Koreksi Pasal 62

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 6 Desember 2023 KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA REPUBLIK INDONESIA, ttd. DWIKORITA KARNAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 29 Desember 2023 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. ASEP N. MULYANA LAMPIRAN PERATURAN BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN FORMAT DOKUMEN TERKAIT DENGAN PROSES PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA Form 1- Surat Tugas Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara (KOP SURAT) SURAT TUGAS NOMOR: ……………….. Dalam rangka melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara, kami menugaskan: 1. Nama / NIP : Pangkat / golongan : Jabatan : 2. Nama / NIP : Pangkat / golongan : Jabatan : 3. …………………….. dan seterusnya. untuk melaksanakan verifikasi pada tanggal ……… s.d. ………….. atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan ……………. (uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara*) yang diketahui dari hasil …………….............. (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/Perhitungan Ex Officio*) nomor ……. tanggal ……. hal ……… Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan agar segera menyampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud. Kepada instansi terkait, kami mohon bantuannya demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut. Tempat, tanggal Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja*), …………………………. Tembusan: 1. ………….. 2. …………..dan seterusnya. *) Pilih salah satu. Form 2 - Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara LAPORAN TENTANG HASIL VERIFIKASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA DI LINGKUNGAN ………………….. (Satuan Kerja*) NOMOR: ............................... I. Pendahuluan A. Dasar Hukum 1. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain. 2. Surat Tugas Nomor………...... tanggal ................. B. Maksud dan Tujuan 1. Untuk membuktikan kebenaran atas informasi Kerugian Negara di lingkungan …… (Satuan Kerja*) yang diketahui dari hasil …… (pengawasan/ pemeriksaan/laporan/informasi/Perhitungan Ex Officio**) nomor …………. tanggal ………… hal …………...; 2. Untuk mengetahui apakah ada Kerugian Negara akibat kekurangan …………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) di lingkungan …………. (Satuan Kerja*); dan 3. Untuk mendapatkan bukti pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendukung hasil verifikasi dimaksud. II. Pelaksanaan Verifikasi (Jelaskan proses pelaksanaan bukti pendukungnya) III. Hasil Verifikasi (Jelaskan secara ringkas hasil dari pelaksanaan verifikasi) IV. Kesimpulan Hasil Verifikasi 1. ......................................................................................................... 2. ........................................................................................................ dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ……………. Pada tanggal …………….. Pembuat Laporan, ………………………. *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara; **) Pilih salah satu NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 3 – Surat Penyampaian Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara Nomor : ...................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Satu Berkas Hal : Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara Yth. (Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**) di ............... Berdasarkan Surat Tugas Nomor……………tanggal ……….. untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan ………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) di lingkungan ……………. (Satuan Kerja*) yangdiketahui dari hasil …………….............. (pengawasan/pemeriksaan/ laporan/informasi/Perhitungan Ex Officio**) nomor …………. tanggal ………… hal …………... Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud terdapat/tidak terdapat**) indikasi Kerugian Negara ...............(bila terdapat indikasi Kerugian Negara sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami lampirkan laporan hasil verifikasi dimaksud beserta bukti pendukungnya. Demikian disampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ………….……………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 4 – Surat Penyampaian Laporan Hasil Indikasi Adanya Kerugian Negara Kepada Kepala Badan Nomor : ....................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Satu Berkas Hal : Laporan Adanya Indikasi Kerugian Negara Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika u.p. Sekretaris Utama di Jakarta Bersama ini kami laporkan bahwa berdasarkan informasi yang diketahui dari hasil …………….. (pengawasan/ pemeriksaan/ laporan/ informasi/ Perhitungan Ex Officio**) nomor …………. tanggal ………… hal …………... yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan …………. (Satuan Kerja*) (terlampir). Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dan berdasarkan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara di lingkungan .………………… (Satuan Kerja*) dengan kekurangan …………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ……. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain. Demikian kami laporkan. Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), …………………………. Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I; 2. Sekretaris Unit Eselon I; 3. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan 4. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia. *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 5 – Surat Pemberitahuan Adanya Indikasi Negara kepada Badan Pemeriksa Keuangan Nomor : ..................... ............................ Sifat : Lampiran : Satu Berkas Hal : Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara Yth. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di ............. Bersama ini kami laporkan bahwa berdasarkan informasi yang diketahui dari hasil …………….. (pengawasan/ pemeriksaan/ laporan/ informasi/ Perhitungan Ex Officio**) nomor …………. Tanggal ………… hal …………… yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan …………. (Satuan Kerja*) (terlampir). Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dan berdasarkan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara di lingkungan .………………… (Satuan Kerja*) dengan kekurangan …………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ……. Tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain. Demikian kami laporkan. Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), …………………………. Tembusan: 1. Sekretaris Utama; 2. Inspektur; 3. Pimpinan Unit Eselon I; 4. Atasan Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan 5. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia. *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 6 – Contoh Daftar Pertanyaan Penyusunan Kronologis Terjadinya Kerugian Negara DAFTAR PERTANYAAN PENYUSUNAN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA No Pertanyaan No Jawaban 1. Bagaimana kejadian Kerugian Negara dapat diketahui? 1. 2. Dengan cara bagaimana Kerugian Negara itu dapat terjadi? 2. 3. Berapa jumlah kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara dimaksud? 3. 4. Berapa jumlah Kerugian Negara yang diderita oleh negara? 4. 5. Apabila belum dapat ditetapkan dengan pasti, berapa kira-kira jumlah Kerugian Negara dimaksud? 5. 6. Siapa saja (nama, jabatan, pangkat dan dalam kedudukannya sebagai apa) yang terindikasi terlibat dalam kejadian Kerugian Negara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut dalam melanggar hukum/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan terjadinya Kerugian Negara dimaksud? 6. 7. Apakah kejadian Kerugian Negara dimaksud sudah dilaporkan kepada pihak Kepolisian RI atau telah ada keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap? (jika ada dilampirkan Surat Laporan/Berita Acara Pemeriksaan Polisi atau keputusan pengadilan atas yang bersangkutan) 7. 8. Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang harus dibayar kepadanya dan apakah ada peraturan perundang undangan untuk menjadi dasar untuk melakukan pembayaran itu ? 8. 9. Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlah serta atas mana negara dapat menuntut penggantian/ pembayaran kembali dari Pihak Ketiga dimaksud? 9. (Tempat)……, ……(Tanggal)… (Nama Anggota TPKN) *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 7 – Berita Acara Pemeriksaan BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini......... tanggal …………… bulan ………………. tahun …………….. yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP : ……………………NIP………….. Jabatan : ………………………..………….. 2. Nama / NIP : ……………………NIP………….. Jabatan : ……………………......………….. 3. Nama / NIP : ……………………NIP………….. Jabatan : ……………………………………... selaku Anggota TPKN yang berdasarkan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor..............tanggal.......... telah melakukan pemeriksaan terhadap: Nama/NIP : ……………………NIP………….. Jabatan : ……………………………………… Atas pertanyaan TPKN, yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut : 1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? 1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. 2. Apakah Saudara tahu kenapa dipanggil untuk diperiksa? 2.…….............…………………………………………………………………… 3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang? 3. Riwayat pendidikan formal ................................................. Riwayat pendidikan kedinasan .................................................. Riwayat pekerjaan ................................................. 4. Coba jelaskan proses dan kapan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui? 4 ............................................................................................. 5. Coba jelaskan mengenai adanya kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui? 5 ............................................................................................. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) 6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau bukti-bukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya perbuatan melawan hukum atau melalaikan kewajibannya baik langsung atau tidak langsung dari yang bersangkutan) 6 ( ........................................................................................... ) 7. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara kemukakan 7 ............................................................................................. 8. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan? 8. Tidak ada paksaan atau tekanan dari manapun dan dari siapapun. Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang bersangkutan tidak mengajukan keberatan, maka ditandatangani oleh pemeriksa TPKN dan yang diperiksa seperti di bawah ini: Yang diperiksa, Pemeriksa, Anggota TPKN ................ 1 ................................. 2. ................................ 3. ................................ *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara Form 8 – Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara oleh TPKN HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA**) NOMOR ........................................ I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Meterologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; dan b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor ........ tanggal ........ tentang ................... 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan ....... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ....... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan ........ (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya ..............(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**); d. menginvetarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ............ (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara). 1. …………… 2. …………… dan seterusnya. III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara). 1. …………… 2. …………… dan seterusnya. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) IV. Kesimpulan Pemeriksaan 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ......... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat ............. (perbuatan melanggar hukum/perbuatan lalai/bukan perbuatan melanggar hukum/lalai**) dari Saudara .......... NIP ............ Jabatan ...... 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan ............ (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud sebesar Rp......... (sebutkan dalam huruf). (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 3. Harta kekayaan milik Saudara ........... yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: a. …………………… b. …………………… dan seterusnya. 4. …………………… dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di …………………………….. Pada tanggal ………………………… Pembuat Laporan, 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ……………………………… ……………………………… 3. Anggota TPKN ……………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. Form 9 – Permintaan Tanggapan kepada Orang yang Diduga Menyebabkan Kerugian Negara Nomor : ..................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Satu Berkas Hal : Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara Yth. Sdr. ................................ (Pihak yang Diperiksa) di ........................ Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan TPKN kepada Saudara, atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan………. (Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan Nomor………tanggal…….hal (terlampir), diperoleh kesimpulan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ………… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ……….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.………….(sebutkan dalam huruf) disebabkan ……… (perbuatan melanggar hukum/perbuatan lalai/bukan perbuatan melanggar hukum/lalai**) dari Saudara …….. NIP. …….. Jabatan …… Selanjutnya kepada Saudara, guna proses tindak lanjut penyelesaian ganti Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ...... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain, Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak surat hasil pemeriksaan disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak memberi tanggapan sampai batas waktu dimaksud, maka Saudara dianggap tidak ada keberatan atas hasil pemeriksaan dimaksud. Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, (…………………………) Tembusan: Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**). *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 10 – Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara kepada Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja Nomor : ..................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Yth. (Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja) selaku PPKN di ........................ Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan TPKN atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan …………… (Satuan Kerja*) dengan ini kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan Nomor…………..tanggal…………………hal………………, yang menyimpulkan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.……………….(sebutkan dalam huruf) disebabkan ………………… (perbuatan melanggar hukum/perbuatan lalai/bukan perbuatan melanggar hukum/lalai**) dari Saudara ........................ NIP. ……………. Jabatan …………. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami meminta pendapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. Ketua TPKN, (…………………………) *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 11 – Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara atas Kekurangan Uang/Surat Berharga/Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan Milik Negara Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN NOMOR: ............................... I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor .... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat. b. Surat Keputusan Pembentukan TPKN Nomor ………. tanggal …………… tentang…………… 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ……………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan………………..(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya………………… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan …………..(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasian harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ......................................................................................................................... 2. .............................................................................................. dan seterusnya. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ......................................................................................................................... 2. ............................................................................................ dan seterusnya. IV. Kesimpulan Pemeriksaan 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN bahwa terbukti terjadinya kekurangan …………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …………….. ……………………………………(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau Lalai**) dari Saudara ....................... NIP........................... jabatan………………….. 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan …………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud sebesar Rp…………………… (sebutkan dalam huruf). 3. Harta kekayaan milik Saudara ....................... yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: a. ............................. b. ............................. dan seterusnya 4. ............................................................................... dan seterusnya Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ............................... Pada tanggal ................................. Pembuat Laporan, 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ……………………………… ……………………………… 3. Anggota TPKN ……………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. Form 12 – Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara atas Kekurangan Uang/Surat Berharga/Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan Milik Negara Disebabkan Bukan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) DISEBABKAN BUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN NOMOR: ............................... I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor .... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat. b. Surat Keputusan Pembentukan TPKN Nomor ………. tanggal …………… tentang…………… 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ……………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan………………..(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya………………… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan …………..(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasian harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. .............................................................................................. 2. .............................................................................................. dan seterusnya. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. .......................................................................................... 2. .......................................................................................... dan seterusnya. IV. Kesimpulan Pemeriksaan 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN bahwa terbukti terjadinya kekurangan …………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …………….. ……………………………………(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau Lalai **) dari Saudara ....................... NIP........................... jabatan………………….. 2. ............................................................................... dan seterusnya Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ............................... Pada tanggal ................................. Pembuat Laporan, 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ……………………………… ……………………………… 3. Anggota TPKN ……………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. Form 13 – Surat Pendapat PPKN Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor : ..................... ............................ Sifat : Lampiran : Hal : Pendapat atas Hasil Pemeriksaan TPKN Yth. Ketua TPKN di ...................... Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor……………tanggal ……….. hal………………..yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor.................. tanggal....................... hal...................., dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ...... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud yang menyatakan bahwa terbukti terjadinya kekurangan.............. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) disebabkan perbuatan melanggar hukum atau Lalai**) Saudara.............................. NIP............................. jabatan.................. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara sesuai ketentuan pada Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ………. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain dimaksud kepada Saudara................, dengan mengupayakan surat pernyataan kesanggupan dan/atau pengakuan bahwa Kerugian Negara dimaksud menjadi tanggung jawabnya dan bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk SKTJM (pernyataan ini ditambahkan bilamana PPKN menyetujui kekurangan uang/surat berharga/barang dimaksud disebabkan perbuatan melanggar hukum atau Lalai). Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kepala Badan selaku PPKN atau Atasan Kepala Satuan Kerja/ Kepala Satuan Kerja**), …………………………. *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 14 – Surat Pendapat PPKN Tidak Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor : ..................... ............................ Sifat : Lampiran : Hal : Pendapat atas Hasil Pemeriksaan TPKN Yth. Ketua TPKN di ...................... Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor……………tanggal ……….. hal……………….. yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor.................. tanggal....................... hal...................., dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ...... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud. Perlu kami sampaikan bahwa pendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan Terkair materi ………………………….(sebutkan dan jelaskan materi Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN yang tidak disetujui). Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami menugaskan TPKN untuk segera melakukan pemeriksaan ulang terhadap materi yang tidak disetujui dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kepala Badan selaku PPKN/Atasan Kepala Satuan Kerja/ Kepala Satuan Kerja**), …………………………. *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 15 – Surat Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor : ..................... ............................ Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika u.p. Sekretaris Utama di ...................... Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan hormat kami laporkan bahwa telah terjadi kekurangan................. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa...........…………………(sebutkan jenis dan jumlah, surat berharga dan/atau barang dimaksud**) di lingkungan.................. (Satuan Kerja*) Menindaklanjuti hal tersebut di atas, TPKN yang dibentuk berdasarkan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor …………… tanggal…………………… tentang..................(terlampir), telah melakukan pemeriksaan atas Kerugian Negara dimaksud dengan Laporan Hasil Pemeriksaan) Nomor…………..tanggal…………………hal....................... (terlampir) serta telah mendapat persetujuan dari PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan dengan surat Nomor…………. tanggal.................. hal Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN (terlampir). Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN tersebut, terbukti terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan …………………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ......……………(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.................... (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan........... (perbuatan melanggar hukum/perbuatan lalai/bukan perbuatan melanggar hukum/lalai**) dari Saudara ....................... NIP........................... jabatan…………………... Demikian kami laporkan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), ………………………… Tembusan: 1. Pimpinan unit eselon I yang bersangkutan; 2. Inspektur; 3. Atasan Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan 4. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia. *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 16 – Surat Pernyataan Kesanggupan dan/atau Pengakuan Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN/ATAU PENGAKUAN*) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama/NIP : .............................. NIP ............................. Pangkat/Golongan : ................................................................. Jabatan : ................................................................. Unit : ................................................................. Alamat : ................................................................. bertindak selaku (Pihak Yang Merugikan atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari Saudara. ............... menyatakan kesanggupan dan/atau mengakui akan bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ..................... (sebutkan dalam huruf) atas kekurangan………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa …………………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan saya bersedia untuk mengganti sepenuhnya dalam bentuk SKTJM. Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Mengetahui, Yang membuat pernyataan, Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja materai cukup ............................................. .......................................... *) Pilih salah satu Form 17 – SKTJM untuk Penanggung Jawab Kerugian Negara yang Merupakan Pihak yang Merugikan SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………….. (1) NIP : …………….. (1) NIK : …………….. (1) Pangkat/Golongan : …………….. (1) Jabatan : …………….. (1) Unit : …………….. (1) Alamat : …………….. (1) menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp………(2) (sebutkan dengan huruf), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan ………(2) (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ……… (2) (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). 1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara pada tanggal ……… (3) dengan kode billing ……… (3), NTPN ……… (3), pada tanggal ……… (3) (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini); dan/atau 2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara dalam jangka waktu ………(4)*), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp………(5) (sebutkan dengan huruf) dengan menyerahkan jaminan berupa ………6) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun. Mengetahui Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja (8) (Nama) ………………., ………….. (7) (materai cukup) (Nama Penanggung jawab Kerugian Negara) Saksi-saksi: 1. ...... (9) 2. ...... (9) *) Pilih salah satu. Petunjuk Pengisian: 1. Diisi dengan identitas lengkap Penanggung Jawab Kerugian Negara yang merupakan Pihak yang Merugikan yang menandatangani SKTJM. 2. Diisi dengan jumlah Kerugian Negara yang terjadi dan perbuatan yang dilakukan oleh Pihak yang Merugikan sehingga mengakibatkan terjadi Kerugian Negara. 3. Diisi dengan informasi jumlah setoran kerugian negara yang telah disetor ke Kas Negara dengan mengisikan tanggal bukti setor, nomor kode billing, dan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN). 4. Diisi dengan informasi jangka waktu penyelesaian Kerugian Negara. Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak SKTJM ditandatangani/akibat kelalaian paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani/jangka waktu sesuai dengan persetujuan Kepala BMKG atas jangka waktu kondisi tertentu. 5. Diisi dengan informasi jumlah angsuran tiap bulan dalam penyelesaian Kerugian Negara. 6. Diisi dengan informasi barang-barang milik Pihak yang Merugikan yang dijadikan jaminan atas pelunasan Kerugian Negara. 7. Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani. 8. Diisi dengan informasi Jabatan dan Nama PPKN sebagai Pihak yang Mengetahui dalam penandatanganan SKTJM ini. 9. Diisi dengan nama dua orang saksi dari lingkungan Satuan Kerja yang bersangkutan yang ikut menyaksikan penandatanganan SKTJM ini. Form 18 – SKTJM untuk Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………….. (1) Alamat : …………….. (1) NIK : …………….. (1) Sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari pihak Penanggung Jawab Kerugian Negara atas: Nama : …………….. (2) NIP : …………….. (2) NIK : …………….. (2) Pangkat/Golongan : …………….. (2) Jabatan : …………….. (2) Unit : …………….. (2) menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp……… (3) (sebutkan dengan huruf), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan ………(3) (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ……… (3) (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). 1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara pada tanggal ……… (4) dengan kode billing ……… (4), NTPN ……… (4) (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini); dan/atau 2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara dalam jangka waktu ……… (5), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp……… (6) (sebutkan dengan huruf) dengan menyerahkan jaminan berupa ……… (7) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun. Mengetahui Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja (8) (Nama) ………………., ………….. (7) (materai cukup) (Nama Penanggung jawab Kerugian Negara) Saksi-saksi: 1. ...... (9) 2. ...... (9) *) Pilih salah satu. Petunjuk Pengisian: 1. Diisi dengan identitas lengkap dari Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara. 2. Diisi dengan identitas lengkap Penanggung Jawab Kerugian Negara yang merupakan Pihak yang Merugikan yang menandatangani SKTJM. 3. Diisi dengan jumlah Kerugian Negara yang terjadi dan perbuatan yang dilakukan oleh Pihak yang Merugikan sehingga mengakibatkan terjadi Kerugian Negara. 4. Diisi dengan informasi jumlah setoran kerugian negara yang telah disetor ke Kas Negara dengan mengisikan tanggal bukti setor, nomor kode billing, dan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN). 5. Diisi dengan informasi jangka waktu penyelesaian kerugian negara. Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan Kepala BMKG atas jangka waktu kondisi tertentu. 6. Diisi dengan informasi jumlah angsuran tiap bulan dalam penyelesaian kerugian negara. 7. Diisi dengan informasi barang-barang milik Pihak yang Merugikan yang dijadikan jaminan atas pelunasan Kerugian Negara. 8. Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani. 9. Diisi dengan informasi Jabatan dan Nama PPKN sebagai Pihak yang Mengetahui dalam penandatanganan SKTJM ini. 10. Diisi dengan nama dua orang saksi dari lingkungan Satuan Kerja yang bersangkutan yang ikut menyaksikan penandatanganan SKTJM ini. Form 19 – Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………….. (1) NIP : …………….. (1) NIK : …………….. (1) NPWP : …………….. (1) Pangkat/Golongan : …………….. (1) Jabatan : …………….. (1) Unit : …………….. (1) Alamat : …………….. (1) dengan ini menyatakan: 1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yang saya buat tanggal ……… (2) dengan ini saya menyerahkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan berupa: a. Tanah (sebutkan status Hak Milik/Adat/HGB, luas, lokasi, bukti pemilikan, dan lain-lain); b. Bangunan (sebutkan permanen, semi permanen, luas, lokasi/alamat, bukti IMB, dan lain-lain); c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan, dan lain- lain); d. Tagihan Piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan, dan lain- lain); e. Surat-surat Berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan, dan lain- lain), sebagai jaminan atas pengembalian Kerugian Negara yang menjadi tanggung jawab saya sebesar Rp……… (3) (sebutkan dengan huruf). 2. Bahwa barang-barang, hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh: Nama : …………….. (4) NIP : …………….. (4) NIK : …………….. (4) Pangkat/Golongan : …………….. (4) Jabatan : …………….. (4) Unit : …………….. (4) Dengan disaksikan oleh: Nama : …………….. (5) NIP : …………….. (5) NIK : …………….. (5) Pangkat/Golongan : …………….. (5) Jabatan : …………….. (5) Unit : …………….. (5) Nama : …………….. (6) NIP : …………….. (6) NIK : …………….. (6) Pangkat/Golongan : …………….. (6) Jabatan : …………….. (6) Unit : …………….. (6) 3. Menjamin bahwa barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, adalah benar-benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat beban-beban lainnya. 4. Apabila sampai dengan tanggal ……… (7) ternyata saya tidak mampu mengembalikan seluruh Kerugian Negara seluruhnya, maka barang- barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada negara untuk dijual, dilelang, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggunjawab atas Kerugian Negara dimaksud. 5. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas ternyata kurang dari jumlah Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggung jawab saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya. 6. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas melebihi jumlah kekurangan Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biaya- biaya yang telah dikeluarkan oleh negara sehubungan dengan penjualan/pelelangan. 7. Bahwa dengan pencairan jaminan atas Kerugian Negara ini tidak mengenyampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan/atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Tempat, Tanggal ……… (8) Yang menerima penyerahan Jaminan, ……… (9) Yang Menyerahkan, (materai cukup) ……… (10) Saksi-saksi, 1. ……………………………………. (11) 2. ……………………………………. (12) Catatan: NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan, dan Unit diisi bagi yang menandatangani surat pernyataan merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan. Petunjuk Pengisian: 1. Diisi dengan identitas lengkap Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris yang menandatangani SKTJM. 2. Diisi dengan tanggal Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). 3. Diisi dengan jumlah Kerugian Negara yang yang menjadi tanggung jawab Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris. 4. Diisi dengan identitas lengkap Pihak yang menerima penyerahan barang jaminan. 5. Diisi dengan identitas lengkap Saksi I yang menyaksikan penyerahan barang jaminan. 6. Diisi dengan identitas lengkap Saksi II yang menyaksikan penyerahan barang jaminan. 7. Diisi dengan informasi tanggal batas waktu penggantian Kerugian Negara sesuai dengan yang telah ditentukan dalam SKTJM. 8. Diisi dengan nama tempat dan tanggal Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan ditandatangani. 9. Diisi dengan tanda tangan disertai informasi Jabatan, Nama, dan NIP Pihak Yang Menerima Penyerahan Barang Jaminan. 10. Diisi dengan tanda tangan disertai informasi Nama dan Materai Pihak Yang Menyerahkan Barang Jaminan. 11. Diisi dengan tanda tangan dan nama Saksi I yang menyaksikan Penyerahan Barang Jaminan. 12. Diisi dengan tanda tangan dan nama Saksi II yang menyaksikan Penyerahan Barang Jaminan. Form 20 – Surat Kuasa Untuk Menjual SURAT KUASA MENJUAL Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………….. NIP : …………….. NIK : …………….. Pangkat/Golongan : …………….. Jabatan : …………….. Unit : …………….. Alamat : …………….. dengan ini memberi kuasa kepada: Nama : …………….. NIP : …………….. NIK : …………….. Pangkat/Golongan : …………….. Jabatan : …………….. Unit : …………….. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Negara (Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika) dan dalam melakukan: ------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------- untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Negara sesuai dengan surat pernyataan jaminan tanggal …………….. untuk disetorkan ke kas negara sebagai penyelesaian Kerugian Negara. Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi. ………………., …………………… Yang menerima kuasa, ……………………………… Yang memberi kuasa, (materai cukup) ……………………………… *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 21 – Surat Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Nomor : ..................... ............................ Lampiran : Satu berkas Hal : Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika u.p. Sekretaris Utama di ............................. Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dengan Nomor………….. tanggal…………… hal Laporan Hasil Pemeriksaan………………., yang menyatakan bahwa saya: Nama / NIP : ......................................... / NIP ......................... Pangkat/Golongan ........................................ : / Gol .......................... Jabatan : ........................................ Unit : ........................................ Bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …………………… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.………………. (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan Lalai saya. Sesuai ketentuan Pasal 17 ayat 3 Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ...... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain, maka saya wajib mengganti Kerugian Negara dalam waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya memohon perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi .…….(sebutkan dalam huruf) bulan dan bersedia melakukan pembayaran melalui pemotongan gaji/tunjangan atau pensiun*) sebagai penggantian Kerugian Negara dimaksud. Permohonan tersebut saya ajukan karena …………….........(sebutkan alasan/kondisinya) disertai dokumen pendukung sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon, ( ......................................) Tembusan: 1. Pimpinan unit eselon I; 2. Inspektur; 3. Ketua TPKN; 4. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan 5. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia. *) Pilih salah satu Form 22– Surat Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Nomor : ....................... ............................ Lampiran : Hal : Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Yth. .................................. Sdr. di ........................................ Sehubungan dengan surat Saudara Nomor…….. tanggal……… hal tersebut di atas, yang menyampaikan permohonan perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara yang terjadi akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi.……… (sebutkan dengan huruf) bulan, dengan alasan/kondisi mengajukan permohonan karena ….....(alasan/kondisi mengajukan permohonan dari pemohon). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan memperhatikan alasan/kondisi dari Saudara dan ketentuan Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ………. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain, maka dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara mengenai perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara dimaksud disetujui atau ditolak*). Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. a.n Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Sekretaris Utama, ............................................. Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I; 2. Inspektur; 3. Kepala Satuan Kerja dari Pihak yang mengajukan permohonan; 4. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia; 5. Ketua TPKN. *) Pilih salah satu. BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA Form 23 – Surat Teguran kepada Pihak Yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris melalaikan Kewajiban Pembayaran sesuai dengan SKTJM Nomor : ....................... ............................ Sifat : Lampiran : Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/ Pembayaran atas Piutang Kerugian Negara Yth. .................................. Sdr. (pihak yang menandatangani SKTJM) di ........................ Merujuk SKTJM tanggal …………….. yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara akan melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp………………. (sebutkan dengan huruf) Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang PNBP sebesar Rp…………(sebutkan dengan huruf) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam SKTJM. Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkannya ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi untuk rekening kas negara melalui akun setoran Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain paling lambat tanggal………… dan apabila Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami. Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn). Demikian agar maklum. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), ………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 24 – Surat Laporan Pihak Yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris dinyatakan Wanprestasi Nomor : ..................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Pihak Yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris dinyatakan Wanprestasi Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika u.p. Sekretaris Utama di ...................... Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan hormat kami laporkan bahwa berkenaan dengan adanya Kerugian Negara di lingkungan.................. (Satuan Kerja*) yang disebabkan kekurangan................. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa...........…………………(sebutkan jenis dan jumlah, surat berharga dan/atau barang dimaksud**) sebagai akibat perbuatan melanggar hukum atau Lalai **) dari Saudara ................. NIP..................... jabatan.................... Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dan Saudara ................. (Pihak Yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris) telah menandatangani SKTJM tanggal................. yang menyatakan bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp................ (sebutkan dengan huruf) dan akan diganti dalam jangka waktu............, dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp................. (sebutkan dengan huruf) (terlampir SKTJM). Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM dimaksud, Saudara................. belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud. Oleh karena itu, Saudara ............... dinyatakan Wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara). Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), ………………………… Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I terkait; 2. Ketua Majelis. *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 25 – Surat Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh Nomor : ..................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh Yth. .................. (Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**) Selaku PPKN di ...................... Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan hormat kami laporkan bahwa berkenaan dengan adanya Kerugian Negara di lingkungan................ (Satuan Kerja*) yang disebabkan kekurangan............... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa...........………(sebutkan jenis dan jumlah, surat berharga dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan melanggar hukum atau Lalai**) dari Saudara ............... NIP................. jabatan.............. (terlampir hasil pemeriksaan). Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ................. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris**). Namun Saudara.............. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris**) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk SKTJM. Oleh karena SKTJM tidak mungkin diperoleh dari Saudara............ (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris**) maka menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan SKP2KS. Demikian kami laporkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ………………………… Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan; 2. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia; dan 3. Ketua Majelis. *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) Form 26 – Tanda Terima SKP2KS TANDA TERIMA Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . yang bertanda tangan di bawah ini: Nama/NIP : ........................... /NIP ........................... Pangkat/Gol. : ........................... /Gol .......................... Jabatan : ........................... Unit Kerja : ........................... Alamat Rumah : ........................... Telah menerima SKP2KS Nomor . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . Mengetahui Yang menerima, Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**) ............................................. .................................... *) Diisi nama organisasi unit eselon I dari Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **)Pilih salah satu NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) Form 27- Format Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) KEPUTUSAN KEPALA BADAN/KEPALA SATUAN KERJA/ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*) NOMOR ........................................ TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ........................................ PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA........................................ KEPALA BADAN/KEPALA SATUAN KERJA/ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*), Menimbang : a. bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika nomor ....... tanggal ...... perihal ....., dinyatakan ............ Saudara ............ pegawai/mantan pegawai*) pada ............, terbukti bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan ......... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ........... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp......... (sebutkan dengan huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ........; b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ......... pegawai/mantan pegawai*) pada ........., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp......... (sebutkan dengan huruf) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan TanggungJawab Mutlak (SKTJM); c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp.......... (sebutkan dengan huruf); d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika nomor ....tanggal ........yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (3) Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor …… tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Tehadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika (Berita Negara …); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN/KEPALA SATUAN KERJA/ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*) TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA SEMENTARA KEPADA SAUDARA .................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA .................... KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... sebesar Rp.................... (sebutkan dalam huruf). KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara.................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... mengganti Kerugian Negara sebesar Rp.................... (sebutkan dalam huruf) dibayarkan secara tunai dengan menyetorkannya ke Rekening Kas Negara dan kode akun sesuai Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-658/PB/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-617/PB/2017 tentang Pemutakhiran Kodefikasi Segmen Akun Pada Bagan Akun Standar, yaitu 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Kepala Badan/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) ini ditetapkan. KETIGA : Daftar harta kekayaan dari Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... adalah ................... KEEMPAT : Dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah menerima Surat Keputusan Kepala Badan/Kepala Satuan Kerja/Atasan Satuan Kepala Kerja*) ini, Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan yang disampaikan secara tertulis dengan disertai bukti yang cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara. KELIMA : Pengajuan keberatan dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... untuk mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU. KEENAM : Keputusan Kepala Badan/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan. KETUJUH : Pelaksanaan sita jaminan sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEENAM dlakukan oleh Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEDELAPAN : Keputusan Kepala Badan/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal .................... a.n. KEPALA BADAN KEPALA SATUAN KERJA/ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*), ……………………………… Salinan Keputusan Kepala Badan/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika; 3. Pimpinan Eselon I dari satuan kerja bersangkutan 4. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia; 5. ...........................................; dan 6. Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ...................., untuk dilaksanakan. *) Pilih salah satu. Form 28 – Surat Keberatan atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) di ……………………………… Sehubungan dengan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor .................... tanggal .................... perihal tersebut di atas, dengan ini saya: Nama : …………….. NIP : …………….. NIK : …………….. Pangkat/Golongan : …………….. Jabatan : …………….. Unit : …………….. yang dinyatakan bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan keberatan atas surat keputusan dimaksud dengan alasan .................... (terlampir bukti pendukung keberatan). Demikian disampaikan permohonan saya, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, ……………………………… *) Pilih salah satu. Form 29 – Surat Laporan Penerimaan/Keberatan SKP2KS Nomor : ..................... ............................ Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Penerimaan/Keberatan**) atas SKP2KS Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika u.p. Sekretaris Utama di ...................... Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan bahwa berkenaan dengan telah ditetapkannya SKP2KS Nomor…………… tanggal…………….. hal……………. (terlampir) yang menyatakan bahwa Saudara……………… (Pihak Yang Merugikan) bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan…………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa…………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.……………….(sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau Lalai**), Saudara………………. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud. (Dalam hal terdapat keberatan atas SKP2KS sebutkan nomor, tanggal dan hal surat keberatan serta alasan pengajuan keberatan). Menindaklanjuti hal tersebut di atas, selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapatkan pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dan terlampir kami sampaikan dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara sebagai bahan pertimbangan Majelis. Demikian kami laporkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), ………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) Form 30 - Format Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Bagi Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi KEPUTUSAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI NOMOR ........................................ TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA .......................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...................................... KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, Menimbang : a. bahwa Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ...................., selaku penanggung jawab atas kerjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ....................; b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara .................... bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Multak (SKTJM) tanggal ....................; c. bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempo Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yaitu tanggal ...................., jumlah Kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara .................... adalah sebesar Rp....................,- (sebutkan dengan huruf); d. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf); e. bahwa sehubungan dengan huruf d dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Tahun Anggaran .................... sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika nomor.................... tanggal ...................., terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (3) Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor …… tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA .................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA .................... KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ................... pegawai/mantan pegawai*) pada ................... sebesar Rp.................... (sebutkan dalam huruf). KEDUA : Memperhitungkan pengembalian sebagian Kerugian Negara oleh Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... sebesar Rp.................... (sebutkan dalam huruf) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... sebesar Rp.................... (sebutkan dalam huruf). KETIGA : Memerintahkan kepada Kepala .................... (Satuan Kerja**) paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. KEEMPAT : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. KELIMA : Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... yang menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU. KEENAM : Keputusan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal .................... KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, ……….. *) Pilih salah satu. **) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. Form 31 - Format Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Bagi Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dapat Menerima atau Mengajukan Keberatan atas SKP2KS KEPUTUSAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA NOMOR ........................................ TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ........................................ PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ........................................ KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, Menimbang : a. bahwa Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ...................., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ...................., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.................... (sebutkan dengan huruf); b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf); c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada.................., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.................... (sebutkan dengan huruf) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika nomor .................... tanggal .................... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................; e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ................ tanggal .................... tentang .................... kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................; f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor .................... tanggal .................... perihal ................... / tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor .................... tanggal .................... tentang....................; g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Tahun Anggaran.................... sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika nomor .................... tanggal ...................., terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (3) Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor …… tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika; h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA .................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA .................... KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada.................... sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf). KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ...................., untuk memulihkan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU paling lambat .................... (sebutkan dengan huruf) bulan sejak yang bersangkutan menerima Keputusan Kepala Badan ini. KETIGA : Daftar harta kekayaan milik Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ...................., adalah..................... KEEMPAT : Memerintahkan kepada Kepala Satuan Kerja**).................... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Keputusan Badan ini ditetapkan menerbitkan Surat Penagihan (SPn) Ketiga kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai* pada ...................., sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf). KELIMA : Memerintahkan kepada Kepala .................... Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak ada pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU, untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. KEENAM : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal .................... KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, ……………………. Salinan Keputusan Kepala Badan ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Pimpinan Eselon I Unit atau satuan kerja bersangkutan; 3. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 4. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia; 5. Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja; 6. ...........................................; dan 7. Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada...................., untuk dilaksanakan dan diindahkan. *) Pilih salah satu. **) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. Form 32 – Tanda Terima SKP2K TANDA TERIMA Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . yang bertanda tangan di bawah ini: Nama/NIP : ........................... /NIP ........................... Pangkat/Gol. : ........................... /Gol .......................... Jabatan : .............................................................. Unit Kerja : .............................................................. Alamat Rumah : .............................................................. Telah menerima SKP2K Nomor ............................ tanggal ........................ tentang ......... Mengetahui Yang menerima, Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja*) ............................................. .................................... *)Pilih salah satu Form 33 - Format Surat Keputusan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara KEPUTUSAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA NOMOR ........................................ TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA KEPADA SAUDARA ........................................ PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...................................... **) KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, Menimbang : a. bahwa Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................**), selaku penanggung jawab atas kerjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ...................., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.................... (….sebutkan dengan huruf….); b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp.................... (….sebutkan dengan huruf….); c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada...................., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.................... (sebutkan dengan huruf) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); d. bahwa sehubungan dengan huruf c, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor.................... tanggal .................... perihal.................... atas Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor .................... tanggal.................... tentang ....................; e. bahwa sehubungan dengan huruf d, dan berdasarkan ketentuan Pasal 25 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 26 Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor …… tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, dan Geofisika, maka Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Tahun Anggaran .................... telah mengadakan Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika nomor.................... tanggal ....................; f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Tahun Anggaran .................... MEMUTUSKAN menerima seluruhnya atas pengajuan keberatan Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... **), atas Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor .................... tanggal .................... tentang .................... dan terjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) bukan akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ...................., pegawai/mantan pegawai*) pada .................... **; g. bahwa sehubungan dengan huruf f, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Tahun Anggaran .................... memberikan pertimbangan kepada Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara untuk melakukan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... **) dan penghapusan kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika tentang Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada ....................; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain; MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA KEPADA SAUDARA .................... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI *) PADA ................ **) KESATU : Membebaskan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... selaku penanggung jawab atas kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .................... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud). KEDUA : Memerintahkan kepada Kepala .................... (Satuan Kerja**) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) yang berada dalam penguasaan Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... kepada instansi yang mengurus penghapusan atas .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETIGA : Keputusan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal .................... KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA, ………………………………….. Salinan Keputusan Kepala Badan ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Kepala Biro Umum dan Sumber Daya Manusia; 4. ...........................................; dan 5. Saudara .................... pegawai/mantan pegawai*) pada .................... *) Pilih salah satu. **) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. Form 34 – Surat Penagihan Satuan Kerja (1) Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor: ...................... (3) ( (2) ) SURAT PENAGIHAN (SPn) Lembar ke: ................ (4) Berdasarkan Dokumen Sumber Penagihan Piutang PNBP berupa Surat Keputusan tentang ……….(5)……… tanggal ..(6).. Nomor …..(7)…… yang diterbitkan oleh……(8)….., kepada pegawai/pihak terutang yang tersebut di bawah ini: Nama: ...................................... (9) Penyetoran Piutang PNBP ke Kas Negara menggunakan kode-kode sebagai berikut: Alamat: .................................. (10) Harus menyetor ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi Kementerian Negara/ : .............. (18) ................... Lembaga Sebesar Rp. (11) Unit Organisasi : .............. (18) ................... Dengan huruf ….....(12)…….. Satuan Kerja : .............. (18) ................... ....................... Lokasi : .............. (18) ................... Yaitu ….....(13)…….. Jenis Kewenangan : .............. (18) ................... ....................... Fungsi : .............. (18) ................... ....................... Sub Fungsi : .............. (18) ................... Dibayarkan sekaligus*) Dibayarkan secara angsuran*) Program : .............. (18) ................... Jatuh tempo pembayaran SPn tanggal (14)……… a. ….(15)… kali angsuran Kegiatan : .............. (18) ................... b. Besar angsuran @Rp……(16) Output : .............. (18) ................... c. Jatuh tempo pembayaran setiap tanggal …(17)… Jenis Belanja : .............. (18) ................... Akun : .............. (18) ................... Perhatian 1. Surat penagihan ini harus disimpan baik-baik. 2. Setiap penyetoran atas tagihan ini, agar pada bukti setor berkenaan dicantumkan tanggal dan nomor Surat Penagihan ini. 3. Apabila penyetoran dilakukan sendiri ke bank persepsi maka penyetoran menggunakan kode-kode Satuan Kerja sebagaimana tersebut di atas, kemudian fotokopi bukti penyetoran tersebut disampaikan pada Satuan Kerja bersangkutan. 4. Surat Penagihan ini berlaku sebagai surat penagihan pertama. *) diisi sesuai dengan cara pembayaran piutang PNBP ......................................... ............... (19) ................... a.n. Kepala Badan ............... (20) ................... Petunjuk Pengisian Surat Penagihan No. Uraian Isian (1) Diisi dengan nama Satuan Kerja (2) Diisi dengan nama Satuan Kerja (3) Diisi dengan nomor surat penagihan (4) Diisi dengan lembar surat penagihan a. Lembar pertama untuk pihak yang terutang; b. Lembar kedua untuk unit administrasi untuk digunakan sebagai penagihan; c. Lembar ketiga untuk unit pembukuan untuk digunakan sebagai dokumen pencatatan/penatausahaan pada Kartu Piutang (5) Diisi dengan judul surat keputusan (6) Diisi dengan tanggal penetapan surat keputusan (7) Diisi dengan nomor surat keputusan (8) Diisi dengan pejabat yang menerbitkan surat keputusan (9) Diisi dengan nama pihak terutang (10) Diisi dengan alamat pihak terutang (11) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam angka (12) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam huruf (13) Diisi dengan uraian piutang PNBP (14) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran piutang PNBP (satu bulan terhitung sejak jatuh tempo pembayaran piutang PNBP) (15) Diisi dengan angka yang menunjukkan berapa kali piutang PNBP akan diangsur (16) Diisi dengan nilai rupiah per angsuran dalam angka dan huruf (17) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran (18) Diisi dengan uraian dan kode Kementerian/Lembaga, unit organisasi, Satuan Kerja, lokasi, jenis kewenangan, fungsi, sub fungsi, program, kegiatan, output, jenis belanja, akun piutang PNBP bersangkutan (19) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan/penerbitan SPn (20) Diisi dengan nama Atasan Kepala Satuan Kerja/Kepala Satuan Kerja bersangkutan Form 35 – Surat Keterangan Lunas SURAT KETERANGAN LUNAS (SKTL) Nomor : ........................................ Kepada .................... (Satuan Kerja*) dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp.................... (…sebutkan dengan huruf…) atas nama Sdr....................., yang berdasarkan Surat .................... nomor .................... tanggal .................... **), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalikan Kerugian Negara selama .................... serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal .................... nomor .................... ***) telah dibayar lunas. Sehubungan dengan Sdr ...................., telah melakukan pelunasan ganti Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/ pengembalian harta kekayaan yang disita ****) Kepala Badan selaku PPKN/Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja, ……………………………… Tembusan: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN); 4. ………………………………; dan 5. Saudara ………………….. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris). *) Diisi nama Unit Organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K ***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn. ****) Pilih salah satu: a. Pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM; atau b. Pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) Form 36 – Surat Permohonan Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan Nomor : ..................... ............................ Sifat : Lampiran : Hal : Permohonan Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan .................................. a.n Sdr **) Yth. Kepala Panitia Urusan Piutang Negara di ...................... Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan bahwa Saudara ………………………. **), telah melakukan pelunasan piutang ganti Kerugian Negara sebesar Rp.…………………….. (sebutkan dengan huruf) yang berdasarkan Surat ………………………… nomor…………………… tanggal………….***), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalikan Kerugian Negara selama…………….. serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal…………….… nomor ……………….****) dan atas pelunasan piutang dimaksud kami telah mengeluarkan SKTL nomor…………… tanggal…………………..(terlampir SKTL). Berkenaan dengan telah dilakukannya sita atas harta kekayaan a.n Saudara..................... **) oleh Saudara sesuai dengan Surat Perintah Penyitaan (SPP) nomor …………tanggal………… dengan Berita Acara Penyitaan nomor ……………… tanggal…………, dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan sita atas harta kekayaan a.n Sdr...................**) untuk dilakukan pengembalian harta kekayaan yang disita kepada Saudara ……………………….**) . Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. Kepala Badan selaku PPKN atau Kepala Satuan Kerja atau Atasan Kepala Satuan Kerja**), ………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Diisi nama Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris. ***) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKP2KS, atau SKP2K. ****) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn. NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) Form 37 – Surat Permohonan Pengurangan Tagihan Negara ........................ Yth. Kepala …………Satuan Kerja*) di ...................... Hal : Permohonan Pengurangan Tagihan Negara Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar daripada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ……………… (sebutkan nomor/tanggal/hal surat dimaksud). Berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) dimaksud yang seharusnya saya diwajibkan membayar ganti Kerugian Negara sebesar Rp……………… (sebutkan dengan huruf), namun yang ditagihkan kepada saya sebesar Rp ……………… (sebutkan dengan huruf) dan saya telah melakukan penyetoran ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi**) sebesar Rp……………… (sebutkan dengan huruf). Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara dengan bukti pendukung (terlampir) mengenai adanya jumlah Kerugian Negara yang telah ditagih ternyata lebih besar daripada yang seharusnya sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) dimaksud. Demikian disampaikan pemohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih Pemohon, ………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. Form 38 – Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran ........................ Yth. Kepala ……… Satuan Kerja*) di ...................... Hal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara yang saya bayarkan berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ……………… (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) dan atas dasar pengurangan tagihan sesuai surat Kepala…………. (Satuan Kerja*) nomor………….. tanggal………… hal…………… Kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dimaksud sebesar Rp ……………… (sebutkan dengan huruf). Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dan terlampir saya sampaikan bukti pendukung pengembalian kelebihan setoran dimaksud. Demikian disampaikan pemohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, ………………………… *) Diisi nama organisasi/Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, REPUBLIK INDONESIA, ttd. DWIKORITA KARNAWATI