Koreksi Pasal 59

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2024 KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME REPUBLIK INDONESIA, Œ EDDY HARTONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д PLT. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ѽ ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULAN TERORISME NOMOR 2 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI LINGKUNGAN BADAN NASIONAL PENANGGULAN TERORISME A. Surat Perintah Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara SURAT PERINTAH NOMOR : ……………… Dalam rangka melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara, kami menugaskan: 1. Nama : .................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... 2. Nama : .................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... 3. ....................................., dan seterusnya. untuk melaksanakan verifkasi pada tanggal ……s.d. ....... atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan................ (uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara*) yang diketahui dari hasil……...(pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex-officio*) nomor…… tanggal…… perihal ……..... . Surat Perintah ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan agar segara menyampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud. ………… , ………..20.. Atasan Langsung …………………………. NIP. …………………… *) Pilih salah satu B. Surat Penyampaian Laporan Hasil Verifikasi Nomor : ………………….. Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Verifikasi Atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara Yth. Atasan Kepala Unit Kerja di ……………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan hal- hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan Surat Perintah nomor………tanggal……untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan…………..………(uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara**) di lingkungan………….(Unit Kerja*) yang diketahui dari hasil………………………………………….………… (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor…………tanggal…………perihal ……........... 2. Berkenan dengan hal tersebut, dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud (terdapat/tidak terdapat**) indikasi Kerugian Negara………………..(bila terdapat indikasi Kerugian Negara, sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud berserta bukti pendukungnya. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. ………… , ………..20.. Atasan Langsung …………………………. NIP. …………………… *) Diisi nama unit kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu C. Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara LAPORAN TENTANG HASIL VERIFIKASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA DI LINGKUNGAN .................. (Unit Kerja*) NOMOR: ..…………….. I. Pendahuluan A. Dasar Hukum 1. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor: ......... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; dan 2. Surat Perintah Nomor ………………tanggal…………… B. Maksud dan Tujuan 1. untuk membuktikan kebenaran atas adanya informasi Kerugian Negara di lingkungan (Unit Kerja*) yang diketahui dari hasil (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor……………..tanggal…………. perihal; 2. untuk mengetahui apakah ada Kerugian Negara akibat kekurangan (uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara**) di lingkungan (Unit Kerja*); dan 3. untuk mendapatkan bukti pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendukung hasil verifikasi dimaksud. II. Pelaksanaan Verifikasi (Jelaskan proses pelaksanaan verifikasi dan bukti pendukungnya) III. Hasil Verifikasi (Jelaskan secara ringkas hasil pelaksanaan verifikasi) IV. Kesimpulan Hasil Verifikasi 1. ……………………………………………………………………………………. 2. ............................................................................ dan seterusnya Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. ………… , ………..20.. Atasan Langsung …………………………. NIP. …………………… *) Diisi nama unit kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu D. Surat Penyampaian Laporan kepada Kepala Badan Nomor : ………………….. Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Terdapat Kerugian Negara Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme di....................... Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal- hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan informasi dari hasil……………… (pengawasan/pemeriksaan/ laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor…… tanggal…..perihal …… yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan… (Unit Kerja*) (terlampir). 2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara pada lingkungan…..(Unit Kerja*) dengan kekurangan …….(uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara**) berupa ……. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya. 3. Berkenan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara. Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. ………… , ………..20.. Atasan Langsung …………………………. NIP. …………………… *) Diisi nama unit kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu E. Surat Penyampaian Laporan kepada Badan Pemeriksa Keuangan Nomor : ………………….. Sifat : ………………….. Lampiran : Satu berkas Hal : Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara Yth. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di ……………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami memberitahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan informasi dari hasil……………… (pengawasan/pemeriksaan/ laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor…… tanggal…..perihal …… yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan… (Unit Kerja*) (terlampir). 2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara pada lingkungan…..(Unit Kerja*) dengan kekurangan …….(uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara**) berupa ……. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya. 3. Berkenan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor ….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. ………… , ………..20.. Atasan Langsung …………………………. NIP. …………………… Tembusan: Pejabat Pimpinan Tinggi Madya. *) Diisi nama unit kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu F. Daftar Pertanyaan Penyusunan Kronologis Terjadinya Kerugian Negara DAFTAR PERTANYAAN PENYUSUNAN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA No Pertanyaan Jawaban 1. Bagaimana kejadian Kerugian Negara dapat diketahui? 2. Dengan cara bagaimana Kerugian Negara itu dapat terjadi? 3. Berapa jumlah kekurangan uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara dimaksud? 4. Berapa jumlah Kerugian Negara yang diderita oleh Negara? 5. Apabila belum dapat ditetapkan dengan pasti, berapa kira-kira jumlah Kerugian Negara dimaksud? 6. Siapa saja (nama, jabatan, pangkat, dan dalam kedudukannya sebagai apa) yang terindikasi terlibat dalam kejadian Kerugian Negara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut dalam melanggar hukum/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan terjadinya Kerugian Negara dimaksud? 7. Apakah kejadian Kerugian Negara dimaksud sudah dilaporkan kepada pihak Kepolisian RI atau telah ada keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap? (jika ada dilampirkan Surat laporan/Berita Acara Pemeriksaan Polisi atau keputusan pengadilan atas yang bersangkutan) 8. Apakah ada pihak Ketiga yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang dibayar kepadanya dan apakah ada peraturan perundang undangan untuk menjadi dasar untuk melakukan pembayaran itu? 9. Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlahnya serta atas mana Negara dapat menuntut penggantian/pembayaran kembali dari pihak ketiga dimaksud? ………………,……………20.. (Nama Anggota TPKN) G. Berita Acara Pemeriksaan BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini……tanggal……bulan……tahun…….yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ………………………………… NIP : ................................................. Jabatan : ................................................. 2. Nama : ………………………………... NIP : ................................................. Jabatan : ................................................. 3. Nama : ………………………………… NIP : ................................................. Jabatan : ................................................. selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) yang berdasarkan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor………… tanggal……………… tentang……… telah melakukan pemeriksaan terhadap: Nama : ................................................. NIP : ................................................. Pangkat/Golongan : ................................................. Jabatan : ................................................. Unit : ................................................. Atas pertanyaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN), yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut: 1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? 1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasman dan rohani 2. Apakah Saudara mengetahui kenapa dipanggil untuk diperiksa? 2. …………………………………………………………………………….. 3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang? 3. Riwayat Pendidikan Formal……………, Riwayat pendidikan Kedinasan.......... 4. Coba jelaskan proses dan kapan uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan miliki Negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang saudara ketahui? 4. ……………………………………………………………………………………… 5. Coba jelaskan mengenai adanya kekurangan uang/surat berharga/barang milik Negara atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui? 5. …………………………………………………………………………………….. 6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau bukti- bukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya perbuatan melawan hukum atau melalaikan kewajibannya baik langsung atau tidak langsung dari yang bersangkutan) 6. …………………………………………………………………………………… 7. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara kemukakan? 7. ………………………………………………………………………………….. 8. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan? 8. Tidak ada paksaan atau tekanan dari manapun dan dari siapapun Yang diperiksa, ……………………….. NIP. …………………. Pemeriksa, (Anggota TPKN) 1. ……………………………………… NIP. ……………………………….. 2. ……………………………………… NIP. ……………………………….. 3. ……………………………………… NIP. ……………………………….. H. Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara oleh TPKN HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN (UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA**) NOMOR: ………………………………… I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor ....... tahun 20... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; dan b. Surat Tugas Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor:……. tangggal…… tentang……………….. 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa. .......................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya ...................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan..................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1.…………………………………………………………………………....................... 2...................................................................................., dan seterusnya. III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1.…………………………………………………………………………....................... 2...................................................................................., dan seterusnya. IV. Kesimpulan dan Saran 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan ................ (uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara *) berupa(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena/akibat...............***) dari Saudara dengan NIP........jabatan..... . 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud sebesar Rp ........... (sebutkan dalam huruf). (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/surat berharga/barang milik Negara atau uang/barang bukan milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai) 3. Harta kekayaan milik Saudara… ......... yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: a.…………………………………………………………………….................... b............................................................................, dan seterusnya. 4. ........................................................................................................ Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. …………, …………20.. Mengetahui, 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN 3. Anggota TPKN ……………………… ........................ ........................... NIP…..…………….. NIP................... NIP..................... *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum perbuatan lalai atau bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai I. Permintaan Tanggapan kepada Orang yang diduga Menyebabkan Kerugian Negara Nomor : …………….. Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara Yth. Sdr .................... (Pihak yang diperiksa) di …………………… Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) kepada Saudara, atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan (Unit Kerja*), dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor ……… tanggal ………. perihal…. (terlampir), diperoleh kesimpulan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ………….. (uang, surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa……….(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp………………(.....sebutkan dalam huruf.….) disebabkan karena.........***) dari Saudara …………NIP………….jabatan ………………………… . Selanjutnya kepada Saudara, guna proses tindak lanjut penyelesaian ganti Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor … tahun 20.... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara, Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak surat hasil pemeriksaan disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak memberi tanggapan sampai batas waktu dimaksud, maka Saudara dianggap tidak ada keberatan atas hasil pemeriksaan dimaksud. Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ……….……….......... NIP...………............ Tembusan: Kepala Unit Kerja*) *) Diisi nama unit kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu ***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai J. Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara kepada Pelaksana Kewenangan PPKN Nomor : ……………….. Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. ......................... (Sekretaris Utama/Kepala Badan*) selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara di ………………. Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan…………(Unit Kerja*), dengan ini kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor……tanggal...........perihal..... yang menyimpulkan bahwa terbukti terjadinya kekurangan....... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa...........(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ……………..(…..sebutkan dalam huruf..….) disebabkan karena……………….. ***) dari Saudara …………..NIP …………..jabatan ………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami meminta pendapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan terlampir kami sampai kan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud beserta bukti pendukung. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ……….……….......... NIP...………............ *) Diisi nama unit kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu ***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum perbuatan lalai atau bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai K. Laporan tentang Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara atas Kekurangan (Uang/Surat Berharga/Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan Milik Negara*) Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN (UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA*) DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA NOMOR: …………………. I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor tahun 20... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; dan b. Surat Tugas Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor:……. tangggal…… tentang……………….. 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa........ (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan..................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya ...................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ..................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1.………………………………………………………………......................... 2................................................................................., dan seterusnya. III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1……………………………………………………………............................ 2................................................................................., dan seterusnya. IV. Kesimpulan dan Saran 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa...............(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena (perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ....................NIP ...................... jabatan .................... . 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud sebesar Rp.................. (.......sebutkan dalam huruf.............). 3. Harta kekayaan milik Saudara..................yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: a…………………………………………………………...…..................... b........................................................................., dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. …………, …………20.. 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ................... ..................... NIP.............. NIP............... 3. Anggota TPKN ……………….. NIP…..…….... *) Pilih salah satu L. Laporan tentang Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara atas Kekurangan (Uang/Surat Berharga/Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan Milik Negara *) Disebabkan Bukan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA DISEBABKAN BUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA NOMOR: …………………. I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor..... tahun 20... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; dan b. Surat Tugas Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor:……. tangggal…… tentang……………….. 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa......... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1.………………………………………………………………………................... 2..................................................................................., dan seterusnya. III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1...…………………………………………………………………...................... 2.................................................................................., dan seterusnya. IV. Kesimpulan dan Saran 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa...............(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang bukan disebabkan (perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ....................NIP.....................jabatan .................... 2.......................................................................................................................... dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. …………, …………20.. 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ................... ..................... NIP.............. NIP............... 3. Anggota TPKN ……………….. NIP…..…….... *) Pilih salah satu M. Surat Pendapat PPKN Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor : ………………….. Sifat : …………………….. Lampiran : Satu berkas Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di …………………… Sehubungan dengan Surat Saudara nomor............tanggal……...perihal…......yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN nomor......tanggal……perihal……, dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor….. Tahun 20.... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud yang menyatakan bahwa terbukti terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) disebabkan (perbuatan melanggar hukum atau lalai/bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) Saudara.........NIP ..........jabatan ........... . Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara sesuai ketentuan pada Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor…. Tahun 20... dimaksud kepada Saudara………, dengan mengupayakan surat pernyataan kesanggupan dan/atau pengakuan bahwa kerugian dimaksud menjadi tanggung jawabnya dan bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tangggung Jawab Mutlak (SKTJM) (pernyataan ini ditambahkan bila mana PPKN menyetujui kekurangan uang/surat berharga/barang dimaksud disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai). Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. ………… , ………..20..... (PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN*) ………………...... NIP.…………...... *) Pilih salah satu N. Surat Pendapat PPKN Tidak Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor : ……………….. Sifat : ………………….. Lampiran : ………………….. Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di ………………… Sehubungan dengan Surat Saudara nomor.......tanggal……… perihal……....yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN nomor..........tanggal……………perihal………….., dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor…..Tahun 20... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, kami berpendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud. Perlu kami sampaikan bahwa pendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud terkait materi...........(sebutkan dan jelaskan materi Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN yang tidak disetujui PPKN). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN segera untuk melakukan pemeriksaan ulang terhadap materi yang tidak disetujui tersebut di atas dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud. Demikian disampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. ………… , ………..20..... (PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN*) ………………...... NIP.…………...... *) Pilih salah satu O. Surat Pelaksana Kewenangan PPKN Kepada Kepala Badan Selaku PPKN atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor : ……………… Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut: 1. Berkenaan dengan telah terjadi kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa…………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) di lingkungan ………………….. (Unit Kerja*). Kami telah menindaklanjuti hal tersebut dengan membentuk Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dan sudah melakukan pemeriksaan atas Kerugian Negara dimaksud dengan Laporan Hasil Pemeriksaan nomor ……………..tanggal………………… perihal (terlampir), serta telah mendapat persetujuan dari PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan dengan surat nomor…………………..tanggal …………….. perihal Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN (terlampir). 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa...............(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena (perbuatan melanggar hukum atau lalai**) dari Saudara.................NIP ..................jabatan ............ . Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. ………… , ………..20..... (PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN*) ………………...... NIP.…………...... *) Diisi nama organisasi/unit kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu P. Surat Pernyataan Kesanggupan dan/atau Pengakuan Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN/ATAU PENGAKUAN*) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................ NIP : ........................................................ Pangkat/Golongan : ......................................................... Jabatan : ........................................................ Unit : ........................................................ bertindak selaku (Pihak yang Merugikan atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Saudara*) menyatakan kesanggupan dan/atau mengakui akan bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp …………………. (sebutkan dalam huruf) atas kekurangan………………(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan saya bersedia untuk mengganti sepenuhnya dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Mengetahui, Atasan Kepala Satuan Kerja ……………………………… NIP. ……………………….. Yang membuat pernyataan, ……………………………… NIP. ……………………….. *) Pilih salah satu Q. SKTJM untuk Penanggung Jawab Kerugian Negara yang Merupakan Pihak Yang Merugikan SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................. NIP : .................................................. Pangkat/Golongan : ................................................... Jabatan : .................................................. Unit : .................................................. Alamat : .................................................. menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ……… (sebutkan dengan huruf), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan……………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). 1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di ………………….. pada tanggal …………………(salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). Atau 2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di dalam jangka waktu… *), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp……………….(sebutkan dengan huruf ) dengan menyerahkan jaminan berupa (sebutkan jenis dan jumlah barang jaminan yang akan diserahkan). (pilih salah satu pernyataan nomor 1 atau nomor 2) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun. ………………,……………20… Mengetahui, Kepala Unit Kerja Materai cukup ………………………….. (Nama penanggung jawab kerugian negara) NIP. ……………………. Saksi-saksi: 1. ………………………………. 2. ………………………………. *) Pilih salah satu R. SKTJM untuk Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................ Alamat : ................................................ Nomor KTP : ................................................ Sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari pihak Penanggung Jawab Kerugian Nama : ................................................. NIP : ................................................. Pangkat/Golongan : ................................................. Jabatan : ................................................. Unit : ................................................. menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ……… (sebutkan dengan huruf), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan……………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). 3. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di ………………….. pada tanggal …………………(salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). Atau 4. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di dalam jangka waktu… *), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp……………….(sebutkan dengan huruf ) dengan menyerahkan jaminan berupa (sebutkan jenis dan jumlah barang jaminan yang akan diserahkan). (pilih salah satu pernyataan nomor 1 atau nomor 2) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun. ……………,……………20… Mengetahui, Kepala Unit Kerja Materai cukup ………………………….. (Nama penanggung jawab kerugian negara) NIP. ……………………. Saksi-saksi: 1. ………………………………. 2. ………………………………. *) Pilih salah satu S. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan SURAT PERNYATAAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ........................................................... *) NIP .............................................................. *) Pangkat/Golongan....................................... *) Jabatan ....................................................... *) Unit Kerja .................................................... *) Alamat: ......................................................... dengan ini menyatakan: 1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yang saya buat tanggal..... dengan ini saya menyerahkan barang-barang, hak- hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan berupa: a. Tanah (sebutkan status Hak Milik/Adat/HGB, luas, lokasi, bukti pemilikan dan lain- lain); b. Bangunan (sebutkan permanen, semipermanen, luas, lokasi/alamat, bukti IMB dan lain-lain); c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain); d. Tagihan Piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain); e. Surat-surat Berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain- lain). sebagai jaminan atas pengembalian Kerugian Negara yang menjadi tanggungjawab saya sebesar Rp ……………… (sebutkan dengan huruf) 2. Bahwa barang-barang, hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh: Nama : ........................................... NIP : ........................................... Pangkat/Golongan : ............................................ Jabatan : ........................................... Unit : ........................................... Dengan disaksikan oleh: Nama : ........................................... NIP : ........................................... Pangkat/Golongan : ............................................ Jabatan : ........................................... Unit : ........................................... Nama : ........................................... NIP : ........................................... Pangkat/Golongan : ............................................ Jabatan : ........................................... Unit : ........................................... 3. Menjamin bahwa barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, adalah benar-benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat beban-beban lainnya. 4. Apabila sampai dengan tanggal ternyata saya tidak mampu mengembalikan seluruh Kerugian Negara seluruhnya, maka barang- barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada negara untuk dijual, dilelang, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggung jawab atas Kerugian Negara dimaksud. 5. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas ternyata kurang dari jumlah Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggung jawab saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya. 6. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas melebihi jumlah kekurangan Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biaya-biaya yang telah dikeluarkan oleh negara sehubungan dengan penjualan/pelelangan. 7. Bahwa dengan pencairan jaminan atas Kerugian Negara ini tidak mengenyampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ………………,……………20… Yang menerima penyerahan Jaminan, Yang Menyerahkan, Materai cukup ………………………….. ………………………….. NIP. ……………………. NIP. ……………………. Saksi-saksi: 1. ………………………………. 2. ………………………………. *) NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit diisi bagi yang menandatangani surat pernyataan merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan. T. Surat Kuasa untuk Menjual/Melelang SURAT KUASA UNTUK MENJUAL/MELELANG Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................. NIP : .................................................. Pangkat/Golongan : .................................................. Jabatan ....................................................... *) Unit Kerja .................................................... *) Alamat : .................................................. dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama : .................................................. NIP : .................................................. Pangkat/Golongan : .................................................. Jabatan : .................................................. Unit Kerja : .................................................. Alamat : .................................................. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Negara (Badan Nasional Penanggulangan Terorisme) dan dalam melakukan : khusus untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Negara sesuai dengan surat pernyataan jaminan tanggal …………………… untuk disetorkan ke kas negara sebagai penyelesaian Kerugian Negara. Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi. ………………,……………20… Yang menerima penyerahan Jaminan, Yang menyerahkan, Materai cukup ………………………….. ……………............. NIP. ……………………. NIP. ………………… *) NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit diisi bagi yang menandatangani surat kuasa merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan. U. Surat Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara dari Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Nomor : ………………………….. ………………., ……………… Lampiran : Satu berkas Hal : Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Yth. PPKN melalui Pelaksana Kewenangan PPKN di Jakarta Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan nomor ………………tanggal ……………….. perihal Laporan Hasil Pemeriksaan, yang menyatakan bahwa saya: Nama : .................................................. NIP : .................................................. Pangkat/Golongan :................................................... Unit Kerja : .................................................. bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa …………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp…………….(sebutkan dalam huruf ) yang disebabkan perbuatan lalai saya. Sesuai ketentuan Pasal 19 ayat (3) Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor … Tahun 20.... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, maka saya wajib mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKJM) ditandatangani. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya memohon perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi ……………. ( sebutkan dalam huruf.....) buIan dan bersedia melakukan pembayaran melalui pemotongan gaji/tunjangan atau pensiun*) sebagai penggantian Kerugian Negara dimaksud. Permohonan tersebut saya ajukan karena ………………… (sebutkan alasan/kondisinya) disertai dokumen pendukung sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon, …………........ NIP............... Tembusan: Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN); *) Pilih salah satu V. Surat Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Nomor : ……………………… Lampiran : ……….. Hal : Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Yth. Sdr .................. (Pihak yang mengajukan permohonan) di …………………… Sehubungan dengan surat Saudara nomor…………tanggal......perihal tersebut di atas, yang menyampaikan permohonan perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara terjadi akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi……………(sebutkan dengan huruf…..) buIan, dengan alasan/kondisi mengajukan permohonan karena…(alasan/kondisi mengajukan permohonan dari pemohon). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan memperhatikan alasan/kondisi dari Saudara dan ketentuan Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara, maka dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara mengenai perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara dimaksud (disetujui atau ditolak*). Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. PPKN melalui Pelaksana Kewenangan PPKN, …………......... NIP.…………… Tembusan: 1. Kepala Unit Kerja dari Pihak yang mengajukan permohonan; dan 2. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) *) dipilih salah satu W. Surat Teguran kepada Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Melalaikan Kewajiban Pembayaran Sesuai dengan SKTJM Nomor : ……………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ……….. Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/Pembayaran Atas Piutang Kerugian Negara Yth. Sdr .................. (Pihak yang mengajukan permohonan) di …………………… Menunjuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal …………… yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara akan melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp…………………… ( …….sebutkan dengan huruf…..). Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang PNBP sebesar Rp (…sebutkan dengan huruf….) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkannya ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi untuk rekening Kas Negara melalui akun setoran SSBP 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain paling lambat tanggal………………… dan apabila Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami. Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn). Demikian menjadi maklum. PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN …………………... NIP.……………... X. Surat Laporan Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi Nomor : ……………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ……………………… Hal : Laporan Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris dinyatakan wanprestasi Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut: 1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan …………(Unit Kerja*) yang disebabkan kekurangan ……… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud ) sebagai akibat (perbuatan melanggar hukum/lalai**) dari Saudara ….. NIP……..Jabatan ……… 2. Menindaklanjuti hal tesebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dari Saudara …………. (Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris) telah menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal .................................................. yang bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ………………… (sebutkan dengan huruf ) dan akan diganti dalam jangka waktu …………….. dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp ……………..(sebutkan dengan huruf ) (terlampir SKTJM). Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM dimaksud, saudara …………….belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud. 3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Saudara ………… dinyatakan wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dimaksud dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara dimaksud). Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih. Pelaksana Kewenangan PPKN …………………. NIP.……………. Tembusan: 1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan 2. Pimpinan Tinggi Madya yang bersangkutan. *) Pilih salah satu Y. Surat Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh Nomor : ………………… Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh Yth. PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN di ……………………………. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut: 1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan …………(Unit Kerja*) yang disebabkan kekurangan ……… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat (perbuatan melanggar hukum atau lalai**) dari Saudara… ......... (Pihak Yang Merugikan) (terlampir hasil pemeriksaan). 2. Menindaklanjuti hal tesebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara …………. (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), namun Saudara …………. (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). 3. Sehubungan dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak mungkin diperoleh dari Saudara (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), maka menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS). Demikian kami laporkan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Ketua Tim TPKN, ……………… NIP.………... Tembusan: Pejabat Pimpinan Tinggi Madya *) Diisi nama organisasi/unit kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu Z. SKP2KS KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME NOMOR ………………. TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ....................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME Menimbang: a. bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme nomor……tanggal…….perihal……dinyatakan……………… ……Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada………………. terbukti bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan…………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp…, …….sebutkan dalam huruf ……) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara …………………………. b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada……………, telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp………………., -( …….sebutkan dalam huruf……) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp………, - (……...sebutkan dalam huruf ); d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme nomor… tanggal yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor ………….. tahun …………..tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada .................... ; Mengingat: 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA 4286) 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor………..tahun……….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN MENETAPKAN: KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA………………........PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………….. PERTAMA : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara…….…………. pegawai/mantan pegawai*) pada …………………… sebesar Rp…………..,-(………sebutkan dalam huruf ……). KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara ……………….pegawai/ mantan pegawai*) pada………………. mengganti Kerugian Negara sebesar Rp…………………,- (…sebutkan dalam huruf…) dibayarkan secara tunai dengan menyetorkannya ke Rekening Kas Negara melalui Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan kode Unit Kerja………..(Unit Kerja**) dan kode akun sesuai Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-658/PB/2017 tentang Perubahan Atas Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-617 /PB/2017 Tentang Pemutakhiran Kodefikasi Segmen Akun Pada Bagan Akun Standar, yaitu 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak Keputusan Kepala Badan ini ditetapkan. KETIGA : Daftar harta kekayaan dari Saudara….. Pegawai/mantan pegawai*) pada………...adalah…… KEEMPAT : Dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah menerima Surat Keputusan Kepala Badan ini, Saudara……….pegawai/mantan pegawai*) pada…………………. diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan yang disampaikan secara tertulis dengan disertai bukti yang cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara. KELIMA : Pengajuan keberatan dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban Saudara………………pegawai/mantan pegawai*) pada……………untuk mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA. KEENAM : Keputusan Kepala Badan ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan. Pelaksanaan sita jaminan sebagaimana dimaksud dilakukan oleh Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal …………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME, …………………………………… *) Pilih salah satu AA. Surat Keberatan atas SKP2KS Nomor : ……………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ……………………… Hal : Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Yth. PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN di ……………………….. Sehubungan dengan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor tanggal perihal tersebut di atas, dengan ini saya: Nama : .................................................. NIP : .................................................. Pangkat/Golongan :................................................... Jabatan : .................................................. Unit Kerja : .................................................. yang dinyatakan bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan.....................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ...................(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp…………………,- ( …sebutkan dalam huruf … ) yang disebabkan karena (perbuatan melanggar hukum atau lalai**). Berkenaan dengan hal tersebut di atas , saya mengajukan keberatan atas surat keputusan dimaksud dengan alasan…........ (terlampir bukti pendukung keberatan). Demikian disampaikan pemohonan saya, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, …………………….. NIP. ………………. *) Pilih salah satu BB. Surat Laporan Penerimaan/Keberatan atas SKP2KS Nomor : ……………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ……………………… Hal : Laporan Penerimaan/Keberatan**) Atas SKP2KS Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut: 1. Berkenaan dengan dengan telah ditetapkannya Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ......................... tanggal …….….perihal ……………… (terlampir) yang menyatakan bahwa Saudara……………………..(Pihak Yang Merugikan) bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ………………(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ................ (sebutkan jenis dan Jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp................., (……sebutkan dalam huruf……) yang disebabkan karena (perbuatan melanggar hukum atau lalai*). 2. Sehubungan dengan ditetapkannya SKP2KS dimaksud di atas, Saudara .........(Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) mengajukan/tidak mengajukan keberatan*) atas SKP2KS dimaksud. (dalam hal mengajukan keberatan atas SKP2KS sebutkan nomor, tanggal dan perihal surat keberatan serta alasan mengajukan keberatan). 3. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, penyelesaian Kerugian Negara yang telah diterbitkan SKP2KS dimaksud dan (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) Saudara ………….. mengajukan/tidak mengajukan keberatan*) atas SKP2KS dimaksud, maka untuk selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapatkan pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dan terlampir kami sampaikan dokumen pendukung penyelesaian kerugian negara sebagai bahan pertimbangan Majelis. Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih. (PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN) …………………………… NIP………………………. Tembusan: 1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan 2. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan *) Pilih salah satu CC. SKP2K bagi Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME NOMOR ………………. TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ....................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME Menimbang : a. bahwa Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada………………. selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan…………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa…………………..(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp……………., - (…..sebutkan dalam huruf…..) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara… ; b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal……; c. bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempo Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yaitu tanggal………., jumlah Kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara …………adalah sebesar Rp ……………… ,- ( sebutkan dalam huruf……); d. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, negara masih mengalami kerugian sebesar Rp……………………..……,- (……….sebutkan dalam huruf ); e. bahwa sehubungan dengan huruf d dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme nomor……………tanggal ............ yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 20 1 6 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan BendaharaAtau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor ………….. tahun ………….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara ………………pegawai/mantan pegawai*) pada; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA 4286) 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor………..tahun……….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA……..PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA……………. PERTAMA : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ……..pegawai/mantan pegawai*)pada…………sebesar Rp…......,-(………sebutkan dalam huruf ……). KEDUA : Memperhitungkan pengembalian sebagian Kerugian Negara oleh Saudara………pegawai/mantan pegawai*) pada………sebesar Rp…………(……sebutkan dalam huruf……) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara pegawai/mantan pegawai *) pada …….. sebesar Rp…………, - (……sebutkan dalam huruf) KETIGA : Memerintahkan kepada Kepala… (Unit Kerja**) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KELIMA : Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara………………pegawai/mantan pegawai *) pada yang diserahkan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA. KEENAM : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan Kepala Badan ini disampaikan kepada : 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN); 4. Saudara..................... (Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris). Ditetapkan di Jakarta pada tanggal …………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME, ………………………………… *) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara DD. SKP2K bagi Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dapat Menerima atau Mengajukan Keberatan Atas SKP2KS KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME NOMOR ………………. TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ....................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME Menimbang : a. bahwa Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada………………. selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan…………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa………………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara……………, telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……………, -( sebutkan dalam huruf ); b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp ……………, - ( sebutkan dalam huruf); c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada……………, telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……………, - (…..sebutkan dalam huruf ); dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme nomor …………………. tanggal..... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada .... ; e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor …………………. tanggal …........................tentang……………….. kepada Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada; f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor …………………. tanggal …........................perihal………………..mengajukan/tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor …………………. tanggal …........................ tentang............; g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Tahun Anggaran…….. sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme nomor …………………. tanggal …........, terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor………tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain. h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Kepada Saudara…………….. pegawai/mantan pegawai*) pada ................................. ; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA 4286) 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor ………..tahun 2023 tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN MENETAPKAN: KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA……………………….. PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………….. PERTAMA : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara…….………….pegawai/mantan pegawai*) pada …………………… sebesar Rp......,-(………sebutkan dalam huruf……). KEDUA : Memperhitungkan pengembalian sebagian Kerugian Negara oleh Saudara……… pegawai/mantan pegawai*) pada………sebesar Rp…………,- (……sebutkan dalam huruf……) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara pegawai/mantan pegawai *) pada …….. sebesar Rp…………, - (…sebutkan dalam huruf ) KETIGA : Memerintahkan kepada Kepala… ...... (Unit Kerja **) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KELIMA : Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara………………pegawai/mantan pegawai *) pada yang diserahkan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA. KEENAM : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan Kepala Badan ini disampaikan kepada : 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Saudara..................... (Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris). Ditetapkan di Jakarta pada tanggal …………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME, SEKRETARIS UTAMA, …………………………………… *) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara EE. Surat Keputusan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME NOMOR ………………. TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ....................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME Menimbang : a. bahwa Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada………………. selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan…………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa………………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara …………… , telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……………, -( sebutkan dalam huruf ...... ); b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp ……………, - (…..sebutkan dalam huruf ); c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada……………, telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……………, - (…..sebutkan dalam huruf ); dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); d. bahwa sehubungan dengan huruf c, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor ……….. tanggal ..........perihal ....... atas Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor…………tanggal ………….tentang.............; e. bahwa sehubungan dengan huruf d, dan berdasarkan ketentuan Pasal 25 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan ketentuan Pasal 25 Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor........tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, maka Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Tahun Anggaran telah mengadakan Sidang Majelis pada tanggal…………. dengan Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme nomor ……………tanggal……. f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Tahun Anggaran……………. MEMUTUSKAN menerima seluruhnya atas pengajuan keberatan Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada…………………, atas Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ………………… tanggal …………..tentang……………… dan terjadinya kekurangan ……………….(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa …………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) bukan akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara, pegawai/mantan pegawai*) pada ...; g. bahwa sehubungan dengan huruf f, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Tahun Anggaran……………….. memberikan pertimbangan kepada Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara untuk melakukan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara………………pegawai/mantan pegawai*) pada……………….dan penghapusan kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……………..(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/ atau barang dimaksud); h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Kepada Saudara…………….. pegawai/mantan pegawai*) pada ................................. ; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA 4286) 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Terorisme Nomor………..tahun……….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA……………………….. PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ………………….. PERTAMA : Membebaskan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara………………. pegawai/ mantan pegawai*)pada ………………. selaku penanggung jawab atas kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……………..(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). KEDUA : Memerintahkan kepada Kepala . . . . . . . . . . . . . (Unit Kerja**) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan........(uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) yang berada dalam penguasaan Saudara……….pegawai/mantan pegawai*) pada……………… kepada instansi yang mengurus penghapusan atas……………….(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. KETIGA : Keputusan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan Kepala Badan ini disampaikan kepada : 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Saudara..................... (Pihak yang Merugikan/ Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris); 4. Sekretaria Utama. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal …………………………. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME, SEKRETARIS UTAMA, …………………………………………. *) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara FF. Surat Penagihan Unit Kerja ..(1) (…..(2)….) Kementerian ….(3)……… SURAT PENAGIHAN (SPn) Nomor: ……….(4)………… Lembar ke: …..(5)…………. Berdasarkan dokumen sumber penagihan piutang PNBP berupa Surat Keputusan tentang ....... .... (6) ......... tanggal... (7)…..Nomor ...(8).....yang diterbitkan oleh …….(9)….., kepada pegawai/pihak terutang yang tersebut di bawah ini: Nama : ……………(10)…………… Penyetoran Piutang PNBP ke Kas Negara menggunakan Alamat : ……………(11)…………… kode-kode sebagai berikut: Harus menyetor ke Kas Negara pada Bank Pos/Persepsi Kementerian : ......(19)…… (… ... ) Sebesar Rp… .......... (12) Dengan huruf…………(13)………… Negara/Lembaga Unit Organisasi : …...(19)….. (… ... ) Yaitu : …………(14)……………… ……………………………… Unit Kerja : ……(19)..… (… ... ) ……………………………… Lokasi : ……(19)..… (… ... ) Jenis Kewenangan : ……(19)..… (… ... ) Fungsi : ……(19)..… (… ... ) Sub fungsi : ……(19)..… (… ... ) Program : ……(19)..… (… ... ) Kegiatan : ……(19)..… (… ... ) Dibayarkan sekaligus*) Jatuh tempo pembayaran SPn tanggal…….(15)….. Dibayarkan secara angsuran*) a. ..(16).. kali angsuran b. Besar angsuran Rp….(…(17)…..) Output : ……(19)..… (… ... ) Jenis belanja : ……(19)..… (… ... ) c. Jatuh tempo pembayaran setiap tanggal …(18)…. Akun : ……(19)..… (… ... ) PERHATIAN 1. Surat penagihan ini harus disimpan baik-baik 2. Setiap penyetoran atas tagihan ini, agar pada bukti setor berkenaan dicantumkan tanggal dan nomor surat penagihan 3. Apabila penyetoran dilakukan sendiri ke bank persepsi, maka penyetoran menggunakan kode-kode unit kerja ……………………,……(20)…... Atas nama Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme sebagaimana tersebut di alas, kemudian fokopi bukti penyetoran tersebut disampaikan kepada unit kerja bersangkutan. 4. Surat Penagihan ini berlaku sebagai surat penagihan pertama. Petunjuk Pengisian: No. Uraian Isian (1) Diisi dengan nama unit kerja (2) Diisi dengan kode satker (3) Diisi dengan nama kementerian/lembaga (4) Diisi dengan nomor surat penagihan (5) Diisi dengan lembar surat penagihan: a. Lembar pertama untuk pihak yang berutang; b. Lembar kedua untuk unit administrasi untuk digunakan sebagai penagihan; c. Lembar ketiga untuk unit pembukan untuk digunakan sebagai dokumen pencatatan/penatausahaan pada Kartu piutang (6) Diisi dengan uraian surat keputusan (7) Diisi dengan tanggal surat keputusan (8) Diisi dengan nomor surat keputusan (9) Diisi dengan pejabat yang menerbitkan surat keputusan (10) Diisi dengan nama pihak terhutang (11) Diisi dengan alamat pihak terhutang (12) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam angka (13) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam huruf (14) Diisi dengan uraian piutang PNBP (15) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran piutang PNBP (satu bulan terhitung sejak jatuh tempo pembayaran piutang PNBP) (16) Diisi dengan angka yang menunjukan berapa kali piutang PNBP akan diangsur (17) Diisi dengan nilai rupiah per angsuran dalam angka dan huruf (18) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran (19) Diisi dengan uraian dan kode Kementerian Negara/Lembaga , Unit Organisasi, Unit Kerjat Lokasi, Jenis Kewenangan, fungsi, sub fungsi, program, kegiatan, output, jenis belanja, akun piutang PNBP bersangkutan (20) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan/penerbitan SPn (21) Diisi dengan nama dan NIP Kepala Satuan Kerja bersangkutan *) diisi sesuai dengan cara pembayaran piutang PNBP ……………..(21)……………………. GG. SKTL SURAT KETERANGAN LUNAS (SKTL) Nomor: .............................. Kepala (Unit Kerja *) dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp…………….(…sebutkan dengan huruf …..) atas nama Sdr............., yang berdasarkan Surat………………….nomor……………… tanggal………………..**), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalian Kerugian Negara selama ……………….. serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal ………………………nomor ***) telah dibayar lunas. Sehubungan dengan Sdr............. telah melakukan pelunasan ganti Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/pengembalian harta kekayaan yang disita . ****) ………………, …………….. PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN (……………………………….) NIP. …………………………... Tembusan: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN); 4. Saudara …………...…..(Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris). *) Diisi nama organisasi/unit kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K. ***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn. ****) Pilih salah satu: pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM/pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K. HH. Surat Permohonan Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan Nomor : …………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ……………………… Hal : Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan a.n. Saudara ………..**) Yth. Ketua Panitia Urusan Piutang Negara di ……………………. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan bahwa Saudara …………………. *), telah melakukan pelunasan piutang ganti Kerugian Negara sebesar Rp………………(…..sebutkan dengan huruf…..) yaang berdasarkan Surat……………nomor ………………..tanggal ………………… **), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalian Kerugian Negara selama…………………..serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal ……………… nomor …………….***) dan atas pelunasan piutang dimaksud kami telah mengeluarkan Surat Keterangan Lunas (SKTL) nomor ……………….tanggal (terlampir SKTL). Berkenaan dengan telah dilakukannya sita atas harta kekayaan a.n Saudara ……………..*) oleh Saudara sesuai dengan Surat Perintah Penyitaan (SPP) nomor………………..tanggal ……………… dengan Berita Acara Penyitaan nomor ……………. tanggal , dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan sita atas harta kekayaan a.n. Saudara ………………. *) untuk dilakukan pengembalian harta kekayaan yang disita kepada Saudara *). Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. PPKN atau Pelaksana Kewenangan PPKN ……………………... NIP. ……………….. *) Isi nama Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris. **) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K. ***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn. II. Surat Permohonan Pengurangan Tagihan Negara Nomor : …………………… Lampiran : ……………………… Hal : Permohonan Pengurangan Tagihan Negara Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar daripada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K*) ……………… (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud). Berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K*) dimaksud yang seharusnya saya diwajibkan membayar ganti Kerugian Negara sebesar Rp ………………….. (…..sebutkan dengan huruf….), namun yang ditagihkan ke saya sebesar Rp ………………. (…..sebutkan dengan huruf….) dan saya telah melakukan penyetoran ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi*) sebesar Rp ………………. ( …..sebutkan dengan huruf ). Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara dengan bukti pendukung mengenai adanya jumlah Kerugian Negara yang telah ditagih ternyata lebih besar daripada yang seharusnya sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K*) dimaksud. Demikian disampaikan pemohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, …………………….. *) Pilih salah satu JJ. Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran Nomor : …………………… Lampiran : ……………………… Hal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Terorisme di ………………………. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara yang saya bayarkan berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K**)..................(sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) dimaksud sebesar Rp ……….. (……sebutkan dengan huruf……). Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dan terlampir saya sampaikan bukti pendukung pengembalian kelebihan setoran dimaksud. Demikian disampaikan pemohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, …………………….. *) Pilih salah satu KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME REPUBLIK INDONESIA, ttd EDDY HARTONO