ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Administrasi pengajuan klaim pembayaran manfaat di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan meliputi klaim pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL.
Klaim pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKTP terdiri atas klaim:
a. RJTP yang terdiri atas:
1) Pelayanan Ambulans;
2) pelayanan kebidanan dan neonatal berupa ANC, PNC dan pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal;
3) protesa gigi; dan 4) keluarga berencana;
b. RITP yang terdiri atas:
1) rawat inap; dan 2) pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED;
c. promotif dan preventif yang terdiri atas:
1) pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik;
2) pelayanan skrining kesehatan tertentu; dan 3) pelayanan terapi krio; dan
d. pelayanan obat program rujuk balik.
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKTP adalah sebagai berikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
2) rekapitulasi pelayanan;
3) kuitansi asli bermaterai; dan 4) surat tanggung jawab mutlak bermeterai yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang; dan
b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dan 2) kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RJTP adalah sebagai berikut:
a. klaim Pelayanan Ambulans dilengkapi dengan:
1) surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat;
2) bukti Pelayanan Ambulans yang memuat informasi tentang:
a) identitas pasien;
b) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
c) nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan d) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
3) tanda tangan dan stempel dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan
4) bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyeberangan;
b. klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa pelayanan ANC, PNC dan pelayanan pra rujukan dilengkapi dengan:
1) salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan; atau 2) kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani dalam hal Peserta tidak memiliki buku KIA;
3) khusus untuk klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi dengan surat keterangan rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk, tindakan dan terapi yang telah diberikan dari dokter yang merujuk;
c. klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan:
1) surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis);
2) resep protesa gigi; dan 3) lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem informasi BPJS Kesehatan;
d. klaim pelayanan keluarga berencana dilengkapi dengan:
1) salinan buku peserta keluarga berencana; dan 2)
bukti surat persetujuan tindakan pelayanan keluarga berencana, khusus untuk pelayanan keluarga berencana implant, intra uterine device (IUD) dan MOP/vasektomi.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RITP adalah sebagai berikut:
a. klaim pelayanan rawat inap dilengkapi dengan:
1) surat perintah rawat inap dari dokter; dan
2) ringkasan rekam medis yang sekurang kurangnya memuat:
a) identitas pasien;
b) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan d) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan;
b. klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED dilengkapi dengan:
1) salinan buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan;
2) kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku kesehatan ibu dan anak (KIA) yang ditandatangani ibu bersalin dan petugas yang menangani dalam hal Peserta tidak memiliki buku KIA;
3) salinan partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan;
4) surat keterangan kelahiran; dan 5) keterangan/informasi tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam hal persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan pelayanan tindakan pasca persalinan.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan promotif dan preventif adalah sebagai berikut:
a. klaim pemeriksaan penunjang rujuk balik dilengkapi dengan:
1) lembar permintaan pemeriksaan laboratorium oleh dokter;
2) rekapitulasi tagihan pelayanan laboratorium; dan 3) salinan hasil pemeriksaan laboratorium;
b. klaim pelayanan skrining kesehatan tertentu untuk pemeriksaan gula darah dilengkapi dengan:
1) salinan hasil pemeriksaan laboratorium; dan 2) hasil skrining riwayat kesehatan luaran Sistem informasi BPJS Kesehatan;
c. klaim pelayanan skrining kesehatan tertentu untuk pemeriksaan IVA atau papsmear dilengkapi dengan:
1) rekapitulasi tagihan pelayanan; dan 2) salinan hasil pemeriksaan IVA atau papsmear;
d. klaim pelayanan terapi krio dilengkapi dengan:
1) rekapitulasi tagihan pelayanan; dan 2) salinan hasil pemeriksaan IVA positif.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan obat PRB adalah sebagai berikut:
a. lembar resep obat PRB; dan
b. salinan dokumen yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat pada Formularium Nasional (FORNAS).
Klaim manfaat pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas:
a. RJTL;
b. RITL;
c. obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi;
d. alat bantu kesehatan yang meliputi:
1) kacamata;
2) alat bantu dengar;
3) protesa alat gerak;
4) protesa gigi;
5) korset tulang belakang;
6) collar neck; dan 7) kruk.
e. Pelayanan Ambulans; dan
f. Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD).
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL adalah sebagai berikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1. surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
2. kuitansi asli bermaterai; dan
3. surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan.
b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1. bukti pendukung pelayanan; dan
2. kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RJTL adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
b. bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
c. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
d. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan rumah sakit;
e. checklist klaim rumah sakit; dan
f. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi BPJS Kesehatan.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RITL adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
b. resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
c. laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;
d. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
e. surat perintah rawat inap;
f. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan rumah sakit;
g. checklist klaim rumah sakit; dan
h. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi BPJS Kesehatan.
Fasilitas Kesehatan di daerah terpencil yang belum memiliki jaringan komunikasi data, luaran sistem informasi pengajuan klaim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf f dan Pasal 20 huruf h dapat dikirimkan dalam media penyimpanan data kepada BPJS Kesehatan.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
b. resep obat dan protokol terapi untuk obat kemoterapi;
dan
c. dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai restriksi obat dalam FORNAS.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan alat bantu kesehatan adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
b. klaim pelayanan kacamata dilengkapi dengan:
1) resep kacamata; dan 2) tanda bukti penerimaan kacamata yang memuat harga kacamata;
c. klaim pelayanan alat bantu dengar dilengkapi dengan:
1) resep alat bantu dengar;
2) hasil pemeriksaan audiometri; dan 3) tanda bukti penerimaan alat bantu dengar memuat harga alat bantu dengar;
d. pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak dilengkapi dengan:
1) resep protesa alat gerak; dan 2) tanda bukti protesa alat gerak yang memuat harga protesa alat gerak;
e. pengajuan klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan:
1) resep protesa gigi; dan 2) tanda bukti penerimaan protesa gigi yang memuat harga protesa gigi;
f. pengajuan klaim korset tulang belakang dilengkapi dengan:
1) resep korset tulang belakang; dan 2) tanda bukti penerimaan korset tulang belakang yang memuat harga korset tulang belakang;
g. pengajuan klaim pelayanan collar neck dilengkapi dengan:
1) resep collar neck; dan 2) tanda bukti penerimaan collar neck yang memuat harga collar neck;
h. pengajuan klaim pelayanan kruk dilengkapi dengan:
2. resep kruk; dan
3. tanda bukti penerimaan kruk yang memuat harga
kruk.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan ambulans adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
b. surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat;
c. bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:
1) identitas pasien;
2) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
3) nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan 4) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
d. tanda terima Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan
e. bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyeberangan.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD) adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
dan
b. resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat.
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan gawat darurat di FKTP yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
2) hasil input data tagihan klaim pelayanan kesehatan pada sistem informasi BPJS Kesehatan;
3) kuitansi asli bermaterai;
4) rekapitulasi pelayanan yang terdiri atas:
1. nama Peserta;
2. nomor identitas Jaminan Kesehatan Nasional;
3. alamat dan nomor telepon Peserta;
4. diagnosa penyakit;
5. tindakan yang diberikan;
6. tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; dan
7. jumlah tagihan Peserta; dan 5) surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang.
b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dan 2) berkas pendukung lain sesuai pelayanan yang diberikan.
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan gawat darurat di FKRTL yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1. surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
2. kuitansi asli bermaterai; dan
3. surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan.
b. kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan gawat darurat RJTL adalah sebagai berikut:
1. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
2. bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP); dan
3. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan.
c. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan gawat darurat RITL adalah sebagai berikut:
1. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
2. resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
3. laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;
4. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
dan
5. surat perintah rawat inap.
(1) Dalam rangka meningkatkan pengelolaan administrasi klaim Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan mengembangkan sistem pengelolaan klaim secara elektronik.
(2) Dalam rangka pengembangan sistem pengelolaan klaim secara elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dapat meminta dokumen kelengkapan administrasi klaim dalam bentuk softcopy dan/atau melalui transaksi data elektronik.