :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :
..............................................(tanda tangan dan stempel fasilitas kesehatan) Nama :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik Setelah sembuh peserta dapat melakukan pekerjaan Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan surat keterangan dokter adalah benar.
SURAT KETERANGAN DOKTER KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA Dengan ini saya dokter yang memeriksa peserta BPJS Ketenagakerjaan dibawah ini:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Formulir 3B PAK 3 BPJS Ketenagakerjaan
1. Nama Pihak Pelapor *) :
*) Pihak Pelapor : pekerja/ ahli waris/Perwakilan RI/Kantor Dagang Ekonomi di Negara Penempatan/ Pelaksana Penempatan/ Direktur Jenderal Kode Pelaksana Penempatan**) :
**) Diisi khusus bagi peserta melalui Pelaksana Penempatan Alamat :
Desa/Kel Kec Kota/Kab No telepon Pihak Pelapor :
Nama Kontak Personil :
Pihak Pelapor
2. Nama Peserta :
Nomor Peserta :
NIK :
Nomor Paspor Peserta :
Negara Penempatan :
Jenis Kelamin :
laki-laki Perempuan Tanggal Lahir :
tgl bln thn Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telepon/HP Jenis Pekerjaan/jabatan :
Unit / Bidang/ Bagian perusahaan :
3. Tempat kejadian kecelakaan :
di dalam lokasi kerja di luar lokasi kerja lalu-lintas Alamat lokasi kejadian kecelakaan :
Desa/Kel Kec Kota/Kab Tanggal Kecelakaan :
jam kejadian
4. Uraian Kejadian Kecelakaan/ Kronologi Bagaimana terjadinya :
kecelakaan Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri
5. Akibat yang diderita korban :
Meninggal Cacat Sebutkan bagian tubuh yang luka :
6. Fasilitas kesehatan (faskes) yang :
Nama Faskes :
memberikan pertolongan pertama Alamat Faskes :
7. Kondisi Akhir Peserta Berdasarkan Pemeriksaan Dokter Cacat total tetap untuk selamanya Cacat sebagian anatomis akibat kehilangan anggota badan ……………………………………………….
Cacat sebagian fungsi anggota badan ………………………dengan besarnya cacat fungsi ……………% …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Meninggal dunia Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja Laporan kasus kecelakaan kerja selama penempatan wajib dilaporkan dalam waktu 7 hari kerja tgl bln thn jam menit SELAMA PENEMPATAN LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA PEKERJA MIGRAN INDONESIA Formulir 3 KK PMI BPJS Ketenagakerjaan
8. Penerima manfaat santunan apabila peserta meninggal dunia (ahli waris) :
Nama Ahli Waris :
Nomor Identitas Kependudukan :
Hubungan ahli waris dengan :
Janda/Duda Anak Ayah/Ibu Kakek/Nenek Cucu peserta Saudara Kandung Mertua Pihak yang ditunjuk dalam wasiat
9. Alamat/ no telepon ahli waris :
Address/phone number Desa/Kel Kec Kota/Kab Kode Pos No Telepon/ Hp Nomor Rekening :
Nama Bank :
10. Keterangan lainnya jika perlu :
11. Persyaratan yang diperlukan (diisi oleh Petugas BPJS Keenagakerjaan) :
1. Fotokopi kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. Fotokopi paspor atau sejenisnya
3. Surat keterangan dari Perwakilan Republik INDONESIA/ Kantor Dagang Ekonomi INDONESIA di negara penempatan/ instansi pemerintah yang bertanggungjawab di bidang ketenagakerjaan
4. Surat keterangan dokter atau rumah sakit yang memeriksa/ merawat
5. Bukti asli pembayaran biaya transportasi apabila ada
6. Fotokopi buku rekening TKI dan/ atau ahli waris yang masih berlaku Negara :
Kota/Kab :
Tanggal :
....................................................................... (tanda tangan) ( diberikan stempel bagi pihak pelapor dari Perwakilan RI/ Kantor Dagang Ekonomi di Negara Penempatan// Pelaksana Penempatan/ Direktur Jenderal) Nama :
Jabatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja Pekerja Migran INDONESIA selama penempatan adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya
Segmen Kepesertaan :
Penerima Upah Bukan Penerima Upah Jasa Konstruksi Pekerja Migran INDONESIA A. Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : .............................................................................................................
2. NIK : .............................................................................................................
3. Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
4. Nomor Telepon / HP : .............................................................................................................
5. Alamat Email : .............................................................................................................
6. Hubungan dengan Pekerja Istri / suami Orang tua Anak Pengurus pemakaman Ahli waris lainnya, sebutkan …………………………………………………………
7. Data Pekerja
a. Nama : .............................................................................................................
b. NIK : .............................................................................................................
c. : ............................... Nomor Paspor (Khusus Bagi PMI) : .............................
d. Tempat / Tanggal lahir : .............................................................................................................
e. Nama Ibu Kandung : .............................................................................................................
f. Nama dan Alamat Pemberi Kerja/Wadah/Mitra terakhir/ Pelaksana Penempatan : .............................................................................................................
B. Permintaan Manfaat Program Jaminan Kematian dan Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian C. Dengan ini mengajukan pembayaran beasiswa untuk :
a. Nama Anak :
b. NIK :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Jenjang Pendidikan :
SD SMA Pelatihan* SMP Perguruan Tinggi Khusus untuk PMI
e. Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi :
D. Berkenaan dengan meninggalnya pekerja tersebut dikarenakan:
Sakit Kecelakaan di luar hubungan kerja pada hari/tanggal : ……………, .... - ...... - .............
E. Metode pembayaran :
Transfer - Nama Bank : ................................
- Nama Pemilik : ................................
- No Rekening : ................................
Cashless F. Dokumen pendukung (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) :
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Asli
2. Fotokopi KTP pekerja (WNI)/ paspor (WNA) dan KTP ahli waris dengan menunjukkan aslinya
3. Fotokopi Akta Kematian atau surat keterangan kematian dari pejabat yang berwenang
4. Surat keterangan ahli waris dari pejabat yang berwenang
5. Fotokopi kartu keluarga pekerja dan ahli waris yang masih berlaku dengan menunjukkan aslinya
6. Fotokopi KTP Pengurus Pemakaman (bagi yang tidak memiliki ahli waris)
7. Fotokopi buku rekening yang masih berlaku
8. Surat keterangan masih menempuh pendidikan (untuk penerima beasiswa pendidikan) atau menempuh pelatihan (khusus untuk PMI)
9. Dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan (buku nikah dan lain sebagainya) ...........................................
Nama : ...............................
PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN KEMATIAN DAN JAMINAN HARI TUA Nomor Peserta Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang Formulir 4 BPJS Ketenagakerjaan
Formulir 5 BPJS Ketenagakerjaan A. Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : .................................................................................................
2. NIK : .................................................................................................
3. Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
4. Nomor Telp / HP : .................................................................................................
5. Hubungan dengan Pekerja pekerja sendiri anak istri / suami orang tua ahli waris lainnya : .....................................................
5. Data Pekerja
a. Nama* : .................................................................................................
b. NIK* : .................................................................................................
c. Nomor Peserta : .................................................................................................
d. Tempat / Tanggal lahir : .................................................................................................
e. Nama ibu kandung : .................................................................................................
f. Riwayat Pekerjaan :
(diisi bila pemohon adalah Pekerja Penerima Upah)
6. Alamat email pemohon : ................................................................................................
* tidak perlu diisi apabila pemohon manfaat adalah pekerja B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena:
C. Dokumen pendukung (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) :
D. Informasi Rekening - Nama Bank : ...........................................................
- Nama Rekening : ...........................................................
- No Rekening : ...........................................................
...........................................
PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA Melalui pengisian formulir ini maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
INFORMASI YANG SAYA SAMPAIKAN DI ATAS DIBUAT DENGAN SEBENARNYA Jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, baik mengenai dokumen yang saya berikan serta keterangan yang saya sampaikan maka saya bersedia mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia untuk dituntut secara hukum.
Nama : ..........................................
No Nama Dokumen No Nama Dokumen 1 Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan asli 10 Fc. Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS) WNA dengan aslinya 2 Fc. KTP (WNI) /Paspor (WNA) peserta dengan aslinya 11 Surat pernyataan tidak bekerja di INDONESIA lagi (WNA)/ingin beralih kewarganegaraan (WNI) 3 Fc. Kartu Keluarga (WNI) dengan aslinya 12 Surat keterangan cacat total tetap dari dokter 4 Fc. Keterangan masih aktif bekerja dari perusahaan dengan aslinya 13 Dokumen kredit perumahan 5 Fc. Keterangan berhenti bekerja dari perusahaan dengan aslinya;
atau pernyataan tidak punya aktivitas usaha untuk BPU 14 Fc. KTP (WNI) / Paspor (WNA) ahli waris dengan aslinya 6 Fc. S.Ket. Mencapai Usia 56 Th dari perusahaan dengan aslinya 15 Fc. KK ahli waris (WNI) dengan aslinya 7 Fc. Perjanjian (kontrak) kerja / Ket. Habis kontrak dengan aslinya;
atau Keterangan PHK dari perwakilan pemerintah RI/Pelaksana penempatan/perusahaan TK untuk PMI 16 Fc. Akta kematian atau ket. Meninggal dari Rumah Sakit/Polisi/Kelurahan/instansi terkait dengan aslinya 8 Fc. Penetapan PHK dari PHI 17 Fc. Keterangan ahli waris dengan aslinya 9 Fc. SK. Pensiun dengan aslinya 18 Fc. Buku rekening Mencapai usia 56 tahun 1 , 2 , 3, 6, 18 1, 2, 3, 18 1, 2, 3, 18 Meninggalkan wilayah RI (bagi WNA) 1 , 2 , 5/7, 10, 11, 18 1 , 2 , 5/7, 10, 11, 18 Meninggalkan wilayah RI (bagi WNI) 1 , 2 , 5/7 , 11, 18 1 , 2 , 5/7 , 11, 18 1,2, 11, 18 Cacat total tetap 1 , 2 , 3 , 5, 12, 18 1, 2, 3, 5, 12, 18 1, 2, 3, 7, 12, 18 Meninggal dunia 1 , 3, 14, 15 , 16 , 17, 18 1 , 3, 14, 15 , 16 , 17, 18 1, 3, 14, 15, 16, 17, 18 Kepesertaan 10 tahun (Pengambilan Sebagian 10%) 1 , 2 , 3 , 4/5, 18 1, 2, 3, 18 1, 2, 3, 18 Kepesertaan 10 tahun (Pengambilan Sebagian 30% untukPerumahan) 1 , 2 , 3 , 4/5, 13, 18 -
-
Mengundurkan diri sebelum usia pensiun 1, 2, 3, 5, 18 1, 2, 3, 5, 18 1, 2, 3, 7, 18 Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/kontrak /Pensiun sebelum 56 th 1, 2, 3, 7/8/9, 18 -
1, 2, 3, 7, 18 SEBAB KLAIM DOKUMEN (PU) DOKUMEN (BPU) DOKUMEN (PMI) No.
Tahun Masuk Tahun Keluar Nama Pemberi Kerja Alamat Pemberi Kerja
Bersama ini saya mengajukan pembayaran Jaminan Pensiun sebagai berikut:
A. Data Pemohon 1 Nama : _______________________________________________________________________ 2 NIK : _______________________________________________________________________ 3 Tempat/Tgl. Lahir : _________________________________________________ Jenis Kelamin : L/P 4 Hubungan dengan pekerja :
pekerja sendiri istri/suami Bank :
anak No. Rekening :
orang tua 5 Alamat lengkap : _______________________________________________________________________
6 No. Telp/HP : _______________________________________________________________________ 7 e-mail : _______________________________________________________________________ 8 Informasi Rekening
a. Nama Bank : _______________________________________________________________________
b. Nama Rekening : _______________________________________________________________________
c. No. Rekening : _______________________________________________________________________ B. Data Tenaga Kerja 1 Nama* : _______________________________________________________________________ 2 NIK* : _______________________________________________________________________ 3 No. Peserta : _______________________________________________________________________ 4 Tempat/Tgl. Lahir* : _______________________________________________________________________ 5 Nama Ibu Kandung : _______________________________________________________________________ 6 Alamat lengkap* : _______________________________________________________________________
7 Nama Pemberi Kerja : _______________________________________________________________________ C. Sebab Klaim dan Persyaratan (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) KTP Pekerja KTP Pekerja KTP Penerima Manfaat *Optional (tidak mandatory ) D. Susunan Anggota Keluarga Pekerja No ...........................................
Formulir 7 BPJS Ketenagakerjaan Nama : ..........................................
*Tidak perlu diisi jika pemohon adalah tenaga kerja sendiri Tanggal Status Fc. Buku rekening Fc. Bukti potong PPh 21 Form 1721-A1 bulan terakhir dari perusahaan* Fc. Bukti potong PPh 21 Form 1721- A1 bulan terakhir dari perusahaan* Fc. Surat Keterangan Cacat Total Tetap dari Dokter dan aslinya Fc. Buku rekening Status ( meninggal/ kawin/ bekerja/ 23 tahun) PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN PENSIUN Melalui pengisian formulir ini maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
INFORMASI YANG SAYA SAMPAIKAN DI ATAS DIBUAT DENGAN SEBENARNYA Jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, baik mengenai dokumen yang saya berikan serta keterangan yang saya sampaikan maka saya bersedia mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia untuk dituntut secara hukum.
Meninggal Dunia Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Data yang diisi pada kolom D sebagai dasar penerima manfaat Jaminan Pensiun (sesuai manfaat pensiun yang berhak diterima), dan tidak dapat dilakukan perubahan data setelah manfaat pensiun dibayarkan.
Fc. Surat Keterangan tidak bekerja dari Perusahaan dan aslinya Fc. Buku rekening Cacat Total Tetap Mencapai Usia Pensiun Fc. Surat Keterangan Kematian/Akta Kematian dan aslinya Fc. Surat Keterangan Ahli Waris dan aslinya Nama Hubungan Keluarga
DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN,
ttd
AGUS SUSANTO