Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 September 2018
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
HERU WINARKO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 21 September 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2018 TENTANG PELAKSANAAN TES URINE NARKOTIKA UNTUK DETEKSI DINI
Format Surat Pernyataan Pelaksanaan Tes Urine Narkotika
SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TES URINE NARKOTIKA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:…………………………………….
Instansi / Perusahaan / Sekolah / PT / Komunitas *)
:…………………………………….
Jabatan
:…………………………………….
No.telepon / Hp
:…………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa kegiatan test urine yang dilaksanakan pada hari ……………. tanggal …….. bulan ……. tahun ……. bertempat di ……………… ini dilaksanakan dalam rangka Non Pro Justitia, melainkan hanya untuk menciptakan lingkungan kerja pemerintah / swasta / pendidikan / masyarakat *) yang bersih dari penyalahgunaan dan peredaran gelap narkotika.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
*) coret salah satu **) pilih salah satu KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
HERU WINARKO
KOP SURAT INSTANSI / PERUSAHAAN / SEKOLAH / PT / KOMUNITAS PEMOHON TEST URINE (Nama kota),(tanggal) – (bulan) – (tahun) (Diisi Jabatan)
(Nama pejabat)
LAMPIRAN II PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2018 TENTANG PELAKSANAAN TES URINE NARKOTIKA UNTUK DETEKSI DINI
FORMAT PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN POT URINE
PETUNJUK KODEFIKASI LABEL PADA POT URINE CUP UNTUK PELAKSANAAN TEST URINE
1. Setiap pot urine cup yang akan digunakan sebagai wadah sampel urine harus ditempeli stiker berisikan kode penomoran sesuai dengan kode yang tertera pada daftar absensi pengambilan dan pengembalian pot urine cup.
2. Stiker dimaksud ditempel pada dinding luar dan tutup luar pot urine cup.
3. Kode penomoran terdiri dari 1 huruf besar diikuti dengan 1 angka urut di belakangnya sesuai penomoran yang tertera pada daftar absensi pengambilan dan pengembalian pot urine cup, contoh : A – 01, A – 02, dst.
4. Kode penomoran bisa ditulis manual atau menggunakan komputer.
PENGAMBILAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
ABSENSI PEMERIKSAAN URINE SKRINING PERSONIL ….
TEMPAT : ……….
HARI/ TANGGAL : ……….
NO NAMA LENGKAP KODE POT UNIT KERJA NO HP TANDA TANGAN
1. A - 01
2. A – 02
3. A – 03
4. A – 04
5. A – 05
6. A – 06
7. A – 07
8. A – 08
9. A – 09
10. A – 10
11. A – 11
12. Dst A – 12
PENGEMBALIAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
ABSENSI PEMERIKSAAN URINE SKRINING PERSONIL ……..
TEMPAT : ……………………… HARI/ TANGGAL : ……………………..
NO NAMA LENGKAP KODE POT KETERANGAN TANDA TANGAN
1. A – 01
2. A – 02
3. A – 03
4. A – 04
5. A – 05
6. A – 06
7. A – 07
8. A – 08
9. A – 09
10. A – 10
11. A – 11
12. A – 12
13. A – 13
14. A – 14
15. A – 15
16. A – 16
17. A – 17
18. Dst A – 18
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
HERU WINARKO
LAMPIRAN III PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2018 TENTANG PELAKSANAAN TES URINE NARKOTIKA UNTUK DETEKSI DINI
FORMAT BERITA ACARA TES KONFIRMASI NARKOTIKA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
BERITA ACARA TES KONFIRMASI NARKOTIKA NOMOR : BA/ / IV / 2018 /Dit. Pertamas (BA/No Urut/Bulan (Romawi)/Tahun/Satker)
Pada Hari ini ................ tanggal ........ Bulan .......... Tahun ........ Jam.
.................. WIB, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : (petugas) Pangkat NRP/NIP :
Jabatan :
Satker :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Menerima sampel urine sebanyak ..........sampel dari :
2. Nama : (pemohon) Pangkat NIP/NRP.
:
Jabatan :
Satker/ Instansi :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, menyerahkan sampel urine tersebut untuk
dilakukan Tes Konfirmasi Narkotika guna pemeriksaan narkoba dalam rangka Pencegahan dan Pemberantasan, Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya, kemudian sampel urine tersebut dimasukkan kedalam amplop, ditutup, disegel dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
(.................................)
(....................................)
Mengetahui Kepala BNNP/BNNK/Kabupaten
.................................
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
HERU WINARKO
LAMPIRAN IV PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2018 TENTANG PELAKSANAAN TES URINE NARKOTIKA UNTUK DETEKSI DINI
FORMAT BERITA ACARA PENOLAKAN TES KONFIRMASI NARKOTIKA
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
BERITA ACARA PENOLAKAN TES KONFIRMASI NARKOTIKA NOMOR : BA/ / IV / 2018 /Dit. Pertamas (BA/No Urut/Bulan (Romawi)/Tahun/Satker)
Pada Hari ini ................ tanggal ........ Bulan .......... Tahun ........ Jam.
.................. WIB, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (pemohon) Pangkat NRP/NIP :
Jabatan :
Inastansi :
Menyatakan menolak untuk melanjutkan tes konfirmasi narkotika atas hasil pemeriksaan tes skrining yang telah dilakukan sebelumnya dikarenakan ………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun,ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Pemohon
Pemeriksa
(.................................) (....................................)
Mengetahui Kepala BNNP/BNNK/Kabupaten
......................................
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
HERU WINARKO
LAMPIRAN V PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2018 TENTANG PELAKSANAAN TES URINE NARKOTIKA UNTUK DETEKSI DINI
FORMAT HASIL TES URINE UNTUK DETEKSI DINI
Nomor : ........ (sesuai tata naskah dinas) Jakarta, ………20....
Klasifikasi : Rahasia Perihal : Penyampaian Hasil Tes Urine
Pegawai ………………………..
Kepada Yth. Menteri ………(Pemohon)
di Jakarta
1. Rujukan :
a. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
b. Peraturan PRESIDEN Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional.
c. Surat permohonan………
2. Sehubungan rujukan tersebut di atas, bersama ini disampaikan kepada Menteri (pemohon), hasil pemeriksaan tes uji Narkoba melalui urine bagi personil ………………………………., pada tanggal ……………… yang berjumlah …. (…………..) sampel urine dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871591, 80871592, 80871593
a. Hasil pemeriksaan skrining (dengan menggunakan rapid test) sejumlah …… (…………….) sampel urine adalah benar negatif (-) tidak mengandung Golongan Narkotika dan ... (…...) sampel urine dinyatakan positif (+) Golongan Narkotika, dan dilanjutkan dengan uji konfirmasi di Laboratorium Narkoba BNN.
b. Hasil uji konfirmasi … (……) sampel urine adalah sebagai berikut :
1) …. (....) sampel urine dengan kode pot …… adalah benar Negatif (-) tidak mengandung Golongan Narkotika.
2) ….. (…….) sampel urine dengan kode pot ….. atas nama …., adalah benar positif (+) mengandung …….. yang terdaftar dalam Golongan … Narkotika Nomor Urut …… Lampiran UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
3. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, disarankan kepada Menteri (pemohon) untuk dilaksanakan assessment di IPWL terdekat bagi personil yang dinyatakan positif (+) mengandung Metamfetamina (zat yag terdeteksi) untuk mengetahui tingkat adiksi yang bersangkutan sehingga dapat menentukan jenis treatment yang akan diberikan.
4. Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
HERU WINARKO Tembusan :
1. Kepala BNN
2. Sekretaris Utama BNN
3. Inspektur Utama BNN Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi/BNNK/Kabupaten