PERBAN

Peraturan Badan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

PERBAN Nomor 7 Tahun 2016

Konten ini bukan nasihat hukum. Selalu rujuk sumber resmi untuk kepastian hukum.

Buka PDF Asli

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

BAB II

SISTEM PENGENDALIAN PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 2

Koreksi

Prinsip pengendalian pelayanan kesehatan dalam Jaminan Kesehatan Nasional meliputi: a. melibatkan seluruh pemangku kepentingan yaitu BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; b. fokus pada red flags tindakan fraud yang dilakukan oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan maupun penyedia obat dan alat kesehatan; c. dilaksanakan dalam siklus dengan tahapan tindakan preventif, pendeteksian dan penanganan atas kejadian tindakan fraud dengan menitikberatkan pada upaya pencegahan; d. dilaksanakan pada fase sebelum (prospective), pada saat (concurrent) dan sesudah (retrospective) pelayanan kesehatan yang diberikan dengan memperhatikan prinsip pengendalian mutu dan biaya yang seimbang yaitu pengendalian biaya yang tidak mengorbankan mutu pelayanan; e. dilaksanakan pada setiap jenjang pelayanan kesehatan, baik pada pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan; dan f. dilaksanakan secara berkelanjutan, berkesinambungan dan profesional.

Pasal 3

(1) Dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan dalam struktur organisasinya. (2) Selain membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) BPJS Kesehatan membentuk Tim PK-JKN BPJS Kesehatan pada tingkat Kantor Cabang, Kantor Divisi Regional dan Kantor Pusat BPJS Kesehatan. (3) Keanggotaan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berasal dari unit kerja yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di masing- masing Kantor Cabang, Kantor Divisi Regional dan Kantor Pusat. (4) Tim PK-JKN BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan koordinasi dengan mekanisme: a. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Pusat melakukan koordinasi dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dibentuk Menteri Kesehatan, Organisasi Pengawasan Internal dan Eksternal BPJS Kesehatan; b. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Pusat melakukan koordinasi dengan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Divisi Regional; c. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Divisi Regional melakukan koordinasi dengan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang; dan d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang melakukan koordinasi dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP dan FKRTL.

Pasal 4

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional dapat dilakukan oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

Pasal 5

Pasal 6

(1) Siklus pencegahan kecurangan pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan terdiri atas: a. tindakan preventif; b. pendeteksian; dan c. penanganan. (2) Tindakan preventif merupakan upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional. (3) Pendeteksian merupakan upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menemukan potensi kerugian akibat tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional. (4) Penanganan merupakan upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menyelesaikan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang telah melalui tahapan pendeteksian. (5) Penanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditujukan untuk memulihkan kerugian akibat kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional serta memberikan umpan balik kepada Peserta, BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan dan penyedia obat dan alat kesehatan.

Pasal 7

BPJS Kesehatan melakukan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan: a. hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan; b. laporan Hasil Audit; dan c. whistle blower.

Pasal 8

(1) Hasil analisa data pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a merupakan hasil analisa Kantor Divisi Regional terhadap data yang dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Cabang kepada Kantor Divisi Regional. (2) Hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Divisi Regional kepada Kantor Pusat.

Pasal 9

Laporan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b terdiri atas: a. audit internal yang dilakukan oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan/atau b. audit eksternal yang dilakukan oleh lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan/atau lembaga pemeriksa lain.

Pasal 10

(1) Whistle blower sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c merupakan pihak yang mengetahui dan melaporkan tindakan yang terindikasi kecurangan. (2) Informasi dari whistle blower yang dapat dijadikan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan harus disampaikan secara tertulis dengan melampirkan: a. deskripsi mengenai dugaan tindakan kecurangan pada Jaminan Kesehatan Nasional yang paling sedikit memuat: 1. waktu kejadian; 2. tempat kejadian; 3. oknum pelaku; dan 4. kronologi kejadian. b. bukti-bukti permulaan dapat berupa rekaman data/suara/gambar/video maupun dokumen. (3) Penyampaian informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (4) Whistle blower dapat menyampaikan nama dan alamat pelapor baik perorangan, organisasi masyarakat maupun lembaga swadaya masyarakat. (5) BPJS Kesehatan menjamin kerahasiaan identitas diri whistle blower.

Pasal 11

Penyampaian informasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 10 ayat (3) oleh Whistle blower dilakukan dengan: a. whistle blower datang ke kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk menyampaikan informasi secara tertulis; atau b. whistle blower menyampaikan informasi melalui surat kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat.

BAB Ketiga

Tindakan Kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Pasal 4

Koreksi

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional dapat dilakukan oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

Pasal 5

Koreksi

(1) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi: a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan; b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan; c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung; d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar; e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu; f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau g. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f. (2) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi: a. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu; b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin; c. menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi; d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau e. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d. (3) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi: a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi; c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL; d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan; e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau f. tindakan kecurangan lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e. (4) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi: a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding; b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning; c. klaim palsu/phantom billing; d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills; e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation; f. rujukan semu/selfs-referals; g. tagihan berulang/repeat billing; h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay; i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge; j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services; k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value; l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care; m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment; n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator; o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit; p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures; q. admisi yang berulang/readmisi; r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan t. tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s. (5) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan meliputi: a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan/atau c. melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a dan huruf b.

BAB Kelima

Inisiasi Tindakan Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional

Pasal 7

Koreksi

Pasal 8

Koreksi

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

BAB VI

SANKSI

Pasal 22

Koreksi

(1) Dalam hal peserta membuat pernyataan yang tidak benar terkait eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan maka BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab peserta. (2) Dalam hal peserta terbukti melakukan tindakan kecurangan yang menimbulkan kerugian keuangan bagi dana Jaminan Kesehatan Nasional maka peserta wajib melakukan penggantian atas biaya pelayanan yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. (3) Dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup atas tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dapat melaporkan kepada aparat penegak hukum.

Pasal 23

Tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan termasuk dalam pelanggaran kode etik dan pelanggaran disiplin pegawai serta dijatuhkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Kepegawaian BPJS Kesehatan.

Pasal 24

(1) Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan berdasarkan laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf e maka BPJS Kesehatan dapat menghentikan perjanjian kerja sama dengan FKTP dan FKRTL milik swasta. (2) FKTP dan FKRTL yang dihentikan kerjasamanya dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 1 (satu) tahun dan paling lama 2 (dua) tahun sejak dihentikan kerjasamanya dan setelah dilakukan kredensialing. (3) Ketentuan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dikecualikan dengan memperhatikan kecukupan Fasilitas Kesehatan di daerah tersebut. (4) Penghentian perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi.

Pasal 25

Direksi BPJS Kesehatan berwenang untuk MEMUTUSKAN suatu tindakan kecurangan yang dilaporkan ke aparat penegak hukum.

Pasal 26

Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaan setiap aktivitas dari tahapan siklus pencegahan kecurangan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan diatur dalam Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.

(1) BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Cabang dengan cara: a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Cabang terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer atau Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan di Kantor Cabang membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Cabang dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Cabang; b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan melaporkan kepada Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan dan selanjutnya Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Divisi Regional untuk melakukan pemeriksaan; c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan mengirimkan laporan kepada Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; dan d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat sebagaimana dimaksud dalam huruf b melakukan analisa laporan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia. (2) BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional dengan cara: a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan di Kantor Divisi Regional membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Divisi Regional dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional; b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Divisi Regional untuk melakukan pemeriksaan; c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan mengirimkan laporan kepada Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; dan d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat sebagaimana dimaksud dalam huruf b melakukan analisa laporan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia. (3) BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Pusat dengan cara: a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Pusat terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer atau Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan di Kantor Pusat membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Direktur Teknis dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Direktur Teknis menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat untuk melakukan pemeriksaan; dan c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat melakukan analisa untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia. (4) Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan, Petugas BPJS Kesehatan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Kepegawaian BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL dengan cara: a. dalam hal berdasarkan hasil pendeteksian tindakan kecurangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ditemukan adanya indikasi kecurangan yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan, Tim PK-JKN di Kantor Cabang melakukan penelusuran; b. hasil penelusuran Tim PK-JKN di Kantor Cabang sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP dan/atau Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKRTL untuk dilakukan investigasi bersama guna memastikan adanya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional; c. investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat melibatkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya di Tingkat Cabang dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi; d. hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan ditembuskan kepada pimpinan FKTP dan/atau FKRTL serta Kepala Cabang/Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan; e. laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf b paling sedikit memuat: 1. ada atau tidaknya kecurangan; 2. rekomendasi pencegahan agar kejadian serupa tidak terulang; dan 3. rekomendasi sanksi bagi pelaku; f. dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada atau tidaknya kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana dimaksud dalam huruf e angka 1, laporan hasil investigasi disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi kepada Menteri Kesehatan; dan g. dalam hal berdasarkan laporan hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf e terbukti terjadi tindakan kecurangan: 1. BPJS Kesehatan tidak membayarkan klaim atas pelayanan kesehatan yang merupakan hasil tindakan kecurangan; atau 2. kelebihan pembayaran atas klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan diperhitungkan pada tagihan bulan berikutnya, dikembalikan langsung, atau diselesaikan secara hukum.

Peraturan Badan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

BAB II

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

BAB Kesatu

Pasal 2

BAB Kedua

Pasal 3

BAB Ketiga

Pasal 4

Pasal 5

BAB Keempat

Pasal 6

BAB Kelima

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

BAB III

Pasal 13

Pasal 14

BAB IV

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

BAB V

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

BAB VI

Pasal 22

Pasal 23

Pasal 24

Pasal 25

Pasal 26

BAB VII

Pasal 27