Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Juli 2019
MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AMRAN SULAIMAN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Juli 2019
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN
NOMOR 34 TAHUN 2019 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN KARANTINA
A.
DOKUMEN KARANTINA YANG DITERBITKAN OLEH PETUGAS KARANTINA.
NO.
JENIS BENTUK
(1)
(2)
(3) 1 BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN DOKUMEN KARANTINA KEPADA PETUGAS KARANTINA DI TEMPAT PEMASUKAN DAN/ATAU PENGELUARAN.
KH-1 2 LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN.
KH-3 3 PENOLAKAN BONGKAR.
KH-4 4 PERSETUJUAN BONGKAR.
KH-5 5 PERSETUJUAN MUAT.
KH-6 6 PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN.
KH-7 7 SURAT PERINTAH PENAHANAN.
KH-8A
NO.
JENIS BENTUK
(1)
(2)
(3) 8 BERITA ACARA PENAHANAN.
KH-8B 9 SURAT PERINTAH PENOLAKAN.
KH-9A 10 BERITA ACARA PENOLAKAN.
KH-9B 11 SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN.
KH-10A 12 BERITA ACARA PEMUSNAHAN.
KH-10B 13 SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN.
KH-11 14 PERNYATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN.
DEC-11
15. SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN.
KH-12 16 PERNYATAAN SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN.
DEC-12 17 SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN.
KH-13 18 PERNYATAAN SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN.
DEC-13 19 SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN.
KH-14 20 PERNYATAAN SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN.
DEC-14 21 SURAT KETERANGAN TRANSIT.
KH-15 22 BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINA.
KH-16 23 SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG YANG BUKAN TERMASUK MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA.
KH-17
B.
DOKUMEN KARANTINA YANG DITERBITKAN OLEH KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KARANTINA PERTANIAN ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK.
NO.
JENIS BENTUK
(1)
(2)
(3) 1 SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN.
KH-2
C.
DOKUMEN KARANTINA YANG DIISI OLEH PEMILIK MEDIA PEMBAWA.
NO.
JENIS BENTUK
(1)
(2)
(3) 1 LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA DAN PENYAKIT HEWAN KARANTINA.
FORM 1
D.
DOKUMEN KARANTINA YANG DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB ALAT ANGKUT.
NO.
JENIS BENTUK
(1)
(2)
(3) 1 KETERANGAN MUATAN MEDIA PEMBAWA FORM 2
MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AMRAN SULAIMAN
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN
NOMOR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN
TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN DOKUMEN KARANTINA
1. LAPORAN RENCANA PEMASUKAN/PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir :
Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (FORM 1).
Penggunaan :
Memberitahukan kepada Petugas Karantina di UPT/Wilayah Kerja sesuai dengan rencana Tempat Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
Penerbit :
Pemilik/pengirim/penerima/kuasa.
Ditujukan kepada :
UPT/Wilayah Kerja di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai penomoran pemilik/penerima/kuasa (jika ada).
2 Kepada Petugas Karantina di Tempat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja yang sesuai dengan rencana
Pemasukan/Pengeluaran Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa.
3 Nama Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/kuasanya dari Media Pembawa.
4 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa.
5 Nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/pemilik/kuasa yang masih berlaku.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Nilai Media Pembawa Untuk Ekspor diisi sesuai dengan nilai Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).
Untuk Impor diisi sesuai dengan nilai Pemberitahuan Impor Barang (PIB).
6 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal Media Pembawa.
3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu tiba/berangkat Diisi sesuai dengan perkiraan waktu tiba atau berangkat Media Pembawa.
5 Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan Tempat Pemasukan/Pengeluaran dari Media Pembawa.
6 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementara alat angkut disuatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju.
7 Tempat, tanggal, nama dan tanda tangan Diisi tempat, tanggal, nama dan tanda tangan penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa.
TANDA TERIMA LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai nomor pelaporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media Pembawa di UPT/Wilayah Kerja (nomor agenda).
2 Lokasi diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja tempat Media Pembawa dilaporkan.
3 Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan.
4 Laporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Diisi sesuai dengan perkiraan waktu, hari, dan tanggal Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa.
5 Petugas Karantina penerima laporan Diisi jika dilaporkan secara langsung sesuai dengan nama Petugas Karantina tanpa gelar, Nomor Induk Pegawai, dan disahkan dengan tanda tangan dan pemberian stempel.
Jika dilaporkan secara online, laporan disampaikan secara online.
2. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir :
Berita Acara Serah Terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina dan Dokumen Karantina kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau Pengeluaran (KH-1).
Penggunaan :
Bukti bahwa Media Pembawa sudah diserahkan kepada Petugas Karantina.
Penerbit :
UPT Karantina Pertanian Setempat.
Ditujukan kepada :
Pemilik/penerima/kuasa.
1 KH - 1 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen tindakan karantina hewan.
3 Hari, tanggal, bulan, tahun Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu pelaksanaan serah terima Media Pembawa dan dokumen.
4 Nama Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/ kuasanya dari Media Pembawa.
5 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa.
6 Nomor Identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/ pemilik/kuasa yang masih berlaku (KTP/SIM/PASPOR).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas
kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
4 Tanggal dan waktu kedatangan/keberangkatan Diisi sesuai dengan waktu kedatangan atau keberangkatan Media Pembawa.
5 Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan Tempat Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa.
6 Dokumen Diisi sesuai dengan jenis-jenis dokumen yang menyertai Media Pembawa.
LAPORAN TANDA TERIMA BERITA ACARA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA 1 Nama Diisi sesuai dengan nama
Petugas Karantina yang menerima Media Pembawa.
2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Petugas Karantina penerima Media Pembawa dan dokumen.
3 Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat Petugas Karantina menerima serah terima Media Pembawa dan dokumen.
4 Waktu (pukul, hari, tanggal) Diisi sesuai dengan waktu, tanggal, bulan dan tahun serah terima Media Pembawa dan dokumen dilakukan.
TANDA TERIMA 1 Diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja penerima Media Pembawa dan dokumen.
2 Tanggal, bulan, tahun Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan dokumen.
3 Penerima/pengirim/pemilik/kuasa Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa dan dokumen yang diserahkan serta ditandatangani.
4 Petugas Karantina Diisi sesuai dengan nama Petugas Karantina tanpa gelar, Nomor Induk Pegawai, dan disahkan dengan pemberian
stempel UPT Karantina Pertanian serta ditandatangani.
3. SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir :
Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan (KH-2).
Penggunaan :
Penugasan melakukan Tindakan Karantina kepada pejabat fungsional Medik Veteriner/Dokter Hewan Karantina dan Paramedik Veteriner/Paramedik Karantina dari Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk.
Penerbit :
UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada :
Petugas Karantina Pertanian.
1 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen tindakan karantina hewan.
2 Lampiran Diisi berdasarkan jumlah lampiran dokumen yang menyertai Media Pembawa.
3 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu penugasan diterbitkan.
4 Kepada Sdr.
Diisi nama lengkap pejabat fungsional Medik Veteriner/Dokter Hewan Karantina dan Paramedik Veteriner/Paramedik Karantina dan jabatannya sebagai penerima penugasan.
5 Lokasi di … Diisi sesuai dengan lokasi UPT/Wilayah Kerja setempat.
Laporan rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Diisi sesuai dengan laporan Media Pembawa berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa (KH-1).
7 Nomor, tanggal, nama pemilik/kuasa pemilik Diisi sesuai dengan nomor, waktu, dan nama pemilik/kuasa pemilik berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa (KH-1).
8 Nomor dan tanggal berita acara serah terima kepada Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa.
9 Kegiatan yang ditugaskan Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kegiatan yang ditugaskan.
Lainnya: diisi sesuai dengan jenis kegiatan lain yang terkait dengan Tindakan Karantina.
10 Penanda tangan Ditandatangani oleh Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
4. LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Laporan Pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan (KH-3).
Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan Tindakan Karantina.
Penerbit : Petugas Karantina yang diberi tugas untuk melakukan Tindakan Karantina.
Ditujukan kepada : UPT Karantina Pertanian Setempat.
1 Nomor Diisi sesuai dengan nomor surat penugasan KH-2.
2 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal surat penugasan KH-2.
3 Hasil pelaksanaan Tindakan Karantina Diisi sesuai dengan hasil pelaksanaan penugasan Tindakan Karantina.
4 Catatan Diisi secara singkat mengenai hal-hal penting dalam pelaksanaan Tindakan Karantina yang dilakukan.
5 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja laporan dibuat dan waktu (tanggal, bulan, tahun) pembuatan laporan pelaksanaan Tindakan Karantina.
6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina sebagai Petugas Karantina yang membuat laporan pelaksanaan Tindakan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap dan NIP.
5. KETERANGAN MUATAN MEDIA PEMBAWA Jenis Formulir : Keterangan Muatan Media Pembawa (FORM 2).
Penggunaan : Untuk memberikan keterangan mengenai muatan Media Pembawa yang diangkut dengan alat angkut khusus dan dilakukan pemeriksaan di atas alat angkut.
Penerbit : Penanggung Jawab Alat Angkut.
Ditujukan kepada : UPT Karantina Pertanian setempat.
1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dari Penanggung Jawab Alat Angkut (jika ada).
2 Kepada Petugas Karantina Diisi sesuai dengan UPT/ Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/ Pengeluaran/Transit.
3 Nakhoda/pilot/sopir/masinis Diisi sesuai dengan nama Penanggung Jawab Alat Angkut (nakhoda/pilot/sopir/masinis).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/asal pelabuhan udara/laut Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
2 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan nama
negara/asal pelabuhan udara/laut Tempat Pemasukan Media Pembawa.
3 Tempat transit Diisi sesuai dengan nama negara/asal pelabuhan udara/laut tempat transit/singgah sementara Media Pembawa.
4 Mutasi selama perjalanan Diisi sesuai dengan perubahan kondisi Media Pembawa selama perjalanan di atas alat angkut.
HEWAN/BAHAN ASAL HEWAN/HASIL BAHAN ASAL HEWAN/ BENDA LAIN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan peruntukan dari Media Pembawa.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Penanggung Jawab Alat Angkut, dilengkapi dengan nama lengkap yang bersangkutan, serta diberi stempel (jika diperlukan).
6. PENOLAKAN BONGKAR Jenis Formulir : Penolakan Bongkar (KH-4).
Penggunaan : Memberitahukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa bahwa terhadap muatan Media Pembawa yang dibawa/diangkut dilarang untuk dibongkar dari alat angkut.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa.
1 KH - 4 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang melakukan penolakan bongkar.
4 Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan UPT/wilayah kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa.
5 Waktu, hari dan tanggal Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pada waktu penolakan bongkar dilakukan.
6 Penerima/pengirim/pemilik Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik dari Media Pembawa.
7 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik dari Media Pembawa.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage dan nomor plat kendaraan).
2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal setiap jenis Media Pembawa.
3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan setiap jenis Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu kedatangan setiap jenis Media Pembawa.
Alasan penolakan:
Diisi sesuai dengan alasan penolakan bongkar yang dilakukan terhadap Media Pembawa berdasarkan hasil pemeriksaan Petugas Karantina.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda
tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan penolakan bongkar, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
7. PERSETUJUAN BONGKAR Jenis Formulir : Persetujuan Bongkar (KH-5).
Penggunaan : Memberitahukan kepada penanggung jawab alat angkut dan/atau pemilik Media Pembawa bahwa terhadap muatan berupa Media Pembawa yang dibawa disetujui untuk dibongkar dari alat angkut.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa.
1 KH - 5 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang menyetujui bongkar.
4 Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa.
5 Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggal,
bulan, dan tahun pada waktu pelaksanaan persetujuan bongkar.
6 Penerima/pengirim/pemilik Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/Pemilik Media Pembawa.
7 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama
negara/daerah asal Media Pembawa.
3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu kedatangan Media Pembawa.
Alasan penolakan:
Diisi sesuai dengan alasan penolakan Media Pembawa berdasarkan hasil pemeriksaan Petugas Karantina.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan persetujuan bongkar, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
8. PERSETUJUAN MUAT Jenis Formulir : Persetujuan Muat (KH-6).
Penggunaan : Memberitahukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa terhadap persetujuan muat Media Pembawa ke atas alat angkut.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa.
1 KH - 6 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang menyetujui muat Media Pembawa.
4 Tempat Pengeluaran/transit Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran/transit Media Pembawa.
5 Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun pada waktu dilakukan persetujuan muat Media Pembawa.
6 Pengirim/pemilik Diisi sesuai dengan nama pengirim/Pemilik Media Pembawa.
7 Alamat Diisi sesuai dengan alamat pengirim/Pemilik Media Pembawa.
RINCIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan,
bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
URAIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan negara/daerah tujuan Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu berangkat Diisi sesuai dengan perkiraan waktu keberangkatan Media Pembawa.
5 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan persetujuan muat, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
9. PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Perintah Masuk Instalasi Karantina Hewan (KH-7).
Penggunaan : Memerintahkan kepada pemilik/penerima/ kuasanya
bahwa Media Pembawa harus dimasukkan ke Instalasi Karantina Hewan untuk
dilakukan Tindakan Karantina.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 7 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang melakukan perintah masuk Media Pembawa ke IKH.
4 Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa.
5 Karantina hewan di ...
Diisi sesuai dengan lokasi/alamat Instalasi Karantina Hewan sebagai tempat dilakukannya Tindakan Karantina terhadap Media Pembawa.
RINCIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media
Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
URAIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
3 Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa.
4 Perkiraan waktu berangkat/tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu keberangkatan/tiba Media Pembawa.
5 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan perintah masuk Instalasi Karantina Hewan, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
10. SURAT PERINTAH PENAHANAN Jenis Formulir : Surat Perintah Penahanan (KH-8A).
Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa beserta kemasannya dilakukan tindakan penahanan.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 8A No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat Pemilik Media Pembawa baik perorangan maupun badan Hukum atau yang diberi kuasa.
4 Dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal dan/atau tujuan Media Pembawa.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.
5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa.
ALASAN PENAHANAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penahanan.
PERINTAH PENAHANAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan perintah penahanan.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina
Pertanian yang bersangkutan.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penahanan Media Pembawa.
11. BERITA ACARA PENAHANAN Jenis Formulir : Berita Acara Penahanan (KH-8B).
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penahanan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 8B No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media
Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.
5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa.
PERNYATAAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penahanan 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
- Ditandatangani juga oleh pemilik.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penahanan.
12. SURAT PERINTAH PENOLAKAN Jenis Formulir : Surat Perintah Penolakan (KH-9A).
Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/ kuasanya
bahwa Media Pembawa beserta kemasannya dilakukan tindakan penolakan.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH – 9A No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat Pemilik Media Pembawa atau kuasanya.
4 Dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan Media Pembawa.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.
5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa.
ALASAN PENOLAKAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penolakan.
PERINTAH PENOLAKAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan perintah
penolakan.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
- Ditandatangani juga oleh pemilik.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan.
13. BERITA ACARA PENOLAKAN Jenis Formulir : Berita Acara Penolakan (KH-9B).
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penolakan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH – 9B No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media
Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.
5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa.
PERNYATAAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penolakan.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal,
bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
- Ditandatangani oleh pemilik Media Pembawa dengan nama terang dicantumkan.
- Ditandatangani oleh saksi dengan nama terang dicantumkan.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan.
14. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN Jenis Formulir : Surat Perintah Pemusnahan (KH-10A).
Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa beserta kemasannya akan dilakukan tindakan pemusnahan.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH – 10A No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik Media Pembawa atau kuasanya.
4 dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan Media Pembawa.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.
5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight,
voyage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa.
ALASAN PEMUSNAHAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan pemusnahan.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
- Ditandatangani oleh Pemilik Media Pembawa dilengkapi dengan nama lengkap.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan.
15. BERITA ACARA PEMUSNAHAN Jenis Formulir : Berita Acara Pemusnahan (KH-10B).
Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan pemusnahan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH – 10B No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
3 Tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa.
4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.
5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat
angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa.
PERNYATAAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan pemusnahan.
1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
- Ditandatangani oleh para saksi yang turut menyaksikan pemusnahan dengan pencatuman nama lengkap, jabatan/pekerjaan, dan asal instansi.
3 Tembusan Diisi sesuai dengan instansi yang terkait dengan pemusnahan.
16. SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Kesehatan Hewan (KH-11).
Penggunaan : Untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya hewan yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik INDONESIA dan yang akan dikirim ke luar wilayah negara Republik INDONESIA.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 11 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.
6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa.
7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu
pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
MENERANGKAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi Media Pembawa 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
17. PERNYATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Sertifikat Kesehatan Hewan (DEC-11).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa khususnya Hewan sesuai dengan Sertifikat Kesehatan Hewan (KH-11).
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
HEWAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa 1 Pemenuhan persyaratan teknis negara tujuan Diisi sesuai dengan persyaratan teknis yang dipersyaratkan.
2 Hasil pemeriksaan laboratorium Diisi sesuai dengan hasil pengujian laboratorium.
LAINNYA - Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa.
- Kotak yang kosong dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa.
1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
18. SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH-12).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya Bahan Asal Hewan dan Hasil Bahan Asal Hewan yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik INDONESIA dan yang akan dikirim ke luar wilayah Negara Republik INDONESIA.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 12 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.
6 Tempat Pemasukan dan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja
tanggal bongkar Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa.
7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
7 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
19. PERNYATAAN SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (DEC-12).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa khususnya Bahan Asal Hewan dan Hasil Bahan Asal Hewan sesuai dengan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH-12).
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
PRODUK HEWAN (BAHAN ASAL HEWAN/HASIL BAHAN ASAL HEWAN) Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa.
1 Pemenuhan persyaratan teknis produk hewan Diisi sesuai dengan persyaratan teknis yang dipersyaratkan.
2 Pemenuhan persyaratan teknis negara tujuan Diisi sesuai dengan persyaratan teknis yang dipersyaratkan.
3 Lampiran hasil pemeriksaan laboratorium Diisi sesuai dengan hasil pengujian laboratorium.
LAINNYA - Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa.
- Kotak yang kosong dapat diisi dengan keterangan lain mengenai
Media Pembawa.
(contoh:
suhu penyimpanan, kondisi kemasan, dan lain-lain.) 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
20. SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Benda Lain (KH-13).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya benda lain yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik INDONESIA dan yang akan dikirim ke luar wilayah negara Republik INDONESIA.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 13 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah
tujuan Media Pembawa.
3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.
6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa.
7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementara alat angkut disuatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis Media Pembawa, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
7 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
21. PERNYATAAN SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN Jenis Formulir : Pernyataan Surat Keterangan Untuk Benda Lain (DEC-13).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai dengan Surat Keterangan untuk Benda Lain (KH- 13).
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
BENDA LAIN - Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa.
- Kotak yang kosong dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa.
1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan
Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
22. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH-14).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan Media Pembawa telah dilakukan tindakan karantina dan dinyatakan sehat serta telah memenuhi persyaratan sanitasi yang berasal dari satu area di dalam wilayah Negara Republik INDONESIA dan yang berasal dari luar wilayah Negara Republik INDONESIA.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 14 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.
6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa.
7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementara alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan peruntukan:
- Untuk Hewan disebutkan bangsa, jenis kelamin, umur, dan keterangan
lain.
- Untuk produk hewan disebutkan jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lain.
- Untuk benda lain disebutkan jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lain.
PERNYATAAN - Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi Media Pembawa.
- Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa.
1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
23. PERNYATAAN SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Pelepasan Karantina Hewan (DEC-14).
Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai dengan Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH- 14).
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
HEWAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri dan hasil pemeriksaan
Media Pembawa.
PRODUK HEWAN (BAHAN ASAL HEWAN DAN HASIL BAHAN ASAL HEWAN) Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri dan hasil pemeriksaan Media Pembawa.
BENDA LAIN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dan hasil pemeriksaan Media Pembawa.
1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
24. SURAT KETERANGAN TRANSIT Jenis Formulir : Surat Keterangan Transit (KH-15).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 15 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Dokter Hewan Karantina Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina atau Otoritas Veteriner yang bertugas di pelabuhan udara/laut di tempat transit.
4 Tempat transit Diisi sesuai dengan pelabuhan udara/laut tempat transit Media Pembawa.
RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa.
3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.
6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa.
7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan
yang dituju (Tempat Pemasukan).
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
DOKUMEN KARANTINA Diisi dengan jenis Dokumen Karantina yang dipersyaratkan.
PEMERIKSAAN/TINDAKAN KARANTINA - Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri yang sesuai.
- Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa.
1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
25. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINA Jenis Formulir : Berita Acara Serah Terima Media Pembawa dan Pelaksanaan Tindakan Karantina Antar Dokter Hewan Karantina (KH-16).
Penggunaan : Bukti serah terima Media Pembawa untuk dilakukan Tindakan Karantina dari Dokter Hewan Karantina ke Dokter Hewan Karantina di UPT lainnya.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada : UPT Karantina Pertanian lainnya.
1 KH - 16 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
3 Waktu (hari, tanggal, bulan, tahun, pukul) Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun, dan waktu serah terima Media Pembawa dilaksanakan.
PIHAK PERTAMA 1 Nama Diisi sesuai dengan nama Petugas Karantina yang menyerahkan Media Pembawa.
2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Petugas Karantina yang menyerahkan Media Pembawa.
3 Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan jabatan Petugas Karantina yang menyerahkan Media Pembawa.
4 tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat Menyerahkan Media Pembawa.
URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa.
2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.
DOKUMEN KARANTINA Diisi sesuai dengan jenis Dokumen Karantina dari Media Pembawa yang diserahterimakan.
PIHAK KEDUA 1 Nama Diisi sesuai dengan nama Petugas Karantina yang menerima Media Pembawa.
2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Petugas Karantina penerima Media Pembawa.
3 Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan jabatan Petugas Karantina penerima Media Pembawa.
4 Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat diterimanya Media Pembawa untuk dilakukan Tindakan Karantina.
PEMILIK 1 Nama Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/kuasanya dari Media Pembawa.
2 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa.
3 nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/pemilik/kuasa yang digunakan dan masih berlaku.
PENANDA TANGAN 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan diketahui oleh pemilik.
26. SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG BUKAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Barang Bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (KH- 17).
Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan keterangan mengenai barang yang bukan tergolong Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik INDONESIA atau yang akan dibawa masuk ke dalam wilayah negara Republik
INDONESIA atau dikirim ke luar wilayah negara Republik INDONESIA.
Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat.
Ditujukan kepada
: Pemilik/penerima/kuasanya.
1 KH - 17 No.
Diisi dengan nomor seri cetak dokumen.
2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.
RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim.
4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima.
5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).
8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).
URAIAN BARANG 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
2 Jenis Barang Diisi sesuai dengan nama jenis barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis barang, kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan kondisi barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.
MENERANGKAN Diisi dengan tanda () pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.
MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AMRAN SULAIMAN