Correct Article 7

PERATURAN PEMERINTAH ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PERATURAN PEMERINTAH ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ANDI MATTALATTA LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 16 Januari 2009 JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I. SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN A. Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi, dan Gedung Lainnya) 1. Auditorium Depkes a. Umum Per 1 x pakai/4 jam 1.700.000,00 b. Pegawai Per 1 x pakai/4 jam 600.000,00 2. Balai Latihan Kerja Cimacan a. Pondok Per Pondok/hari 50.000,00 b. Unit Per Unit/hari 25.000,00 c. Orang Per Orang/hari 10.000,00 d. Ruang Rapat Per hari 140.000,00 3. Balai Latihan Kerja Sukajadi a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi Per 1xpakai/4jam 100.000,00 b. Sewa Kamar 1) Kamar utama Per Kamar/hari 32.000,00 2) Kamar biasa Per Kamar/hari 25.000,00 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) Per Orang/hari 10.000,00 4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya Per 1 kali sewa/tahun 10.000.000,00 B. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan 1. Alat Hisap Medik Per pemeriksaan 1 alat 101.000,00 2. Electro Surgery Unit (ESU) Per pemeriksaan 1 alat 253.000,00 3. Dental Unit Per pemeriksaan 1 alat 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 4. Diathermy Per pemeriksaan 1 alat 149.000,00 5. Ultrasonograph (USG) Per pemeriksaan 1 alat 217.000,00 6. Sphygmomanometer/ Tensimeter Per pemeriksaan 1 alat 65.000,00 7. Anaesthesi tanpa liquid Per pemeriksaan 1 vaporizer 260.000,00 8. Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer) Per pemeriksaan 1 vaporizer 1.468.000,00 9. Ventilator Per pemeriksaan 1 alat 296.000,00 10. Ultrasound Therapy Per pemeriksaan 1 alat 147.000,00 11. Defibrillator Per pemeriksaan 1 alat 95.000,00 12. Electrocardiograph (ECG) Per pemeriksaan 1 alat 128.000,00 13. Audiometer Per pemeriksaan 1 alat 281.000,00 14. Infusion Pump Per pemeriksaan 1 alat 203.000,00 15. Syringe Pump Per pemeriksaan 1 alat 203.000,00 16. Inkubator Perawatan Per pemeriksaan 1 alat 230.000,00 17. Ph Meter Per pemeriksaan 1 alat 94.000,00 18. Spectrophotometer Per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 19. Electrostimulator Per pemeriksaan 1 alat 217.000,00 20. Analytical balance Per pemeriksaan 1 alat 120.000,00 21. Automatic Processing Film Per pemeriksaan 1 alat 173.000,00 22. Bed Side monitor Per pemeriksaan 1 alat 218.000,00 23. Central Monitor Per pemeriksaan 1 alat 238.000,00 24. Nebulizer Per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 25. Traksi Per pemeriksaan 1 alat 113.000,00 26. Water Bath Per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 27. Magnetic resonance Imaging Per pemeriksaan 1 alat 1.678.000,00 28. Infra Red Lamp Per pemeriksaan 1 alat 169.000,00 29. Autoclave Per pemeriksaan 1 alat 223.000,00 30. Photo Therapy Unit Per pemeriksaan 1 alat 128.000,00 31. Pulse Oximetri Per pemeriksaan 1 alat 124.000,00 32. Blood Pressure Monitor Per pemeriksaan 1 alat 115.000,00 33. Electro Enchophalograph (EEG) Per pemeriksaan 1 alat 186.000,00 34. Electro Myograph (EMG) Per pemeriksaan 1 alat 186.000,00 35. Centrifuge Per pemeriksaan 1 alat 116.000,00 36. Angiography Per pemeriksaan 1 alat 609.000,00 37. Dental X-ray Panoramic Per pemeriksaan 1 alat 415.000,00 38. Dental X – Ray Per pemeriksaan 1 alat 413.000,00 39. Mobil Unit X-ray Per pemeriksaan 1 alat 582.000,00 40. Mobile C-Arm X-ray Per pemeriksaan 1 alat 555.000,00 41. Mammography Per pemeriksaan 1 alat 535.000,00 42. Tomography Per pemeriksaan 1 alat 507.000,00 43. CT-Scan Per pemeriksaan 1 alat 658.000,00 44. Simulator/Therapy Planning Per pemeriksaan 1 alat 717.000,00 45. General Purpose X-Ray Per pemeriksaan 1 tabung 693.000,00 46. MCS X-Ray Per pemeriksaan 1 alat 502.000,00 47. LINAC Per pemeriksaan 1 parameter 1.876.000,00 48. Cobalt-60 Per pemeriksaan 1 alat 1.824.000,00 49. After Loading Per pemeriksaan 1 alat 1.496.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 50. X-Ray Therapy Per pemeriksaan 1 alat 707.000,00 51. Haemodialisa Per pemeriksaan 1 alat 149.000,00 52. Cardiotocograph Per pemeriksaan 1 alat 117.000,00 53. Treadmill Per pemeriksaan 1 alat 119.000,00 54. Pace maker Per pemeriksaan 1 alat 76.000,00 55. Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan 1 alat 128.000,00 56. Vacuum Extractor Per pemeriksaan 1 alat 117.000,00 57. Foetal Detector Per pemeriksaan 1 alat 104.000,00 58. Light Source Per pemeriksaan 1 alat 138.000,00 59. Stirer Per pemeriksaan 1 alat 108.000,00 60. ECG Monitor Per pemeriksaan 1 alat 114.000,00 61. Phono Cardiograph Per pemeriksaan 1 alat 104.000,00 62. Echo Cardiograph Per pemeriksaan 1 alat 201.000,00 63. Electro Convulsion Therapy Per pemeriksaan 1 alat 217.000,00 64. Photometer Per pemeriksaan 1 alat 112.000,00 65. Spirometer Per pemeriksaan 1 alat 106.000,00 66. Central Gas Medik Per pemeriksaan 1 alat 192.000,00 67. Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan Per pemeriksaan 1 lembar film badge 15.000,00 68. Penggantian holder Per 1 buah film holder 202.000,00 69. Lampu operasi Per pemeriksaan 1 alat 138.000,00 70. Infant warmer Per pemeriksaan 1 alat 169.000,00 71. Ultra Violet Lamp Per pemeriksaan 1 alat 104.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 72. Blood bank Per pemeriksaan 1 alat 176.000,00 73. Flow meter Per pemeriksaan 1 alat 134.000,00 74. Chamber audiometer Per pemeriksaan 1 alat 97.000,00 75. CO2 laser surgery Per pemeriksaan 1 alat 95.000,00 76. ENT Treatment Per pemeriksaan 1 alat 100.000,00 77. Thermometer Clinical Per pemeriksaan 1 alat 153.000,00 78. Timpanometer Per pemeriksaan 1 alat 191.000,00 79. Laboratory Refrigerator Per pemeriksaan 1 alat 174.000,00 80. Laboratory Incubator Per pemeriksaan 1 alat 174.000,00 81. Parafin Bath Per pemeriksaan 1 alat 174.000,00 82. Analisa Film Kontrol Per pemeriksaan 1 lembar film control 15.000,00 83. Micropipet Per pemeriksaan 1 micropipet 144.000,00 84. Anak Timbangan kelas E 2 Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan 810.000,00 85. Anak Timbangan kelas F Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan 262.000,00 86. Anak Timbangan kelas M Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan 172.000,00 87. Digital Pressure Meter Per pemeriksaan 1 parameter 226.000,00 88. ESU Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 531.000,00 89. Diathermi Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 347.000,00 90. Ventilator Tester Per pemeriksaan 1 parameter 250.000,00 91. Ultrasound Wattmeter Per pemeriksaan 1 parameter 155.000,00 92. Defibrillator Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 201.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 93. ECG Simulator Per pemeriksaan 1 parameter 306.000,00 94. Infus Device Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 321.000,00 95. Inkubator Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 265.000,00 96. PH Meter Standar Per pemeriksaan 1 parameter 143.000,00 97. Analytical Balance Per pemeriksaan 1 parameter 66.000,00 98. NIBP Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 120.000,00 99. Tachometer Per pemeriksaan 1 parameter 172.000,00 100. Electrical Safety Analyzer Per pemeriksaan 1 parameter 323.000,00 II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT A. Pelayanan Kesehatan Paru 1. Pendaftaran (Rawat Jalan) a. Biaya Pendaftaran Per Karcis 5.000,00 b. Poliklinik umum Per Pemeriksaan 5.000,00 c. Poliklinik spesialis Per Pemeriksaan 15.000,00 2. Rawat Darurat a. Pemeriksaan dokter umum Per Pemeriksaan 12.000,00 b. Pemeriksaan dokter spesialis Per Pemeriksaan 18.000,00 c. Tindakan dokter spesialis Per tindakan 30.000,00 d. Tindakan gawat darurat paru Per tindakan 30.000,00 3. Rawat Inap Sementara a. Rawat inap siang hari Per hari 30.000,00 b. Rawat inap sehari (umum) Per hari 40.000,00 c. Rawat Inap sehari (spesialis) Per hari 40.000,00 4. Tindakan Medis a. Tindakan medis diagnostik 1) Peak Flow Meter (PFM) Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00 3) Bronkodilator test Per Pemeriksaan 30.000,00 4) Manthoux test Per Pemeriksaan 30.000,00 5) EKG Per Pemeriksaan 20.000,00 6) Biopsi jarum halus Per Pemeriksaan 60.000,00 7) Proof puncti Per Pemeriksaan 40.000,00 8) Bronkoskopi Per Pemeriksaan 420.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b. Tindakan medis Terapi 1) Nebulizer Per Pemeriksaan 10.000,00 2) Punksi pleura a) Percobaan Per Pemeriksaan 60.000,00 b) Apirasi Per Pemeriksaan 180.000,00 3) Water Sealed Drainage (WSD) Per Pemeriksaan 175.000,00 5. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a) Laju endap darah Per Pemeriksaan 6.000,00 b) Hemoglobin Per Pemeriksaan 8.000,00 c) Jumlah Lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00 d) Jumlah trombosit Per Pemeriksaan 6.000,00 e) Hitung Jenis lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00 f) Jumlah eritrosit Per Pemeriksaan 6.000,00 g) Jumlah eosinofil Per Pemeriksaan 7.000,00 h) Hematokrit Per Pemeriksaan 6.000,00 i) Waktu Pendarahan Per Pemeriksaan 7.000,00 j) Waktu Pembekuan Per Pemeriksaan 8.000,00 k) Golongan Darah Per Pemeriksaan 8.000,00 l) Rhesus Faktor Per Pemeriksaan 8.000,00 m) Darah Rutin Lengkap Per Pemeriksaan 21.000,00 2) Urin a) Urin rutin Per Pemeriksaan 10.000,00 b) Urin lengkap Per Pemeriksaan 12.000,00 c) Urin sedimen Per Pemeriksaan 5.000,00 d) Urin reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00 3) Kimia darah a) Liver function test (1) Bilirubin total Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) Bilirubin direct Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) Per Pemeriksaan 18.000,00 (4) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per Pemeriksaan 18.000,00 (5) Albumin/globulin Per Pemeriksaan 18.000,00 b) Gula darah (1) Puasa Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) 2 jam pp Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Sewaktu Per Pemeriksaan 18.000,00 c) Kolesterol (1) Kolesterol Per Pemeriksaan 18.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) (2) High Density Lipoprotein (HDL) Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Low Density Lipoprotein (LDL) Per Pemeriksaan 18.000,00 (4) Trigliserid Per Pemeriksaan 18.000,00 d) Tes fungsi ginjal (1) asam urat Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) Ureum Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Kreatinin Per Pemeriksaan 18.000,00 b. Pemeriksaan mikrobiologi 1) Mikroskop BTA Per Pemeriksaan 7.000,00 2) Kultur sputum BTA Per Pemeriksaan 15.000,00 3) Resistensi OAT Per Pemeriksaan 21.000,00 4) Kultur jamur Per Pemeriksaan 18.000,00 c. Pemeriksaan Sitologi Per Pemeriksaan 30.000,00 d. Pemeriksaan Radiologi 1) Foto toraks1 posisi Per Pemeriksaan 40.000,00 2) Foto toraks 2 posisi Per Pemeriksaan 80.000,00 3) USG dengan diprint Per Pemeriksaan 60.000,00 4) USG tanpa print Per Pemeriksaan 50.000,00 6. Pelayanan Diagnostik a. Biospsi jarum halus Per Pemeriksaan 100.000,00 b. Mantoux test Per Pemeriksaan 25.000,00 c. Skin test Per Pemeriksaan 5.000,00 d. Elektro Kardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 20.000,00 e. Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00 7. Pelayanan Rehab Medik a. Sederhana 1) Postural draianage Per Pemeriksaan 12.000,00 2) Latihan pernafasan Per Pemeriksaan 7.000,00 3) Exercise Test menggunakan Treadmill Per Pemeriksaan 132.000,00 b. Khusus 1) Terapi oksigen<5 jam Per Tindakan 20.000,00 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat dijangkau paramedis) Per Kunjungan 30.000,00 3) Perawatan rehab di klinik Per Kunjungan 20.000,00 4) Micro wave Diathermi (MWD) Per Kunjungan 17.000,00 5) Ultra Sound Diathermi (USD) Per Kunjungan 18.000,00 6) Treadmill Per Pemeriksaan 180.000,00 8. Konseling a. Kesehatan paru Per Kunjungan 6.000,00 b. Gizi Per Kunjungan 6.000,00 c. Berhenti merokok Per Kunjungan 8.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 9. Pelayanan Ambulan a. Dalam kota Per Jam 70.000,00 b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif Per Jam 15.000,00 c. Luar kota Per Jam 70.000,00 d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif Per Km 1.000,00 10. Penelitian a. D-III Per peneliti 80.000,00 b. D-IV / Strata 1 Per peneliti 120.000,00 c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Per peneliti 500.000,00 d. S3 Per peneliti 900.000,00 11. Magang / Praktik Kerja a. SLTA Per siswa 0,00 b. D-III Per mahasiswa 50.000,00 c. D4 / S1 Per mahasiswa 80.000,00 d. S2 /PPDS Per mahasiswa 140.000,00 e. S3 Per mahasiswa 200.000,00 f. Profesi Per orang 120.000,00 B. Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung Tenggorokan (THT) 1. Mata a. Biaya Pendaftaran Mata Per Pemeriksaan 5.000,00 b. Konsultasi 1) Dokter Umum Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung Tenggorokan (THT) Per Pemeriksaan 6.000,00 c. Pemeriksaan Dasar Mata 1) Pemeriksaan Refraksi Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Pemeriksaan Slit Lamp Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) Per Pemeriksaan 8.000,00 d. Pemeriksaan Spesialistik 1) Anel Test Per Pemeriksaan 10.000,00 2) Funduscopi (Direct) Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Test Buta Warna Per Pemeriksaan 8.000,00 4) Tonometri Non Kontak Per Pemeriksaan 10.000,00 5) Retinometri Per Pemeriksaan 16.000,00 6) Perimetri Manual Per Pemeriksaan 10.000,00 e. Pemeriksaan Penunjang Medik 1) Streak Retinoscopi Per Pemeriksaan 18.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2) Keratometrie Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Biometrie Per Pemeriksaan 25.000,00 4) Gonioscopy Per Pemeriksaan 25.000,00 5) Fumdoscopy Indirect Per Pemeriksaan 30.000,00 6) Perimatri goldman Per Pemeriksaan 30.000,00 f. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana 1) Hemoglobin Urinetesi Per Pemeriksaan 8.000,00 2) Waktu perdarahan Per Pemeriksaan 5.000,00 3) Waktu pembekuan Per Pemeriksaan 5.000,00 4) Darah Rutin Per Pemeriksaan 25.000,00 5) Urine Rutin Per Pemeriksaan 10.000,00 6) Gula darah sewaktu (GDS) Per Pemeriksaan 15.000,00 7) Reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00 8) Pemeriksaan Gram Per Pemeriksaan 15.000,00 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) Per Pemeriksaan 25.000,00 10) Pemeriksaan Demodex Per Pemeriksaan 15.000,00 11) Pemeriksaan Shirmer Per Pemeriksaan 10.000,00 12) Pemeriksaan Ferning Per Pemeriksaan 10.000,00 g. Operasi 1) Operasi Kecil a) Hordeolum Per Operasi 75.000,00 b) Benda Asing Per Operasi 50.000,00 c) Lithiasis Per Operasi 50.000,00 d) Instubasi Duktus Lakrimalis Per Operasi 65.000,00 e) Epilasi Per Operasi 15.000,00 2) Operasi Sedang a) Pinguikula Per Operasi 250.000,00 b) Pterigium Per Operasi 250.000,00 c) Robekan Palpebra Per Operasi 150.000,00 d) Robekan Palpebra dengan Ruptur canalis Lakrimalis Per Operasi 400.000,00 e) Robekan Konjungtiva Per Operasi 150.000,00 f) Tarsoraphy Per Operasi 500.000,00 g) Lipoma Per Operasi 150.000,00 h) Granulom Per Operasi 250.000,00 i) Nevus Per Operasi 250.000,00 3) Operasi Besar a) Glaukoma Per Operasi 600.000,00 b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose) Per Operasi 600.000,00 c) Parasintesa Per Operasi 600.000,00 d) Eviserasi enukleasi (+ narkose) Per Operasi 600.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) e) Sekunder Intraokuler Lens (IOL)/ Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder Per Operasi 600.000,00 4) Operasi Katarak : a) Tanpa lensa tanam Per Operasi 1.000.000,00 b) Dengan lensa tanam Per Operasi 1.300.000,00 c) Phaco dengan Lensa tanam Per Operasi 3.500.000,00 d) Foto Koagulasi Per Operasi 2.000.000,00 5) Yag Laser Per Operasi 350.000,00 6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa a) Afakia Per kacamata 100.000,00 b) Miop Per kacamata 250.000,00 c) Hipermetrop Per kacamata 250.000,00 d) Presbiop Per kacamata 250.000,00 e) Astigmat Per kacamata 250.000,00 2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi, Laringoscopi Per Pemeriksaan 16.000,00 b. Pelayanan Dasar Per Pemeriksaan 6.000,00 c. Tampon Telinga / zalf Per Pemeriksaan 10.000,00 d. Kaustik Per Pemeriksaan 10.000,00 e. Spooling / Ekstraksi Cerunen Per Pemeriksaan 15.000,00 f. Ekstraksi Corpus Alienum Per Pemeriksaan 15.000,00 g. Audiometri Per Pemeriksaan 25.000,00 h. Parasintesis Per Pemeriksaan 25.000,00 i. Tampon Booizalf Per Pemeriksaan 35.000,00 j. Insisi Aboes Parasintesi Per Pemeriksaan 25.000,00 k. Inpuksi Konka Media Per Pemeriksaan 25.000,00 l. Tes Keseimbangan Per Pemeriksaan 40.000,00 m. Eppley Manuver Per Pemeriksaan 25.000,00 n. Nasal Spray Per Pemeriksaan 10.000,00 o. Biopsi Per Pemeriksaan 25.000,00 p. Insisi Abses Septi Per Pemeriksaan 40.000,00 3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik (THT) a. Audiometri nada murni Per Pemeriksaan 35.000,00 b. Speech Audiometer Per Pemeriksaan 35.000,00 c. Timpanometri Per Pemeriksaan 35.000,00 d. Oto ocustic emission Per Pemeriksaan 35.000,00 4. Tindakan sederhana I (THT) a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil) Per tindakan 15.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b. Buka jahitan Per tindakan 15.000,00 c. Ekstraksi serumen Per tindakan 14.000,00 d. Pasang/buka tampon anterior hidung Per tindakan 14.000,00 e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung. Tenggorok Per tindakan 14.000,00 f. Irigasi telinga Per tindakan 14.000,00 g. Irigasi sinus maksilaris Per tindakan 35.000,00 h. Parasentesis telinga Per tindakan 35.000,00 i. Debridemen luka Per tindakan 35.000,00 j. Test fungsi tuba Per tindakan 35.000,00 k. Decanulisasi Per tindakan 35.000,00 l. Tes kalori vestibuler Per tindakan 35.000,00 5. Tindakan sederhana II (THT) a. Incisi abses branchail Per tindakan 75.000,00 b. Incisi abses mastoid Per tindakan 75.000,00 c. Incisi periton silaer abses Per tindakan 75.000,00 d. Incisi hematoma/abses septum nasi Per tindakan 75.000,00 6. Tindakan sederhana III (THT) a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq tampon) Per tindakan 120.000,00 b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi Per tindakan 120.000,00 c. Kauter faring Per tindakan 120.000,00 d. BERA Per tindakan 120.000,00 e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel Per tindakan 120.000,00 f. Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga Per tindakan 120.000,00 g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka Per tindakan 120.000,00 7. Tindakan Kecil (THT) a. Incisi abses retrofaringeal Per tindakan 300.000,00 b. Incisi ot hematoma Per tindakan 300.000,00 c. Anthroskopi dan cuci sinus Per tindakan 300.000,00 d. Reposisi fraktur os nasal tertutup Per tindakan 300.000,00 8. Tindakan Sedang (THT) a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak komplek Per tindakan 1.050.000,00 b. Adeniodektomi Per tindakan 1.050.000,00 c. Polipektomi nasal Per tindakan 1.050.000,00 d. Konkhotomi nasal Per tindakan 1.050.000,00 e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine Per tindakan 1.050.000,00 f. bedah beku (Cryosurgery ) Per tindakan 1.050.000,00 g. Revisi jaringan parut keloid Per tindakan 1.050.000,00 h. Osteotomi lateral/medial Per tindakan 1.050.000,00 i. Reparasi Oroantral fistel Per tindakan 1.050.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) j. Marsupialisasi Ranula Per tindakan 1.050.000,00 9. Tindakan Besar (THT) a. Tonsilektomi Per tindakan 2.750.000,00 b. Adenodektomi Per tindakan 2.750.000,00 c. Polipektorat nasal Per tindakan 2.750.000,00 d. Cold well luc operasi Per tindakan 2.750.000,00 e. Konkhotomi nasal Per tindakan 2.750.000,00 f. Etmoidektomi Per tindakan 2.750.000,00 g. Masholdektomi Per tindakan 2.750.000,00 h. Timpanoplasli Per tindakan 2.750.000,00 10. Penggunaan Ambulan a. Dalam kota Per Jam 70.000,00 b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif Per Jam 15.000,00 c. Luar kota Per Jam 70.000,00 d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif Per Km 1.000,00 11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2 a. Pembimbing pertama Per Mahasiswa 50.000,00 b. Pertemuan selanjutnya Per Mahasiswa 10.000,00 12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2 - Pembimbing Per peneliti 200.000,00 C. Pelayanan Kesehatan Olah Raga 1. Karcis kunjungan Per kunjungan 5.000,00 2. Konsultasi a. Dokter umum Per konsultasi 20.000,00 b. Dokter spesialis Per konsultasi 50.000,00 c. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya Per konsultasi 20.000,00 d. S2 Per konsultasi 50.000,00 e. S3 Per konsultasi 50.000,00 f. Konsultasi Kebugaran Per konsultasi 50.000,00 g. Konsultasi Gizi Olahraga Per konsultasi 20.000,00 h. Konsultasi Psikologi Per konsultasi 20.000,00 3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di luar gedung a. Perorangan Per klien 30.000,00 b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) Per jam 500.000,00 4. Pemeriksaan fisik Per pemeriksaan 20.000,00 5. Evaluasi fungsional a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1) EKG-EKG exercise Per tindakan 15.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2) Spirometri Per tindakan 20.000,00 3) Exercise test menggunakan tes lapangan Per tindakan 20.000,00 4) Exercise test menggunakan bangku Per tindakan 25.000,00 5) Exercise test menggunakan ergocycle Per tindakan 60.000,00 6) Exercise test menggunakan treadmill Per tindakan 180.000,00 b. Kapasitas aerobik dan anaerobik 1) Test conconi Per tindakan 60.000,00 2) Analisis gas pernapasan Per tindakan 100.000,00 c. Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body mass Index Per tindakan 5.000,00 2) Skinfold Calliper Per klien/kali 6.000,00 3) Anthropometri Per klien/kali 15.500,00 4) Fat analyzer Per tindakan 25.000,00 5) Total Body fat Per tindakan 50.000,00 d. Pemeriksaan otot dan sendi 1) Kekuatan otot Per tindakan 5.000,00 2) Daya tahan otot Per tindakan 5.000,00 3) Kelentukan sendi Per tindakan 5.000,00 4) Daya ledak otot Per tindakan 5.000,00 e. Test kecepatan reaksi Per klien/kali 11.000,00 f. Test koordinasi Per klien/kali 11.000,00 g. Test kelincahan Per klien/kali 11.000,00 h. Test keropos tulang Per tindakan 15.000,00 i. Fisioterapi Per tindakan 20.000,00 j. Pelayanan massage Per jam 30.000,00 k. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a) Haemoglobin Per tindakan 4.500,00 b) Leukosit Per tindakan 4.500,00 c) Thrombosit Per tindakan 5.500,00 d) Eritrosit Per tindakan 4.500,00 e) Golongan darah Per tindakan 7.500,00 f) Clotting time Per tindakan 4.500,00 g) Bleeding time Per tindakan 4.500,00 2) Urine a) Urine lengkap Per tindakan 12.500,00 b) Tes kehamilan Per tindakan 15.000,00 c) Reduksi urine Per tindakan 4.500,00 3) Faeces rutin Per tindakan 7.500,00 4) Kimia darah a) Gula darah Per tindakan 7.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b) Creatinin Per tindakan 11.500,00 c) Urea N /Ureum Per tindakan 12.500,00 d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) Per tindakan 12.500,00 e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per tindakan 12.500,00 f) Alkali fosfatase Per tindakan 13.500,00 g) Cholesterol total Per tindakan 15.000,00 h) High Density Lipoprotein (HDL) Per tindakan 15.000,00 i) Low Density Lipoprotein (LDL) Per tindakan 15.000,00 j) Trigliserida Per tindakan 15.000,00 k) Asam urat Per tindakan 15.000,00 l) Asam laktat Per tindakan 75.000,00 l. Pelayanan gawat darurat 1) Penanganan airway /breathing Per tindakan 60.000,00 2) Penanganan sirkulasi Per tindakan 60.000,00 3) Penanganan cedera musculoskeletal Per tindakan 60.000,00 4) Pertologan pertama fracture Per tindakan 60.000,00 5) Hechting Per tindakan 60.000,00 m. Penelitian bagi Mahasiswa D-III, S1, S2, dan S3 1) Pembimbing Per mahasiswa peneliti 200.000,00 2) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a) EKG-EKG exercise Per orang sampel 10.000,00 b) Spirometri Per orang sampel 15.000,00 c) Exercise test menggunakan tes lapangan Per orang sampel 12.000,00 d) Exercise test menggunakan bangku Per orang sampel 15.000,00 e) Exercise test menggunakan ergocycle Per orang sampel 40.000,00 f) Exercise test menggunakan treadmill Per orang sampel 180.000,00 3) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi Per orang sampel 35.000,00 b) Analisis gas pernapasan Per orang sampel 60.000,00 4) Pemeriksaan komposisi tubuh a) Body Mass index Per orang sampel 3.000,00 b) Skinfold Calliper Per orang sampel 3.000,00 c) Anthropometri Per orang sampel 8.000,00 d) Fat analyzer Per orang sampel 15.000,00 e) Total body fat Per orang sampel 35.000,00 5) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot Per orang sampel 3.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b) Daya tahan otot Per orang sampel 3.000,00 c) Kelentukan sendi Per orang sampel 3.000,00 d) Daya ledak otot Per orang sampel 3.000,00 6) Tes kecepatan reaksi Per orang sampel 6.000,00 7) Tes koordinasi Per orang sampel 6.000,00 8) Tes kelincahan Per orang sampel 6.000,00 9) Tes keropos tulang Per orang sampel 10.000,00 n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek 1) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek D-III, S1, dan S2 (minimal 5 orang) Per mahasiswa/per hari 50.000,00 2) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek S3 Per mahasiswa untuk hari kesatu 60.000,00 Per mahasiswa untuk hari kedua dan seterusnya 10.000,00 3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a) EKG-EKG exercise Per mahasiswa 10.000,00 b) Spirometri Per mahasiswa 15.000,00 c) Exercise test menggunakan tes lapangan Per mahasiswa 12.000,00 d) Exercise test menggunakan bangku Per mahasiswa 15.000,00 e) Exercise test menggunakan ergocycle Per mahasiswa 40.000,00 f) Exercise test menggunakan treadmill Per mahasiswa 110.000,00 4) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi Per mahasiswa 35.000,00 b) Analisis gas pernapasan Per mahasiswa 60.000,00 5) Pemeriksaan komposisi tubuh c) Body mass Index Per mahasiswa 3.000,00 d) Skinfold Calliper Per mahasiswa 3.000,00 e) Anthropometri Per mahasiswa 8.000,00 f) Fat analyzer Per mahasiswa 15.000,00 g) Total Body fat Per mahasiswa 35.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 6) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot Per mahasiswa 3.000,00 b) Daya tahan otot Per mahasiswa 3.000,00 c) Kelenturan sendi Per mahasiswa 3.000,00 d) Daya ledak otot Per mahasiswa 3.000,00 7) Tes koordinasi Per mahasiswa 6.000,00 8) Tes kelincahan Per mahasiswa 6.000,00 9) Tes keropos tulang Per mahasiswa 10.000,00 o. Pelayanan Fitness (weighted training) 1) Fitness harian Orang per kunjungan 15.000,00 2) Fitness bulanan Orang per kunjungan 80.000,00 p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi Orang per kunjungan 50.000,00 q. Siswa kelas Orang per kunjungan 15.000,00 r. Pelayanan Ambulance 1) Dalam kota Per jam 70.000,00 2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif Per jam 15.000,00 3) Luar kota Per jam 70.000,00 4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif Per Km 1.000,00 III. DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Balai Laboratorium Kesehatan A. Hematologi 1. Ketegori Sederhana: a. Hitung jumlah 1) Limfosit plasma biru Per pemeriksaan 4.500,00 2) Lekosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00 3) Eritrosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00 4) Trombosit Per pemeriksaan 6.000,00 5) Eosinofil Per pemeriksaan 4.500,00 6) Retikulosit Per pemeriksaan 6.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b. Hematokrit Per pemeriksaan 4.500,00 c. Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 6.500,00 d. Clotlysis Per pemeriksaan 2.500,00 e. Cryofibrinogen/cryoglobulin Per pemeriksaan 5.000,00 f. Masa pembekuan Per pemeriksaan 7.500,00 g. Percobaan pembendungan Per pemeriksaan 2.500,00 h. Masa perdarahan Per pemeriksaan 3.500,00 i. Retraksi bekuan Per pemeriksaan 3.500,00 j. Laju Endap Darah (LED) Per pemeriksaan 4.500,00 k. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER, perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00 l. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00 m. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00 n. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Per pemeriksaan 4.000,00 o. Euglobulin (SIA) Per pemeriksaan 7.500,00 p. Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus Per pemeriksaan 9.000,00 2. Ketegori Sedang: a. Ketahanan Osmotik Per pemeriksaan 15.000,00 b. Ham test Per pemeriksaan 15.000,00 c. Sugar Water test Per pemeriksaan 15.000,00 d. Masa thrombin Per pemeriksaan 15.000,00 e. Protrombin plasma Per pemeriksaan 15.000,00 f. Hitung jumlah: 1) Eosinofil (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 2) Eritrosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 3) Lekosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 15.000,00 5) Trombosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 g. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 h. Hemoglobin (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 i. Hematokrit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 m. Tromboplastin. masa partial Per pemeriksaan 15.000,00 n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) Per pemeriksaan 12.000,00 o. Besi. Pewarnaan Per pemeriksaan 12.000,00 p. Faktor pembekuan (1 faktor) Per pemeriksaan 25.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) q. Trombin penetapan waktu seri Per pemeriksaan 50.000,00 r. Trombosit agregasi Per pemeriksaan 30.000,00 s. Fibrinogen Per pemeriksaan 31.000,00 t. Trombo test Per pemeriksaan 32.500,00 3. Kategori Canggih: a. Morfologi sel Per pemeriksaan 15.000,00 b. Neutrophil Alkaline Phosphatase Per pemeriksaan 48.000,00 c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 d. Peroksidase. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 e. Sudan Block B. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 f. Hemoglobin (Elektroforesis) Per pemeriksaan 64.000,00 B. Kimia klinik 1. Kategori Sederhana: a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan Per pemeriksaan 3.000,00 b. PH Per pemeriksaan 3.000,00 c. Darah samar Per pemeriksaan 4.500,00 d. Keton Per pemeriksaan 4.500,00 e. Albumin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 f. Bilirubin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 g. Globulin Per pemeriksaan 4.500,00 h. Methemoglobin Per pemeriksaan 4.500,00 i. Protein Bence Jones (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 j. Protein kualitatif /semi kuantitatif Per pemeriksaan 4.500,00 k. Pemekatan percobaan Per pemeriksaan 4.500,00 l. Pengenceran percobaan Per pemeriksaan 4.500,00 m. Glukosa urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 n. Nitrit Per pemeriksaan 6.000,00 o. Analisa batu Per pemeriksaan 20.000,00 p. Analisa tinja : Sel darah, lemak Per pemeriksaan 6.000,00 q. Oval fat bodies Per pemeriksaan 6.000,00 r. Sedimen Per pemeriksaan 6.000,00 s. Urobilin Per pemeriksaan 6.000,00 t. Urobilinogen Per pemeriksaan 6.000,00 u. Protein penetapan kuantitatif Per pemeriksaan 6.000,00 v. Indikan Per pemeriksaan 6.000,00 w. Carik celup urin Per pemeriksaan 9.000,00 2. Kategori Sedang: a. Carik Celup urin Per pemeriksaan 9.000,00 b. Bilirubin total (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 c. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) d. High Density Lipoprotein/HDL Per pemeriksaan 10.000,00 e. Low Density Lipoprotein /LDL Per pemeriksaan 10.000,00 f. Thymol Turbidy Test (TTT) Per pemeriksaan 10.000,00 g. Kalsium (Ca) Per pemeriksaan 10.000,00 h. Protein total Per pemeriksaan 10.000,00 i. Albumin (fotometri) Per pemeriksaan 12.000,00 j. Urea/BUN Per pemeriksaan 12.000,00 k. Kreatinin Per pemeriksaan 15.000,00 l. Glukosa (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 m. Kalium (K) Per pemeriksaan 10.000,00 n. Kholesterol Per pemeriksaan 15.000,00 o. Natrium (Na) Per pemeriksaan 12.000,00 p. Chlorida Per pemeriksaan 12.000,00 q. Alkali fosfatase Per pemeriksaan 12.000,00 r. Gama GT/Glutamil Transferase Per pemeriksaan 15.000,00 s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) Per pemeriksaan 15.000,00 t. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) Per pemeriksaan 15.000,00 u. Asam urat Per pemeriksaan 15.000,00 v. Trigliserid Per pemeriksaan 16.000,00 w. Laktat Dehidrogenase/ LDH Per pemeriksaan 19.000,00 x. Cholinesterase Per pemeriksaan 25.000,00 y. Kreatinin kinase Per pemeriksaan 22.500,00 z. Cretainin Kinase MB (CKMB) Per pemeriksaan 23.000,00 aa. Porfirin (fotometer) Per pemeriksaan 27.000,00 3. Kategori Canggih: a. Protein Elektroforesis Per pemeriksaan 27.500,00 b. Thyroxine (T4) Per pemeriksaan 27.500,00 c. Triiodothyronine (T3 uptake) Per pemeriksaan 29.000,00 d. Triiodothyronine (T3) Per pemeriksaan 29.000,00 e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) Per pemeriksaan 32.000,00 C. Mikrobiologi 1. Kategori Sederhana a. Mikroskopik : 1) Parasit/Jamur/ Kapang : a) Mikrofilaria Per pemeriksaan 5.000,00 b) Sarcoptes scabei Per pemeriksaan 5.000,00 c) Trichomonas Per pemeriksaan 5.000,00 d) Jamur superficial Per pemeriksaan 5.000,00 e) Jamur Subentan Per pemeriksaan 5.000,00 f) Candida Per pemeriksaan 5.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) g) Pemeriksaan telur cacing / amuba Per pemeriksaan 5.000,00 h) Plasmodium spp. Per pemeriksaan 5.000,00 i) Schistosoma spp. Per pemeriksaan 5.000,00 2) Bakteri: a) Corynebacterium diphteriae Per pemeriksaan 5.000,00 b) Mycobacterium leprae Per pemeriksaan 5.000,00 c) Mycobacterium tuberculossis Per pemeriksaan 5.000,00 d) Bacillus anthraxis Per pemeriksaan 5.000,00 e) Neisseria gonorrhoea Per pemeriksaan 5.000,00 f) Treponema pallidum Per pemeriksaan 5.000,00 2. Kategori sedang a. Biakan 1) Parasit/ Jamur/ Kapang: a) Larva A duodenale/ N. americanus Per pemeriksaan 20.000,00 b) Plasmodium spp. Per pemeriksaan 20.000,00 c) Schistosoma spp. Per pemeriksaan 20.000,00 d) Trichomonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00 e) Candida spp. Per pemeriksaan 40.000,00 f) Jamur sistemik Per pemeriksaan 40.000,00 g) Jamur superficial Per pemeriksaan 40.000,00 h) Jamur Subentan Per pemeriksaan 40.000,00 i) Sel ragi/ yeast Per pemeriksaan 40.000,00 2) Bakteri: a) Streptococcus spp. Per pemeriksaan 20.000,00 b) Staphylococcus spp. Per pemeriksaan 20.000,00 c) Angka kuman Per pemeriksaan 20.000,00 d) Coliform total Per pemeriksaan 20.000,00 e) Acinetobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00 f) Aeromonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00 g) Bacteroides fragilis Per pemeriksaan 20.000,00 h) Bacillus spp. Per pemeriksaan 20.000,00 i) Bordetella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 j) Borrelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 k) Branhamelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 l) Brucella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 m) Citrobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00 n) Edwarsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 o) Listeria spp. Per pemeriksaan 20.000,00 p) Serratia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 q) Erysipelothrix rusioppathalae Per pemeriksaan 20.000,00 r) Enterobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) s) Enterococcus Per pemeriksaan 20.000,00 t) E. Coli Per pemeriksaan 40.000,00 u) Fransiella novicada Per pemeriksaan 20.000,00 v) Fusobacterium necrophorus Per pemeriksaan 20.000,00 w) Haemophilus spp. Per pemeriksaan 40.000,00 x) Helicobacter pylori Per pemeriksaan 40.000,00 y) Klebsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 z) Mycobacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00 aa) Yersinia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 bb) Salmonella spp Per pemeriksaan 20.000,00 cc) Shigella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 dd) Vibrio NAG Per pemeriksaan 20.000,00 ee) Vibrio parahaemolyticus Per pemeriksaan 20.000,00 ff) Neiseria gonorrhoea Per pemeriksaan 40.000,00 gg) Neisseria meningitidis Per pemeriksaan 40.000,00 hh) Vibrio cholera Per pemeriksaan 40.000,00 ii) Nocardia spp. Per pemeriksaan 40.000,00 jj) Campylobacter jejuni Per pemeriksaan 40.000,00 kk) Clostridium spp Per pemeriksaan 40.000,00 ll) Corynebacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00 mm) Legionella spp. Per pemeriksaan 40.000,00 nn) Leptospira spp. Per pemeriksaan 40.000,00 oo) Pseudomonas spp Per pemeriksaan 40.000,00 pp) Protens spp. Per pemeriksaan 40.000,00 qq) Providentia spp. Per pemeriksaan 40.000,00 b. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 40.000,00 3. Kategori Canggih a. Penetapan Sub type Per pemeriksaan 75.000,00 b. Hewan percobaan Per pemeriksaan 75.000,00 c. Biakan jaringan virus polio Per pemeriksaan 750.000,00 d. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 75.000,00 e. Biakan jaringan ohlamydia spp. Per pemeriksaan 750.000,00 f. Biakan jaringan mycoplasma spp. Per pemeriksaan 750.000,00 D. Imunologi 1. Kategori Sederhana: a. Rhematoid factor Per pemeriksaan 15.000,00 b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado Erophin) HCG Per pemeriksaan 12.000,00 c. Anti Streptorysin O (ASTRO) Per pemeriksaan 15.000,00 2. Kategori Sedang: a. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) Per pemeriksaan 13.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Per pemeriksaan 13.500,00 c. C-Reaktif Protein (CRP) Per pemeriksaan 15.000,00 d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Per pemeriksaan 15.000,00 e. Dengue Blot Per pemeriksaan 40.000,00 f. Hepatitis B Aglutinasi Per pemeriksaan 24.500,00 g. Widal Per pemeriksaan 25.500,00 h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) Per pemeriksaan 32.000,00 i. Anti HBC (Anti Hepatitis B) Per pemeriksaan 32.500,00 j. Rubella IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 50.000,00 k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 l. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 o. Anti HIV Mikro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00 p. Rubella IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 61.500,00 q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 r. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 t. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 u. Anti HIV Makro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00 v. Hepatitis B Makro Elisa Per pemeriksaan 48.500,00 w. Anti HBE (Anti Hepatitis BE) Per pemeriksaan 53.500,00 x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) Per pemeriksaan 55.000,00 y. Anti HIV Aglutinasi Per pemeriksaan 55.000,00 z. Hepatitis B Mikro Elisa Per pemeriksaan 67.500,00 aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Per pemeriksaan 74.500,00 3. Kategori Canggih: a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) Per pemeriksaan 280.000,00 b. Toxoplasma (Metode Fat) Per pemeriksaan 300.000,00 c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) Per pemeriksaan 640.000,00 E. Toksikologi (spesimen manusia) 1. Kategori Sederhana: a. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna) Per pemeriksaan 5.000,00 b. Etanol (reaksi warna) Per pemeriksaan 5.000,00 c. Karbon monoksida (CO) Per pemeriksaan 5.000,00 d. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 5.000,00 e. Fenol (reaksi) Per pemeriksaan 5.000,00 f. Metil Alcohol Per pemeriksaan 5.000,00 g. Sianida (CN). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00 h. Sulfida (S). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2. Kategori Sedang: a. Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00 b. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00 c. Etanol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00 d. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 10.000,00 e. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 10.000,00 f. Asetil kholinesterase Per pemeriksaan 14.000,00 g. Fenol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00 h. Metil Alkohol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00 i. Sianida (spektrofotometri) Per pemeriksaan 9.000,00 j. Sulfida CN (spektrofotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 l. Antireumatik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 m. Antidepresi (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 n. Antihistamin (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 o. Anti malaria (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 p. Antipsikotropika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 q. Antiseptik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 r. Antituberkulosis (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 s. Kardiovaskuler (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 t. Anabolik steroid (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 u. Diuretika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 v. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 w. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 z. Pestisida (KLTI) Per pemeriksaan 30.000,00 aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 bb. Krom /Cr (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 dd. Arsen /As (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 ee. Seng /Zn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 hh. Timah /Sn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 3. Kategori Canggih: a. Alkohol (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 b. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 c. Antireumatik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 d. Antidepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) f. Antihistamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 g. Antimalaria (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 i. Antiseptik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 j. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 k. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 l. Diuretika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 n. Narkotika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 q. Kadmium /Cd (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 r. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 s. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 t. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 u. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 w. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 x. Pestisida (KG) Per pemeriksaan 200.000,00 y. Timbal / Pb (KP) Per pemeriksaan 100.000,00 F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya) 1. Kategori Sederhana: a. Bau Per pemeriksaan 1.500,00 b. Rasa Per pemeriksaan 1.500,00 c. Suhu Per pemeriksaan 1.500,00 d. Warna Per pemeriksaan 1.500,00 e. Daya hantar Listrik Per pemeriksaan 1.500,00 f. Kecerahan/Kejernihan Per pemeriksaan 1.500,00 g. Lapisan minyak Per pemeriksaan 1.500,00 h. Derajat keasaman/Ph Per pemeriksaan 2.000,00 i. Kebasaan Per pemeriksaan 1.500,00 j. Khlor bebas (CL2) Per pemeriksaan 1.500,00 k. Zat terendap Per pemeriksaan 2.000,00 l. Benda terapung Per pemeriksaan 2.000,00 m. Kekeruhan Per pemeriksaan 2.000,00 n. Timbal/Pb (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 o. Asam borat/garamnya Per pemeriksaan 3.000,00 p. Oksigen terlarut Per pemeriksaan 3.000,00 q. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) r. Kadmium/Cd (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 s. Raksa /Hg (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 t. Tembaga /Cu (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 u. Khlorida/Cl (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 v. Zat warna asing Per pemeriksaan 3.000,00 w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 y. Zat Organik (KmnO4) Per pemeriksaan 3.000,00 z. Salinitas Per pemeriksaan 5.000,00 aa. Sisa Klor Per pemeriksaan 5.000,00 bb. Kesadahan CaCO3 Per pemeriksaan 5.000,00 cc. Kalium Klorat Per pemeriksaan 5.000,00 aa. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 Per pemeriksaan 5.000,00 2. Kategori Sedang: a. Padatan/zat yang tersuspensi Per pemeriksaan 2.500,00 b. Zat padat terlarut Per pemeriksaan 2.500,00 c. CO2 Agresif Per pemeriksaan 2.500,00 d. Debu (udara) Per pemeriksaan 20.000,00 e. Kebisingan Per pemeriksaan 5.000,00 f. Amoniak bebas (CH3-N) Per pemeriksaan 2.500,00 g. Karbon Dioksida (CO2) Per pemeriksaan 5.000,00 h. Oksigen terabsorbsi Per pemeriksaan 5.000,00 i. Oksidan (O3) Ozon Per pemeriksaan 2.500,00 j. Sulfat (SO4) Per pemeriksaan 8.100,00 k. Flourida (F) Per pemeriksaan 8.100,00 l. Asam formiat Per pemeriksaan 3.000,00 m. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00 n. Selenium (Se) Per pemeriksaan 8.100,00 o. Fosfat (FO4) Per pemeriksaan 8.100,00 p. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00 q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2) Per pemeriksaan 8.100,00 r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.500,00 s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD Per pemeriksaan 8.100,00 t. Nitrat (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00 u. Zat pengawet, Natrium Nitrat Per pemeriksaan 8.100,00 v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) Per pemeriksaan 6.000,00 w. Sodium Absobtion Ratio/SAR Per pemeriksaan 6.000,00 x. Logam Per pemeriksaan 20.000,00 y. Logam berat Per pemeriksaan 20.000,00 z. Kobalt (CO). Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.100,00 aa. Aluminium (Al) Per pemeriksaan 10.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) bb. Barium (Ba) Per pemeriksaan 10.000,00 cc. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.000,00 dd. Seng (Zn) Per pemeriksaan 10.000,00 ee. Boron (B) Per pemeriksaan 7.000,00 ff. Hidrokarbon (HC) Per pemeriksaan 10.000,00 gg. Arsen/As Per pemeriksaan 17.500,00 hh. Besi/Fe Per pemeriksaan 11.500,00 ii. Kadmium (Cd) Per pemeriksaan 25.000,00 jj. Krom Val 6 Per pemeriksaan 14.000,00 kk. Krom jumlah Per pemeriksaan 14.000,00 ll. Mangan/Mn Per pemeriksaan 10.000,00 mm. Nikel/Ni Per pemeriksaan 15.000,00 nn. Perak/Ag Per pemeriksaan 21.000,00 oo. Raksa/Hg Per pemeriksaan 25.000,00 pp. Tembaga/Cu Per pemeriksaan 10.000,00 qq. Timbal/Pb (udara) Per pemeriksaan 30.000,00 rr. Timbal (air) Per pemeriksaan 15.000,00 ss. Antimon Per pemeriksaan 10.000,00 tt. Strontium Per pemeriksaan 10.000,00 uu. Timah Per pemeriksaan 10.000,00 vv. Minyak mineral Per pemeriksaan 10.000,00 ww. Sianida (S) Per pemeriksaan 10.000,00 xx. Zat warna asing: 1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow 2) Per pemeriksaan 8.500,00 2) Zat warna asing alkanet Per pemeriksaan 8.500,00 3) Zat warna asing. Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2) Per pemeriksaan 8.500,00 4) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2) Per pemeriksaan 8.500,00 5) Zat warna asing Burn Umber (pigment Brown 2) Per pemeriksaan 8.500,00 6) Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) Per pemeriksaan 8.500,00 7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8) Per pemeriksaan 8.500,00 8) Zat warna asing Citrus Red 2 Per pemeriksaan 8.500,00 9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2) Per pemeriksaan 8.500,00 10) Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4) Per pemeriksaan 8.500,00 11) Zat warna asing fast Yellow AB Per pemeriksaan 8.500,00 12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid Green 3) Per pemeriksaan 8.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4) Per pemeriksaan 8.500,00 14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet) Per pemeriksaan 8.500,00 15) Zat warna asing Metanil Yellow Per pemeriksaan 8.500,00 16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) Per pemeriksaan 8.500,00 17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Orange 7) Per pemeriksaan 8.500,00 18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) Per pemeriksaan 8.500,00 19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) Per pemeriksaan 8.500,00 20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange 4) Per pemeriksaan 8.500,00 21) Zat warna asing Orange GGN (Cl Food Orange 2) Per pemeriksaan 8.500,00 22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food Orange I) Per pemeriksaan 8.500,00 23) Zat warna asing Orchil dan Orchein Per pemeriksaan 8.500,00 24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) Per pemeriksaan 8.500,00 25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) Per pemeriksaan 8.500,00 26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red 8) Per pemeriksaan 8.500,00 27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red 15) Per pemeriksaan 8.500,00 28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Yellow 14) Per pemeriksaan 8.500,00 29) Zat warna asing Scarlet GN Per pemeriksaan 8.500,00 yy. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° C sebagai O2/BOD Per pemeriksaan 10.500,00 zz. Nitrogen (Nox). Udara Per pemeriksaan 10.000,00 aaa. Belerang dioksida Per pemeriksaan 10.000,00 bbb. Sulfida sebagai H2S Per pemeriksaan 11.000,00 ccc. Sulfida dalam air Per pemeriksaan 11.000,00 ddd. Minyak dan lemak Per pemeriksaan 11.000,00 eee. Minyak nabati Per pemeriksaan 11.000,00 fff. Fenol Per pemeriksaan 13.000,00 ggg. Deterjen/uji biru metilen Per pemeriksaan 17.100,00 hhh. Asam borat dan garamnya Per pemeriksaan 20.000,00 iii. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00 jjj. Siklamat Per pemeriksaan 20.000,00 kkk. Sorbitol Per pemeriksaan 20.000,00 lll. Aflatoksin (TLC) Per pemeriksaan 50.000,00 mmm. Obat Narkotika Per pemeriksaan 25.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) nnn. Zat pengawet Per pemeriksaan 20.000,00 ooo. Asam bongkrek Per pemeriksaan 20.000,00 ppp. Pestisida per golongan Per pemeriksaan 120.000,00 qqq. Asam benzoate Per pemeriksaan 21.000,00 rrr. Zat pemanis, sakarin Per pemeriksaan 20.500,00 sss. Zat pengawet, Asam benzoate Per pemeriksaan 20.500,00 ttt. Metil-p-hidroksi benzoat Per pemeriksaan 20.500,00 uuu. Pemanis buatan Per pemeriksaan 20.500,00 vvv. Toksalbumin Per pemeriksaan 20.500,00 www. Toksalflavin Per pemeriksaan 20.500,00 3. Kategori Canggih : a. Aluminium /Al (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 b. Arsen/As (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 c. Besi /Fe (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 d. Barium/Ba (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 e. Boron/B (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 f. Kadmium/Cd (SSA) Per pemeriksaan 25.000,00 g. Kalium/K (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 h. Kalsium/Ca (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 i. Kromium/Cr (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 j. Krom jumlah (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 k. Krom val 6 (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 l. Kobalt/Co (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 m. Lithium/Li (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 n. Magnesium/Mg (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 o. Mangan/Mn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 p. Natrium/Na (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 q. Nikel (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 r. Perak/Ag (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 s. Raksa/Hg (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 t. Selenium/Se (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 u. Seng/Zn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 v. Silikat/Sl (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 w. Timbal/Pb (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 x. Tembaga/Cu (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 y. Uranil/U Per pemeriksaan 35.000,00 z. Asam salisilat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00 aa. Asam benzoat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00 bb. Pestisida (kromatografi gas) Per pemeriksaan 200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Kantor Kesehatan Pelabuhan 1. Vaksinasi a. Yellow Fever Per orang 200.000,00 b. Meningitis Per orang 90.000,00 c. Cholera/chothypa Per orang 15.000,00 2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) Per buku 10.000,00 3. Buku Kesehatan a. Buku Kesehatan Perahu a. s/d 250 m3 Per buku 10.000,00 b. 251 s/d 500 m3 Per buku 15.000,00 c. > 500 m3 Per buku 20.000,00 b. Buku Kesehatan Kapal 1) 0 – 1.000 m3 Per buku 20.000,00 2) 1.001 – 5.000 m3 Per buku 25.000,00 3) 5.001 – 10.000 m3 Per buku 30.000,00 4) > 10.000 m3 Per buku 35.000,00 4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship Sanitation Control Certificate/SSCC), Bebas Tindakan Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption Certificate/SSCEC) dan Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC selama 1 bulan a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor 1) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC) Per sertifikat 10.000,00 2) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC) Per sertifikat 5.000,00 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 5.000,00 4) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 15.000,00 5) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 10.000,00 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 10.000,00 7) Volume Perahu > 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 20.000,00 8) Volume Perahu > 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 15.000,00 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 10.000,00 b. Kapal/Kapal Motor 1) Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 40.000,00 2) Volume kapal s/d 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 15.000,00 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 15.000,00 4) Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 80.000,00 5) Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 25.000,00 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 25.000,00 7) Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3 (SSCC) Per sertifikat 100.000,00 8) Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3 (SSCEC) Per sertifikat 35.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 35.000,00 10) Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 140.000,00 11) Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 45.000,00 12) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 45.000,00 13) Volume Kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 200.000,00 14) Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 65.000,00 15) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 65.000,00 16) Volume Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 275.000,00 17) Volume kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 90.000,00 18) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 90.000,00 19) Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 350.000,00 20) Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 120.000,00 21) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 120.000,00 22) Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 425.000,00 23) Volume kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 140.000,00 24) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 140.000,00 25) Volume Kapal > 40.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 550.000,00 26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 180.000,00 27) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 180.000,00 5. Free Pratique Kapal dari Negara terjangkit/Penyakit Menular tertentu/Karantina a. Penyakit Menular Tertentu/Potensial Wabah/Penyakit Karantina 1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 25.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 50.000,00 b. Tindakan Penyehatan 1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 275.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 425.000,00 6. Sertifikat Free Pratique/Izin Masuk kapal dari Negara Sehat a. Fery Per sertifikat 5.000,00 b. Non Fery 1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 10.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 20.000,00 7. Port Health Clearence a. Fery Per sertifikat 2.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b. Non Fery Per sertifikat 5.000,00 1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 10.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 50.000,00 8. Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di pesawat udara a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama Per sertifikat 100.000,00 b. sanitasi fumigasi Per sertifikat 50.000,00 9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA) a. Surat keterangan OMKA import Dokumen/surat 10.000,00 b. Sertifikat OMKA Eksport Per sertifikat 10.000,00 10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat) Per sertifikat 25.000,00 11. Sertifkasi Jasa Boga a. Kelas A Per sertifikat 25.000,00 b. Kelas B Per sertifikat 50.000,00 c. Kelas C Per sertifikat 75.000,00 12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan pesawat udara Per sertifikat 7.500,00 13. Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik Per pasien 2.500,00 14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan Per pasien 7.500,00 15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) Per sertifikat 5.000,00 16. Ambulance (di luar tindakan karantina) a. Dalam kota Per pemakaian 15.000,00 b. Luar kota s/d max 30 km Per pemakaian 50.000,00 17. Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5 mile) Per pemakaian 40.000,00 18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah Per surat 5.000,00 19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit Per surat 5.000,00 20. Pengawasan Obat/Alat P3K Kapal Per sertifikat 2.500,00 21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi pelaut Per sertifikat 25.000,00 22. Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan pelabuhan a. Untuk Lingkungan Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 0,00 2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 0,00 3) Magang per paket Per orang 0,00 b. Untuk Instansi Pemerintah di Luar Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 25.000,00 2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 5.000,00 3) Magang per paket Per orang 2.500,00 c. Umum/Swasta 1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 50.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 10.000,00 3) Magang per paket Per orang 5.000,00 23. Pemeriksaan Hematologi a. Kategori Sederhana 1) Trombosit per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 2) Hitung Jenis per parameter/ pemeriksaan 7.600,00 3) Laju Endap Darah (LED) per parameter/ pemeriksaan 4.500,00 b. Kategori Sedang 1) Kadar Hemoglobin per parameter/ pemeriksaan 5.500,00 2) Darah Lengkap (Cell Counter) 10 parameter per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 24. Pemeriksaan Urinalisa a. Kategori Sederhana - Sedimen per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 b. Kategori Sedang 1) Glukose (Carik Celup) per parameter /pemeriksaan 5.500,00 2) Protein (Carik Celup) per parameter/ pemeriksaan 5.500,00 3) Bilirubin (Carik Celup) per parameter /pemeriksaan 5.500,00 4) Urobilin (Carik Celup) per parameter/ pemeriksaan 5.500,00 5) Urine Lengkap (10 parameter) per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 25. Pemeriksaan Kimia Klinik a. Kategori Sedang 1) Albumin per parameter/ pemeriksaan 11.550,00 2) Protein Total per parameter/ pemeriksaan 12.500,00 3) Globulin per parameter/ pemeriksaan 12.500,00 4) Uric Acid per parameter /pemeriksaan 18.500,00 5) Biliruin Direct per parameter /pemeriksaan 16.500,00 6) Biliruin Total per parameter/ pemeriksaan 16.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 7) Ureum per Parameter/ pemeriksaan 16.500,00 8) Creatinin per parameter/ pemeriksaan 16.500,00 9) Glukose Sewaktu per parameter/ pemeriksaan 12.650,00 10) Glukose Puasa per parameter/ pemeriksaan 12.650,00 11) Glukose 2 Jam PP per parameter/ pemeriksaan 12.650,00 12) Collesterol per parameter/ pemeriksaan 14.900,00 13) High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol per parameter/ pemeriksaan 19.800,00 14) Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol per parameter/ pemeriksaan 19.800,00 15) Alkali Fosfatase per parameter/ pemeriksaan 19.800,00 16) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) per parameter/ pemeriksaan 18.200,00 17) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) per parameter/ pemeriksaan 18.200,00 18) Trigliserida per parameter/ pemeriksaan 22.500,00 19) Gama Glutamat Trasaminase (GT) per parameter/ pemeriksaan 40.850,00 20) Creatin/Creatin Clearence per parameter/ pemeriksaan 33.000,00 21) Creatin Urine per parameter/ pemeriksaan 17.400,00 22) Cholinesterase per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 26. Pemeriksaan Serologi / Imunologi a. Kategori Sederhana - Beta HCG (Tes Kehamilan) per parameter/ pemeriksaan 20.500,00 27. Pemeriksaan Kimia Air Dan Kimia Lingkungan a. Pemeriksaan Uji Coba 1) Bau per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 2) Zat Padat Terlarut per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 3) Kekeruhan per parameter/ pemeriksaan 60.600,00 4) Rasa per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 5) Suhu per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 6) Warna per parameter/ pemeriksaan 9.400,00 b. Kimia Anorganik 1) Besi per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 2) Fluorida ( F ) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 3) Kadmium ( Cd ) per parameter/ pemeriksaan 33.000,00 4) Kesadahan per parameter/ pemeriksaan 6.600,00 5) Kholorida (Cl) per parameter/ pemeriksaan 10.000,00 6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 ) per parameter/ pemeriksaan 39.000,00 7) Mangan ( Mn ) per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 8) Nitrat ( NO3-N ) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 9) Nitrit ( NO2 -N) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 10) Derajat Keasaman ( pH ) per parameter/ pemeriksaan 6.600,00 11) Seng ( Zn ) per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 12) Sianida ( Si ) per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 13) Sulfat ( SO4 ) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 14) Timbal ( Pb ) per parameter/ pemeriksaan 33.000,00 15) Tembaga ( Cu ) per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 16) Sisa Khlor ( C12 ) per parameter/ pemeriksaan 6.600,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 17) Ammonia ( NH 3 ) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 18) Aluminium ( Al ) per parameter/ pemeriksaan 34.000,00 19) Arsen Jumlah ( As ) per parameter/ pemeriksaan 41.000,00 20) Barium ( Ba ) per parameter/ pemeriksaan 34.000,00 21) Nikel ( Ni ) per parameter/ pemeriksaan 33.000,00 22) Perak ( Ag ) per parameter/ pemeriksaan 42.000,00 23) Air Raksa per parameter/ pemeriksaan 70.000,00 24) Biochemical Oxygen Demand (BOD) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 25) Chemical Oxygen Demand (COD) per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 28. Pemeriksaan Bakteriologi Dan Parasitologi a. Kategori Sederhana Mycobaterium Tubercolosis per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 b. Kategori Sedang 1) Bakteriologi Air (2 parameter) per parameter/ pemeriksaan 47.250,00 2) Pemeriksaan Makanan (7 parameter) per parameter/ pemeriksaan 73.500,00 3) Rectal Swab (4 parameter) per parameter/ pemeriksaan 47.250,00 4) Pemeriksaan Usap Alat per parameter/ pemeriksaan 63.000,00 B. Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan Pemberantasan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) 1. Pemeriksaan Uji Fisika a. Dalam Air 1) Bau per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 2) Kejernihan Per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 3) Kekeruhan Per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 4) Rasa Per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 5) Suhu Udara/Air Per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 6) Warna Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 7) Zat Terendap Per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 8) Zat Terapung Per parameter/ pemeriksaan 3.000,00 b. Dalam zat Cair/Padat 1) Bau Per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 2) Butiran Pasir Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 3) Kadar Air Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 4) Kadar Lengas Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 5) Kekerasan Pasir Per parameter/ pemeriksaan 12.000,00 6) Suhu Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 7) Tekstur Tanah Per parameter/ pemeriksaan 70.000,00 c. Dalam Udara /Gas 1) Arah dan Kecepatan Angin Per parameter/ pemeriksaan 2.000,00 2) Debu SPM Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 3) Debu (PM 10 dan 2.5) Per parameter/ pemeriksaan 250.000,00 4) Getaran Per parameter/ pemeriksaan 125.000,00 5) Kebisingan (Continue) Per parameter/ pemeriksaan 150.000,00 6) Kebisingan (Sesaat) Per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 7) Kelembaban Per parameter/ pemeriksaan 2.000,00 8) Pencahayaan Per parameter/ pemeriksaan 2.000,00 9) Radiasi Pengion Per parameter/ pemeriksaan 100.000,00 10) Radiasi Non Pengion Per parameter/ pemeriksaan 100.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 11) Suhu Per parameter/ pemeriksaan 2.000,00 2. Pemeriksaan/Uji Kimia a. Dalam Air 1) Acicitas Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 2) Aluminium (Al) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 3) Ammonia (NH3) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 4) Ammonia Bebas (NH3) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 5) Arsen (As) Per parameter/ pemeriksaan 26.000,00 6) Barium (Ba) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 7) Berat Jenis Per parameter/ pemeriksaan 4.000,00 8) Besi Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 9) Boron (B) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 10) Daya Hantar Listrik (DHL) Per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 11) Daya Sergap Khlor Per parameter/ pemeriksaan 12.000,00 12) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 13) Detergen Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 14) Fluorida (F) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 15) Hidro Carbon (HC) Per parameter/ pemeriksaan 11.000,00 16) KBO (BOD) Per parameter/ pemeriksaan 13.000,00 17) Kadmium (Cd) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 18) KKO (COD) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 19) Kalium (K) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 20) Kalsium (Ca) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 21) Karbondioksida (CO2) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 22) Karbondioksida Agresif (CO2) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 23) Karbonmonoksida (CO) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 24) Kebasaan Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 25) Kesadahan Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 26) Khlor Bebas (Cl2) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 27) Kholorida (Cl) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 28) Khrom Valensi 3 (Cr3) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 29) Khrom Valensi 6 (Cr6) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 30) Khrom total Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 31) Khrom total Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 32) Kobalt (co) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 33) Litium (Li) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 34) Magnesium (Mg) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 35) Mangan (Mn) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 36) Minyak dan Lemak Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 37) Minyak Mineral Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 38) Minyak Nabati Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 39) Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSS) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 40) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVS) Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 41) Nikel (Ni) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 42) Nitrat (NO3) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 43) Nitrit (NO2) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 44) Nitrogen (N) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 45) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 46) Oksigen Terabsorbsi (O2) Per parameter/ pemeriksaan 13.000,00 47) Oksigen Terlarut (O2) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 48) Perak (Ag) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 49) Pestisida Per parameter/ pemeriksaan 200.000,00 50) Phenol Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 51) Phosphat (PO4) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 52) Raksa (Hg) Per parameter/ pemeriksaan 26.000,00 53) Salinitas Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) Per parameter/ pemeriksaan 24.000,00 55) Selenium (Sc) Per parameter/ pemeriksaan 26.000,00 56) Seng (Zn) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 57) Sianida (Si) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 58) Sisa Khlor (Cl2) Per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 59) Silikat (Si2O3) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 60) Sulfat (SO4) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 61) Sulfida (S) Per parameter/ pemeriksaan 12.000,00 62) Timbal (Pb) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 63) Tembaga (Cu) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 64) Uji Biru Methylen (UBM) Per parameter/ pemeriksaan 5.000,00 65) Uranyl Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 66) Zat Organik (KmnO4) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 67) Zat Padat Jumlah Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 68) Zat Terlarut Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 69) Zat Teroksidasi Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 70) Zat Tersuspensi Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 71) Natrium (Na) Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 72) Stanum (Sn) Per parameter/ pemeriksaan 17.000,00 b. Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge 1) Arsen (As) Per parameter/ pemeriksaan 55.000,00 2) Aluminium (Al) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 3) Besi (Fe) Per parameter/ pemeriksaan 16.000,00 4) Carbon (C) Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 5) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 6) Fluorida (F) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 7) Iodida (I) Per parameter/ pemeriksaan 12.000,00 8) Kadmium (Cd) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 9) Kalium (K) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 10) Kalsium (Ca) Per parameter/ pemeriksaan 12.000,00 11) Kobalt (Co) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 12) Khrom (Cr) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 13) Magnesium (Mg) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 14) Mangan (Mn) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 15) Natrium (Na) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 16) Nitrat (NO3) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 17) Nitrogen (N) Per parameter/ pemeriksaan 50.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 18) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ pemeriksaan 50.000,00 19) Pestisida Per parameter/ pemeriksaan 200.000,00 20) Phosphor (P) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 21) Raksa (Hg) Per parameter/ pemeriksaan 55.000,00 22) Selenium (Se) Per parameter/ pemeriksaan 55.000,00 23) Seng (Zn) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 24) Sianida (Si) Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 25) Silikat (Si2O3) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 26) Sulfida (S) Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 27) Toxicity Concentration Letal Procedura (TCLP) Per parameter/ pemeriksaan 500.000,00 28) Tembaga (Cu) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 29) Timbal (Pb) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 30) Borax Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 31) Rhodamin Per parameter/ pemeriksaan 50.000,00 32) Formalin Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 33) Sacharin/pemanis buatan Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 c. Dalam Udara/Gas 1) Aluminium (Al) Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 2) Ammonia Bebs (NHl3) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 3) Besi (Fe) Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 4) Hidrogen Sulfida (H2S) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 5) Hidro Karbon total (HC) Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 6) Kadmium (Cd) Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 7) Kalsium (Ca) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 8) Karbondioksida (CO2) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 9) Karbonmonoksida (CO) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 10) Khlorin (Cl2) Per parameter/ pemeriksaan 15.000,00 11) Magnesium (Mg) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 12) Nitrogen Monoksida (NO) Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 13) Nitrogen Dioksida (NO2) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 14) Oksida Photo Kimia (PKO) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 15) Ozon (O3) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 16) Carbamat Per parameter/ pemeriksaan 200.000,00 17) Ether Per parameter/ pemeriksaan 225.000,00 18) PCB Per parameter/ pemeriksaan 400.000,00 19) Sulfur Dioksida (SO2) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 20) Carbofuran Per parameter/ pemeriksaan 250.000,00 21) PVC-PAC Per parameter/ pemeriksaan 250.000,00 22) Dioxin Per parameter/ pemeriksaan 200.000,00 23) PAH Per parameter/ pemeriksaan 400.000,00 24) Timbal (Pb) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 25) Formaldehid Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 26) Carbon Organik (C) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 27) Opasitas Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 28) Hidrogen Chlorida (HCl) Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 29) Hidrogen Fluorida (HF) Per parameter/ pemeriksaan 35.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 3. Pemeriksaan/Uji Biologi a. Dalam Air 1) Algae a) Biostimulasi Algae Per parameter/ pemeriksaan 800.000,00 2) Bakteri a) Actinomyces Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 b) Angka Kuman Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 c) Bakteri Belerang Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 d) Bakteri Besi Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 e) Coliform Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 f) E. Coli Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 g) Leptospira Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 h) Legionella Per parameter/ pemeriksaan 450.000,00 i) Pseodomonas Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 j) Salmonella Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 k) Shigella Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 l) Staphylococcus Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 m) Streptococcus Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 n) Vibrio Cholera Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 1) Benthos Per parameter/ pemeriksaan 50.000,00 2) Cacing Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 3) Fungi Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 4) Periphyton a) Periphyton Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 b) Fitoplankton Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) c) Zooplankton Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 5) Protozoa Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 6) Serangga a) Serangga air Per parameter/ pemeriksaan 25.000,00 b) Serangga tanah Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 7) Uji Hayati (UH) a) UH Annelida Per parameter/ pemeriksaan 2.500.000,00 b) UH Crustaccae Per parameter/ pemeriksaan 300.000,00 c) UH Insekta air Per parameter/ pemeriksaan 700.000,00 d) UH Ikan Per parameter/ pemeriksaan 2.500.000,00 e) UH Molluska Per parameter/ pemeriksaan 2.600.000,00 f) UH Algae Per parameter/ pemeriksaan 800.000,00 g) UH Fitoplankton Per parameter/ pemeriksaan 700.000,00 h) UH Zooplankton Per parameter/ pemeriksaan 700.000,00 b. Dalam Zat Padat / Makanan / Slude/Swab 1) Bakteri a) Actinomyces Per parameter/ pemeriksaan 20.000,00 b) Angka Kuman Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 c) Bakteri Belerang Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 d) Bakteri Besi Per parameter/ pemeriksaan 30.000,00 e) Clostridium Per parameter/ pemeriksaan 50.000,00 f) Coliform Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 g) E. Coli Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 h) Leptospira Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 i) Methanococcus Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) j) Methano Bacterium Per parameter/ pemeriksaan 60.000,00 k) Pseudomonas Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 l) Staphylococcus Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 m) Streptococcus Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 c. Dalam Udara 1) Bakteri a) Angka Kuman Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 b) Berdetella Partusis Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 c) Corynebacterium Diptheriac Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 d) Diplococcus Pneumoniae Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 e) Mycobacterium Tuberculosis Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 f) Enterococcus Pneumoniae Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 g) Streptococcus pneumoniae Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 2) Blomaker a) Arsen (As) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 b) Kadmium (Cd) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 c) Krom (Cr) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 d) Raksa (Hg) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 e) Seng (Zn) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 f) Tembaga (Cu) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 g) Timah (Sn) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 h) Timbal (Pb) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 i) Nikel (Ni) Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 j) Pestisida organocheorine Per parameter/ pemeriksaan 200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) k) Choline esterase Per parameter/ pemeriksaan 80.000,00 l) Legionella dalam darah Per parameter/ pemeriksaan 150.000,00 m) Legionella dalam urine Per parameter/ pemeriksaan 500.000,00 n) CO Hb Per parameter/ pemeriksaan 10.000,00 2. Immunology a. VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) Per pemeriksaan 23.000,00 b. Hepatitis B 1) Hepatitis B metoda aglutinasi Per pemeriksaan 40.000,00 2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA Per pemeriksaan 72.000,00 3) Hepatitis B metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 73.000,00 c. Anti Hepatitis 1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 41.000,00 2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 77.000,00 d. Widal metoda aglutinasi Per pemeriksaan 39.000,00 e. Anti HIV 1) Anti HIV metoda Rapid Per pemeriksaan 48.000,00 2) Anti HIV metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 83.000,00 3) Anti HIV metoda Western Blot Per pemeriksaan 960.000,00 4) Anti HIV metoda Mikro ELISA Per pemeriksaan 93.000,00 5) Anti HIV metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 93.000,00 f. Anti HBc metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 49.000,00 g. Rubella lg G 1) Rubella lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 75.000,00 2) Rubella lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 h. Rubella lg M 1) Rubella lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 93.000,00 2) Rubella lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 143.000,00 i. Anti Toxoplasma lg G 1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 j. Anti Toxoplasma lg M 1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 70.000,00 2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 143.000,00 k. Toxoplasma metoda FAT Per pemeriksaan 450.000,00 l. Anti HSV I lg G 1) Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) Anti HSV I lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) m. Anti HSV I lg M 1) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 70.000,00 2) Anti HSV I lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 n. Anti HSV II lg G 1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) Anti HSV II lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 o. Anti HSV II lg M 1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 70.000,00 2) Anti HSV II lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 p. CMV lg G 1) CMV lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) CMV lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00 q. CMV lg M 1) CMV lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 80.000,00 2) CMV lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 135.000,00 r. Pes /Plaque metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 23.000,00 s. Campak metoda ELISA Per pemeriksaan 330.000,00 t. HIV RIA metoda RIA Per pemeriksaan 420.000,00 u. DHF 1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa Per pemeriksaan 23.000,00 2) DHF metoda Dengue Blot Per pemeriksaan 60.000,00 3. Pelatihan Teknis Laboratorium a. Teknis Lab Kimia terbatas Per orang 100.000,00 b. Teknis Lab Kimia lengkap Per orang 300.000,00 c. Teknis Lab Biologi Per orang 100.000,00 d. Teknis Lab KF Gas Per orang 200.000,00 e. Teknis Lab KF Padat Cair Per orang 200.000,00 Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang 4. Kalibrasi a. Kalibrasi alat gelas Per alat 200.000,00 b. Kalibrasi Timbangan Per alat 400.000,00 c. Kalibrasi Spektrofotometer Per alat 600.000,00 d. Kalibrasi Sound Levelmeter Per alat 400.000,00 e. Kalibrasi Thermometer Per alat 400.000,00 f. Kalibrasi Hygrometer Per alat 400.000,00 g. Kalibrasi Flowmeter Per alat 200.000,00 h. Kalibrasi Inkubator Per alat 200.000,00 i. Kalibrasi Autoclave Per alat 200.000,00 5. Jasa Pemecahan Masalah a. Fisika Kimia Per kasus 400.000,00 b. Biologi Per kasus 620.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) c. Lanjutan Per kasus 750.000,00 V. DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN A. Perizinan Kefarmasian 1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per izin 1.000.000,00 2. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per izin 1.000.000,00 3. Izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) Per izin 1.000.000,00 4. Perpanjangan izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) Per izin 1.000.000,00 5. Perubahan izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) Per izin 1.000.000,00 6. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 7. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 8. Izin Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 9. Perubahan Izin Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 10. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 11. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 12. Izin Industri Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 13. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 14. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor Per izin 1.000.000,00 15. Izin Importir Produsen (IP) Narkotik Per izin 1.000.000,00 16. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 17. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00 18. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 19. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 20. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00 21. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00 22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 23. Izin produksi Kosmetika Per izin 1.000.000,00 24. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik Per izin 500.000,00 25. Perluasan Izin Produksi Kosmetik Per izin 1.000.000,00 26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik Per izin 1.000.000,00 B. Perizinan Alat Kesehatan 1. Izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00 2. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00 3. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 4. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale certificate) Per penerbitan 500.000,00 5. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) Per penerbitan 500.000,00 6. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) Per penerbitan 500.000,00 C. Izin edar alat kesehatan 1. Kelas III a. Izin edar Per izin 5.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00 2. Kelas II a. Izin edar Per izin 3.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000 ,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00 3. Kelas I a. Izin edar Per izin 1.500.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 500.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 500.000,00 D. Izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas III a. Izin edar Per izin 3.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00 2. Kelas II a. Izin edar Per izin 2.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00 3. Kelas I a. Izin edar Per izin 1.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 500.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 500.000,00 E. Sertifikasi Alat Kesehatan (ALKES) 1. Kelas A a. Sertifikasi Per Sertifikat 5.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 2.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2. Kelas B a. Sertifikasi Per Sertifikat 3.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.500.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 3. Kelas C a. Sertifikasi Per Sertifikat 2.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 F. Sertifikasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas A a. Sertifikasi Per Sertifikat 3.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 2. Kelas B a. Sertifikasi Per Sertifikat 2.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 3. Kelas C a. Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 G. Persetujuan Export dan Import Kefarmasian 1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Prekursor Per Penerbitan 500.000,00 2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor Per Penerbitan 500.000,00 3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika Per Penerbitan 500.000,00 4. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika Per Penerbitan 500.000,00 5. Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika Per Penerbitan 500.000,00 6. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika Per Penerbitan 500.000,00 7. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Psikotropika Per Penerbitan 500.000,00 8. Surat keterangan Import Kasus Tertentu Narkotika Psikotropika dan Prekursor Farmasi Per Penerbitan 500.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) VI. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN A. Pemeriksaan 1. Mutu Simplisia Tanaman Obat a. Umum Per analisis 25.000,00 b. Mahasiswa Per analisis 15.000,00 2. Air Bersih a. Bakteriologi air Per analisis 40.000,00 b. Kimia air Per analisis 70.000,00 3. Makanan a. Kandungan Protein Per analisis 50.000,00 b. Kandungan Lemak Per analisis 75.000,00 c. Kandungan Vitamin A Per analisis 125.000,00 d. Kandungan Asam volat Per analisis 50.000,00 e. Kandungan Niasin Per analisis 50.000,00 f. Kandungan Vitamin K Per analisis 100.000,00 g. Kandungan Air Per analisis 12.500,00 h. Kandungan Abu Per analisis 12.500,00 i. Kandungan Vitamin B1 Per analisis 125.000,00 j. Kandungan Vitamin B2 Per analisis 125.000,00 k. Kandungan Vitamin B12 Per analisis 125.000,00 l. Kandungan Vitamin C Per analisis 37.500,00 m. Kandungan Yodium Per analisis 50.000,00 4. Darah a. Kadar Hemoglobin (Hb) Per analisis 7.500,00 b. Kadar Ferritin Per analisis 67.500,00 c. Kadar Seng serum Per analisis 12.500,00 d. Kadar Vitamin A serum Per analisis 62.500,00 e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH) Per analisis 50.000,00 f. Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum Per analisis 50.000,00 g. Kadar Tiroksin bebas (FT4) Per analisis 60.000,00 5. Urine a. Kadar Yodium Urine Per analisis 15.000,00 6. Psikologi a. Tes Motorik Per orang 10.000,00 b. Tes Mental Per orang 10.000,00 7. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Surabaya a. Jasa Pemeriksaan Laboratorium 1) Glukosa Per pemeriksaan 8.000,00 2) Cholestrol Per pemeriksaan 10.000 ,00 3) TG Per pemeriksaan 11.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 4) Uric Acid Per pemeriksaan 11.000,00 5) High Density Lipoprotein (HDL) Per pemeriksaan 8.500 ,00 6) Low Density Lipoprotein (LDL) Per pemeriksaan 8.500,00 7) BUN Per pemeriksaan 9.500,00 8) Kreatimin Per pemeriksaan 10.000,00 9) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) Per pemeriksaan 11.000,00 10) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per pemeriksaan 1.100,00 11) Bilirubin direct Per pemeriksaan 8.500,00 12) Bilirubin Total Per pemeriksaan 8.500,00 B. Penelitian dan Pengembangan 1. Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan etik Penelitian Kesehatan (Etical Clearance) a. Protokol Dalam Negeri 1) Luar Badan Litbang a) Komersial Per protokol 2.000.000,00 b) Non Komersial Per protokol 1.000.000,00 c) Nasional Per protokol 1.000.000,00 d) KLB (Kejadian Luar Biasa) Per protokol 500.000,00 2) Intern Badan Litbang Per protokol 500.000,00 b. Protokol Luar Negeri 1) Komersial Per protokol 3.000.000,00 2) Non Komersial Per protokol 2.000.000,00 2. Diterminasi Tanaman per bibit 5.000,00 3. Penyediaan bibit tanaman obat per bibit 1.000,00 4. Penyediaan hewan percobaan a. Mancit per ekor 10.000,00 b. Tikus Putih per ekor 20.000,00 c. Kecoa 1) Perusahaan per ekor 300,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 200,00 3) Mahasiswa S1 per ekor 150,00 d. Lalat 1) Perusahaan per ekor 200,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 100,00 3) Mahasiswa S1 per ekor 50,00 e. Nyamuk 1) Perusahaan per ekor 250,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 150,00 3) Mahasiswa S1 per ekor 100,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) f. Telur Nyamuk 1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per 100 butir 750,00 3) Mahasiswa S1 per 100 butir 500,00 g. Pinjai (Xenopsilla cheopis) 1) Perusahaan per ekor 300,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 200,00 3) Mahasiswa S1 per ekor 100,00 h. Cacing Schistosomiasis per ekor 50.000,00 5. Uji Insektisida a. Insektisida untuk program 1) Uji tingkat laboratorium a) Boassay test (1) Sampel koloni dari laboratorium per pengujian 25.000,00 (2) Sampel lapangan per pengujian 50.000,00 b) Susceptibility test (1) Sampel koloni dari laboratorium per pengujian 50.000,00 (2) Sampel lapangan per pengujian 100.000,00 2) Uji tingkat perumahan a) Boassay test (IRS) / kelambu (1) Sampel koloni dari laboratorium per pengujian 50.000,00 (2) Sampel lapangan per pengujian 60.000,00 b) Boassay test (fogging) per pengujian 100.000,00 c) Boassay test (ULV) per pengujian 100.000,00 b. Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji obat nyamuk bakar (glass chamber dan pit grady chamber) per pengujian 30.000,00 2) Uji obat nyamuk aerosoi (glass chamber dan pit grady chamber) per pengujian 35.000,00 3) Uji obat nyamuk mats/liquit vaporizer (lapangan) per pengujian 50.000,00 4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium) per pengujian 50.000,00 C. Jasa Pelatihan 1. Litbangkes (minimal 20 orang) a. Paket A (pemula selama 5 hari) per orang/hari 15.000,00 b. Paket B (analisis selama 5 hari) per orang/hari 20.000,00 c. Paket B (analisis selama 5 hari) per orang/hari 25.000,00 2. Latihan Kerja (Magang) a. SLTA per orang/hari 0,00 b. D-III dan S1 per orang/hari 10.000,00 c. S2 dan S3 per orang/hari 12.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 3. Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4 hari) per paket 200.000,00 4. Wisata Ilmiah Tanaman Obat a. Paket A (Siswa SD, SMP, dan SMA minimal 20 orang) per orang/hari 20.000,00 b. Paket B (Mahasiswa minimal 20 Orang) per orang/hari 37.500,00 c. Paket C (Masyarakat minimal 10 Orang) per orang/hari 45.000,00 5. Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang (P2B2) a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang/hari 15.000,00 b. Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG) per orang/hari 12.500,00 c. Pelatihan Dinamika Penularan per orang/hari 12.500,00 d. Pelatihan Vektor Kontrol per orang/hari 12.500,00 e. Pendampingan proposal dan Litbangkes per orang/hari 25.000,00 f. Gedung Sinema 1) Siswa SD, SMP, dan SMA per orang/hari 2.000,00 2) Mahasiswa S1, S2, dan S3 per orang/hari 3.000,00 3) Masyarakat umum per orang/hari 4.000,00 6. Sewa Ruangan a. Auditorium per hari 150.000,00 b. Aula per hari 75.000,00 c. Sidang per hari 50.000,00 d. Diskusi per hari 40.000,00 7. Penginapan a. VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, Ruang Tamu) per orang/hari 45.000,00 b. VIP B (AC, air panas,TV) per orang/hari 30.000,00 c. Standar (AC, air panas, TV) per orang/hari 22.500,00 d. Kelas A (AC, TV) per orang/hari 15.000,00 e. Kelas B (TV) per orang/hari 10.000,00 f. Kelas C per orang/hari 7.500,00 8. Asrama a. Penggunaan Aula per hari 90.000,00 b. Paket Pelatihan per orang/hari 20.000,00 9. Gedung Pelatihan Puslitbang Gizi dan Makanan a. Gedung Lama 1) Kamar Tidur per hari 75.000,00 2) Kamar Diskusi per orang/hari 15.000,00 b. Gedung Baru 1) Kamar Standar per hari 5.000,00 2) Kamar VIP per orang/hari 30.000,00 c. Ruang Pertemuan 1) Ukuran Besar per hari 100.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2) Ukuran Sedang per hari 50.000,00 3) Ukuran Kecil per hari 35.000,00 10. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan di Surabaya a. Pelayanan di Laboratorium Litbangkes 1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional per orang 3.000,00 2) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Akupuntur per orang 3.000,00 3) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tenaga Dalam per orang 3.000,00 4) Pelayanan Litbangkes Reproduksi per orang 3.000,00 b. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan 1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat per org/hari 10.000,00 b) Teknologi Kesehatan Akupuntur per org/hari 10.000,00 c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam per org/hari 10.000,00 d) Teknologi Kesehatan Reproduksi per org/hari 10.000,00 2) Penggunaan Ruangan untuk litbangkes a) Ruang Graha per hari 250.000,00 b) Ruang Aula 1 per hari 50.000,00 c) Ruang Aula 2 per hari 40.000,00 d) Ruang MC 1 per hari 60.000,00 e) Ruang MC 2 per hari 50.000,00 f) Ruang Eks. Pasca Sarjana per bulan 2.000.000,00 g) Ruang Eks. Akademik Penilik Kesehatan per bulan 2.000.000,00 h) Ruang Kantor Koperasi per bulan 100.000,00 i) Ruang Kantin per bulan 100.000,00 j) Ruang Laundry (cuci/binatu) per bulan 100.000,00 3) Penginapan a) VIP (AC, air, panas, kulkas, TV, R.Tamu) per org/hari 30.000,00 b) Prima (AC, air, panas, TV) per org/hari 22.500,00 c) Utama (AC, air panas, TV) per org/hari 15.000,00 d) Madya (AC,TV) per org/hari 10.000,00 e) Pratama (kipas angin) per org/hari 7.500,00 4) Lain-lain a) Retribusi Museum per orang 1.500,00 b) Perpustakaan Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan (1) Register Anggota Perpustakaan (a) Umum orang/tahun 3.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) (b) Akademik orang/tahun 2.000,00 (c) Pegawai Departemen Kesehatan RI orang/tahun 0,00 (2) Penelusuran Artikel (a) Layanan antar perpustakaan artikel dlm negeri Per artikel 15.000,00 (b) Layanan antar perpustakaan artikel luar negeri Per artikel 75.000,00 D. Lain-lain 1. Perpustakaan Badan a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum Per orang/tahun 20.000,00 2) Akademik Per orang/tahun 10.000,00 3) Pegawai Badan Litbang Per orang/tahun 0,00 b. Pengguna non anggota a) Umum Per orang/tahun 2.500,00 b) Akademik Per orang/tahun 1.000,00 c) Pegawai Departemen Kesehatan RI Per orang/tahun 0,00 2. Perpustakaan Puslitper UPT a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum Per orang/tahun 3.000,00 2) Akademik Per orang/tahun 2.000,00 3) Pegawai Departemen Kesehatan RI Per orang/tahun 0,00 b. Pengguna non anggota 1) Umum/Akademik Per orang/kunjungan 1.000,00 2) Pegawai Badan Litbang Per orang/kunjungan 0,00 VI. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN A. Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan 1. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU) a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan) Per Orang 100.000,00 b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) Per Orang 75.000,00 c. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Per Orang 50.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta II, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta III, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Bandung, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Tasikmalaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Semarang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Yogyakarta, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surakarta. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surabaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Malang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Denpasar, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Mataram dan Poltekkes Departemen Kesehatan RI Pontianak a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 275.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 530.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 475.000,00 b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 500.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 600.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 450.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 500.000,00 c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 4.500.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 5.500.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 3.500.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.000.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 3.000.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.000.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 5.000.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 4.000.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 4.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 4.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 4.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 4.000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 4.000.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 5.000.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 4.000.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 5.000.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.500.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa 4.500.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian Per Orang/Penelitian 100.000,00 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Per Mahasiswa/ Semester 15.000,00 3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Per Mahasiswa/Paket 400.000,00 4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.500,00 5) Wisuda a) Provinsi DKI Jakarta dan Bali Per Mahasiswa 750.000,00 b) Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Yogyakarta, Nusa Tenggara Barat, dan Kalimantan Barat Per Mahasiswa 400.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa/tahun 30.000,00 10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa/tahun 30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang/8 Jam 7.500,00 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Per Mahasiswa 350.000,00 14) Klinik Gigi Per Orang/kunjungan 5.000,00 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa / Lembar 7.500,00 3. Poltekkes Depkes Makassar, Poltekkes Depkes Manado, Poltekkes Depkes Kendari, Poltekkes Depkes Palu, Poltekkes Depkes Maluku, Poltekkes Depkes Ternate dan Poltekkes Depkes Gorontalo a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 275.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 500.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 475.000,00 b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 360.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 275.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 550.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 475.000,00 c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 2.000.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 2.000.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.000.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 2.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 2.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 2.000.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 2.000.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 2.000.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.000.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa 4.000.000,00 d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian Per Orang/Penelitian 75.000,00 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Per Mahasiswa/ Semester 10.000,00 3) Matrikulasi (D-III dan D-IV) Per Mahasiswa/Paket 400.000,00 4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00 5) Wisuda Per Mahasiswa 350.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa / tahun 30.000,00 10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa / tahun 30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang / 8 Jam 7.500,00 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Per Mahasiswa 200.000,00 14) Klinik Gigi Per Orang/kunjungan 5.000,00 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa / Lembar 7.500,00 4. Poltekkes Depkes Banjarmasin, Poltekkes Depkes Kalimantan Timur, Poltekkes Depkes Palangkaraya, Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh Darussalam, Poltekkes Depkes Jayapura dan Poltekkes Depkes Kupang a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 360.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 550.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bul an 350.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 475.000,00 c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 2.000.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 2.000.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.000.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 2.000.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 2.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 2.000.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 3.500.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.500.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa 4.000.000,00 d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian Per Orang/Penelitian 50.000,00 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Per Mahasiswa/ Semester 50.000,00 3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Per Mahasiswa/Paket 500.000,00 4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00 5) Wisuda Per Mahasiswa 350.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 100.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa/ tahun 30.000,00 10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa/ tahun 30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang/8 Jam 7.500,00 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Per Mahasiswa 100.000,00 14) Klinik Gigi Per Orang/kunjungan 5.000,00 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa/ Lembar 7.500,00 5. Poltekkes Depkes Medan, Poltekkes Depkes Riau, Poltekkes Depkes Padang, Poltekkes Depkes Jambi, Poltekkes Depkes Palembang, Poltekkes Depkes Tanjung Karang dan Poltekkes Depkes Bengkulu JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 275.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 175.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 175.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 175.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 175.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 175.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 250.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 375.000,00 b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 360.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 400.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 530.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 425.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 475.000,00 c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 3.000.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 3.500.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.000.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 3.000.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.500.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.500.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.500.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 3.000.000,00 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.000.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 4.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 4.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 4.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 4.000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 4.000.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 5.000.000,00 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 3.500.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.500.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Per Mahasiswa 4.000.000,00 d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian Per Orang/Penelitian 75.000,00 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Per Mahasiswa/ Semester 15.000,00 3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Per Mahasiswa/Paket 300.000,00 4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00 5) Wisuda Per Mahasiswa 300.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa / tahun 30.000,00 10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa / tahun 30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang / 8 Jam 7.500,00 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Per Mahasiswa 300.000,00 14) Klinik Gigi Per Orang/kunjungan 5.000,00 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa / Lembar 7.500,00 B. Penerimaan Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana pada Pusat Pendidikan Dan Pelatihan Kesehatan/Balai Besar Pelatihan Kesehatan/ Balai Pelatihan Kesehatan 1. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI: a. Sewa Asrama 1) Non AC Per Orang/hari 0,00 2) AC Per Orang/hari 0,00 b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 0,00 c. Sewa Auditorium Per 8 jam 0,00 2. Yang digunakan oleh Instansi Pemerintah di luar Departemen Kesehatan RI a. Sewa Asrama 1) Non AC Per Orang/hari 7.500,00 2) AC Per Orang/hari 15.000,00 b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 25.000,00 c. Sewa Auditorium Per 8 jam 100.000,00 3. Swasta/Umum a. Sewa Asrama 1) Non AC Per Orang/hari 10.000,00 2) AC Per Orang/hari 20.000,00 b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 35.000,00 c. Sewa Auditorium Per 8 jam 150.000,00 4. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC Per Orang/hari 5.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2) AC Per Orang/hari 15.000,00 b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 25.000,00 c. Jasa Pelayanan Auditorium Per 8 jam 50.000,00 5. Yang digunakan untuk diluar Departemen Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC Per Orang/hari 7.500,00 2) AC Per Orang/hari 24.000,00 b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 35.000,00 c. Jasa pelayanan Auditorium Per 8 jam 100.000,00 6. Swasta/Umum a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC Per Orang/hari 10.000,00 2) AC Per Orang/hari 40.000,00 b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 60.000,00 c. Jasa Pelayanan Auditorium Per 8 jam 225.000,00 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, SUSILO BAMBANG YUDHOYONO