Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 November 2015
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd
M. BASUKI HADIMULJONO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 3 Desember 2015
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 50/PRT/M/2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
.............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – Jakarta
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan izin penggunaan sumber daya air untuk air permukaan pada sumber air untuk kegiatan … , dengan data-data sebagai berikut:
A. Lokasi
1. Sumber Air
: ........................................
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa
: ........................................
b. Kecamatan
: ........................................
c. Kota/Kabupaten
: ........................................
d. Provinsi
: ........................................
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
B. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
: ........................................
2. Cara Pengambilan
: ........................................
3. Cara Pembuangan
: ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
: ... jam/hari
C. Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan
: ………
2. Jenis/tipe konstruksi
: ………
3. Peta lokasi/denah
: (Terlampir)
4. Gambar Teknis
: (Terlampir)
5. Spesifikasi Teknis
: (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun prasarana lainnya);
3. Spesifikasi Teknis bangunan;
4. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
5. Manual Operasi dan Pemeliharaan;
6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
7. izin lingkungan dan persetujuan AMDAL/izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL/surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang;
8. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM); dan
9. Rekomendasi teknis dari Kepala BBWS/BWS ...
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan (Tanpa Lampiran):
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;
2. Direktur Bina Penatagunaan Sumber Daya Air;
3. Direktur Bina Operasi Dan Pemeliharaan;
4. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai (diisi berdasarkan wilayah kerjanya);
PETUNJUK PENGISIAN FORM PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama : nama pemohon/pemohon yang mewakili perusahaan B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon C. Alamat : alamat pemohon D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/ perusahaan E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/ perusahaan F.
Lokasi
1. Sumber Air : Sungai ...
2. Lokasi Penggunaan
a. Desa /Kelurahan
:
Desa /Kelurahan
lokasi penggunaan
sumber daya air
b. Kecamatan
:
Kecamatan lokasi
penggunaan sumber
daya air
c. Kota/Kabupaten
:
Kota/Kab lokasi
penggunaan sumber daya air
d. Provinsi
:
Provinsi lokasi
penggunaan sumber
daya air
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
:
posisi garis bujur dan
lintang G. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
:
penggunaan air untuk
air minum, industri,
air baku/bersih, energi listrik, dll.
2. Cara Pengambilan Air
:
dibendung,
pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air
:
diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
4. Jumlah/Volume Pengambilan :
... lt/detik (setara
dengan (debit)
m3/bulan) H. Jadwal Penggunaan : ... Jam/hari I.
Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan
:
penggunaan sumber air untuk pembangunan bendung, free intake, pipa air bersih, jembatan beton dll
2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air bersih, jembatan beton dll
3. Peta lokasi/denah
:
peta wilayah konstruksi yang akan dibangun
4. Gambar Teknis
:
gambar konstruksi
yang akan dibangun
5. Spesifikasi Teknis
:
spesifikasi konstruksi
yang akan dibangun
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi :
rencana waktu
pelaksanaan
konstruksi
Tembusan (Tanpa Lampiran):
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;
2. Direktur Bina Penatagunaan Sumber Daya Air;
3. Direktur Bina Operasi Dan Pemeliharaan;
4. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai (diisi berdasarkan wilayah kerjanya);
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO
LAMPIRAN IA PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 50/PRT/M/2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
FORMAT SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
.............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – Jakarta
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Penggunaan Sumber Daya Air
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan perpanjangan izin penggunaan sumber daya air untuk air permukaan pada sumber air untuk kegiatan … , dengan data-data sebagai berikut:
A.
Lokasi
1. Sumber Air
: ........................................
2. Lokasi Penggunaan
f. Kelurahan/Desa
: ........................................
g. Kecamatan
: ........................................
h. Kota/Kabupaten
: ........................................
i. Provinsi
: ........................................
j. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
B.
Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
: ........................................
2. Cara Pengambilan
: ........................................
3. Cara Pembuangan
: ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
: ... jam/hari
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin
: .................................
b. Nomor dan Tanggal Izin : .................................
c. Masa Berlaku Izin : .................................
d. Volume Yang Diizinkan : ................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
5. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir; dan
6. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan.
7. Rekomendasi teknis dari Kepala BBWS/BWS ...
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan (Tanpa Lampiran):
5. Sekretaris Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;
6. Direktur Bina Penatagunaan Sumber Daya Air;
7. Direktur Bina Operasi Dan Pemeliharaan;
8. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai (diisi berdasarkan wilayah kerjanya);
PETUNJUK PENGISIAN FORM PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama : nama pemohon/pemohon yang mewakili perusahaan B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon C. Alamat : alamat pemohon D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/ perusahaan E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/ perusahaan F.
Lokasi
1. Sumber Air : Sungai ...
2. Lokasi Penggunaan
a. Desa /Kelurahan
:
Desa /Kelurahan
lokasi penggunaan sumber daya air
b. Kecamatan
:
Kecamatan lokasi
Penggunaan sumber daya air
c. Kota/Kabupaten
:
Kota/Kab lokasi
Penggunaan sumber daya air
d. Provinsi
:
Provinsi lokasi
Penggunaan sumber daya air
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
:
posisi garis bujur dan lintang
G. Penggunaan Air/Daya Air
5. Tujuan Penggunaan
:
penggunaan air untuk air minum, industri, air baku/bersih, energi listrik, dll.
6. Cara Pengambilan Air
:
dibendung,
pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
7. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
8. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara dengan (debit) m3/bulan)
9. Jadwal Penggunaan
:
... Jam/hari
10. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin :
Menteri/gubernur/ bupati/walikota
b. Nomor dan Tanggal Izin :
nomor dan tanggal izin yang telah dimiliki
c. Masa Berlaku Izin :
masa berlaku izin yang telah dimiliki
d. Volume Yang Diizinkan :
jumlah/besaran angka pada izin yang telah dimiliki.
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 50/PRT/M/2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
.............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – ...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:
A. Lokasi
1. Sumber Air
: ........................................
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa
: ........................................
b. Kecamatan
: ........................................
c. Kota/Kabupaten
: ........................................
d. Provinsi
: ........................................
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
B. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
: ........................................
2. Cara Pengambilan
: ........................................
3. Cara Pembuangan
: ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
: ... jam/hari
A. Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan
: ………
2. Jenis/tipe konstruksi
: ………
3. Peta lokasi/denah
: (Terlampir)
4. Gambar Teknis
: (Terlampir)
5. Spesifikasi Teknis
: (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi
: ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun prasarana lainnya);
3. Spesifikasi Teknis bangunan;
4. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
5. Manual Operasi dan Pemeliharaan;
6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
7. izin lingkungan dan persetujuan AMDAL/izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL/surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
8. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM).
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan (dengan lampiran):
Unit rekomendasi teknis BBWS/BWS ...
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama : nama pemohon/pemohon yang mewakili perusahaan B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon C. Alamat : alamat pemohon D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan F.
Lokasi
1. Sumber Air :
Sungai ...
2. Lokasi Penggunaan
a. Desa /Kelurahan
:
Desa /Kelurahan
lokasi penggunaan
sumber daya air
b. Kecamatan
:
Kecamatan lokasi
penggunaan sumber
daya air
c. Kota/Kabupaten
:
Kota/Kab lokasi
penggunaan sumber daya air
d. Provinsi
:
Provinsi lokasi
penggunaan sumber
daya air
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
:
posisi garis bujur dan
lintang G. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
:
penggunaan air untuk
air minum, industri,
air baku/bersih, energi listrik, dll.
2. Cara Pengambilan Air
:
dibendung,
pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air :
diolah di IPALselanjutnya dibuang ke sungai ...
4. Jumlah/Volume Pengambilan :
...
lt/detik (setara dengan (debit) m3/bulan) H. Jadwal Penggunaan : ... Jam/hari’
I.
Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan
:
penggunaan sumber air untuk pembangunan bendung, free intake, pipa air bersih, jembatan beton dll
2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air bersih, jembatan beton dll
3. Peta lokasi/denah
:
peta wilayah konstruksi yang akan dibangun
4. Gambar Teknis
:
gambar konstruksi
yang akan dibangun
5. Spesifikasi Teknis
:
spesifikasi konstruksi
yang akan dibangun
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi :
rencana waktu
pelaksanaan konstruksi
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO
LAMPIRAN IIA PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 50/PRT/M/2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
.............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – ...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan perpanjangan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:
B. Lokasi
1. Sumber Air
: ........................................
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa
: ........................................
b. Kecamatan
: ........................................
c. Kota/Kabupaten
: ........................................
d. Provinsi
: ........................................
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
C. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
: ........................................
2. Cara Pengambilan
: ........................................
3. Cara Pembuangan
: ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
: ... jam/hari
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin
:
.................................
b. Nomor dan Tanggal Izin :
.................................
c. Masa Berlaku Izin : .................................
d. Volume Yang Diizinkan : .................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
5. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir; dan
6. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan.
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan (dengan lampiran):
Unit rekomendasi teknis BBWS/BWS ...
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama : nama pemohon/pemohon yang mewakili perusahaan B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon C. Alamat : alamat pemohon D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan F.
Lokasi
3. Sumber Air : Sungai ...
4. Lokasi Penggunaan
f. Desa /Kelurahan
:
Desa /Kelurahan
lokasi penggunaan sumber daya air
g. Kecamatan
:
Kecamatan lokasi
penggunaan sumber daya air
h. Kota/Kabupaten
:
Kota/Kab lokasi penggunaan sumber daya air
i. Provinsi
:
Provinsi lokasi
penggunaan sumber daya air
j. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
:
posisi garis bujur dan lintang
G. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
:
penggunaan air untuk
air minum, industri, air baku/bersih, energi listrik, dll.
2. Cara Pengambilan Air
:
dibendung,
pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air
:
diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
4. Jumlah/Volume Pengambilan :
... lt/detik (setara
dengan (debit) m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
:
... Jam/hari
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin
:
Menteri/gubernur/ bupati/walikota
b. Nomor dan Tanggal Izin :
nomor dan tanggal izin yang telah dimiliki
c. Masa Berlaku Izin :
masa berlaku izin
yang telah dimiliki
d. Volume Yang Diizinkan :
jumlah/besaran
angka pada izin yang
telah dimiliki.
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 50/PRT/M/2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
Nomor
: ...........................
.............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
:
...
Di – Tempat
Perihal : Rekomendasi Teknis Penggunaan Sumber Daya Air ...
Sehubungan dengan permintaan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ...
sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:
I. Identitas Pemohon Nama
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Alamat
: ........................................
II. Lokasi
1. Sumber Air
: ........................................
2. Wilayah Sungai
: ........................................
3. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa
: ........................................
b. Kecamatan
: ........................................
c. Kota/Kabupaten
: ........................................
d. Provinsi
: ........................................
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
III. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
: ........................................
2. Cara Pengambilan
: ........................................
3. Cara Pembuangan
: ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
: ... jam/hari
IV. Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan
: ………
2. Jenis/tipe konstruksi
: ………
3. Peta lokasi/denah
: (Terlampir)
4. Gambar Teknis
: (Terlampir)
5. Spesifikasi Teknis
: (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………
Berdasarkan atas :
1. Berita acara/notulensi rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ... (terlampir).
2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (terlampir).
3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ...
(terlampir).
V. Pertimbangan Rekomendasi
1. Pertimbangan Teknis Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
1.1. Penggunaan Air/Daya Air
a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi sumber air untuk dimanfaatkan).
b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air sebagaimana terlampir.
c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL), tidak terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air dan lingkungan disekitarnya.
1.2. Penggunaan Sumber Air
a. bahwa berdasarkan atas nota desain, gambar konstruksi, dan informasi yang disampaikan oleh pemohon serta memperhatikan kondisi lapangan, aspek geologi, hidraulika, hidrologi, morfologi, pemanfaatan bantaran dan/atau sempadan serta rencana operasi dan pemeliharaan, lokasi pelaksanaan konstruksi yang dimohonkan (layak/tidak layak*) secara teknis;
b. bahwa berdasarkan atas spesifikasi teknis dan metode kerja yang dipergunakan, pelaksanaan konstruksi secara teknis (dapat/tidak dapat*) dikerjakan;
c. bahwa berdasarkan atas dokumen lingkungan hidup Amdal/UKL-UPL/SPPL, pelaksanaan konstruksi tidak menimbulkan/menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air;
d. ... dst.
2. Pertimbangan Lain Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh pemohon serta tidak terdapat/terdapat**) konflik sosial di sekitar lokasi sumber air yang dimanfaatkan.
b. ... dst.
3. Saran berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak memenuhi syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.
4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan permohonan izin penggunaan sumber daya air kepada Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis dinyatakan tidak berlaku.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai …………………………………
(___________________) Tembusan :
Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
*) Coret Salah Satu
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO
LAMPIRAN III A PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 50/PRT/M/2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
Nomor
: ...........................
.............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
:
...
Di – Tempat Perihal : Rekomendasi Teknis Perpanjangan Penggunaan Sumber Daya Air ...
Sehubungan dengan permintaan rekomendasi teknis dalam rangka Perpanjangan Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ...
sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:
I. Identitas Pemohon Nama
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Alamat
: ........................................
II. Lokasi
1. Sumber Air
: ........................................
2. Wilayah Sungai
: ........................................
3. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa
: ........................................
b. Kecamatan
: ........................................
c. Kota/Kabupaten
: ........................................
d. Provinsi
: ........................................
e. Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
III. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan
: ........................................
2. Cara Pengambilan
: ........................................
3. Cara Pembuangan
: ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. Jadwal Penggunaan
: ... jam/hari
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin
:
.................................
b. Nomor dan Tanggal Izin :
.................................
c. Masa Berlaku Izin :
.................................
d. Volume Yang Diizinkan :
.................................
Berdasarkan atas :
1. Berita acara/notulensi rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ... (terlampir)
2. Berita acara peninjauan lapangan (jika diperlukan) No ... tanggal ...
(terlampir)
3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ...
(terlampir) IV. Pertimbangan Rekomendasi
1. Pertimbangan Teknis Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
1.3. Penggunaan Air/Daya Air
a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi sumber air untuk dimanfaatkan).
b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air sebagaimana terlampir.
c. bahwa berdasarkan atas Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan yang disampaikan oleh pemohon, tidak terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air dan lingkungan disekitarnya.
2. Pertimbangan Lain (jika ada) Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
a. ... dst.
3. Saran berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak memenuhi syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.
4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 90 (Sembilan puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan permohonan izin penggunaan sumber daya air kepada Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis dinyatakan tidak berlaku.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai …………………………………
(___________________) Tembusan :
Direktur Jenderal Sumber Daya Air *) Coret Salah Satu
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd
M. BASUKI HADIMULJONO