Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Menteri Pertanian ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 10 Oktober 2009 MENTERI PERTANIAN,
ANTON APRIYANTONO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 20 Oktober 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ANDI MATTALATTA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
I.
Bahan aktif yang dilarang untuk semua bidang penggunaan pestisida:
No.
Bahan Aktif
CAS Number
1. 2,4,5-T 95-95-4
2. 2,4,6-T 88-06-2
3. Natrium 4-brom-2,5-diklorofenol 4824-78-6
4. Aldikarb 116-06-3
5. Aldrin 309-00-2
6. 1,2-Dibromo-3-kloropropan (DBCP) 96-12-8
7. Cyhexatin 13121-70-5
8. Dikloro difenil trikloroetan (DDT) 50-29-3
9. Dieldrin 60-57-1
10. 2,3-Diklorofenol 576-24-9
11. 2,4-Diklorofenol 120-83-2
12. 2,5-Diklorofenol 583-78-8
13. Dinoseb 88-85-7
14. Ethyl p-nitrophenyl benzenethiophosponate (EPN) 2104-64-5
15. Endrin 106-93-4
16. Endosufan 115-29-7
17. Etilen dibromida (EDB) 72-20-8
18. Formaldehida 50-00-0
19. Fosfor kuning (Yellow Phosphorus) 7723-14-0
20. Heptaklor 76-44-8
21. Kaptafol 2425-06-1
22. Klordan 57-74-9
23. Klordimefon 19750-95-9
24. Leptofos 21609-90-5
25. Heksakloro Siklo Heksan (HCH) (termasuk lindan) 608-73-1
26. Metoksiklor 72-43-5
27. Mevinfos 26718-65-0
28. Monosodium metam arsonat (MSMA) 2163-80-6
29. Natrium klorat 7775-09-9
30. Natrium tribromofenol
31. Metil paration 298-00-0
32. Halogen fenol (termasuk Penta Kloro Fenol (PCP) dan garamnya) 87-86-5
33. Pestisida berbahan aktif salmonella
34. Senyawa arsen 1327-53-3
35. Senyawa merkuri 10112-91-1, 7546-30-7, 7487-94-7, 21908-53-2
36. Strikhnin 57-24-9
37. Telodrin 297-78-9
38. Toxaphene 8001-35-2 39 Mireks 2385-85-5
II. Bahan aktif yang dilarang untuk pestisida rumah tangga yang digunakan untuk pengendalian serangga rumah tangga adalah diklorvos dan klorpirifos.
III. Bahan aktif yang dilarang untuk bidang perikanan adalah triklorfon.
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
BAHAN AKTIF YANG DITETAPKAN SEBAGAI PESTISIDA TERBATAS
No.
Nama Bahan Aktif
CAS Number
Bidang Penggunaan
1. Parakuat diklorida
1910-42-5
Pengelolaan tumbuhan
2. Aluminium fosfida
20859-73-8
Penyimpanan hasil pertanian
3. Magnesium fosfida
12057-74-8
Penyimpanan hasil pertanian
4. Sulfuril fluorida
2699-79-8
Penyimpanan hasil pertanian
5. Metil bromida
74-83-9
Karantina dan pra pengapalan
6. Seng fosfida
1314-84-7
Pengelolaan tumbuhan
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
BAHAN TAMBAHAN YANG DILARANG DALAM PESTISIDA
No.
Nama Bahan Kimia
CAS Number
Keterangan
1. Benzene
71-43-2
untuk semua bidang penggunaan pestisida
2. Formaldehida
50-00-0
untuk semua bidang penggunaan pestisida
3. Metanol
67-56-1
untuk bidang pestisida rumah tangga
4. Toluen
108-88-3
untuk bidang pestisida rumah tangga
5. N-Metil Pirolidon
872-50-4
untuk bidang pestisida rumah tangga
6. Silika
14808-60-7
untuk semua bidang penggunaan pestisida
7. Metilen klorida
75-09-2
untuk semua bidang penggunaan pestisida
8. Etilen oksida
75-21-8
untuk semua bidang penggunaan pestisida
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
BAHAN TAMBAHAN PESTISIDA YANG DIBATASI PENGGUNAANNYA UNTUK BIDANG PENGELOLAAN TANAMAN
No.
Nama Bahan Kimia
CAS Number
Batas Maksimum Pemaparan
1. N-Metil Pirolidon
872-50-4
600 ppm
2. Metanol
67-56-1
250 ppm
3. Piridin Base
68391-11-7
5 ppm
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
KRITERIA TEKNIS PENDAFTARAN DAN PERIZINAN PESTISIDA
JENIS DATA KRITERIA TEKNIS
A. MUTU
Data hasil uji mutu kadar bahan aktif pestisida sesuai dengan kadar bahan aktif pestisida yang diajukan dan memenuhi persyartan batas toleransi kadar bahan aktif yang ditetapkan.
B. EFIKASI
Data tingkat populasi organisme sasaran, tingkat efikasi pestisida, bobot kering biomassa, efikasi pestisida, dll. menunjukkan bahwa pestisida efektif terhadap organisme sasaran.
C. TOKSISITAS MAMALIA
1. Toksisitas Akut Formulasi LD50 Oral : Padat > 50 mg/kg (Tikus) Cair > 200 mg/kg, dan
LD50 Dermal : Padat > 100 mg/kg (Tikus) Cair > 400 mg/kg
atau LD50 Dermal : Padat > 200 mg/kg (Kelinci)
Tidak menimbulkan iritasi berat pada mata dan kulit, serta tidak menyebabkan sensitisasi berat terhadap kulit
LC50 inhalasi ≥ 0,05 mg/l selama 4 jam periode pemaparan
2 Toksisitas Kronik Bahan Aktif Berdasarkan hasil penelitian tidak menimbulkan pengaruh karsinogenik, teratogenik dan atau mutagenik
D. TOKSISITAS LINGKUNGAN *)
1. Waktu dekomposisi DT50 bahan aktif pada tanah kurang dari 120 hari bila didaftarkan untuk penggunaan pada ekosistem pertanian (tanaman pangan, hortikultura dan perkebunan)
2. Uji toksisitas untuk pestisida padi sawah dan lingkungan perairan
2.1. Toksisitas Ikan Hasil Uji Laboratorium
a. Bila unit toksisitas > 3,0 (mudarat) tidak diizinkan
b. Bila unit toksisitas 0,3 – 3,0 (sedikit mudarat) diberikan izin sementara, diminta melengkapi uji lapangan
c. Bila unit toksisitas < 0,3 (tidak mudarat) diberikan izin tetap
2.2. Toksisitas Ikan Hasil Uji Lapangan
a. Bila waktu paruh hayati > 7 hari, nilai produktivitas dan derajat sintasan berbeda dengan kontrol (mudarat), maka tidak diizinkan untuk persawahan dan lingkungan perairan
b. Bila waktu paruh hayati < 7 hari, nilai produktivitas dan derajat sintasan tidak berbeda dengan kontrol (tidak mudarat), maka dapat diberikan izin tetap
E. RESIDU a)
Apabila nilai ADI untuk manusia ≤ 0,015 mg/kg/hari (sama dengan tingkat residu yang diperkirakan aman ≤ 1 ppm) untuk pendaftaran penggunaan insektisida dan fungisida sintetik pada:
1. tanaman/komoditas padi, jagung dan/atau, kedelai
2. tanaman/komoditas sayuran
3. tanaman/komoditas buah-buahan yang dikonsumsi tanpa dikupas kulitnya
4. tanaman/komoditas bahan minuman
5. penyimpanan hasil pertanian
6. budidaya perikanan dan produknya
7. air minum yang diaplikasi pestisida
harus disertai data pengujian residu sesuai dengan tatacara internasional
F. RESURJENSI HAMA WERENG COKLAT
Tidak mendorong dan menimbulkan resurjensi hama wereng coklat Nilaparvata lugens
G. DAMPAK TERHADAP PARASITOID HAMA BRASSICA
Tidak berdampak negatif terhadap parasitoid Diadegma semiclausum (ketinggian lokasi > 750 m dpl) atau Cotesia plutellae (ketinggian lokasi < 750 m dpl)
H. DAMPAK TERHADAP PARASITOID LARVA SPODOPTERA LITURA
Tidak berdampak negatif terhadap salah satu parasitoid larva Spodoptera litura di lokasi percobaan
I.
PESTISIDA RUMAH TANGGA SEMUA BENTUK FORMULASI
Harus terbukti efektif untuk mengendalikan 2 (dua) genus nyamuk Aedes aegypti dan Culex sp.
KETERANGAN :
a. Toksisitas akut oral dan dermal formulasi tidak dipersyaratkan bagi atraktan/feromon, fumigan, pestisida rumah tangga berbentuk tablet, padatan lingkar, padatan keping, kertas tisu, lampion, kelambu.
b. Toksisitas subkronik atau kronik tidak dipersyaratkan bagi pestisida biologi, zat pengatur tumbuh tanaman, rodentisida, atraktan/feromon.
c. Toksisitas lingkungan tidak dipersyaratkan bagi pestisida untuk penggunaan bidang lingkup :
1. rumah tangga
2. pengendalian vektor penyakit pada manusia;
3. peternakan dan kesehatan hewan;
4. perhutanan;
5. permukiman;
6. moda transportasi
7. karantina dan pra-pengapalan;
8. zat pengatur tumbuh tanaman, pestisida biologi, atraktan/feromon dan rodentisida.
d. Toksisitas ikan hasil uji lapangan dipersyaratkan untuk formulasi pestisida berbentuk butiran (untuk pestisida berbahan aktif karbofuran).
e. Resurjensi hama wereng coklat (Nilaparvata lugens) dipersyaratkan untuk permohonan pendaftaran insektisida untuk penggunaan terhadap semua jenis hama padi.
f. Dampak terhadap parasitoid telur penggerek batang padi dipersyaratkan untuk permohonan pendaftaran insektisida untuk penggunaan terhadap semua jenis hama penggerek batang padi.
g. Dampak terhadap parasitoid hama Brassica dipersyaratkan untuk permohonan pendaftaran insektisida untuk penggunaan terhadap hama tanaman sayuran Brassica (kubis-kubisan).
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
BATAS TOLERANSI HASIL PENGUJIAN PESTISIDA
Kadar bahan aktif yang dinyatakan (%) Kadar bahan aktif yang dinyatakan (g/l) Batas toleransi > 50 > 500 + 2,5 unit (%)+ 25 unit (g/l)
25 - < 50
250 - < 500
+ 5%
10 - < 25
100 - < 250
+ 6%
2,5 - < 10
25 - < 100
+ 10%
0 - , 2,5
0 - < 25
+ 15%
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
FORMULIR PENDAFTARAN PESTISIDA KIMIA Kepada Yth.
MENTERI PERTANIAN
u.p. PUSAT PERIZINAN DAN INVESTASI Jl. HARSONO R.M. No. 3
JAKARTA
PERMOHONAN PENDAFTARAN PESTISIDA KIMIA
1. KEADAAN DAN SIFAT PESTISIDA
1. NAMA DAGANG FORMULASI :
2. JENIS PESTISIDA :
3. BENTUK FORMULASI (Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Tepung yang dapat disuspensikan (Wettable powder/WP)
(2) Tepung yang dapat larut dalam air (Soluble powder/SP)
(3) Tepung (powder/P) lainnya *
(4) Butiran (granule/GR)
(5) Larutan dalam air (Soluble concentrate/SL )
(6) Pekatan yang dapat diemulsikan (Emulsifiable concentrate/EC )
(7) Larutan dalam minyak (Oil miscible concentrate/OL)
(8) Pekatan suspensi (Suspension concentrate/SC)
(9) Blok (Block bait/BB)
(10) Kapsul yang dapat disuspensikan (Capsulated suspension/CS)
(11) Pekatan untuk perlaukan benih (Flowable concentrate for seed treatment/FS)
(12) Pellet yang dapat diuapkan (Smoke pellet/FW)
(13) Pasta (Paste/PA)
(14) Butiran yang dapat didispersikan (Water soluble granule/SG)
(15) Tablet (Tablet/TB)
(16) Butiran yang dapat didispersikan dalam air (Water dispersible granule/WG)
(17) Gas cair (Gas/GA)
(18) Lain-lain*
Penjelasan :
1. Daftar isian ini harus diisi rangkap 2 (dua)
2. Semua keterangan yang diminta dalam daftar isian harus diberikan selengkap-lengkapnya.
3. Apabila tempat dalam daftar isian ini tidak cukup, maka keterangan yang diminta supaya diberikan pada lampiran yang ditandatangani oleh pemohon.
4. Keterangan tambahan lainnya diminta apabila dianggap perlu.
KEADAAN DAN SIFAT FISIK KIMIA FORMULASI
(1) Warna :
(2) Berat jenis :
pada suhu °C atau - °F
(3) Kekentalan :
pada suhu °C atau - °F
(4) Ketahanan simpan (waktu) :
tahun - bulan
(5) Ukuran partikel/dimensi :
(6) Kadar air :
%
(7) pH :
(8) Titik nyala :
°C atau - °F
(9) Titik bakar :
°C atau - °F
(10) Indeks bias :
(11) Kerapatan tepung :
kg/l (tap/bulk density)
(12) Struktur butiran :
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai ) (a) Bahan aktif terdapat pada permukaan luar butiran (tidak terbungkus ) (b) Bahan aktif terdapat di bagian dalam butiran (terbungkus)
(13) Mudah meledak atau tidak :
(14) Korosifitas :
(Apabila korosif, sebutkan nama bahan yang dapat dirusak)
(15) Bau :
5. KOMPOSISI FORMULASI
Macam bahan penyusun
Kadar bahan Penyusun*
Nama umum/Nama kimia bahan penyusun
1. Bahan aktif, sebagai:
1.1 Bahan aktif murni (bukan bahan teknis)
1.2 Bahan teknis (campuran bahan aktif dengan bahan lainnya/ impurities).
2. Pelarut
3. Bahan pembawa
4. Bahan pengisi
5. Bahan pengemulsi
6. Bahan perata
7. Bahan pembasah
8. Bahan perekat
9. Bahan penyebar (dispersing agent)
10. Bahan pemantap (Stabilizing agent)
11. Bahan pewarna
12. Bahan pembau
13. Bahan lain-lain (sebutkan fungsinya)
* Dinyatakan dalam gram/liter untuk formulasi cairan dan dalam persen bobot untuk formulasi padat, setengah padat, kental atau campuran cairan dan padat
6. KOMPATIBILITAS FORMULASI
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai) Pestisida ini dapat dicampur dengan pestisida lain yang bereaksi :
(a) Asam (b) Alkalis (c) Netral
Keterangan lain* : Kompatibel dengan insektisida lainnya
7. NAMA DAN RUMUS KIMIA BAHAN AKTIF
(1) Nama kimia (sedapat-dapatnya menurut :
International Union for Pure and
Applied Chemistry).
(2) Rumus empiris :
(3) Rumus bangun
:
(4) Nama umum menurut
(a) International Standards :
Organisation (ISO)
(b) Badan yang berwenang di negara
:
asal (sebutkan nama badan, negara asal dan nama umum bahan aktif)
(c) Pembuat bahan aktif
:
8. SIFAT FISIK BAHAN AKTIF
(1) Titik cair :
°C atau
°F
(2) Titik didih : °C atau
°F
(3) Titik nyala :
°C atau
°F
(4) Tekanan uap :
pada suhu °C atau °F
(5) Berat jenis :
pada suhu °C atau °F
(6) Daya larut bahan aktif dalam (a) air :
atau pada suhu °C atau °F (b) pelarut organik :
atau ppm pada suhu °C atau °F (sebutkan nama pelarut)
(7) Berat molekul :
(8) Kemampuan Oksidasi :
(9) Koefisien distribusi dalam dua pelarut :
yang tidak dapat campur (Kow, Koc
Kads tanah pertanian terkarakterisasi
Konstatan Henry)
(10) Ketahanan bahan aktif terhadap berbagai faktor
(Berikan tanda silang (x) pada kolom yang sesuai) Tingkat penguraian/ Degradasi
Sinar Matahari
Air
Oksigen
Suhu Bahan wadah (sebutkan nama bahan tersebut)
1. Sama sekali tidak dipengaruhi
2. Sedikit mengurai/ mengalami degradasi
3. Agak mudah me- ngurai/mengalami degradasi
4. Mudah mengurai/ mengalami degradasi
9. KOMPOSISI BAHAN TEKNIS
Macam bahan penyusun
Nama umum/nama kimia Bahan penyusun
Kadar bahan penyusun
1. Bahan aktif *
2. Bahan campuran**
* Dalam hal bahan aktif terdiri dari beberapa isomer, perlu disebutkan nama masing-masing isomer tersebut dalam kadarnya
** Tiap bahan campuran atau kelompok bahan campuran harus disebutkan nama umum atau nama kimianya.
10. METODA ANALISIS FORMULASI
(Tuliskan ringkasan metode untuk menentukan jenis dan kadar bahan aktif dan lampirkan
uraian yang terperinci mengenai metoda tersebut dalam bahasa INDONESIA atau bahasa Inggris ).
11. METODE ANALISIS RESIDU (Lampirkan metode lengkap dalam bahasa INDONESIA atau bahasa Inggris untuk penentuan
kadar residu pestisida termasuk metabolit yang terbentuk pada bahan tanaman atau bahan
lain, yang menguraikan secara terperinci cara ekstraksi, cara pemurnian dan cara penentuan
adar residu serta alat dan bahan yang digunakan pada masing-masing cara tersebut)
12. DATA PERSISTENSI DI LINGKUNGAN
(DT 50 pada tanah, air)
II. PENGGUNAAN YANG DIDAFTARKAN
Jenis tanaman atau ternak / Komoditi yang diperlakukan Dan organisme sasaran atau tujuan penggunaan
Dosis atau konsentrasi Formulasi yang dianjurkan
Waktu aplikasi
Cara aplikasi
Waktu aplikasi terakhir sebelum tanaman dipanen atau ternak dipotong atau hasil pertanian dikonsumsi
III. EFIKASI DAN FITOTOKSISITAS
1. CARA KERJA TERHADAP ORGANISME SASARAN
2. PERCOBAAN EFIKASI*
Jenis tanaman atau ternak/ Percobaan efikasi yang telah dilakukan Komoditi yang diperlakukan dan organisme sasaran atau tujuan penggunaan
Lokasi dan banyaknya percobaan
Waktu Pelaksana percobaan/ sumber data
* Lampirkan pula laporan percobaan yang dilaksanakan di INDONESIA
3. DATA DISTRIBUSI RESIDU PESTISIDA DI LINGKUNGAN DALAM WAKTU TERTENTU SETELAH APLIKASI
4. FITOTOKSISITAS
(1) Jenis tanaman yang peka :
(2) Jangka waktu tunggu untuk :
menghindarkan efek fitotoksik
(3) Keterangan lain :
IV. TOKSIKOLOGI
1. TOKSISITAS AKUT*
Cara pemberian
Jenis binatang Percobaan
Nilai LD50 (mg/kg berat badan) atau LD50 (sebutkan satuan konsentrasi dan jangka waktu
Formulasi Bahan teknis Bahan aktif murni
Oral
Dermal
Intravena
Subkutan
Intramuskular
Intraperitoneal
Inhalasi
* Lampirkan pula laporan percobaan yang menyebutkan data toksisitas akut tersebut
2. IRITASI MATA DAN KULIT
3. SENSITISASI
4. TOKSISITAS JANGKA PENDEK (Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level). Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
5. TOKSISITAS JANGKA PANJANG (Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level), termasuk efek karsinogenik, neurotoksik, teratogenik, mutagenik dsb. Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
6. DATA MEDIS
(1) Tanda-tanda klinis :
dan gejala keracunan
(2) Diagnosa keracunan :
(3) Pertolongan pertama :
(4) Perawatan kedokteran :
(Uraikan petunjuk yang di-
perlukan dokter dan antidote
untuk keracunan tersebut apabila ada).
(5) Laporan kesehatan dalam :
industri, pertanian, dsb.
V. DATA RESIDU
Bahan tanaman/ Ternak /komoditi yang diperiksa residunya
Dosis, banyaknya aplikasi dan interval aplikasi
Aplikasi terakhir (sebutkan berapa hari sebelum tanaman dipanen/ ternak dipotong
Saat pengambilan contoh (sebuthkan berapa hari setelah aplikasi terkahir)
Saat dilakukan analisis residu (sebutkan berapa hari setelah aplikasi terakhir)
Residu yang ditemukan (ppm)
Sumber data
VI. TOKSIKOLOGI LINGKUNGAN
1. DATA PERCOBAAN LABORATORIUM TOKSISITAS AKUT PADA IKAN
Nama species LC 50 (ppm formulasi) Sumber ikan uji 24 jam 48 jam 96 jam Data
Ikan mas (Cyprinus carpio)
Ikan Nila (Oreochromis niloticus)
Ikan tawes (Puntius gonionotus)
Ikan lain (Sebutkan nama species ikan uji)
2. DATA PERCOBAAN LAPANGAN MENGENAI BAHAYA PADA IKAN
Nama species ikan uji LT 50 (hari) Sintasan % Produktivitas (gr/ekor) Sumber data
3. INFORMASI TENTANG BAHAYA UNTUK BINATANG LIAR DAN LINGKUNGAN
(1) Toksisitas pada burung :
(2) Toksisitas pada vertebrata lain :
(toksisitas akut, dsb)
(3) Toksisitas pada lebah :
(4) Toksisitas pada musuh alami :
(5) Toksisitas pada serangga :
berguna lain
(6) Metabolisme dalam tanaman :
atau hewan, perpindahan dan
persistensi dalam tanah dan air
VII. KETERANGAN LAIN TENTANG PESTISIDA
1. CARA PEMUSNAHAN (Uraikan cara pemusnahan pestisida dan bekas wadahnya yang tidak terpakai yang aman bagi pekerja, pihak ketiga dan lingkungan).
2. WADAH DAN PEMBUNGKUSAN
(1) Wadah
Volume/ Berat Uraian tentang wadah
1. Bahan
2. Bentuk
3. Ukuran (diameter) (tinggi)
4. Ketebalan bahan
5. Warna
6 Bahan lapisan permukaan wadah
7. Bahan tutup wadah
(2) Pembungkusan (Uraikan dengan menyebutkan bahan pembungkus, bentuk, ukuran, ketebalan bahan, banyaknya wadah yang dibungkus, cara pembungkusan termasuk penyekatan antar wadah, dsb)
3. LABEL YANG DIUSULKAN (Lampirkan contoh yang diusulkan dalam bahasa INDONESIA sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku).
4. KETERANGAN TENTANG PENDAFTARAN DAN IZIN DI NEGARA LAIN (Lampirkan salinan izin dan label yang berlaku di negara asal dan di beberapa negara lainnya).
VIII. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON PEMILIK FORMULASI DAN ASAL BAHAN TEKNIS/AKTIF
1. NAMA DAN ALAMAT PEMOHON
Catatan : Perlu dilampirkan salinan akte pendirian badan hukum.
2. NAMA DAN ALAMAT PEMILIK FORMULASI
Catatan : Yang dimaksud dengan pemilik formulasi adalah orang atau badan hukum yang menjadi pemilik atas suatu resep formulasi pestisida dan atas pestisida yang dibuat menurut kehendaknya berdasarkan resep tersebut.
3. NAMA DAN ALAMAT PEMBUAT BAHAN TEKNIS/BAHAN AKTIF
Catatan : Yang dimaksud dengan pembuat bahan teknis/bahan aktif adalah orang atau badan hukum yang membuat bahan teknis/bahan aktif. Bersama daftar isian ini perlu dilampirkan surat keterangan dari instansi pemerintah yang berwenang di bidang industri pestisida di negara yang bersangkutan yang menjelaskan bahwa pembuat bahan teknis/bahan aktif tersebut adalah suatu industri yang membuat bahan teknis/bahan aktif yang tersebut pada label komposisi formulasi dan komposisi bahan teknis (Bab I butir 5 dan 9)
Diisi sesuai dengan kebenaran
....................................... .................................... .................................................
(tempat) (tanggal) (tanda tangan dan nama jelas serta cap badan hukum pemohon)
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
FORMULIR PENDAFTARAN PESTISIDA BIOLOGI Kepada Yth.
MENTERI PERTANIAN
u.p. PUSAT PERIZINAN DAN INVESTASI
Jl. HARSONO R.M. No. 3
JAKARTA
PERMOHONAN PENDAFTARAN PESTISIDA BIOLOGI
1. KEADAAN DAN SIFAT PESTISIDA BIOLOGI
1. NAMA DAGANG FORMULASI :
2. JENIS PESTISIDA :
3. BENTUK FORMULASI (Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Tepung yang dapat disuspensikan (wettable powder/WP)
(2) Tepung yang dapat larut dalam air (soluble powder/SP)
(3) Tepung (powder/P) lainnya *
(4) Butiran (granule/GR)
(5) Larutan dalam air (Soluble concentrate/SL )
(6) Pekatan yang dapat diemulsikan (emulsifiable concentrate/EC )
(7) Larutan dalam minyak (oil concentrate/OC)
(8) Pekatan suspensi (suspension concentrate/SC)
(9) Blok (Block bait/BB)
(10) Lain-lain*
Penjelasan :
1. Daftar isian ini harus diisi rangkap 2 (dua)
2. Semua keterangan yang diminta dalam daftar isian harus diberikan selengkap-lengkapnya.
3. Apabila tempat dalam daftar isian ini tidak cukup, maka keterangan yang diminta supaya diberikan pada lampiran yang ditandatangani oleh pemohon.
4. Keterangan tambahan lainnya diminta apabila dianggap perlu.
2. KEADAAN DAN SIFAT FISIK KIMIA FORMULASI
(1) Warna :
(2) Berat jenis :
pada suhu °C atau - °F
(3) Kekentalan :
pada suhu °C atau - °F
(4) Ketahanan simpan (waktu) :
tahun - bulan
(5) Ukuran partikel/dimensi :
(6) Kadar air :
%
(7) pH :
(8) Indeks bias :
(9) Kerapatan tepung :
kg/l (tap/bulk density)
(10) Struktur butiran :
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai ) (a) Bahan aktif terdapat pada permukaan luar butiran (tidak terbungkus ) (b) Bahan aktif terdapat di bagian dalam butiran (terbungkus)
(12) Bau
:
3. KOMPOSISI FORMULASI
Macam bahan penyusun
Kadar bahan Penyusun*
Nama umum/Nama kimia bahan penyusun
1. Bahan aktif
2. Pelarut
3. Bahan pembawa
4. Bahan pengisi
5. Bahan pengemulsi
6. Bahan perata
7. Bahan pembasah
8. Bahan perekat
9. Bahan penyebar (dispersing agent)
10. Bahan pemantap (Stabilizing agent)
11. Bahan pewarna
12. Bahan pembau
13. Bahan lain-lain (sebutkan fungsinya)
* Dinyatakan dalam gram/liter untuk formulasi cairan dan dalam persen bobot untuk formulasi padat, setengah padat, kental atau campuran cairan dan padat
4. KOMPATIBILITAS FORMULASI
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai) Pestisida ini dapat dicampur dengan pestisida lain yang bereaksi :
(a) Asam
b) Alkalis (c) Netral
Keterangan lain* : Kompatibel dengan insektisida lainnya
(7) Ketahanan bahan aktif terhadap berbagai faktor (Berikan tanda silang (x) pada kolom yang sesuai).
Tingkat penguraian/ Degradasi
Sinar Matahari
Air
Oksigen
Suhu Bahan wadah (sebutkan nama bahan tersebut)
1. Sama sekali tidak dipengaruhi
2. Sedikit mengurai/ mengalami degradasi
3. Agak mudah me- ngurai/mengalami degradasi
4. Mudah mengurai/ mengalami degradasi
5. METODA ANALISIS FORMULASI (Tuliskan ringkasan metode untuk menentukan jenis dan kadar bahan aktif dan lampirkan uraian yang terperinci mengenai metoda tersebut dalam bahasa INDONESIA atau bahasa Inggris ).
II. PENGGUNAAN YANG DIDAFTARKAN
Jenis tanaman atau ternak /Komoditi yang diperlakukan Dan organisme sasaran atau tujuan penggunaan
Dosis atau konsentrasi Formulasi yang dianjurkan
Waktu aplikasi
Cara aplikasi
Waktu aplikasi terakhir sebelum tanaman dipanen atau ternak dipotong atau hasil pertanian dikonsumsi
III. EFIKASI
1. CARA KERJA TERHADAP ORGANISME SASARAN
2. PERCOBAAN EFIKASI*
Jenis tanaman atau ternak/ Percobaan efikasi yang telah dilakukan Komoditi yang diperlakukan dan organisme sasaran atau tujuan penggunaan
Lokasi dan banyaknya percobaan
Waktu Pelaksana percobaan/ sumber data
* Lampirkan pula laporan percobaan yang dilaksanakan di INDONESIA
IV. TOKSIKOLOGI
1. TOKSISITAS AKUT*
Cara pemberian
Jenis binatang Percobaan
Nilai LD50 formulasi (mg/kg berat badan)
Oral
Dermal
* Lampirkan pula laporan percobaan yang menyebutkan data toksisitas akut tersebut
2. IRITASI MATA DAN KULIT
3. DATA TOKSISITAS KRONIK 2 TAHUN (UNTUK RODENTISIDA BIOLOGI YANG BAHAN AKTIFNYA BARU)
V. KETERANGAN LAIN TENTANG PESTISIDA
1 . WADAH DAN PEMBUNGKUSAN
(1) Wadah
Volume/ Berat Uraian tentang wadah
1. Bahan
2. Bentuk
3. Ukuran (diameter) (tinggi)
4. Ketebalan bahan
5. Warna
6 Bahan lapisan permukaan wadah
7. Bahan tutup wadah
(2) Pembungkusan (Uraikan dengan menyebutkan bahan pembungkus, bentuk, ukuran, ketebalan bahan, banyaknya wadah yang dibungkus, cara pembungkusan termasuk penyekatan antar wadah, dsb)
3. LABEL YANG DIUSULKAN (Lampirkan contoh yang diusulkan dalam bahasa INDONESIA sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku).
4. KETERANGAN TENTANG PENDAFTARAN DAN IZIN DI NEGARA LAIN (Lampirkan salinan izin dan label yang berlaku di negara asal dan di beberapa negara lainnya).
VI. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON PEMILIK FORMULASI
1. NAMA DAN ALAMAT PEMOHON
Catatan : Perlu dilampirkan salinan akte pendirian badan hukum
2. NAMA DAN ALAMAT PEMILIK FORMULASI
Catatan : Yang dimaksud dengan pemilik formulasi adalah orang atau badan hukum yang menjadi pemilik atas suatu resep formulasi pestisida dan atas pestisida yang dibuat menurut kehendaknya berdasarkan resep tersebut.
Diisi sesuai dengan kebenaran
........................................ .................................... .................................................
(tempat) (tanggal) (tanda tangan dan nama jelas serta cap badan hukum pemohon)
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009 FORMULIR PENDAFTARAN PESTISIDA RUMAH TANGGA DAN PESTISIDA UNTUK PENGENDALIAN VEKTOR PENYAKIT PADA MANUSIA
Kepada Yth.
MENTERI PERTANIAN
u.p. PUSAT PERIZINAN DAN INVESTASI
Jl. HARSONO R.M. No. 3
JAKARTA
PERMOHONAN PENDAFTARAN PESTISIDA RUMAH TANGGA DAN PESTISIDA PENGENDALIAN VEKTOR PENYAKIT PADA MANUSIA
I. KEADAAN DAN SIFAT PESTISIDA
1. NAMA DAGANG FORMULASI :
2. JENIS PESTISIDA :
3. BENTUK FORMULASI
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Aerosol (Aerosol dispenser/AE)
(2) Larutan (Anyother liquid/AL)
(3) Padatan lingkar (Mousquito Coil/MC)
(4) Larutan yang dapat diuapkan ( Liquid Vaporizer/LV)
(5) Padatan keping (Vaporizing mats/MV)
(6) Berupa Umpan Siap Pakai (Block bait/BB)
(7) Pekatan yang dapat diemulsikan (Emulsifiable concentrate/EC)
(8) Larutan dalam air (Soluble Concentrate/SL)
(9) Butiran (Granule/GR)
(10) Pekatan Suspensi (Suspension Concentrate/SC)
(11) Foging (Hot Fogging concentrate/HN)
(12) Lampion (Liquid vaporation/LV)
(13) Lotion (Lotion/Lt)
(14) Gel (emulsifiable gel/GL)
(15) Tablet (tablet/TB)
(16) Ultra low volume (ULV) liquid/UL
(17) Lain-lain*
Penjelasan :
1. Daftar isian ini harus diisi rangkap 2 (dua)
2. Semua keterangan yang diminta dalam daftar isian harus diberikan selengkap-lengkapnya.
3. Apabila tempat dalam daftar isian ini tidak cukup, maka keterangan yang diminta supaya diberikan pada lampiran yang ditandatangani oleh pemohon.
4. Keterangan tambahan lainnya diminta apabila dianggap perlu.
(1) Warna :
(2) Berat jenis :
pada suhu °C atau - °F
(3) Kekentalan :
pada suhu °C atau - °F
(4) Ketahanan simpan (waktu) :
tahun - bulan
(5) Ukuran partikel/dimensi :
(6) Kadar air :
%
(7) pH :
(8) Titik nyala :
°C atau - °F
(9) Titik bakar :
°C atau - °F
(10) Indeks bias :
(11) Kerapatan tepung :
kg/l (tap/bulk density)
(12) Struktur butiran :
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai ) (a) Bahan aktif terdapat pada permukaan luar butiran (tidak terbungkus ) (b) Bahan aktif terdapat di bagian dalam butiran (terbungkus)
(13) Mudah meledak atau tidak :
(14) Korosifitas :
(Apabila korosif, sebutkan nama bahan yang dapat dirusak)
(15) Bau
:
5. KOMPOSISI FORMULASI
Macam bahan penyusun
Kadar bahan Penyusun*
Nama umum/Nama kimia bahan penyusun
1. Bahan aktif, sebagai:
1.1 Bahan aktif murni (bukan bahan teknis)
1.2 Bahan teknis (campuran bahan aktif dengan bahan lainnya/impurities).
2. Pelarut
3. Bahan pembawa
4. Bahan pengisi
5. Bahan pengemulsi
6. Bahan perata
7. Bahan pembasah
8. Bahan perekat
9. Bahan penyebar (dispersing agent)
10. Bahan pemantap (Stabilizing agent)
11. Bahan pewarna
12. Bahan pembau
13. Bahan lain-lain (sebutkan fungsinya)
* Dinyatakan dalam gram/liter untuk formulasi cairan dan dalam persen bobot untuk formulasi padat, setengah padat, kental atau campuran cairan dan padat
6. NAMA DAN RUMUS KIMIA BAHAN AKTIF
(1) Nama kimia (sedapat-dapatnya menurut
:
International Union for Pure and
Applied Chemistry).
(2) Rumus empiris :
(3) Rumus bangun :
(4) Nama umum menurut (a) International Standards :
Organisation (ISO)
(b) Badan yang berwenang di negara :
asal (sebutkan nama badan, negara asal dan nama umum bahan aktif)
(c) Pembuat bahan aktif
:
7. SIFAT FISIK BAHAN AKTIF
(1) Titik cair :
°C atau
°F
(2) Titik didih : °C atau
°F
(3) Titik nyala :
°C atau
°F
(4) Tekanan uap :
pada suhu °C atau °F
(5) Berat jenis :
pada suhu °C atau °F
(6) Daya larut bahan aktif dalam (a) air :
atau pada suhu °C atau °F (b) pelarut organik :
atau ppm pada suhu °C atau °F (sebutkan nama pelarut)
(7) Berat molekul :
(8) Kemampuan Oksidasi :
Ketahanan bahan aktif terhadap berbagai faktor (Berikan tanda silang (x) pada kolom yang sesuai).
Tingkat penguraian/ Degradasi
Sinar Matahari
Air
Oksigen
Suhu Bahan wadah (sebutkan nama bahan tersebut)
1. Sama sekali tidak dipengaruhi
2. Sedikit mengurai/ mengalami degradasi
3. Agak mudah me- ngurai/mengalami degradasi
4. Mudah mengurai/ mengalami degradasi
8. KOMPOSISI BAHAN TEKNIS
Macam bahan penyusun
Nama umum/nama kimia Bahan penyusun
Kadar bahan penyusun
1. Bahan aktif *
2. Bahan campuran**
* Dalam hal bahan aktif terdiri dari beberapa isomer, perlu disebutkan nama masing-masing isomer tersebut dalam kadarnya ** Tiap bahan campuran atau kelompok bahan campuran harus disebutkan nama umum atau nama kimianya.
9. METODA ANALISIS FORMULASI (Tuliskan ringkasan metode untuk menentukan jenis dan kadar bahan aktif dan lampirkan uraian yang terperinci mengenai metoda tersebut dalam bahasa INDONESIA atau bahasa Inggris ).
II. PENGGUNAAN YANG DIDAFTARKAN
Organisme sasaran atau tujuan penggunaan
Dosis atau konsentrasi Formulasi yang dianjurkan
Waktu aplikasi
Cara aplikasi
III. EFIKASI
1. CARA KERJA TERHADAP ORGANISME SASARAN
2. PERCOBAAN EFIKASI*
Percobaan efikasi yang telah dilakukan Organisme sasaran atau tujuan penggunaan
Lokasi dan banyaknya percobaan
Waktu Pelaksana percobaan/ sumber data
* Lampirkan pula laporan percobaan yang dilaksanakan di INDONESIA
IV. TOKSIKOLOGI
1. TOKSISITAS AKUT*
Cara pemberian
Jenis binatang Percobaan
Nilai LD50 (mg/kg berat badan) atau LD50 (sebutkan satuan konsentrasi dan jangka waktu
Formulasi Bahan teknis Bahan aktif murni
Oral
Dermal
Inhalasi
* Lampirkan pula laporan percobaan yang menyebutkan data toksisitas akut tersebut
2. IRITASI MATA DAN KULIT
3. SENSITISASI
4. TOKSISITAS JANGKA PENDEK (Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak menimbulkan efek toksikologis (no observable effect level). Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
5. TOKSISITAS JANGKA PANJANG (Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level), termasuk efek karsinogenik, teratogenik, mutagenik dsb. Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
6. DATA MEDIS
(1) Tanda-tanda klinis :
dan gejala keracunan
(2) Diagnosa keracunan :
(3) Pertolongan pertama :
(4) Perawatan kedokteran :
(Uraikan petunjuk yang di-
perlukan dokter dan antidote untuk keracunan tersebut apabila ada).
V. KETERANGAN LAIN TENTANG PESTISIDA
1. CARA PEMUSNAHAN (Uraikan cara pemusnahan pestisida dan bekas wadahnya yang tidak terpakai yang aman bagi pekerja, pihak ketiga dan lingkungan).
2. WADAH DAN PEMBUNGKUSAN
(1) Wadah
Volume/ Berat Uraian tentang wadah
1. Bahan
2. Bentuk
3. Ukuran (diameter) (tinggi)
4. Ketebalan bahan
5. Warna
6 Bahan lapisan permukaan wadah
7. Bahan tutup wadah
(2) Pembungkusan (Uraikan dengan menyebutkan bahan pembungkus, bentuk, ukuran, ketebalan bahan, banyaknya wadah yang dibungkus, cara pembungkusan termasuk penyekatan antar wadah, dsb)
3. LABEL YANG DIUSULKAN (Lampirkan contoh yang diusulkan dalam bahasa INDONESIA sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku).
4. KETERANGAN TENTANG PENDAFTARAN DAN IZIN DI NEGARA LAIN (Lampirkan salinan izin dan label yang berlaku di negara asal dan di beberapa negara lainnya).
VI. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON PEMILIK FORMULASI DAN ASAL BAHAN TEKNIS/AKTIF
1. NAMA DAN ALAMAT PEMOHON
Catatan : Perlu dilampirkan salinan akte pendirian badan hukum .
2. NAMA DAN ALAMAT PEMILIK FORMULASI
Catatan : Yang dimaksud dengan pemilik formulasi adalah orang atau badan hukum yang menjadi pemilik atas suatu resep formulasi pestisida dan atas pestisida yang dibuat menurut kehendaknya berdasarkan resep tersebut.
3. NAMA DAN ALAMAT PEMBUAT BAHAN TEKNIS/BAHAN AKTIF
Catatan : Yang dimaksud dengan pembuat bahan teknis/bahan aktif adalah orang atau badan hukum yang membuat bahan teknis/bahan aktif. Bersama daftar isian ini perlu dilampirkan surat keterangan dari instansi pemerintah yang berwenang di bidang industri pestisida di negara yang bersangkutan yang menjelaskan bahwa pembuat bahan teknis/bahan aktif tersebut adalah suatu industri yang membuat bahan teknis/bahan aktif yang tersebut pada label komposisi formulasi dan komposisi bahan teknis
Diisi sesuai dengan kebenaran
....................................... .................................... .................................................
(tempat) (tanggal) (tanda tangan dan nama jelas serta cap badan hukum pemohon)
LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN BAHAN TEKNIS PESTISIDA Kepada Yth.
MENTERI PERTANIAN
u.p. PUSAT PERIZINAN DAN NVESTASI
Jl. HARSONO R.M. No. 3 JAKARTA
PERMOHONAN PENDAFTARAN BAHAN TEKNIS PESTISIDA
1. KEADAAN DAN SIFAT BAHAN TEKNIS
1. NAMA DAGANG BAHAN TEKNIS :
2. JENIS BAHAN TEKNIS (Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Akarisida
(2) Bakterisida
(3) Fungisida
(4) Herbisida
(5) Insektisida
(6) Molusisida
(7) Nematisida
(8) Rodentisida
(9) Zat Pengatur Tumbuh
(10) Lain-lain* * Jenis bahan teknis yang dimaksud supaya disebut
Penjelasan :
1. Daftar isian ini harus diisi rangkap 4 (empat
2. Semua keterangan yang diminta dalam daftar isian harus diberikan selengkap-lengkapnya.
3. Apabila tempat dalam daftar isian ini tidak cukup, maka keterangan yang diminta supaya diberikan pada lampiran yang ditandatangani oleh pemohon.
4. Keterangan tambahan lainnya diminta apabila dianggap perlu.
3. MACAM BAHAN TEKNIS
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai) (a) Bahan teknis sintetik
(1) Bahan teknis asal*
(2) Bahan teknis olahan (premix)
(b) Bahan teknis hayati
(1) Bahan teknis asal*
(2) Bahan teknis olahan (premix)
(c) Lain-lain (Macam bahan teknis supaya disebutkan)
*) Yang dimaksud adalah bahan yang dihasilkan langsung dari proses sintesis, ekstraksi atau proses lainnya untuk menghasilkan bahan aktif **) Yang dimaksud adalah bahan yang dihasilkan dari proses pengolahan bahan teknis dengan menambahkan pelarut, penstabil atau bahan lain untuk memudahkan atau memenuhi keperluan tertentu dalam pewadahan, pengangkutan, penyimpanan dan penggunaan bahan teknis sebelum dilakukan proses pembuatan produk formulasi
4. CARA PEMBUATAN BAHAN TEKNIS (Uraikan secara garis besar prinsip pembuatan bahan teknis dimaksud)
5. KEADAN DAN SIFAT FISISK BAHAN TEKNIS
a. Bentuk Bahan Teknis (Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai)
(1) Larutan
(2) Emulsi
(3) Suspensi
(4) Pasta
(5) Tepung
(6) Kristal
(7) Gas yang dimampatkan
(8) Lain-lain*
* Bentuk bahan teknis yang dimaksud supaya disebutkan
b. Warna
:
c. Berat jenis :
pada suhu °C atau - °F
d. Kekentalan :
pada suhu °C atau - °F
e. Ketahanan simpan (waktu) :
tahun bulan
f. Ukuran partikel/dimensi :
g. Kadar air :
%
h. Keasaman :
%
i. Kebasaan :
%
b. Titik nyala (flash point) :
°C atau - °F Pada tekanan mHg
k. Titik bakar (ignition point) :
°C atau - °F Pada tekanan mHg
l. Titik cair (melting point)
:
°C atau - °F Pada tekanan mHg
j. Indeks bias :
k. Kerapatan tepung :
(tap/bulk density)
l. Mudah meledak atau tidak :
m. Korosifitas :
(Apabila korosif, sebutkan nama bahan yang dapat dirusak)
6. KOMPOSISI BAHAN TEKNIS
Macam bahan penyusun
Nama umum/Nama kimia
Kadar (%)
1. Bahan teknis asal
(1) Bahan aktif*
(2) Bahan penyerta**
1. Bahan teknis olahan
(1) Bahan teknis asal
Bahan aktif
Bahan penyerta
(2) Bahan yang ditambahkan
• Dalam hal bahan aktif terdiri dari beberapa isomer, perlu disebutkan nama masing-masing isomer tersebut dan kadarnya.
** Tiap bahan penyerta atau kelompok penyerta harus disebutkan nama umum atau nama kimianya.
7. KOMPATIBILITAS BAHAN TEKNIS
(Berikan tanda silang (x) pada keterangan yang sesuai) Pestisida ini dapat dicampur dengan pestisida lain yang bereaksi :
(a) Asam (b) Alkalis (c) Netral
Keterangan lain* :
* Di samping kompatibilitas secara kimia, apabila karena fitotoksisitas atau alasan lainnya formulasi tersebut tidak boleh dicampur dengan formulasi lain, maka hal tersebut supaya dijelaskan.
8. NAMA DAN RUMUS KIMIA BAHAN AKTIF
(1) Nama kimia (sedapat-dapatnya menurut :
International Union for Pure and
Applied Chemistry).
(2) Rumus empiris :
(3) Rumus bangun :
(4) Nama umum menurut (a) International Standards :
Organisation (ISO)
(b) Badan yang berwenang di negara :
asal (sebutkan nama badan, negara asal dan nama umum bahan aktif)
(c) Pembuat bahan aktif
:
9. SIFAT FISIK BAHAN AKTIF
(1) Bentuk
:
(2) Titik didih :
pada suhu 220 °C atau - °F
(3) Titik cair :
°C atau
°F
(4) Tekanan uap :
pada suhu °C atau °F
(5) Daya larut bahan aktif dalam (a) air :
pada suhu 20 °C
atau - °F (b) pelarut organik :
% atau ppm pada suhu °C
(sebutkan nama pelarut) atau - °F
(6) Koefisien distribusi dalam dua pelarut :
yang tidak dapat campur (sebutkan pela-
rut yang dimaksud)
(7) Ketahanan bahan aktif terhadap berbagai faktor (Berikan tanda silang (x) pada kolom yang sesuai).
Tingkat penguraian/ Degradasi
Sinar Matahari
Air
Oksigen
Suhu Bahan wadah (sebutkan nama bahan tersebut
1. Sama sekali tidak dipengaruhi
2. Sedikit mengurai/ mengalami degra- dasi.
3. Agak mudah me- ngurai/mengalami degradasi
4. Mudah mengurai/ mengalami degradasi
Catatan : Apabila ada data kuantitatif mengenai hal tersebut hendaknya data tersebut dilampirkan
10. METODA ANALISIS BAHAN TEKNIS (Tuliskan ringkasan metode untuk menentukan jenis dan kadar bahan aktif dan lampirkan uraian yang terperinci mengenai metoda tersebut dalam bahasa INDONESIA atau bahasa Inggris ).
II. CARA KERJA TERHADAP ORGANISME SASARAN
III. TOKSIKOLOGI MAMALIA
1. TOKSISITAS AKUT*
Cara pemberian
Jenis binatang percobaan
Nilai LD50 (mg/kg berat badan) atau LD50 (sebutkan satuan konsentrasi dan jangka waktu
Bahan teknis Bahan aktif murni
(1) Oral
(2) Dermal
(3) Inhalasi
(4) Lain-lain** - Intravena - Subkutan - Intra peritonial - Intra muskular
*) Lampirkan pula laporan percobaan yang menyebutkan data toksisitas akut tersebut
**) Apabila data tersedia
2. IRITASI MATA DAN KULIT
3. SENSITISASI
4. TOKSISITAS JANGKA PENDEK (Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level). Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
5. TOKSISITAS JANGKA PANJANG (Uraikan secara singkat hasil penelitian yang diadakan dan tingkat dosis yang tidak me- nimbulkan efek toksikologis (no observable effect level), termasuk efek karsinogenik, neurotoksik, teratogenik, mutagenik dsb. Lampirkan laporan lengkap penelitian yang dimaksud).
6. DATA MEDIS
(1) Tanda-tanda klinis :
dan gejala keracunan
(2) Diagnosa keracunan :
(3) Pertolongan pertama :
(4) Perawatan kedokteran :
(Uraikan petunjuk yang di
perlukan dokter dan antidote
untuk keracunan tersebut
apabila ada).
(5) Laporan kesehatan dalam :
industri, pertanian, dsb.
IV. KETERANGAN LAIN TENTANG BAHAN TEKNIS
1. CARA PEMUSNAHAN (Uraikan cara pemusnahan pestisida dan bekas wadahnya yang tidak terpakai yang aman bagi pekerja, pihak ketiga dan lingkungan).
2. WADAH DAN PEMBUNGKUSAN
(1) Wadah
Volume/ Berat Uraian tentang wadah
1. Bahan
2. Bentuk
3. Ukuran
4. Ketebalan bahan
5. Warna
6 Bahan lapisan permukaan wadah
7. Bahan tutup wadah
3. LABEL YANG DIUSULKAN (Lampirkan contoh yang diusulkan dalam bahasa INDONESIA sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku).
V. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON DAN PEMBUAT BAHAN TEKNIS
1. NAMA DAN ALAMAT PEMOHON
Catatan : Perlu dilampirkan salinan Kartu Tanda Penduduk bagi pemohon perorangan atau salinan akte pendirian badan hukum bagi pemohon bukan perorangan.
2. NAMA DAN ALAMAT PEMBUAT BAHAN TEKNIS
Catatan : Yang dimaksud dengan pembuat bahan teknis adalah orang atau badan hukum yang membuat bahan teknis.
Bersama daftar isian ini perlu dilampirkan surat keterangan dari instansi pemerintah yang berwenang di bidang industri pestisida di negara yang bersangkutan yang menjelaskan bahwa pembuat bahan teknis tersebut adalah suatu industri yang membuat bahan teknis tersebut
Diisi sesuai dengan kebenaran
...................................... .................................... .................................................
(tempat) (tanggal) (tanda tangan dan nama jelas serta cap badan hukum pemohon)
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal :
MENTERI PERTANIAN,
ANTON APRIYANTONO
LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
SPESIFIKASI WADAH
a. Volume
Volume wadah dinyatakan dengan satuan yang jelas seperti ml (mililiter), l (liter), g (gram), kg (kilogram), Volume wadah yang diizinkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Bahan
Bahan wadan dinyatakan dengan jelas seperti gelas, kaleng, besi, aluminium, aluminiumfoil, kertas, plastik (PE, PV, HDPE, LDPE), dan lain-lain.
c. Ukuran
Ukuran wadah dinyatakan lengkap dengan satuan yang jelas seperti tinggi botol, diameter badan, diameter leher (wadah berbentuk botol silinder), panjang, lebar, tinggi, diameter leher (wadah berbentuk persegi panjang), panjang, lebar (wadah berbentuk kantong), dan seterusnya.
d. Ketebalan
Ketebalan bahan wadah dinyatakan dengan satuan yang jelas seperti mm (milimeter), cm (centimeter).
e. Warna
Warna wadah dinyatakan dengan jelas, seperti putih, kuning, cokelat, merah dan seterusnya.
f. Bahan lapisan
Bahan lapisan permukaan wadah bagian dalam yang langsung berhubungan dengan pestisida dinyatakan dengan jelas, seperti epoxy, dan lain-lain. Bahan lapisan wadah tersebut terutama digunakan untuk melapisi permukaan wadah bagian dalam wadah botol kaleng agar bahan wadah tersebut tidak mudah berkarat atau bereaksi dengan isinya.
g. Bahan tutup
Bahan tutup wadah dinyatakan dengan jelas, seperti kaleng, aluminium, plastik (PE, HDPE, LDPE, HMPE) dan lain-lain.
LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
ISI LABEL
1. Keterangan yang wajib dicantumkan pada label
a. Nama dagang formula;
b. Jenis pestisida;
c. Nama dan kadar bahan aktif;
d. Isi atau berat bersih dalam kemasan;
e. Peringatan keamanan;
f. Klasifikasi dan simbol bahaya;
g. Petunjuk keamanan;
h. Gejala keracunan;
i. Pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K);
j. Perawatan medis;
k. Petunjuk penyimpanan;
l. Petunjuk penggunaan;
m. Piktogram;
n. Nomor pendaftaran;
o. Nama dan alamat serta nomor telepon pemegang nomor pendaftaran;
p. Nomor produksi, bulan dan tahun produksi (batch number) serta bulan dan tahun daluwarsa;
q. Petunjuk pemusnahan.
Selain keterangan-keterangan tersebut pada tiap Label wajib dicantumkan kalimat “BACALAH LABEL SEBELUM MENGGUNAKAN PESTISIDA INI”
2. Semua keterangan pada label harus sesuai dengan data yang diberikan pada permohonan pendaftaran dan tidak menyimpang dari ketentuan yang ditetapkan Menteri Pertanian mengenai pendaftaran dan pemberian izin untuk tiap pestisida.
Setiap pemegang pendaftaran pestisida harus menyampaikan kepada Pusat Perizinan dan Investasi konsep label yang diusulkan untuk diperiksa lebih dulu dan dimintakan persetujuan Pusat Perizinan dan Investasi sebelum dicetak dan digunakan pada tiap wadah seperti yang didaftarkan.
3. Untuk ukuran wadah kecil tidak memungkinkan semua keterangan dan kalimat peringatan sebagaimana dimaksud butir a sampai dengan q perlu dicantumkan pada wadah tersebut. Label secara lengkap harus tetap dicantumkan pada lembaran terpisah yang menyertai wadah tersebut. Pada wadah tersebut harus dituliskan dengan jelas “Bacalah petunjuk yang lengkap pada lembaran terpisah yang menyertai wadah ini”. Walaupun demikian sedapat mungkin hendaknya diusahakan supaya semua keterangan dapat dicantumkan pada label.
4. Tanda gambar dan kalimat peringatan bahaya pada label pestisida, yang didasarkan pada nilai LD50 oral dan dermal formulasi adalah sebagai berikut:
KLASIFIKASI DAN SIMBOL BAHAYA PESTISIDA
KETERANGAN YANG HARUS DICANTUMKAN PADA LABEL
KELAS BAHAYA
PERNYATAAN BAHAYA
WARNA
SIMBOL BAHAYA SIMBOL DAN PERNYATAAN BAHAYA Ia
Sangat berbahaya sekali
SANGAT BERACUN
COKELAT TUA
SANGAT BERACUN Ib
Berbahaya sekali
BERACUN
MERAH TUA
BERACUN II
Berbahaya
BERBAHAYA
KUNING TUA
BERBAHAYA III
Cukup berbahaya
PERHATIAN
BIRU MUDA
PERHATIAN IV
Tidak berbahaya pada penggunaan normal
HIJAU
5. Selain hal tersebut di atas dan sesuai dengan sifat bahayanya maka kalimat dan atau simbol peringatan bahaya yang lain perlu pula dicantumkan yaitu antara lain: bahan peledak, bahan oksidasi, bahan korosif, bahan iritasi, bahan mudah terbakar.
SIMBOL SIFAT FISIK PESTISIDA
BAHAN KOROSIF
BAHAN EKSPLOSIF
Simbol hitam pada dasar kuning atau Simbol hitam pada dasar kuning jingga untuk tengah atas dan putih atau jingga pada dasar hitam untuk tengah bawah
BAHAN MUDAH TERBAKAR BAHAN MUDAH TERBAKAR (CAIRAN) (PADATAN)
Simbol hitam pada dasar merah Simbol hitam pada dasar putih
Dengan strip merah vertikal
BAHAN MUDAH TERBAKAR BAHAN MUDAH TERBAKAR (REAKTIF TERHADAP AIR)
Simbol hitam pada dasar biru muda.
Simbol hitam pada dasar putih untuk
tengah atas dan merah untuk tengah bawah.
BAHAN IRITASI BAHAN OKSIDASI
Simbol hitam pada dasar kuning atau Simbol hitam pada dasar kuning atau Jingga jingga
KALIMAT PERINGATAN DAN PETUNJUK KEAMANAN
1. Peringatan keamanan disesuaikan dengan sifat bahaya pestisida yang bersangkutan dinyatakan dengan kalimat-kalimat sebagai berikut:
KALIMAT PERINGATAN BAHAYA
a. Simpan di tempat terkunci dan jauh dari jangkauan anak-anak.
b. Jangan makan, minum atau merokok selama bekerja dengan pestisida ini.
c. Pestisida ini berbahaya, beracun apabila tertelan, mengenai kulit dan atau terhirup.
d. Pestisida ini menyebabkan iritasi pada mata, kulit dan atau sistem pernafasan.
2. Selain kalimat peringatan keamanan, wajib dicantumkan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital dan tebal “SIMPAN DI TEMPAT YANG AMAN DAN JAUH DARI JANGKAUAN ANAK-ANAK”.
3. Klasifikasi dan simbol bahaya disesuaikan dengan sifat bahaya pestisida yang bersangkutan, dinyatakan dengan simbol, kata dan warna sebagaimana diterangkan sebelumnya.
4. Selain simbol bahaya perlu dicantumkan sifat fisik sebagaimana diterangkan sebelumnya.
5. Petunjuk keamanan terutama ditujukan untuk pekerja atau pengguna, untuk konsumen dan untuk lingkungan hidup seperti dibawah ini.
6. Petunjuk keamanan dinyatakan dengan kalimat-kalimat sebagai berikut:
KALIMAT PETUNJUK KEAMANAN UNTUK PEKERJA DAN PENGGUNA
a. Pada waktu menggunakan pestisida ini jangan makan, minum atau merokok.
b. Selama bekerja dengan pestisida ini hindarkan debu, asap, uap, kabut semprotan, gas, kontak dengan mulut, kulit dan mata.
c. Pakailah sarung tangan karet, apron, pakaian kerja/overall, baju berlengan panjang dan celana panjang, sepatu boot karet, kacamata debu, pelindung wajah, penutup kepala, topeng debu dan respirator/pengisap.
d. Jika terjadi kontaminasi tanggalkan segera pakaian yang terkontaminasi pestisida, kemudian cucilah seluruh bagian yang terkena dengan air yang banyak.
e. Setelah bekerja dengan pestisida cucilah:
1) tangan dan kulit yang terkena pestisida sampai bersih sebelum makan, minum atau merokok;
2) pakaian kerja, sepatu boot, topi dan pakaian pelindung lain secara menyeluruh sampai bersih terutama bagian dalam sarung tangan.
f. Alat aplikasi/tanah/lantai permukaan yang terkena pestisida harus dicuci sampai bersih atau dengan cara lain yang dianjurkan.
g. Berilah ventilasi yang cukup daerah/bangunan yang telah diaplikasi pestisida sebelum diisi/dihuni kembali.
GAMBAR PIKTOGRAM DAN SIMBOL SIFAT FISIK PESTISIDA
1. Penyimpanan:
2. Penggunaan:
3. Keamanan pekerja atau pengguna :
4. Keamanan lingkungan:
KALIMAT PETUNJUK KEAMANAN UNTUK KONSUMEN
a. Jangan menggunakan pestisida ini pada semua tanaman atau bahan lain yang dapat dimakan.
b. Hanya boleh digunakan pada tanaman/bahan makanan .....
c. Jangan digunakan pada makanan/bahan makanan ..... dengan dosis lebih dari .........
(formulasi/satuan luas/aplikasi).
d. Jangan digunakan lebih dari ........ kali dalam satu musim pada tanaman/bahan makanan.
e. Jangan digunakan setelah (sebutkan stadium pertumbuhannya).
f. Jangka waktu antara aplikasi terakhir dan pemungutan hasil panen.
KALIMAT PETUNJUK KEAMANAN UNTUK LINGKUNGAN
a. Berbahaya bagi binatang peliharaan, ternak, ikan, lebah dan satwa liar.
b. Hindarkan ternak dari daerah yang telah diberi perlakuan pestisida.
c. Jauhkan ternak dari perairan yang telah diberi perlakuan pestisida selama paling sedikit (sebutkan jangka waktunya).
d. Jangan mencemari kolam, danau, sungai, saluran air dan perairan lainnya dengan limbah pestisida atau bekas wadahnya.
e. Buanglah air cucian wadah dan atau aplikasi pestisida jauh dari kolam, danau, sungai, saluran air dan perairan lainnya.
f. (Sebutkan pestisidanya) adalah persisten dan penggunaannya berkali-kali dapat menyebabkan tercemarnya lingkungan dan akibat lain yang merugikan.
KETERANGAN TENTANG GEJALA KERACUNAN
1. Gejala keracunan adalah yang mudah dideteksi, dinyatakan dengan kalimat-kalimat tertentu disesuaikan dengan sifat bahaya pestisida yang bersangkutan.
2. Setelah kalimat tentang gejala dini keracunan perlu ditambahkan kalimat “Apabila terjadi keracunan segera berhenti bekerja dan lakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan dan segera hubungi petugas medis”.
KETERANGAN TENTANG PETUNJUK PERTOLONGAN
1. Petunjuk pertolongan pertama pada kecelakaan yaitu tindakan penanganan kesehatan yang dapat segera dilakukan oleh diri sendiri atau orang lain sebelum ditangani petugas medis yang berwenang.
2. Petunjuk pertolongan pertama pada kecelakaan disesuaikan dengan sifat bahaya pestisida yang bersangkutan, dinyatakan dengan kalimat-kalimat tertentu sebagai berikut:
KALIMAT PETUNJUK PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
a. Tanggalkan pakaian yang terkena pestisida dan cucilah kulit yang terkena dengan air dan sabun secara menyeluruh sampai bersih, dan usahakan agar pasien tetap bertenaga.
b. Apabila pestisida mengenai mata basuhlah segera dengan air bersih selama 15 menit.
c. Apabila pestisida tertelan dan masih sadar segera usahakan pemuntahan dengan memberikan minum segelas air hangat yang diberi satu sendok garam dapur atau dengan cara menggelitik tenggorokan dengan jari tangan yang bersih. Usahakan terus pemuntahan sampai cairan muntahan menjadi jernih.
d. Jangan diberi sesuatu melalui mulut pada penderita yang tidak sadar/pingsan.
e. Apabila terhisap bawalah penderita ke ruangan yang berudara segar dan bila perlu berikan pernafasan buatan melalui atau dengan pemberian oksigen.
f. Hubungi dokter atau petugas medis yang berwenang, apabila mungkin bawalah dan tunjukkan label pestisidanya.
3. Perawatan medis adalah tindakan penanganan kesehatan yang dapat dilakukan oleh dokter atau petugas medis lainnya yang berwenang.
4. Apabila pestisida yang bersangkutan mempunyai antidot, maka nama serta persyaratan dan tatacara penggunaan antidot harus dicantumkan.
5. Perawatan medis dinyatakan dengan kalimat-kalimat disesuaikan dengan sifat pestisida yang bersangkutan.
KETERANGAN TENTANG PETUNJUK PENYIMPANAN
1. Petunjuk penyimpanan adalah sebagai berikut “Simpanlah pestisida di tempat yang aman, sejuk, kering, tidak langsung terkena sinar matahari. Jauhkan dari jangkauan anak-anak, sumber air, binatang, dan jauh dari api”.
2. Kalimat yang lain tentang petunjuk penyimpanan dapat ditambahkan sesuai dengan sifat pestisida yang bersangkutan.
KETERANGAN TENTANG PETUNJUK PENGGUNAAN
Petunjuk penggunaan dinyatakan dengan kalimat-kalimat disesuaikan dengan sasaran, persyaratan dan tatacara penggunaannya, meliputi hal-hal tersebut dibawah ini:
a. Manusia, hewan, tanaman atau benda sasaran lainnya sesuai Keputusan Menteri Pertanian;
b. Organisme pengganggu sasaran;
c. Dosis dinyatakan dalam satuan berat (gram, kilogram) atau satuan volume (mililiter, liter) tiap satuan luas, satuan bobot atau satuan ruang tertentu yang diaplikasi;
d. Konsentrasi, dinyatakan dalam gram atau mililiter formulasi tiap satuan volume cairan semprot;
e. Volume cairan semprot dinyatakan dalam liter tiap satuan luas, satuan bobor atau satuan ruang tertentu yang diaplikasi;
f. Cara aplikasi;
g. Cara menghindari dampak negatif terhadap organisme bukan sasaran dan lingkungan lainnya;
h. Waktu aplikasi;
i. Jangka waktu tunggu untuk menghindari masalah residu dan fitotoksisitas.
PENCANTUMAN TANDA GAMBAR
1. Piktogram terutama untuk menyampaikan pesan tentang penyimpanan, penggunaan dan keamanan.
2. Piktogram antara lain seperti yang dijelaskan sebelumnya.
LABEL PESTISIDA TERBATAS
Untuk pestisida terbatas disamping mengikuti ketentuan tersebut di atas, maka wajib mengikuti ketentuan label pestisida terbatas, yaitu:
1. Warna dasar label harus jingga;
2. Pada label harus dicantumkan kalimat “Hanya digunakan oleh pengguna yang bersertifikat”, ditulis dengan huruf yang mudah terbaca.
Ketentuan pemberian warna label jingga tersebut dimaksudkan untuk memudahkan pengawasan peredaran, penyimpanan dan penggunaan pestisida tersebut dan untuk memudahkan tanggung jawab pemegang pendaftaran terhadap peredaran pestisida itu.
PENYUSUNAN LABEL
1. Pada label untuk kemasan kecil yang tidak memungkinkan mencantumkan semua keterangan yang diperlukan, dapat diatur sebagai berikut:
a. Pada label yang melekat pada wadah, dicantumkan keterangan-keterangan meliputi a,b,c,d,f,g,h,k,l,m,n,o;
b. Pada label tambahan yang tidak melekat pada wadah mencantumkan semua keterangan.
2. Pada label yang melekat pada wadah wajib dicantumkan kalimat “Bacalah lembar terpisah yang menyertai wadah ini”.
3. Semua keterangan pada label wajib menggunakan bahasa INDONESIA.
4. Keterangan dalam bahasa asing dapat ditambahkan dan hanya merupakan terjemahan dari keterangan yang berbahasa INDONESIA.
5. Keterangan pada label wajib dicetak secara jelas dan mudah dibaca dalam keadaan normal, serta tidak mudah pudar atau rusak oleh cuaca, pestisida atau bahan lain.
6. Warna tulisan harus kontras dengan warna dasar label.
Keterangan pada label dapat disusun dalam satu atau lebih dari satu panel sebagai berikut:
1. Apabila disusun dalam satu panel maka semua keterangan wajib tercantum dalam panel tersebut.
2. Apabila disusun dalam lebih dari satu panel, maka pada panel utama wajib dicantumkan keterangan, sedangkan pada panel lainnya memuat keterangan yang belum tercantum dalam panel utama.
3. Piktogram, kalimat peringatan bahaya dan simbol bahaya diletakkan di bagian bawah.
4. Kelas bahaya pestisida dinyatakan dalam pita sepanjang label, dengan warna tertentu, sebagaimana diterangkan sebelumnya.
5. Lebar pita adalah 15 (lima belas) persen dari lebar label.
6. Di dalam pita dapat ditempatkan piktogram serta simbol dan peringatan bahaya.
LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
DAFTAR NAMA LABORATORIUM UJI MUTU PESTISIDA
1. Laboratorium Direktorat Jenderal Tanaman Pangan, Departemen Pertanian.
2. Laboratorium Pusat Aplikasi Isotop dan Radiasi, Badan Tenaga Atom Nasional (BATAN).
3. Laboratorium Balai Besar Industri Kimia, Departemen Perindustrian.
4. Laboratorium Pusat Pengujian Mutu Barang, Departemen Perindustrian.
5. Laboratorium Balai Besar Hasil Pertanian, Departemen Perindustrian.
6. Laboratorium Pusat Pemeriksaan Obat dan Makanan Nasional, Badan Pengawasan Obat dan Makanan.
7. Laboratorium Fakultas Pertanian, IPB.
8. Laboratorium Fakultas Kedokteran Hewan, IPB.
9. Laboratorium Pestisida UPTD-BPTPH, Maros, Sulawesi Selatan.
10. Laboratorium Pestisida UPTD-BPTPH, Padang, Sumatera Barat.
11. Laboratorium Pestisida UPTD-BPTPH, Surabaya, Jawa Timur.
12. Laboratorium Pestisida UPTD-BPTPH, Medan, Sumatera Utara.
13. Laboratorium Kimia Agro UPTD-BPTPH, Lembang, Jawa Barat.
14. Balai Pengujian Mutu dan Sertifikasi Hasil Pertanian dan Hasil Hutan, Provinsi DKI Jakarta.
15. Balai Penelitian Tanaman Rempah dan Aromatik, Bogor.
16. Lembaga Minyak dan Gas Bumi (LEMIGAS), Jakarta.
17. Pusat Penelitian Polimer, BPPT Serpong.
LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
DAFTAR NAMA PELAKSANA UJI TOKSISITAS AKUT FORMULASI PESTISIDA
1. Fakultas Kedokteran Universitas INDONESIA.
2. Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA), Departemen Farmasi, Universitas INDONESIA.
3. Fakultas Kedokteran Hewan, Unit Kajian Pengendalian Hama Pemukiman, Institut Pertanian Bogor.
4. Sekolah Farmasi, Institut Teknologi Bandung.
5. Sekolah Ilmu dan Teknologi Hayati, Institut Teknologi Bandung.
6. Pusat Ilmu Hayati – LPPM, Institut Teknologi Bandung.
7. Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA), Universitas Brawijaya.
LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
FORMAT LAPORAN TAHUNAN PESTISIDA
I. LAPORAN IMPOR FORMULASI PESTISIDA
Sumber bahan teknis No Nama formulasi Pestisida yang diimpor Jumlah (Kg atau l) Nama dan alamat pelaksana impor Nama dan alamat pemilik formulasi Nama dan alamat Supplier Jenis nomor dan tanggal dokumen pemasukan/- pengadaan (BL/AWB/dan PPUD dsb) Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8
*) Lampirkan fotocopi dokumen yang dimaksud
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Cap dan tanda tangan
Pemegang pendaftaran
II. LAPORAN IMPOR/PENGADAAN BAHAN TEKNIS PESTISIDA
Sumber bahan teknis No Nama bahan teknis pestisida yang diimpor/yang disediakan Jumlah (Kg atau 1) Nama dan alamat pelaksana impor/yang menyediakan Nama dan alamat pemilik atau pembuat Nama dan alamat Supplier Jenis nomor dan tanggal dokumen pemasukan/- pengadaan (BL/AWB/dan PPUD dsb) Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8
*) Lampirkan fotocopi dokumen yang dimaksud
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Cap dan tanda tangan
Pemegang pendaftaran
III. LAPORAN PRODUKSI FORMULASI PESTISIDA
Sumber bahan teknis No Nama formulasi Pestisida Jumlah (Kg atau 1) Nama dan alamat formulator Waktu formulasian (bulan) dan nomor kode produksi (batch) Nama dan alamat pemilik formulasi Nama dan alamat Supplier Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8
Catatan :
Dalam hal pelaksanaan produksi Dilakukan bukan oleh pemegang Pendaftaran sendiri, laporan harus disertai dengan laporan pelaksanaan Produksi dari formulator kepada Pemegang pendaftaran yang bersangkutan
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Cap dan tanda tangan
Pemegang pendaftaran
IV. LAPORAN PERSEDIAAN DAN PENYALURAN PESTISIDA
Oleh :
Tahun :
Nama Pestisida Sisa stok akhir tahun sebelumnya Pengadaan dalam tahun laporan Penyaluran dalam tahun laporan*) Sisa stok akhir tahun laporan Keterangan A. Insektisida
1. 2.
3. B. Fungisida
1. 2.
3. C. Herbisida
1. 2.
3. D. Rodentisida
1. 2.
3. E. Pestisida lain
1. 2.
3. Keterangan:
Penyaluran *) Oleh penyalur utama (tingkat pertama)
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
cap dan tanda tangan
pemegang pendaftaran
LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Penolakan/Penundaan *)
Pendaftaran Pestisida
......................
Sehubungan dengan permohonan pendaftaran pestisida.......................tanggal................., dengan ini diberitahukan bahwa sesuai dengan Pasal ........Peraturan Menteri Pertanian Nomor ............tentang Syarat dan Tatacara Pendaftaran Pestisida, permohonan Saudara ditolak/ditunda*) dengan alasan:
1. ..............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................
Saran/Arahan:
.......................................................................................................................................
Demikian disampaikan, agar menjadi maklum.
Kepala Pusat Perizinan dan Investasi,
............................................
NIP.
Keterangan:
1) Coret yang tidak perlu 2) Apabila dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kerja sejak pemberitahuan penundaan pemohon belum dapat melengkapi persyaratan, permohonan dianggap ditarik kembali.
Formulir Model 1……
LAMPIRAN XVIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Penolakan/Penundaan *)
Pendaftaran Pestisida
......................
Berdasarkan Rapat Pleno Komisi Pestisida tanggal........., dengan ini kami beritahukan kepada Saudara bahwa permohonan pendaftaran pestisida.........................
ditolak/ditunda*) dengan alasan:
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................
Saran/Arahan:
.......................................................................................................................................
Demikian disampaikan, agar menjadi maklum.
Kepala Pusat Perizinan dan Investasi,
............................................
NIP.
Keterangan:
1) Coret yang tidak perlu 2) Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak pemberitahuan penundaan ini, pemohon belum dapat melengkapi persyaratan, permohonan mengikuti penilaian oleh Komisi Pestisida pada periode berikutnya.
Formulir Model 2……
LAMPIRAN XIX PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 45/Permenan/SR.140/10/2009 TANGGAL : 10 Oktober 2009
PENOMORAN PESTISIDA
Penomoran pestisida diberikan dengan urutan sebagai berikut:
Bidang Penggunaan.Jenis Pestisida.Jenis Izin.Tahun Lahir.Nomor Digit pada tahun yang bersangkutan.
Contoh:
01.02.01.1987.200
Keterangan:
01 = Pengelolaan tanaman 02 = Fungisida 01 = Izin tetap 1987 = Tahun lahir
200 = Nomor pendaftaran
Kode Bidang Penggunaan:
01. Pengelolaan Tanaman
02. Peternakan dan Kesehatan Hewan
03. Perikanan
04. Perhutanan
05. Penyimpanan Hasil Pertanian
06. Rumah Tangga.
07. Pemukiman
08. Pengendalian Vektor Penyakit pada Manusia
09. Karantina dan Pra Pengapalan
10. Moda Transportasi
Kode Jenis Pestisida:
01. Insektisida
02. Fungisida
03. Herbisida
04. Zat Pengatur Tumbuh Tanaman
05. Moluskisida
06. Bakterisida
07. Atraktan
08. Pestisida Rumah Tangga
09. Pestisida Pengendalian Vektor Penyakit pada Manusia
10. Fumigan
11. Bahan Pengawet Kayu
Kode Jenis Izin:
01. Izin Tetap
02. Izin Sementara
03. Izin Tetap Ekspor
04. Izin Tetap Bahan Teknis