PERMEN

Peraturan Menteri Nomor 41-m-ind-per-6-2008 Tahun 2008 tentang KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI

PERMEN Nomor 41-m-ind-per-6-2008 Tahun 2008

This content is not legal advice. Always refer to official sources for legal certainty.

Legal documents are displayed in Bahasa Indonesia, their official language of publication.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Article 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah, bahan baku, barang setengah jadi, dan atau barang jadi menjadi barang dengan nilai yang lebih tinggi untuk penggunaannya, termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. 2. Bidang Usaha Industri adalah lapangan kegiatan yang bersangkutan dengan cabang industri atau jenis industri. 3. Perusahaan Industri adalah perusahaan yang melakukan kegiatan di bidang usaha industri yang dapat berbentuk perorangan, badan usaha, atau badan hukum yang berkedudukan di INDONESIA. 4. Jenis Industri adalah bagian suatu cabang industri yang mempunyai ciri khusus yang sama dan/atau hasilnya bersifat akhir dalam proses produksi. 5. Komoditi Industri adalah suatu produk akhir dalam proses produksi dan merupakan bagian dari jenis industri. 6. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi melebihi kapasitas produksi yang telah diizinkan. 7. Kawasan Industri adalah kawasan tempat pemusatan kegiatan industri yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang yang dikembangkan dan dikelola oleh Perusahaan Kawasan Industri yang telah memiliki Izin Usaha Kawasan Industri. 8. Kawasan Berikat adalah suatu bangunan, tempat, atau kawasan dengan batas-batas tertentu yang di dalamnya dilakukan kegiatan usaha industri pengolahan barang dan bahan, kegiatan rancang bangun, perekayasaan, penyortiran, pemeriksaan awal, pemeriksaan akhir,dan pengepakan atas barang dan bahan asal impor atau barang dan bahan dari dalam Daerah Pabean INDONESIA lainnya, yang hasilnya terutama untuk tujuan ekspor. 9. Menteri adalah Menteri yang melaksanakan sebagian tugas urusan Pemerintahan di bidang perindustrian. 10. Pemerintah daerah adalah Gubernur, Bupati atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 11. Kepala Dinas Provinsi adalah Kepala Dinas Provinsi yang bertugas melaksanakan urusan pemerintahan daerah provinsi di bidang perindustrian. 12. Kepala Dinas Kabupaten/Kota adalah Kepala Dinas Kabupaten/ Kota yang bertugas melaksanakan urusan pemerintahan daerah kabupaten/kota di bidang perindustrian. 13. Pelayanan terpadu satu pintu adalah kegiatan penyelenggaraan suatu perizinan dan non perizinan yang mendapat pendelegasian atau pelimpahan wewenang dari lembaga atau instansi yang memiliki kewenangan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya dimulai dari tahap permohonan sampai dengan tahap terbit dokumen yang dilakukan dalam satu tempat. 14. Direktur Jenderal Pembina Industri adalah Direktur Jenderal di lingkungan Departemen Perindustrian yang melaksanakan tugas dan tanggungjawab dalam pembinaan industri sesuai dengan kewenangannya sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07/M- IND/PER/3/2005 dan atau perubahannya. 15. Beroperasi adalah melakukan kegiatan produksi komersial secara nyata sesuai dengan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan/Tanda Daftar Industri yang dimiliki perusahaan yang bersangkutan.

BAB II

KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI

Article 2

Correction

(1) Setiap pendirian Perusahaan Industri wajib memiliki Izin Usaha Industri (IUI), kecuali bagi Industri Kecil. (2) Industri Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memiliki Tanda Daftar Industri (TDI), yang diberlakukan sama dengan IUI. (3) IUI/TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diberikan sepanjang jenis industri dinyatakan terbuka atau terbuka dengan persyaratan untuk penanaman modal sebagaimana tercantum dalam Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 77 Tahun 2007 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal dan atau perubahannya.

Article 3

Pemberian IUI dilakukan melalui Persetujuan Prinsip atau Tanpa Persetujuan Prinsip.

Article 4

IUI Tanpa Persetujuan Prinsip diberikan kepada Perusahaan Industri yang : a. berlokasi di Kawasan Industri/Kawasan Berikat; atau b. jenis industrinya tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 dan atau perubahannya.

Article 5

(1) IUI Melalui Persetujuan Prinsip diberikan kepada Perusahaan Industri yang : a. berlokasi di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat; b. jenis industrinya tidak tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 dan atau perubahannya; c. jenis industrinya tercantum dalam Lampiran I huruf G Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 dan atau perubahannya; atau d. lokasi industrinya berbatasan langsung dengan kawasan lindung sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 dan atau perubahannya. (2) IUI Melalui Persetujuan Prinsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada Perusahaan Industri yang telah memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. memiliki IMB; b. memiliki Izin Lokasi; c. Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; d. memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); dan e. telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi. (3) Persetujuan Prinsip diberikan kepada Perusahaan Industri untuk melakukan persiapan dan usaha pembangunan, pengadaan, pemasangan/instalasi peralatan dan kesiapan lain yang diperlukan. (4) Persetujuan Prinsip sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bukan merupakan izin untuk melakukan produksi komersial.

Article 6

Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI atau TDI, dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal diterbitkan IUI/TDI wajib mendaftarkan dalam Daftar Perusahaan sesuai dengan ketentuan UNDANG-UNDANG Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan.

Article 7

Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30% (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang telah diizinkan, wajib memiliki Izin Perluasan.

Article 8

(1) Industri Kecil yang wajib memiliki TDI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2), meliputi jenis industri yang tercantum dalam Lampiran huruf D Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07/M-IND/PER/5/2005 dan atau perubahannya, dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya sampai dengan Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. (2) Industri Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya sebagai berikut : a. sampai dengan Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, tidak wajib memiliki TDI, kecuali perusahaan yang bersangkutan menghendaki TDI; b. di atas Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) sampai dengan Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memiliki TDI. (3) Jenis industri dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya di atas Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memiliki IUI.

Article 9

IUI, Izin Perluasan dan TDI berlaku selama Perusahaan Industri yang bersangkutan beroperasi sesuai dengan jenis industri dan ketentuan yang tercantum dalam IUI/Izin Perluasan/TDI-nya.

Article 10

(1) IUI /Izin Perluasan dan TDI diberikan untuk masing-masing jenis industri sesuai Klasifikasi Baku Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) 5 (lima) digit sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07/M- IND/PER/5/2005 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal Di Lingkungan Departemen Perindustrian dan atau perubahannya, yang mencakup semua komoditi industri di dalam lingkup jenis industri tersebut. (2) Bagi jenis industri yang belum ditetapkan dalam Peraturan Menteri sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan lebih lanjut oleh Menteri.

Article 11

IUI, Izin Perluasan atau TDI, berlaku sebagai izin gudang/izin tempat penyimpanan bagi gudang/tempat penyimpanan yang berada dalam kompleks usaha industri yang bersangkutan, yang digunakan untuk menyimpan peralatan, perlengkapan, bahan baku, bahan penolong dan barang/bahan jadi untuk keperluan kegiatan usaha jenis industri yang bersangkutan.

Article 12

Bagi Perusahaan Industri yang memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam : a. Pasal 4 huruf a dan telah memenuhi ketentuan yang berlaku di Kawasan Industri/ Kawasan Berikat, dapat diberikan IUI tanpa melalui Persetujuan Prinsip, dengan ketentuan wajib membuat Surat Pernyataan; atau b. Pasal 4 huruf b yang berlokasi di dalam atau di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat, diberikan IUI tanpa melalui Persetujuan Prinsip, dengan ketentuan wajib membuat Surat Pernyataan.

Article 13

(1) Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 wajib memuat ketentuan mengenai kesediaan perusahaan industri untuk : a. tidak berproduksi komersial sebelum memenuhi segala persyaratan yang berkaitan dengan pembangunan pabrik dan sarana produksi dan atau ketentuan peraturan perundang-undangan; b. menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksi selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal IUI diterbitkan; dan c. menerima segala akibat hukum terhadap pelanggaran atas Surat Pernyataan yang telah dibuatnya. (2) Bentuk Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan Formulir Model SP-I. (3) Pelaksanaan pengawasan Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagi: a. Perusahaan Industri yang berlokasi di dalam Kawasan Industri atau Kawasan Berikat dilakukan secara bersama oleh Perusahaan/Pengelola Kawasan Industri/Kawasan Berikat dengan Dinas Kabupaten/Kota dan hasilnya dilaporkan kepada pejabat penerbit IUI dengan tembusan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal Pembina, Gubernur dan Bupati/Walikota yang bersangkutan; b. Perusahaan Industri yang berlokasi di luar Kawasan Industri/ Kawasan Berikat dilakukan oleh Kepala Dinas Provinsi/ Kabupaten/ Kota setempat, dan dilaporkan kepada pejabat penerbit IUI dengan tembusan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal Pembina, Gubernur dan Bupati/Walikota yang bersangkutan. (4) Surat Pernyataan merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dari IUI.

Article 14

Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI dan akan melaksanakan perluasan dalam lingkup jenis industri yang tercantum dalam IUI-nya, diizinkan untuk menambah kapasitas produksi sebesar-besarnya 30 % (tiga puluh persen) di atas kapasitas produksi yang diizinkan, tanpa Izin Perluasan sepanjang jenis industrinya terbuka atau terbuka dengan persyaratan bagi Penanaman Modal.

Article 15

(1) Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI dapat menambah kapasitas produksi di atas 30% (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang diizinkan tanpa terlebih dahulu memiliki Izin Perluasan, sepanjang jenis produksinya sesuai dengan yang tercantum dalam IUI yang dimiliki, dan industrinya terbuka atau terbuka dengan persyaratan bagi penanaman modal serta ditujukan seluruhnya untuk pasaran ekspor. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan selama-lamanya dalam waktu 6 (enam) bulan sejak dilakukan perluasan dan dalam waktu dimaksud Perusahaan Industri yang bersangkutan wajib memiliki Izin Perluasan. BAB III KEWENANGAN PEMBERIAN IUI, IZIN PERLUASAN DAN TDI

Article 16

(1) Kewenangan pemberian : a. IUI, Izin Perluasan dan TDI berada pada Bupati/Walikota setempat sesuai dengan lokasi pabrik bagi jenis industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dengan skala investasi sampai dengan Rp. 10.000.000.000,- (sepuluh milyar rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, kecuali jenis industri yang menjadi kewenangan Menteri; b. IUI dan Izin Perluasan berada pada : 1. Gubernur setempat bagi jenis industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dengan skala investasi di atas Rp. 10.000.000.000,- (sepuluh milyar rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat, kecuali jenis industri yang menjadi kewenangan Menteri; 2. Gubernur setempat bagi jenis industri dengan skala investasi sampai dengan Rp. 10.000.000.000,- (sepuluh milyar rupiah) yang berlokasi pada lintas kabupaten/kota dalam satu provinsi, kecuali jenis industri yang menjadi kewenangan Menteri; c. IUI dan Izin Perluasan berada pada Menteri bagi jenis industri sebagai berikut : 1. industri yang mengolah dan menghasilkan Bahan Beracun dan Berbahaya (B3); 2. industri minuman beralkohol; 3. industri teknologi tinggi yang strategis; 4. industri kertas berharga; 5. industri senjata dan amunisi; dan 6. industri yang lokasinya lintas provinsi. (2) Jenis industri yang mengolah dan menghasilkan B3 dan Industri teknologi tinggi yang strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c angka 1 (satu) dan 3 (tiga) ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Menteri. (3) Menteri, Gubernur dan atau Bupati/Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melimpahkan kewenangannya kepada Pejabat yang ditunjuk.

BAB IV

TATA CARA PEMBERIAN IUI/ IZIN PERLUASAN DAN TDI

Article 17

Correction

(1) Permohonan Persetujuan Prinsip diajukan dengan menggunakan Formulir Model Pm-I dan melampirkan dokumen sebagai berikut : a. Copy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; b. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya, khusus bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; dan c. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu. (2) Permohonan IUI melalui Persetujuan Prinsip dilakukan dengan menggunakan Formulir Model Pm-III.

Article 18

(1) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip yang telah lengkap dan benar, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya wajib mengeluarkan Persetujuan Prinsip dengan menggunakan Formulir Model Pi- I dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri dan Kepala Dinas Provinsi/Dinas Kabupaten/Kota. (2) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip yang persyaratannya belum lengkap dan benar atau jenis industrinya termasuk dalam bidang usaha yang tertutup bagi penanaman modal, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima permohonan Persetujuan Prinsip, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) wajib mengeluarkan Surat Penolakan dengan menggunakan Formulir Model Pi-VI. (3) Persetujuan Prinsip dapat diubah berdasarkan permintaan dari perusahaan yang bersangkutan. (4) Dalam melaksanakan Persetujuan Prinsip, Perusahaan Industri yang bersangkutan wajib menyampaikan informasi mengenai kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi kepada pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri/Kepala Dinas Provinsi/Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai dengan Persetujuan Prinsip yang bersangkutan, setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model Pm-II. (5) Pemegang Persetujuan Prinsip yang tidak dapat menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksinya dalam waktu 3 (tiga) tahun dapat mengajukan permintaan perpanjangan Persetujuan Prinsip untuk 1 (satu) kali selama- selamanya 1 (satu) tahun.

Article 19

Article 20

Article 22

Setiap Perusahaan Industri yang melakukan perluasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 wajib memberitahukan secara tertulis tentang kenaikan produksinya sebagai akibat dari kegiatan perluasan kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan yang tercantum dalam IUInya, selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak tanggal dimulai kegiatan perluasan.

Article 23

Article 24

Perusahaan Industri Kecil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf b untuk memiliki TDI tidak perlu Persetujuan Prinsip.

Article 25

(1) Permohonan TDI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 diajukan kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) huruf a dengan mengisi Formulir Model Pdf. I-IK dengan melampirkan : a. Copy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; dan b. Copy Izin Lokasi. (2) Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) huruf a, dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima Permohonan TDI wajib mengeluarkan TDI dengan menggunakan Formulir Model Pdf. II-IK dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Industri Kecil dan Menengah serta Kepala Dinas Kabupaten/Kota.

Article 26

(1) Pejabat penerbit IUI wajib melakukan penolakan penerbitan IUI apabila berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (4) atau Surat Pernyataan siap berproduksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (6), perusahaan yang bersangkutan memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut : a. Lokasi pabrik tidak sesuai dengan lokasi yang tercantum dalam Persetujuan Prinsip; b. Jenis Industri tidak sesuai dengan Persetujuan Prinsip; c. Tidak menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) 3 kali berturut-turut; d. Tidak mematuhi ketentuan peraturan perundang- undangan; e. Jenis industrinya termasuk dalam bidang usaha yang tertutup bagi penanaman modal; atau f. Tidak dilengkapi dengan dokumen penyajian informasi tentang Usaha-usaha Pelestarian Lingkungan yang meliputi : 1. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); atau 2. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL). (2) Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak BAP atau Surat Pernyataan diterima dengan menggunakan Formulir Model Pi-VI.

Article 27

(1) Terhadap Permohonan IUI yang diterima dan ternyata belum memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut : a. isian atau persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) belum lengkap; atau b. belum memenuhi kewajiban melaksanakan upaya yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; Pejabat penerbit IUI selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima Berita Acara Pemeriksaan (BAP) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (4) atau Surat Pernyataan siap berproduksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (6), wajib mengeluarkan Surat Penundaan disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model Pi-VI. (2) Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterima Surat Penundaan. Paragraf Kedua Penolakan/Penundaan IUI Tanpa Persetujuan Prinsip

Article 28

(1) Terhadap permohonan IUI yang diterima dan ternyata jenis industrinya termasuk dalam bidang usaha yang tertutup bagi penanaman modal, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai kewenangannya selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima permintaan IUI, wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai alasan dengan menggunakan Formulir Model SP-VIII. (2) Terhadap permohonan IUI yang diterima dan ternyata belum melengkapi isian dan persyaratan pada Formulir Modal SP-I dan SP-II sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2), Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai kewenangannya selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak diterima permintaan IUI, wajib mengeluarkan Surat Penundaan disertai alasannya dengan menggunakan Formulir Model SP-VIII. (3) Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterima Surat Penundaan. (4) Terhadap permohonan IUI yang tidak dapat melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam jangka waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai kewenangannya wajib mengeluarkan Surat Penolakan Penerbitan IUI dengan menggunakan Formulir Model SP-VIII.

Article 29

(1) Terhadap Surat Penolakan Penerbitan IUI yang dikeluarkan oleh Pejabat penerbit IUI di Kabupaten/Kota, Perusahaan Industri yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima Surat Penolakan kepada Bupati/Walikota. (2) Terhadap Surat Penolakan Penerbitan IUI yang dikeluarkan oleh Pejabat penerbit IUI di Provinsi, Perusahaan Industri yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan selambat- lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima Surat Penolakan kepada Gubernur. (3) Terhadap Surat Penolakan Penerbitan IUI yang dikeluarkan oleh Pejabat penerbit IUI di Pusat, Perusahaan Industri yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan selambat- lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya Surat Penolakan kepada Menteri. (4) Menteri, Gubernur atau Bupati/Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), (2) dan (3) wajib menerima atau menolak keberatan dimaksud secara tertulis dengan mencantumkan alasan-alasan, selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak pengajuan keberatan diterima. (5) Putusan Menteri, Gubernur atau Bupati/Walikota untuk menerima atau menolak keberatan sebagaimana dimaksud ayat (4) merupakan putusan yang bersifat final.

Article 30

Perusahaan Industri yang permohonan IUI-nya ditolak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 dapat mengajukan kembali permohonan IUI yang baru. Paragraf Ketiga Penolakan/Penundaan Permintaan TDI

Article 31

(1) Terhadap permohonan TDI yang diterima dan ternyata jenis industrinya berbeda dengan jenis industri dalam Formulir isian yang diajukan, Pejabat penerbit TDI, selambat- lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima permohonan TDI, wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai alasan- alasan dengan menggunakan Formulir Model SP-IX. (2) Terhadap permohonan TDI yang diterima dan ternyata belum melengkapi isian dan persyaratan pada Formulir Model Pdf I- IK, Pejabat penerbit TDI, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima permohonan TDI, wajib mengeluarkan Surat Penundaan disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model SP-IX. (3) Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi isian Formulir Model Pdf I-IK yang diajukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterima Surat Penundaan. (4) Terhadap Perusahaan Industri yang tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Pejabat penerbit TDI wajib mengeluarkan Surat Penolakan Penerbitan TDI dengan menggunakan Formulir Model SP- IX.

Article 32

(1) Terhadap Surat Penolakan Permintaan TDI yang dikeluarkan oleh Pejabat penerbit TDI, Perusahaan Industri yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan kepada Bupati/Walikota yang bersangkutan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima Surat Penolakan. (2) Bupati/Walikota wajib menerima atau menolak keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara tertulis dengan mencantumkan alasan-alasan, selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak pengajuan keberatan diterima. (3) Putusan Bupati/Walikota untuk menerima atau menolak keberatan sebagaimana dimaksud ayat (2) merupakan putusan yang bersifat final. (4) Perusahaan industri yang permohonan TDI-nya ditolak sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat menyampaikan permohonan TDI baru.

Article 34

(1) Perusahaan Industri yang telah mendapatkan IUI, Izin Perluasan atau TDI yang melakukan perubahan nama, alamat dan atau penanggung jawab perusahaan, wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pejabat yang mengeluarkan IUI, Izin Perluasan atau TDI sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 16 ayat (1) selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima penetapan perubahan. (2) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pemberitahuan perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterima, Pejabat pemberi izin yang bersangkutan mengeluarkan Persetujuan Perubahan dengan menggunakan Formulir Model Pi-V dan perubahan dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUI, Izin Perluasan atau TDI.

BAB Kedua

Pemberian Izin Perluasan

Article 22

Correction

Article 23

(1) Permohonan Izin Perluasan bagi Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI melalui Persetujuan Prinsip dilakukan dengan menggunakan Formulir Model Pm-IV dan melampirkan dokumen rencana perluasan industri serta dokumen penyajian informasi tentang usaha-usaha pelestarian lingkungan yang meliputi : a. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); atau b. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL). (2) Permohonan Izin Perluasan bagi Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI Tanpa Persetujuan Prinsip dilakukan dengan menggunakan Formulir Model SP-III dan melampirkan dokumen rencana perluasan industri. (3) Permohonan Izin Perluasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atau ayat (2) diajukan kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya. (4) Selambat–lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima Permohonan Izin Perluasan secara lengkap dan benar sesuai dengan yang dipersyaratkan, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) harus sudah mengadakan pemeriksaan ke lokasi pabrik guna memastikan bahwa kegiatan perluasan industri telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (5) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dituang-kan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dengan menggunakan Formulir Model Pi-II yang ditandatangani oleh Petugas Pemeriksa yang ditunjuk oleh Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang bersangkutan. (6) Kepala Dinas yang bersangkutan dalam waktu selambat- lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak penandatanganan BAP, menyampaikan BAP sebagaimana dimaksud pada ayat (5) kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya. (7) Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima BAP sebagaimana dimaksud ayat (6), wajib : a. menerbitkan Izin Perluasan dengan menggunakan Formulir : 1. Model SP-VII bagi IUI Tanpa Persetujuan Prinsip; atau 2. Model Pi-IV bagi IUI Melalui Persetujuan Prinsip; dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri dan Kepala Dinas Provinsi/Kepala Dinas Kabupaten/Kota, apabila perusahaan telah memenuhi persyaratan dan peraturan perundang-undangan; atau b. menerbitkan Surat Penundaan penerbitan Izin Perluasan dengan memberikan kesempatan kepada perusahaan yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja, apabila perusahaan belum memenuhi persyaratan dan atau peraturan perundang- undangan.

BAB Keempat

Penolakan/Penundaan Terhadap Permintaan IUI Paragraf Pertama Penolakan/Penundaan IUI Melalui

Article 26

Correction

Article 27

Article 28

Article 29

Article 30

Perusahaan Industri yang permohonan IUI-nya ditolak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 dapat mengajukan kembali permohonan IUI yang baru. Paragraf Ketiga Penolakan/Penundaan Permintaan TDI

Article 31

Article 32

BAB VI

KEWAJIBAN PEMEGANG IUI, IZIN PERLUASAN DAN TDI

Article 37

Correction

(1) Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI/Izin Perluasan wajib menyampaikan Informasi Industri secara berkala kepada Menteri, Gubernur, Bupati/ Walikota sesuai dengan Izin Usaha Industri yang diterbitkan mengenai kegiatan usahanya menurut jadwal sebagai berikut : a. 6 (enam) bulan pertama tahun yang bersangkutan selambat-lambatnya setiap tanggal 31 Juli dengan menggunakan Formulir Model Pm-V untuk Informasi Industri melalui Persetujuan Prinsip atau SP-IV untuk Informasi Industri Tanpa Persetujuan Prinsip dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri, Kepala Dinas Provinsi, dan Kepala Dinas Kabupaten/ Kota. b. 1 (satu) tahun selambat-lambatnya setiap tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model Pm-VI untuk Industri Melalui Persetujuan Prinsip atau SP-V untuk Industri Tanpa Persetujuan Prinsip dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri, Kepala Dinas Provinsi/Kepala Dinas Kabupaten/ Kota. (2) Perusahaan Industri yang telah memiliki TDI wajib menyampaikan Informasi Industri kepada Bupati/ Walikota setiap tahun selambat-lambatnya tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model Pdf. III-IK dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Industri Kecil dan Menengah dan Kepala Dinas Kabupaten/ Kota. (3) Industri Kecil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf a, dikecualikan dari kewajiban menyampaikan Informasi Industri.

Article 38

Sesuai dengan IUI/Izin Perluasan atau TDI yang dimiliki, Perusahaan Industri wajib : a. melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup akibat kegiatan industri yang dilakukannya dengan melaksanakan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)/ Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau membuat Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL), yang berlaku bagi jenis-jenis industri yang telah ditetapkan. b. melaksanakan upaya yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, bahan baku dan bahan penolong, proses, hasil produksi dan pengangkutannya serta keselamatan kerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan. BAB VII PEMBINAAN, PELAPORAN DAN PENGAWASAN

Article 39

(1) Menteri melakukan pembinaan kepada Pemerintah Daerah Provinsi/ Kabupaten/Kota dalam rangka mendukung kemampuan Pemerintah daerah dalam penyelenggaraan urusan Pemerintahan di bidang perindustrian. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam bentuk pemberian bimbingan, supervisi, konsultasi, monitoring dan evaluasi, pendidikan dan latihan, serta kegiatan yang diarahkan guna pemberdayaan Pemerintah daerah dalam penyelenggaraan urusan Pemerintahan di bidang perindustrian.

Article 40

(1) Direktur Jenderal Pembina, Gubernur melalui Kepala Dinas Provinsi dan Bupati/Walikota melalui Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai dengan kewenangannya wajib menyusun dan menyampaikan laporan perkembangan industri setiap semester pada tahun yang bersangkutan kepada Menteri dengan jadwal sebagai berikut: a. setiap tanggal 15 Juli untuk semester pertama; dan b. setiap tanggal 15 Januari untuk semester kedua. (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bahan penyusunan kebijakan peningkatan dan pengembangan serta promosi industri di dalam atau ke luar negeri.

Article 41

(1) Pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri ini dilakukan oleh Inspektorat Jenderal Departemen Perindustrian. (2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelaksanaan : a. sistem pemberian IUI, Izin Perluasan dan TDI; b. transparansi mengenai prosedur, persyaratan dan biaya; c. penerbitan IUI, Izin Perluasan dan TDI; d. pelaporan atas penyampaian informasi industri; dan e. pembinaan industri. (3) Inspektorat Jenderal dalam melakukan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berkoordinasi dengan Badan Pengawas Daerah Propinsi dan Badan Pengawas Daerah Kabupaten/Kota. (4) Pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. (5) Hasil pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaporkan oleh Inspektur Jenderal kepada Menteri untuk digunakan sebagai bahan evaluasi atas pelaksanaan Peraturan Menteri ini.

BAB VIII

KETENTUAN LAIN

Article 42

Correction

Dalam rangka pengaturan, pembinaan dan pengembangan industri serta guna menghindari persaingan usaha tidak sehat atau pemusatan kekuatan ekonomi di satu perusahaan, kelompok, atau perorangan, yang merugikan masyarakat, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) dapat menolak permintaan Persetujuan Prinsip, IUI dan Izin Perluasan berdasarkan persetujuan Menteri.

Article 43

Correction

Bentuk/Model formulir yang digunakan untuk pelaksanaan Peraturan Menteri ini, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Menteri ini.

Article 44

(1) Pelaksanaan pemberian IUI, Izin Perluasan dan TDI dapat dikenakan biaya administrasi 1 (satu) kali pada waktu penerbitan dengan besaran biaya sebagai berikut: a. TDI yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota paling banyak Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah); b. Persetujuan Prinsip tanpa biaya atau Rp. 0, ( nol rupiah); c. IUI yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota paling banyak Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah); d. IUI yang diterbitkan oleh Menteri/Gubernur paling banyak Rp.750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah); dan e. Izin Perluasan yang diterbitkan Menteri/Gubernur/Bupati/ Walikota paling banyak Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah). (2) Besaran pengenaan biaya sebagaimana dimaksud ayat (1) merupakan acuan bagi Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah Kabupaten/Kota dalam menentukan besaran biaya. Pasal 45 (1) Apabila Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) atau Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3) berhalangan lebih dari 5 (lima) hari kerja, Pejabat yang bersangkutan wajib menunjuk 1 (satu) Pejabat setingkat lebih rendah yang bertindak untuk atas nama Pejabat yang bersangkutan menandatangani IUI, Izin Perluasan, TDI, dan Penunjukan Petugas Pemeriksa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (4) dan Pasal 23 ayat (5). (2) Pejabat setingkat lebih rendah yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus Pejabat yang bertugas melaksanakan urusan pemerintahan di bidang perindustrian.

BAB IX

PERINGATAN, PEMBEKUAN DAN PENCABUTAN

Article 46

Correction

(1) Perusahaan Industri diberikan peringatan secara tertulis apabila memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut : a. melakukan perluasan tanpa memiliki Izin Perluasan; b. tidak melaksanakan pendaftaran dalam Daftar Perusahaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6; c. melakukan perluasan yang hasil produksi untuk tujuan ekspor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 tetapi dipasarkan di dalam negeri; d. melakukan kegiatan usaha industri tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam IUI atau TDI yang telah dimilikinya; e. tidak menyampaikan Informasi Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 atau dengan sengaja menyampaikan informasi yang tidak benar; f. melakukan pemindahan lokasi industri tanpa persetujuan tertulis dari Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1); g. terdapat laporan atau pengaduan dari Pejabat yang berwenang atau pemegang Hak Kekayaan Intelektual (HKI) bahwa perusahaan industri yang bersangkutan melakukan pelanggaran HKI, antara lain Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Industri. (2) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf g diberikan kepada Perusahaan Industri yang bersangkutan maksimal sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu masing-masing 1 (satu) bulan. (3) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan Formulir Model Pi-VII dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri dan Kepala Dinas Provinsi/Kepala Dinas Kabupaten/Kota.

Article 47

Article 48

(1) IUI/Izin Perluasan/TDI dicabut, dengan menggunakan Formulir Model Pi-IX, apabila : a. IUI/Izin Perluasan/TDI dikeluarkan berdasarkan keterangan/data yang tidak benar atau dipalsukan oleh perusahaan yang bersangkutan; b. tidak melakukan perbaikan sesuai ketentuan yang berlaku setelah melampaui masa pembekuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3) huruf a; c. selama 1 (satu) tahun sejak diterbitkan IUI/Izin Perluasan/ TDI tidak beroperasi; d. Perusahaan Industri yang sedang dalam proses penyidikan atau persidangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (1) huruf c atau huruf d telah dijatuhi hukuman karena telah terbukti melakukan pelanggaran berdasarkan Keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap; e. Perusahaan Industri memproduksi dan atau mengedarkan produk yang tidak memenuhi atau tidak sesuai Standar Nasional INDONESIA (SNI) yang diberlakuan secara wajib; atau f. melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang memuat sanksi pencabutan izin usaha. (2) Pencabutan IUI/Izin Perluasan/TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan tanpa peringatan tertulis dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri dan Kepala Dinas Provinsi /Kepala Dinas Kabupaten/Kota.

Article 49

Pemberian peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46, pembekuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47, dan pencabutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 terhadap IUI/Izin Perluasan/TDI yang diberikan sebelum atau setelah tanggal diberlakukan Peraturan Menteri ini dilakukan oleh Pejabat yang berwenang menerbitkanIUI/Izin Perluasan/TDI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) atau Pasal 16 ayat (3).

(1) Perusahaan Industri yang telah menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksinya serta telah memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan, wajib mengajukan permintaan IUI kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) dengan menggunakan Formulir Model Pm-III dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut : a. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya, khusus bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; b. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); c. Copy Surat Persetujuan Prinsip (Model Pi-I); d. Copy Formulir Model Pm-II tentang Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek); e. Copy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; f. Copy Izin Lokasi; g. Copy dokumen penyajian informasi tentang Usaha- usaha Pelestarian Lingkungan yang meliputi : 1. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); atau 2. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); serta h. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu. (2) Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima Formulir Model Pm-III, harus sudah mengadakan pemeriksaan ke lokasi pabrik guna memastikan bahwa pembangunan pabrik dan sarana produksi telah selesai. (3) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan oleh Pemerintahan Kabupaten/Kota bagi pemberian IUI yang diterbitkan oleh Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) huruf a, b dan c. (4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituang- kan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dengan menggunakan Formulir Model Pi-II yang ditandatangani oleh Petugas Pemeriksa yang ditunjuk oleh Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang bersangkutan. (5) Kepala Dinas yang bersangkutan dalam waktu selambat- lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak penandatanganan BAP, menyampaikan BAP sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya. (6) Apabila pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dilaksanakan, perusahaan yang bersangkutan dapat membuat Surat Pernyataan siap berproduksi komersial yang disampaikan kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) . (7) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima hasil BAP sebagaimana yang dimaksud pada ayat (5) atau Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya, harus mengeluarkan : a. IUI dengan menggunakan Formulir Model Pi-III; atau b. menundanya dengan keterangan tertulis berdasarkan pertim-bangan pembangunan pabrik dan sarana produksi belum selesai dan atau belum memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan menggunakan Formulir Model Pi-VI; dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri dan Kepala Dinas Provinsi/Kepala Dinas Kabupaten/Kota. Paragraf Kedua Pemberian IUI Tanpa Persetujuan Prinsip

(1) Permohonan IUI dilakukan dengan menggunakan Formulir Model SP-I dan Formulir Model SP-II. (2) Permohonan Izin Perluasan dilakukan dengan menggunakan Formulir Model SP-III. Pasal 21 (1) Permohonan IUI bagi jenis industri yang pemberian IUI- nya Tanpa Persetujuan Prinsip, dilakukan dengan membuat Surat Pernyataan sesuai Formulir Model SP-I, dan bagi perusahaan industri yang akan berlokasi di Kawasan Industri/Kawasan Berikat melampirkan Surat Keterangan dari Pengelola Kawasan Industri/Kawasan Berikat tentang rencana lokasi perusahaan. (2) Pemohon IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengisi Daftar Isian Permintaan IUI dengan menggunakan Formulir Model SP-II yang diserahkan bersama Formulir Model SP-I kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut : a. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya, khusus bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; b. Copy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan bagi jenis industri yang tercantum pada Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 yang berlokasi di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat; c. Copy Izin Lokasi bagi jenis industri yang tercantum pada Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 yang berlokasi di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat; d. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); e. Surat Keterangan dari Pengelola Kawasan Industri/Kawasan Berikat bagi yang berlokasi di Kawasan Industri/Kawasan Berikat; dan f. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu. (3) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterima Formulir Model SP-I dan SP-II yang lengkap dan benar, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) sesuai dengan kewenangannya harus mengeluarkan IUI dengan menggunakan Formulir Model SP-VI dengan tembusan disampaikan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri dan Kepala Dinas Provinsi/Dinas Kabupaten/Kota. (4) Perusahaan industri yang telah memiliki IUI wajib menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi setiap tahun paling lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model Pm-II kepada pejabat sebagaimana dimaksud Pasal 16 ayat (1) dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri, Kepala Dinas Provinsi atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota. (5) IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dinyatakan batal demi hukum apabila dalam waktu 3 (tiga) tahun sejak diterbitkan, pemegang IUI: a. tidak menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksi; b. belum memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan; dan atau c. tidak melampirkan dokumen yang dipersyaratkan bagi industri tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f. (6) Pemegang IUI yang batal demi hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dapat mengajukan kembali permohonan IUI dengan menggunakan Formulir Model SP-I dan Daftar Isian Formulir Model SP-II.

(1) IUI /Izin Perluasan/TDI dibekukan, apabila Perusahaan Industri : a. tidak melakukan perbaikan dalam kurun waktu peringatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (2); b. dengan sengaja atau karena kelalaiannya melanggar ketentuan Pasal 38; c. terdapat laporan atau pengaduan dari Pejabat yang berwenang bahwa perusahaan yang bersangkutan menggunakan kayu hasil tebangan liar dan atau menggunakan bahan baku yang pengadaannya berasal dari penyelundupan dan atau hasil dari tindak pidana kejahatan; atau d. sedang diperiksa dalam sidang Badan Peradilan karena didakwa melakukan pelanggaran HKI antara lain Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Industri. (2) Pembekuan IUI /Izin Perluasan/TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan menggunakan Formulir Model Pi-VIII dan tembusannya disampaikan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri, Kepala Dinas Provinsi/Kepala Dinas Kabupaten/Kota. (3) Pembekuan IUI /Izin Perluasan/TDI sebagaimana dimaksud pada : a. ayat (1) huruf a dan huruf b berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal diterbitkan Surat Penetapan Pembekuan; atau b. ayat (1) huruf c dan huruf d berlaku sampai dengan terdapat Keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap atau dihentikan penyidikan oleh Instansi Penyidik. (4) Perusahaan Industri sebagaimana pada ayat (3) huruf b, wajib melaporkan kegiatan produksi, pengadaan kayu dan atau bahan baku industrinya setiap bulan kepada instansi penerbit IUI/Izin Perluasan/TDI dan Direktur Jenderal Pembina Industri yang bersangkutan. (5) Terhadap perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat dilakukan pengawasan oleh instansi yang berwenang sampai terdapat Keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap. (6) Kewajiban melapor sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak berlaku apabila perusahaan yang bersangkutan tidak terbukti melakukan pelanggaran berdasarkan Keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap. (7) IUI/Izin Perluasan/TDI yang dibekukan sebagaimana dimaksud pada: a. ayat (3) huruf a dapat diberlakukan kembali apabila Perusahaan Industri yang bersangkutan telah melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; atau b. ayat (3) huruf b dapat diberlakukan kembali apabila Perusahaan Industri yang bersangkutan tidak terbukti melakukan pelanggaran berdasarkan Keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Menteri ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Juni 2008 MENTERI PERINDUSTRIAN RI FAHMI IDRIS Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 Juni 2008 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ANDI MATTALATTA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN RI NOMOR : 41/M-IND/PER/6/2008 TANGGAL : 25 Juni 2008 DAFTAR BENTUK FORMULIR PENERBITAN IUI,IZIN PERLUASAN,TDI, PENUNDAAN/PENOLAKAN IUI/IZIN PERLUASAN/TDI DAN PEMBEKUAN,PENCABUTAN IUI DAN TDI A. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN OLEH PERUSAHAAN KEPADA INSTANSI PEMBERI IZIN. Formulir : 1. Pm - I Permintaan Persetujuan Prinsip 2. Pm - II Informasi Kemajuan Pembangunan Proyek 3. Pm - III Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Usaha Industri Melalui Persetujuan Prinsip (Baru, Hilang, Rusak) 4. Pm - IV Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Perluasan 5. Pm - V Informasi Industri (6 bulan/Semester) 6. Pm - VI Informasi Industri (1 tahun) 7. Pm. - VII Permintaan Persetujuan Pemindahan Lokasi Pabrik 8. Pdf I - IK Surat Permintaan Tanda Daftar Industri (TDI) (Baru, Hilang, Rusak) 9. Pdf III – IK Informasi Industri Tanda Daftar Industri (1 tahun). B. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN INSTANSI PEMBERI IZIN KEPADA PERUSAHAAN (Izin Usaha Industri Melalui Persetujuan Prinsip) Formulir : 1. Pi - I Persetujuan Prinsip 2. Pi - II Berita Acara Pemeriksaan *) 3. Pi - III Izin Usaha Industri 4. Pi - IIIA Izin Usaha Industri (Hilang, Rusak) 5. Pi - IV Izin Perluasan 6. Pi - V Persetujuan Atas Perubahan 7. Pi - VI Penundaan/Penolakan Penerbitan Persetujuan Prinsip/Izin Usaha Industri 8. Pi - VII Teguran Tentang Pelaksanaan Ketentuan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan 9. Pi - VIII Pembekuan Izin Usaha Industri (Melalui/Tanpa Persetujuan Prinsip)/ Tanda Daftar Industri 10. Pi - IX Pencabutan Izin Usaha Industri (Melalui/Tanpa Persetujuan Prinsip)/ Tanda Daftar Industri 11. Pi - X Persetujuan Atas Pemindahan Lokasi Pabrik 12. Pdf II-IK Tanda Daftar Industri (Baru, Hilang, Rusak). C. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN OLEH PERUSAHAAN DENGAN KRITERIA KHUSUS KEPADA INSTANSI PEMBERI IZIN (Izin Usaha Industri Tanpa Melalui Persetujuan Prinsip) Formulir : 1. SP - I Surat Pernyataan 2. SP - II Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Usaha Industri (Baru, Hilang, Rusak) 3. SP - III Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Perluasan 4. SP - IV Informasi Industri (6 bulan/Semester) 5. SP - V Informasi Industri (1 tahun). D. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN INSTANSI PEMBERI IZIN KEPADA PERUSAHAAN (Izin Usaha Industri Tanpa Melalui Persetujuan Prinsip) Formulir : 1. SP - VI Izin Usaha Industri 2. SP - VIA Izin Usaha Industri (Rusak, Hilang) 3. SP - VII Izin Perluasan 4. SP - VIII Penundaan/Penolakan Penerbitan Izin Usaha Industri Tanpa Melalui Persetujuan Prinsip 5. SP - IX Penundaan/Penolakan Penerbitan Tanda Daftar Industri 6. Pi - VII Teguran Tentang Pelaksanaan Ketentuan Perizinan Usaha Industri 7. Pi - VIII Pembekuan Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri 8. Pi - IX Pencabutan Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri *) Tidak disampaikan kepada Perusahaan. MENTERI PERINDUSTRIAN RI FAHMI IDRIS Diisi oleh Pemohon Model Pm-I Nomor : Lampiran : Perihal : Permintaan Persetujuan Prinsip Kepada Yth. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota ……............. di …………………….. Dengan ini kami mengajukan permintaan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip dalam rangka penanaman modal bidang industri, dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon/Perusahaan : ……………………………………….. 2. Alamat Pemohon/Kantor Perusahaan : ……………………………………….. 3. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………….. 4. - Rencana Lokasi Pabrik : ……………………………………….. - Dalam Kawasan Industri/ : Ya/Tidak/Belum Ditetapkan *) - Dalam Kawasan Berikat : Ya/Tidak/Belum Ditetapkan *) 5. Produksi : No. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun 6. Nilai Investasi : Rp. .………… (……………………….) 7. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki :…….. Perempuan : ……… dengan dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut : - Copy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; - Copy Akte Pendirian Perusahaan dan atau Perubahannya (Untuk yang berbentuk PT. akte tersebut telah disahkan oleh Menhuk dan HAM); - Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu. Demikianlah, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. ……………………., 20…. Tembusan : Nama dan tanda tangan Pemohon 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin. Asli bermeterai 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/ Kota................... 3. Arsip. Rp. 6000,- *) Coret yang tidak perlu ( ……………………………. ) Diisi oleh Pemohon Model Pm-II Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Kemajuan Pembangunan Kepada Yth. Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Per 31 Desember 20 … Bupati/Walikota ......................... (Melalui/Tanpa Persetujuan Prinsip) ................................................... di ...................... I. KETERANGAN UMUM Nama Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Alamat Perusahaan Lokasi Proyek Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip/IUI : II. JENIS INDUSTRI (KBLI) : …………………………………….. III. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN Pelaksanaan Pembangunan Fisik Pabrik : % Realisasi Pengadaan Mesin/Peralatan 1. Impor (daftar terlampir) : ………………………………… % 2. Dalam Negeri (daftar terlampir) : ………………………………… % Realisasi Pemasangan Mesin (daftar terlampir) : ………………………………… % Realisasi Investasi : Rp. ……….. (………………… %) Lain-lain IV. MASALAH YANG DIHADAPI ....…………………….., 20….. Tembusan : Yang melapor 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin/ (Tanda tangan Penanggung Jawab) Kepala Dinas Perindustian Provinsi/ Kabupaten/Kota ............. 2 Arsip Nama Terang : .............. Jabatan : .............. *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Pemohon Model Pm-III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : …………………………………………………… …………………………………………………… b. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………… …………………………………………………… 2. Perusahaan : a. Nama Perusahaan : …………………………………………………… …………………………………………………… b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………… c. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………… 3. Jenis Industri (KBLI) : …………………………………………………… 4. Nama Notaris dan Nomor Akte : …………………………………………………… Pendirian Perusahaan …………………………………………………… 5. Penanggung Jawab Perusahaan : …………………………………………………… 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : …………………………………………………… 7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : …………………………………………………… a. Lokasi dan Luas Tanah Lahan Peruntukan Industri (LPI) Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat Kompleks Industri Daerah Lainnya Pm-III-2 b. Alamat Pabrik : …………………………………………………. c. Luas Tanah : …………………………………………………. 8. a. Komoditi dan Kapasitas terpasang per tahun : (Dalam daftar tersendiri) b. Mesin dan Peralatan : (Dalam daftar tersendiri) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : (Dalam daftar tersendiri) 9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan ………………… Tahun ………. b. Penyelesaian Pembangunan Saran Produksi : Bulan ………………… Tahun ………. II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap a. Tanah : Rp. …………………………………………… b. Bangunan : Rp. …………………………………………… c. Mesin/Peralatan : Rp. …………………………………………… d. dan lain-lain : Rp. …………………………………………… 2. Modal Kerja a. Bahan baku untuk 4 (empat) bulan : Rp. …………………………………………… b. Upah : Rp. …………………………………………… c. Dan lain-lain : Rp. …………………………………………… 3. Sumber Pembiayaan a. Modal Sendiri : Rp. …………………………………………… b. Pinjaman : Rp. …………………………………………… III. TENAGA KERJA 1. Penggunaan Tenaga Kerja INDONESIA a. Laki-laki : ………………………………………… orang b. Wanita : ………………………………………… orang Jumlah : ………………………………………… orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) a. Jumlah : ………………………………………… orang b. Negara Asal : ………………………………………………… c. Keahlian : ………………………………………………… d. Jangka waktu tinggal di INDONESIA masing-masing : ………………………………… IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri : (………………………………………….. %) 2. E k s p o r : (………………………………………….. %) 3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………….. Pm-III-3 V. DOKUMEN PERSYARATAN Dokumen Persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut : 1. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (khusus untuk PT, Akte telah disahkan oleh Menhuk dan HAM); 2. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 3. Copy Persetujuan Prinsip (Pi – I); 4. Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek); 5. Copy Izin Lokasi; 6. Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; 7. *) Copy AMDAL/ UKL dan UPL; 8. *) Dokumen/Rekomendasi......... (khusus bagi jenis industri tertentu yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan). C. KETERANGAN LAIN *) 1. Rusak : (dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak) *) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat) D. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI : No. K o m o d i t i Kapasitas Terpasang/ Tahun Keterangan Pm-III-4 II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin/Peralatan Produksi Impor No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta *) Harga Impor (CAF), Kurs …………………….. = Rp. ………………… b. Mesin/Peralatan Produksi Dalam Negeri No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No. Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan Dalam Negeri Impor *) Harga Impor (C&F), Kurs ……………….. Rp. ………….. IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : …………………………………………………………………………. M2 Pm-III-5 V. SUMBER DAYA/ENERGI No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/Tahun Satuan 1. 2. A i r Energi Penggerak 1) Listrik - PLN - Pembangkit sendiri 2) G a s 3) Lain-lain Liter/detik KVA KVA mmcf/hari Liter KwH KwH mmcf VI PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No. J e n i s Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 1. 2. 3. 4. Padat C a i r G a s Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan. b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL) dari Studi *) Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL Pm-III-6 *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. ………………………….., 20…. Nama dan tanda tangan pemohon, Asli bermaterai Rp. 6000,- ( ……………………) Tembusan : 1 *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin; 2 *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ............. 3 Arsip. *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Pemohon Model Pm-IV DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN PERLUASAN (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) KE : A. KETERANGAN PEMOHON PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : ……………………………………………………… ……………………………………………………… b. Nama Perusahaan : ……………………………………………………… ……………………………………………………… c. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………….. ……………………………………………………… 2. Nomor dan tanggal Izin Usaha Industri/ : …………………………………………………….. Izin Perluasan terdahulu …………………………………………………….. 3. Jenis industri (KBLI) : …………………………………………………….. II. RENCANA PERLUASAN YANG DIMINTAKAN IZIN 1. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan : a. Sebelum perluasan : ……………………………………………………. b. Sesudah perluasan : ……………………………………………………. 2. Lokasi dan Luas Tanah : a. Tempat/alamat pabrik : ……………………………………………………. b. Luas tanah (M2) : ……………………………………………………. 3. Mesin dan Bahan Baku : a. Mesin dan Peralatan : ……………………………………………………. b. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : ……………………………………………………. 4. Jenis Industri : ……………………………………………………. 5. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan : bulan …………… tahun ………….. pabrik dan sarana produksi a. Mulai pembangunan pabrik : bulan …………… tahun ………….. b. Mulai pembangunan sarana produksi : bulan …………… tahun ………….. Pm-IV-2 III. NILAI INVESTASI 1. Modal tetap : Sebelum Perluasan Setelah Perluasan a. Tanah Rp. ………………… Rp. .........………… b. Bangunan Rp. ………………… Rp. ………………. c. Mesin/Peralatan Rp. ………………… Rp. ………………. d. Dan lain-lain Rp. ………………… Rp. ………………. 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 3 (tiga) bulan Rp. ……………… Rp. ……………... b. Upah Rp. ………………… Rp. ………………. c. Dan lain-lain Rp. ………………… Rp. ………………. 3. Sumber Pembiayaan : a. Modal sendiri Rp. ………………… Rp. ………………. b. Pinjaman Rp. ………………… Rp. ………………. IV. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja INDONESIA Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Laki-laki : …………… orang …………... orang Wanita : …………… orang ……………orang Jumlah : …………… orang ……………orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) a. Jumlah : ………………………………………………… b. Negara Asal : ………………………………………………… c. Keahlian : ………………………………………………… d. Jangka waktu tinggal di INDONESIA : ………………………………………………… masing-masing V. PEMASARAN NO. KOMO DITI TUJUAN SEBELUM PERLUASAN SETELAH PERLUASAN WILAYAH/ NEGARA TUJUAN Volume Nilai Volume Nilai 1. ............ Dalam Negeri Ekspor ………….. ………….. ……………. …………….. ……………. …………….. …………… …………… 2. ............ Dalam Negeri Ekspor ………….. ………….. ……………. …………….. ……………. …………….. …………… …………… *) FOB. Kurs US $ 1 = Rp. ……………… 3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ………………………………………………………. Pm-IV-3 B. DATA LAIN I. PRODUKSI SELAMA SETAHUN PERLUASAN JENIS INDUSTRI : ……………………………. JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN No. K o m o d i t i Kapasitas Terpasang Keterangan Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Sebelum Perluasan Setelah Perluasan satuan II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN a. Mesin/Peralatan Produksi No. Nama Mesin/ Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Dalam Negeri : Impor : *) Harga Impor (C&F) Kurs : ……………………… = Rp. …………………………... b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran No. Nama Mesin/ Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Dalam Negeri : Impor : *) Harga Impor (C&F) Kurs : ……………………… = Rp. …………………………... Pm-IV-4 III. BAHAN BAKU DAN PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No. Nama Bahan dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan Dalam Negeri : Impor : *) Harga Impor (C&F), Kurs ……………….. Rp. ………….. IV. GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN Luas Gudang : …………………………………………………………………………. M2 V. JUMLAH SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/Tahun Satuan 1. 2. A i r Energi Penggerak 1) Listrik - PLN - Pembangkit sendiri 2) G a s 3) Lain-lain Liter/detik KVA KVA mmcf/hari Liter KwH KwH mmcf VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan setelah perluasan No. J e n i s Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 1. 2. 3. 4. Padat C a i r G a s Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan. Pm-IV-5 b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL) dari Studi *) Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL. *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ………………………….., 20…. Tembusan : Nama dan tanda tangan pemohon, 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/IKM Depperin Asli bermeterai 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ................... Rp. 6000,- 3. A r s i p ( ………………………………. ) *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Pemohon Model Pm-V Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. (Melalui Persetujuan Prinsip) *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota ......................... .................................................. di …………………….. Semester : Pertama Tahun : …………. I. KETERANGAN UMUM : Nama Perusahaan Nomor dan Tanggal Izin Usaha Industri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : : : Jenis Industri (KBLI) : II. PRODUKSI (Dalam Juta Rp.) NO. KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL PABRIK (Rp) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. …………………………….., 20… Tembusan : Yang Melaporkan, 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin (Tanda tangan Penanggung Jawab) 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota .............. 3. Arsip. Nama Terang : …………… ----------------------- Jabatan : …………… *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Pemohon Model Pm-VI Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. (Melalui Persetujuan Prinsip) *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota …...................... .................................................. di ........................... Tahun ................ I. DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : ..................................................................... 2. Nama Pimpinan/Penanggung Jawab : ..................................................................... Perusahaan a. Jalan/Desa : .................................................................... b. Kelurahan : .................................................................... c. Kecamatan : .................................................................... d. Kabupaten/Kota : .................................................................... e. Provinsi : .................................................................... f. No. Telp : .................................................................... g. No. Faximel : .................................................................... h. No. HP : .................................................................... 3. Jenis Industri (KBLI 5 digit) : .................................................................... 4. Jenis Produksi (KKI 9 digit) : .................................................................... 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .................................................................... 6. Alamat Perusahaan a. Jalan/Desa : .................................................................... b. Kelurahan : .................................................................... c. Kecamatan : .................................................................... d. Kabupaten/Kota : .................................................................... e. Provinsi : .................................................................... f. No. Telp : .................................................................... g. No. Faximel : .................................................................... h. Lokasi : a. Lahan Peruntukan ................................ b. Di dalam Kawasan Industri c. Di dalam Kawasan Berikat d. Di Luar Kawasan Industri e. Komplek Industri f. Daerah Lain i. Luas Tanah (M2) : .................................................................... Pm-VI-2 7. Alamat Pabrik a. Jalan/Desa : ............................................................ b. Kelurahan : ............................................................ c. Kecamatan : ............................................................ d. Kabupaten/Kota : ............................................................ e. Provinsi : ............................................................ f. No. Telp : ............................................................ g. No. Faximel : ............................................................ h. Lokasi : a. Lahan Peruntukan ........................ b. Di dalam Kawasan Industri c. Di dalam Kawasan Berikat d. Di Luar Kawasan Industri e. Komplek Industri f. Daerah Lain i. Luas Tanah (M2) : ............................................................. II. LEGALITAS PERUSAHAAN 1. Bentuk Badan Usaha : (1) Perorangan; (2) C.V.; (3) P.T.; (4) Koperasi; (5) U.D.; (6) Lainnya, sebutkan ........................ 2. Nomor Akte Pendirian : ................................................................. 3. Nama Notaris : ................................................................. 4. Tgl. Akte Pendirian Perusahaan : ................................................................. 5. Tgl. Mulai Beroperasi/Produksi : ................................................................. 6. Legalitas/Izin Usaha a. TDI/TDP : No. ............ Tgl. ............... b. IUI : No. ............ Tgl. ............... c. SIUP : No. ............ Tgl. ............... d. Sertifikat Halal : No. ............ Tgl. ............... e. SNI : No. ............ Tgl. ............... f. Pangan Industri Rumah Tangga : No. ............ Tgl. ............... g. Lainnya, sebutkan ……………………………. : No. ............ Tgl. ................ ......................................... : No. ............ Tgl. ................ ......................................... : No. ………. Tgl. ………….. ......................................... : No. ………. Tgl. ………….. ......................................... : No. ………. Tgl. ………….. ......................................... : No. ………. Tgl. ………….. III. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap (Rp.) a. Tanah : ………………………………………….. b. Bangunan : ………………………………………….. c. Mesin/Peralatan : ………………………………………….. d. Dan Lain-lain : ………………………………………….. Pm-VI-3 2. Modal Kerja (Rp.) a. Bahan Baku : ........................................................... b. Upah : ........................................................... c. Dan Lain-lain : ........................................................... 3. Sumber Pembiayaan (Rp.) a. Modal Sendiri : ........................................................... b. Pinjaman : ........................................................... c. Dan Lain-lain : ........................................................... IV. PRODUKSI 1. Jenis dan Kapasitas Produksi: No. Jenis Produksi Kapasitas Produksi Per Tahun Satuan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. Jumlah dan Nilai Produksi: No. Jenis Produksi Jumlah Produksi Per Tahun Satuan Nilai Produksi (Rp. Juta) % Pemasaran Produk Keterangan % Dalam Negeri % Ekspor (Negara) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. Sistim Berproduksi: No. Uraian Ya Tidak 1. Berdasarkan Pesanan/Permintaan 2. Berproduksi Terus Menerus 3. Tergantung Ketersediaan Bahan Baku 4. Lainnya sebutkan a. b. c. Pm-VI-4 4. Gambarkan Alur Proses Produksi Yang Dilakukan (agar dilampirkan !). 5. Sistim Manajemen Mutu Yang Telah Diterapkan Dalam Perusahaan: No. Jenis Ya Tidak Keterangan 1. SP / MD 2. SNI 3. ISO – 9000 4. ISO – 14000 5. GMP 6. HACCP 7. GKM 8. Produksi Bersih 9. Lainnya, sebutkan .......................... a. b. c. 6. Mesin Peralatan: a. Mesin Peralatan Produksi Impor: No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Merk Tahun Negara Asal Spesifikasi Jumlah Satuan Kapasitas Terpasang Harga (Rp. Juta) Ket Harga impor dengan Kurs 1 US $ = Rp. ........................ b. Mesin Peralatan Produksi Dalam Negeri: No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Merk Tahun Buatan Prov Spesifikasi Jumlah Satuan Kapasitas Terpasang Harga (Rp. Juta) Ket Pm-VI-5 V. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Jumlah Tenaga Kerja di Perusahaan: No. Uraian Jumlah Tenaga Kerja (orang) Laki-laki Wanita Jumlah 1. Bagian Produksi 2. Bagian Pemasaran 3. Bagian Administrasi/Kantor 4. Bagian ............................... 5. Bagian ............................... Jumlah 2. Asal Tenaga Kerja: No. Uraian INDONESIA (orang) Asing (orang) Laki-laki Wanita Jumlah Laki-laki Wanita Jumlah 1. Bagian Produksi 2. Bagian Pemasaran 3. Bagian Administrasi/ Kantor 4. Bagian ................... 5. Bagian ................... Jumlah 3. Latar Belakang Pendidikan Karyawan Perusahaan: No. Uraian Pendidikan Jumlah (orang S-2 S-1 D-3 SLTA SLTP SD 1. Bagian Produksi 2. Bagian Pemasaran 3. Bagian Administrasi/ Kantor 4. Bagian ................... 5. Bagian ................... 4. Status Karyawan di Perusahaan: No. Uraian Status Karyawan Jumlah (orang) Tetap Tidak Tetap Harian Magang 1. Bagian Produksi 2. Bagian Pemasaran 3. Bagian Administrasi/Kantor 4. Bagian ................... 5. Bagian ................... Pm-VI-6 VI. BAHAN BAKU/PENOLONG Jenis, Sumber Dan Harga Bahan Baku/Penolong Yang Digunakan Selama 3 Bulan: No. Jenis Bahan Baku/Penolong Sumber Bahan Baku Jumlah Kebutuhan Per 3 bln Satuan Harga Per-Kg (Rp.) Biaya Keseluruhan (Rp.) Dalam Negeri Impor (Negara) 1. Jenis Produksi a. Bahan Baku Utama 1) ....................... 2) ....................... 3) ....................... 4) dst Jumlah b. Bahan Penolong 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................ 4) dst Total 2. Jenis Produksi a. Bahan Baku Utama 1) ............................ 2) ............................ 3) ............................ 4) dst Jumlah b. Bahan Penolong 1) ................................. 2) ................................. 3) ................................. 3. Dan seterusnya VII. SUMBER DAYA/ENERGI Kebutuhan Bahan Baku/Energi Dan Penerangan: No. Jenis Bahan Bakar/ Energi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian Per 3 Bulan Harga Satuan (Rp.) Biaya Keseluruhan (Rp.) 1. Minyak Tanah 2. Solar 3. Gas 4. Listrik (PLN) 5. Air 6. Lainnya, sebutkan a. .................... b. .................... c. .................... Jumlah Pm-VI-7 VIII. PEMASARAN 1. Volume Dan Harga Jual Produk: No. Jenis Produk Total Jumlah Penjualan (Kg./bln) Harga Satuan (Rp./Kg) Total Harga Penjualan (Rp.) 1. 2. 3. 4. 5. Jumlah 2. Jumlah Penjualan Hasil Produksi (%) Penyebaran Hasil Penjualan: No. Jenis Produksi % Jumlah Penjualan Dalam Negeri Ekspor Lokal Antar Kota Antar Provinsi 1. 2. 3. 4. 5. Jumlah ................, .................................. 200.. Yang Melaporkan, (Tanda tangan Penanggung Jawab)) Tembusan : Nama Terang : ............................... 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/IKM Depperin Jabatan : ............................... 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ........ 3. Arsip Keterangan : 1. Pelaporan ini dapat dilakukan dengan mengisi website atau menyampaikan hard copy. 2. *) Coret yang tidak perlu. Diisi oleh Pemohon Model Pm-VII Nomor : Lampiran : Perihal : Permintaan Persetujuan Kepada Yth Pemindahan Lokasi Pabrik *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota ............................ di ................................ Dengan ini kami mengajukan permintaan untuk mendapatkan persetujuan atas Pemindahan Lokasi Pabrik dengan data sebagai berikut : Nama Pemohon/Perusahaan : Alamat Pemohon/Kantor Perusahaan : Nomor dan Tanggal IUI/TDI : Jenis Industri (KBLI) : Lokasi Pabrik : Baru : Lama : Dalam Kawasan Industri : Ya/Tidak/Belum Ditetapkan Produksi : No. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Nilai Investasi : Rp. …………………. (……………………) Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki ………… Perempuan ………… Dokumen persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut : 1. Copy Izin Usaha Industri/TDI (Lama); 2. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada); 3. Copy Surat Peruntukan Lokasi Baru. Demikian, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. …………………………….., 20… Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/IKM Depperin Nama dan Tanda Pemohon tangan 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ................. Asli bermaterai 3. Arsip Rp. 6000 *) Coret yang tidak perlu ( ............................................) Diisi oleh Pemohon Pdf.I - IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth. Tanda Daftar Industri *) Bupati/Walikota ................................... *) (Baru, Hilang, Rusak). di …………………….. I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : ………………………………… 2. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………… II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan : ………………………………... b. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………… 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………… 3. a. Nama Pemilik : ………………………………… b. Alamat : ………………………………… 4. Lokasi Pabrik : ………………………………… a. Desa/Kelurahan : ………………………………… b. Kecamatan : ………………………………… c. Kabupaten/Kota : ………………………………… d. Provinsi : ………………………………… 5. Bangunan Pabrik a. Pemilikan : (Milik sendiri/Sewa/Lainnya) *) b. Luas : - Bangunan : ……………… M2 - Tanah : ……………... M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam daftar tersendiri) a. Mesin/Peralatan Utama : ………………………………… b. Mesin/Peralatan Pembantu : ………………………………… c. Tenaga Penggerak : ………………………………… 7. a. Jenis Industri (KBLI) : ………………………………… b. Komoditi : ………………………………… c. Kapasitas terpasang per Tahun : ………………………………… d. Kebutuhan bahan baku/penolong : (Dalam daftar tersendiri) 8. Jumlah Tenaga Kerja INDONESIA : Laki-laki : ………… orang Wanita : ………… orang Pdf.I-IK-2 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp. …………….. (…………..) dan bangunan tempat usaha 10. Merek *) (Milik sendiri/lisensi) : ………………………………… Dengan dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut : - Cipy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan; dan - Copy Izin Lokasi. III. KETERANGAN LAIN *) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. *) b. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ………………………….., 20…. Tanda tangan atau Cap Jempol, Tembusan : Pemohon 1. Direktur Jenderal IKM Depperin 2 . *) Kepala Dinas Perindustrian Kabupaten/ Kota ...............…. Asli bermeterai 3. A r s i p Rp. 6000,- (...........................................) *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Perusahaan Pdf.III - IK Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. Tanda Daftar Industri *) Bupati/ Walikota ..................................... (Realisasi). ................................................................ di ……………… Tahun : …………… I. KETERANGAN UMUM : 1. Nama Perusahaan : …………………………………. 2. Alamat Perusahaan : …………………………………. …………………………………. 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………. 4. Jenis Industri (KBLI) : …………………………………. II. TENAGA KERJA NO. TENAGA KERJA J U M L A H 1. 2. INDONESIA a. Laki-laki b. Wanita Asing a. Laki-laki b. Wanita Total III. PRODUKSI NO. KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL PABRIK (Rp. 000,-) Pdf.III-IK-2 IV. PEMASARAN No. Komoditi Satuan Dalam Negeri Ekspor Jumlah Nilai (Rp.) Jumlah Nilai (FOB) Rp.(000,-) **) Negara Tujuan *) Kurs : ………………… = Rp. ……………………... V. BAHAN BAKU/BAHAN PENOLONG No Bahan Baku/ Bahan Penolong Satuan Dalam Negeri Impor Total Jumlah Nilai Rp.(000) Jumlah Nilai C&F Rp.(000) Jumlah Nilai Rp.(000) 1. 2. Bahan Baku Bahan Penolong VI. MASALAH YANG DIHADAPI DAN SARAN-SARAN Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ...…..…., ………………….. 200.. Yang Melapor Tembusan : 1. Direktur Jenderal IKM Depperin (Tanda Tangan Penanggung Jawab/Pemilik) 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Kabupaten/ Kota ............ 3. Arsip. ------------ Nama : …………… Jabatan : …………… *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Pejabat Model Pi – I **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA .................... Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : Persetujuan Prinsip Kepada Yth. ……………………………….. ……………………………….. di ……………………………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………. tanggal ……………, perihal pokok surat sebagaimana tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui rencana Saudara untuk *) mendirikan/ memperluas usaha industri dalam jenis industri (KBLI) …… di daerah …… berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan peraturan pelaksanaannya dengan rincian sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak : 3. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki …..…. orang Wanita ……. orang No. Komoditi KBLI Kapasitas Produksi Per Tahun …. ………… …… …………….. Rencana Investasi sebesar Rp. ……………. (…………………………………………) Perusahaan Saudara diwajibkan menyampaikan informasi kemajuan pembanagunan pabrik dan sarana produksi (proyek) setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada *) Dir. Jen. Industri Agro dan Kimia/ Dir. Jen. Industri Logam,Mesin,Tekstil dan Aneka/ Dir. Jen. Industri Alat Transportasi dan Telematika/ Kepala Dinas Perindustrian *) Provinsi/Kabupaten/ Kota dengan menggunakan model Pm-II sebagaimana terlampir. Persetujuan Prinsip ini tidak berlaku untuk melakukan produksi dengan tujuan komersial, sampai dengan dikeluarkan Izin Usaha Industri Perusahaan yang bersangkutan. Persetujuan Prinsip ini berlaku selama 3 (tiga) tahun dan berakhir pada tanggal ……………………. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota …………….. Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota .......……….. 3. Arsip (………………………) ------------ NIP. …………………. . *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Diisi oleh Pejabat Model Pi – II KOP SURAT PEMDA KABUPATEN/KOTA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… tahun ……… yang bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan Peraturan Menteri Nomor ……….. tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri dan Surat Tugas Bupati/Walikota ……. Nomor ………tanggal ……, telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap : Nama Perusahaan : ……………………………………………………. Lokasi : ……………………………………………………. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………………………. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………. Nomor *) Persetujuan Prinsip/Izin : ................................................................... Usaha Industri (IUI) Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Usaha Industri/Izin Perluasan *) dengan hasil sebagai berikut : 1. Komoditi dan Kapasitas Produksi yang diizinkan per tahun No. Komoditi KBLI Kapasitas Produksi Per Tahun …. ………… …… …………….. …. ………… …… …………….. 2. Kelengkapan Perizinan : a. Izin Mendirikan Bangunan : ……………………………………………………. b. Izin Lokasi : …………………………………………………… c. AMDAL/UKL dan UPL, SPPL : ……………………………………………………. d. Merek (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………………. - milik sendiri : lampirkan copy tanda pendaftaran merek - lisensi : lampirkan izin principal. e) Lain-lain : ……………………………………………………. Adapun data lain yang diperlukan adalah sesuai/tidak sesuai *) dengan data dalam Daftar Isian Permintaan Izin Usaha Industri (Model Pm-III)/Izin Perluasan (Model Pm–IV/SP-III) *) yang diajukan oleh perusahaan yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Daftar Isian untuk permintaan Izin Usaha Industri (Pm-III)/Daftar Isian untuk Permintaan Izin Perluasan (Pm–IV/SP-III) *) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemeriksaan ini, yang selanjutnya dipergunakan sebagai dasar guna penerbitan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan *). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya. ………………………., 20….. Penanggung Jawab Perusahaan Pemeriksa (…………………………………) (……………………..) Tembusan : - Arsip *) Coret yang tidak perlu Model Pi – III **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA .............. *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA …………. NOMOR: ....................... TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..................., Menimbang : a. bahwa berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap realisasi pembangunan pabrik dan sarana produksi perusahaan industri …………., yang dilaksanakan oleh petugas Dinas Perindustrian Kabupaten/ Kota ……., sebagaimana tertuang pada Berita Acara Pemeriksaan (BAP) pada tanggal ........, perusahaan …….. (nama perusahaan) telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan bagi usaha industri ........................ (sebutkan jenis industrinya) sehingga terhadap perusahaan yang bersangkutan dapat diberikan Izin Usaha Industri; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ..........; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2008; 3. UNDANG-UNDANG Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; 4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan, Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 6. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 7. Peraturan PRESIDEN RI Nomor 77 Tahun 2007 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan PRESIDEN RI Nomor 111 Tahun 2007; 8. Surat Keputusan Menteri Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis dan Komoditi Industri yang Prosesnya Tidak Merusak Ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; 9. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan Hidup; Pi-III-2 10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapai Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 11. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; 12. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........................ tentang Persyaratan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan atau Tanda Daftar Industri Bagi Industri Tertentu di Bidang Penanaman Modal; Memperhatikan : Berita Acara Pemeriksaan tanggal ……………………………. MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Industri kepada : Perusahaan : ……………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………… Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………… 2. Lokasi Perusahanan a. Alamat Perusahaan : …………………………………….. b. Alamat Pabrik : …………………………………….. 3. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki : ……………………….. Wanita : ……………………….. dengan ketentuan memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada Lampiran Izin Usaha Industri ini. KEDUA : Izin Usaha Industri berlaku selama perusahaan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA beroperasi atau memproduksi jenis industri ......................... KETIGA : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin lain yang diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di …………………. Pada tanggal …………………. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota ...………. Tembusan : 1. Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin 2. Kepala Dinas Perindustrian Prov/Kab/Kota …… 3. Arsip (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Pi-III-3 LAMPIRAN KEPUTUSAN *) MENTERI PERINDUSTIAN/GUBERNUR /BUPATI/ WALIKOTA ............................. NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PENANGGUNGJAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK : 1. Penanggungjawab : a. Nama : ……………………………………………… b. Alamat : ……………………………………………… c. Nama Pemilik : ……………………………………………… (Berdasarkan Akte Pendirian) : ……………………………………………… 2. Produksi a. Komoditi Industri : ……………………………………………… b. Kapasitas terpasang/tahun : ……………………………………………… 3. Total Investasi : Rp. ………………………………………… 4. Jumlah Tenaga Kerja : a. INDONESIA : ……………………………………… orang b. Asing : ……………………………………… orang 5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………… II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan Informasi Industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Walikota …….. ( penerbit IUI ). 4. Wajib mengajukan Izin Perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30% di atas kapasitas izin yang diberikan sebagaimana dimaksud dalam izin ini. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala ketentuan-ketentuan/peraturan perundang-undangan, yang terkait dengan kegiatan industri. Pi-III-4 III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan usaha industri. Luas Gudang ……………………………………………………………………………….. M2 IV. RINCIAN PRODUKSI No. Komoditi KBLI Kapasitas terpasang Per Tahun Satuan V. Apabila persyaratan sebagaimana tercantum pada angka Romawi II tersebut di atas tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dikenakan sanksi berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan Peraturan Pelaksanaannya. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. .... (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. Model Pi – IIIA **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/ GUBERNUR/BUPATI /WALIKOTA ................ *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA ................ NOMOR : TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (HILANG/RUSAK)* *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ................, Membaca : Surat …… (sebutkan jabatan )…………………………………………. Nomor ………………….. tanggal …………………………………………………,perihal ………………….; Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat tersebut di atas dan bukti-bukti yang dilampirkan, kepada perusahaan industri ………….(sebutkan nama perusahaan) ....., perlu diberikan Izin Usaha Industri baru sebagai pengganti Izin Usaha Industri No. ........................., yang *) rusak atau hilang; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ..........; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2008; 3. UNDANG-UNDANG Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; 4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan, Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 6. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2008 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 7. Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 77 Tahun 2007 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan PRESIDEN Republik Indonsia Nomor 111 Tahun 2007; 8. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis Dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; Pi.IIIA-2 9. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup; 10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapai Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 11. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; 12. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ……………. tentang Persyaratan Teknis Penerbitan Izin Usaha Indfustri, Izin perluasan dan Tanda Daftar Industri Bagi Industri Tertentu di Bidang Penanaman Modal; Memperhatikan : Berita Acara Pemeriksaan tanggal ……………………………. MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Industri baru dengan alasan *) Rusak atau Hilang kepada : Perusahaan : ……………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………… Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………… 2. Lokasi Perusahanan a. Alamat Perusahaan : …………………………………….. b. Alamat Pabrik : …………………………………….. 3. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki : ……………………….. Wanita : ……………………….. dengan ketentuan persyaratan sebagaimana dimaksud pada Lampian Izin Usaha Industri ini. KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri beroperasi atau memproduksi jenis industri ................... KETIGA : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/WaliKota .........………. Tembusan : 1. Dir. Jen. IAK/ILMTA/IATT Depperin 2. Kepala Dinas Perindustrian Prov/Kab/Kota ........... 3. Arsip (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Pi.IIIA-3 LAMPIRAN KEPUTUSAN *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/ WALIKOTA ………………… NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PENANGGUNGJAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK : 1. Penanggungjawab : a. Nama : ……………………………………………… b. Alamat : ……………………………………………… c. Nama Pemilik : ……………………………………………… (Berdasarkan Akte Pendirian) : ……………………………………………… 2. Produksi a. Komoditi Industri : ……………………………………………… b. Kapasitas terpasang/tahun : ……………………………………………… 3. Total Investasi : Rp. ………………………………………… 4. Jumlah Tenaga Kerja : a. INDONESIA : ……………………………………… orang b. Asing : ……………………………………… orang 5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………… II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan Informasi Industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Walikota …….. (penerbit IUI). 4. Wajib mengajukan Izin Perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30% di atas kapasitas izin yang diberikan. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala ketentuan-ketentuan/peraturan perundang-undangan, yang terkait dengan kegiatan industri. Pi.IIIA-4 III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan usaha industri. Luas Gudang ……………………………………………………………………………….. M2 IV. RINCIAN PRODUKSI No. Komoditi KBLI Kapasitas terpasang Per Tahun Satuan V. Apabila persyaratan pada butir II tersebut di atas tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan Peraturan Pelaksanaannya. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. Model Pi – IV **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/ WALIKOTA .............. *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA .............. NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ......................., Menindaklanjuti surat .......... (sebutkan jabatannya) ……… (sebutkan nama perusahaan)……. Nomor ……….. tanggal ………. perihal Permintaan Izin Perluasan, dan sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 dan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ……………… serta berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap realisasi pembangunan sarana produksi dalam rangka perluasan industri yang dilaksanakan oleh petugas Dinas Perindustrian Kabupaten/Kota sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) pada tanggal ................, dengan ini memberikan : IZIN PERLUASAN Kepada : ……………………………………………………. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………. Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri : ……………………………………………………. 2. Lokasi Perusahaan : ……………………………………………………. a. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………. b. Alamat Pabrik : ……………………………………………………. dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana terlampir. Izin Perluasan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha Industri yang dimiliki dan berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi. Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ WaliKota ………. Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Prov/Kab/Kota .…..; 3. Arsip. (.....................................) NIP. ............................... *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Pi-IV-2 LAMPIRAN KEPUTUSAN *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA………………… NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PENANGGUNGJAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK : 1. Produksi a. Komoditi Industri : ……………………………………………… b. Kapasitas terpasang/tahun : ……………………………………………… 2. Total Investasi : a. Modal Mesin Peralatan : ……………………………………………… b. Modal Kerja : ……………………………………………… 3. Jumlah Tenaga Kerja : a. INDONESIA : ……………………………………… orang b. Asing : ……………………………………… orang 4. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………… II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan Informasi Industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Walikota …….. (penerbit IUI) . 4. Wajib mengajukan Izin Pperluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30% di atas kapasitas izin yang diberikan. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala ketentuan-ketentuan/peraturan perundang-undangan, yang terkait dengan kegiatan industri. Pi-IV-3 III. GUDANG SETELAH PERLUASAN Izin Perluasan ini berlaku bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan usaha industri. Luas Gudang ……………………………………………………………………………….. M2 IV. RINCIAN PRODUKSI SETELAH PERLUASAN No. Komoditi KBLI Kapasitas terpasang Per Tahun Satuan V. Apabila persyaratan pada butir II tersebut di atas tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dikenakan sanksi berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan Peraturan Pelaksanaannya. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Kota ………..... (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. Diisi oleh Pejabat Model Pi – V **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ................. Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : Persetujuan atas Perubahan Kepada Yth -------------------------------------- …………………………………………… …………………………………………… di ……………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………….. tanggal …………. Perihal Permintaan Perubahan …………. dengan ini kami memberikan persetujuan atas perubahan : Lama Baru 1. ……………………. ……………………….. ………………………….. 2. ……………………. ……………………….. ………………………….. 3. ……………………. ……………………….. ………………………….. Perubahan-perubahan sebagaimana dimaksud di atas, merupakan bagian yang tak terpisahkan dari *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri atas Nama …………………. Nomor ……………… tanggal ……………… *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota………. Tembusan : !. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ IKM Depperin; 2. *) Ka. Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ………........... 3. Arsip (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Diisi oleh Pejabat Model Pi – VI **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA .............. Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : *) Penundaan/Penolakan Kepada Yth. Penerbitan *) Persetujuan Prinsip/ ……………………………….. Izin Usaha Industri (Melalui Per- ……………………………….. setujuan Prinsip). di ……………………………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………….. tanggal …………. Perihal ………… ,setelah diadakan penelitian terhadap *) jenis dan komoditi industri/lokasi proyek/persyaratan *) Persetujuan Prinsip/Izin Usaha Industri diperoleh hal-hal sebagai berikut : 1. ………………………………. 2. ………………………………., dan seterusnya Sehubungan hal-hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa permintaan *) Persetujuan Prinsip/Izin Usaha Industri yang Saudara ajukan *) ditunda/ditolak untuk diberikan. Bagi perusahaan industri yang ditunda Pemberian Izin Usaha Industri diberikan kesempatan untuk melengkapi/memenuhi ketentuan perizinan dalam waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan Surat Penundaan, dan apabila batas waktu tersebut dilampaui, permintaan Izin Usaha Industri ditolak. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………....................... Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ....................... 3. Arsip (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Diisi oleh Pejabat Model Pi – VII **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA .......... Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : Teguran ke …………………….. Kepada Yth. Tentang Pelaksanaan Ketentuan ……………………………….. *) Izin Usaha Industri/ Izin Perluasan ……………………………….. *) Melalui/Tanpa Persetujuan di ……………………………. Prinsip ) atau Tanda Daftar Industri Sesuai dengan *) Izin Usaha Industri dan atau Izin Perluasan/Tanda Daftar Industri Nomor ………….. tanggal …………. atas nama……………,. yang bergerak dalam jenis industri …………….. dengan lokasi di ………… setelah diadakan penelitian, ternyata Perusahaan Saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang yang dipersyaratkan, antara lain : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. ………………………………. 4. ………………………………. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami minta agar Saudara dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak dikeluarkan surat ini sudah memenuhi ketentuan perizinan yang dipersyaratkan dan melaporkannya kepada kami. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Bupati/Walikota......... ………. Tembusan : 1. Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/IKM Depperin; 2. Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ........................... 3. Arsip (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Model Pi – VIII **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA .............. *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/ WALIKOTA …………............. NOMOR TENTANG PEMBEKUAN IZIN USAHA INDUSTRI (MELALUI/TANPA PERSETUJUAN PRINSIP) /TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………............. Menimbang : a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan usaha industri sebagaimana tercantum dalam Izin Usaha Industri /Tanda Daftar Industri *) Nomor ………….. tanggal ………. atas nama ……….. yang bergerak dalam jenis industri …………………………. di ………………., ternyata perusahaan ................... tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan- ketentuan yang telah ditetapkan sehingga izinnya perlu dibekukan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota .............; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2008; 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan, Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 6. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis Dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; 7. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup; 8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapai Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 9. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; 10. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........................ tentang Persyaratan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan atau Tanda Daftar Industri Bagi Industri Tertentu di Bidang Penanaman Modal; Pi-VIII-2 Memperhatikan : 1. Surat …………………. Nomor ……………….. tanggal ……………. Perihal teguran ke 3 tentang Pelaksanaan Ketentuan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri ; 2. Surat ………………. Nomor …………………… tanggal ……………… Perihal …………………………….; MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERTAMA : Membekukan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri yang ditetapkan dengan *) Keputusan Menteri Perindustrian/Gubernur/ Buapti/Walikota …….…… Nomor …………, yang bergerak dalam jenis Industri ………………… di …………………….., karena telah melakukan pelanggaran : a. ……………………………………………. b. ……………………………………………. c. ……………………………………………. selama *) 6 (enam) bulan/ sampai dengan ada Keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap/ dihentikan penyidikannya oleh Instansi Penyidik bagi perusahaan yang dilaporkan melakukan pelanggaran. KEDUA : Kepada perusahaan yang dikenakan Pembekuan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA yang disebabkan : a. Melanggar ketentuan penerbitan izin harus melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam jangka waktu 6 (enam) sejak dikeluarkan Keputusan ini dan apabila dalam jangka waktu tersebut perusahaan yang bersangkutan tidak melakukan perbaikan, *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri akan dicabut. b. Sedang diperiksa dalam siding Badan Peradilan karena didakwa melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI) dan atau tindak pidana kejahatan berdasarkan peraturan perundang-undangan, wajib melaporkan kegiatan produksi dan atau pengadaan kayu dan atau bahan baku industrinya setiap bulan kepada * Direktur Jenderal IAK/ILMTA/ IATT/Ka. Dinas PERIND Provinsi/Kabupaten/Kota/ ……… dan apabila diperlukan akan diawasi oleh instansi yang berwenang. KETIGA : Pembekuan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA diberlakukan kembali, apabila : a. dalam masa perbaikan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA huruf a perusahaan yang bersangkutan dapat melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; atau b. dinyatakan tidak melakukan pelanggaran HKI dan atau tidak melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap atau penyidikannya dihentikan oleh Instansi Penyidik. Pi-VIII-3 KEEMPAT : Dengan pembekuan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana pada diktum PERTAMA perusahaan ............ dilarang untuk melakukan kegiatan dalam jenis industri ………………… sejak tanggal ditetapkan Keputusan ini. KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan ………............... pada tanggal ……………… *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ WaliKota .......... ………. Tembusan : 1. *)Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ........ ……….. 3. Arsip (…………………………) NIP. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Model Pi – IX **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ NOMOR TENTANG PENCABUTAN *) IZIN USAHA INDUSTRI (MELALUI/TANPA PERSETUJUAN PRINSIP) /TANDA DAFTAR INDUSTRI *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................ Menimbang : a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan usaha industri sebagaimana tercantum dalam *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri Nomor ………….. tanggal ………. atas nama ……….. yang bergerak dalam jenis industri …………………………. di ………………, ternyata perusahaan ..................... tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan- ketentuan yang telah ditetapkan, sehingga izinnya harus dicabut; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota.............; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2008; 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan, Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 6. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis Dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; 7. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup; 8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapai Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; Pi-IX-2 9. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; Memperhatikan : 1. Keputusan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Kota ....…….…… tanggal ………………. Nomor ………….…………. perihal *) Pembekuan Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri atas nama …………………………; 2. Surat ………………. Nomor …………………… tanggal ……………… Perihal …………………………….; MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERTAMA : Mencabut *)Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri yang ditetapkan dengan *) Keputusan Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Kota ....…….…… …….… Nomor …………. tanggal …………. atas nama ……………………. yang bergerak dalam jenis Industri ………………… di ……………………… KEDUA : Dengan pencabutan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA, Perusahaan ....................dilarang untuk melakukan kegiatan usaha dalam jenis industri ………………..…… dan wajib mengembalikan Keputusan Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Kota ....…….…… …….…… Nomor ...................... dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal ditetapkan Keputusan ini. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan ………............... pada tanggal ……………… *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. Tembusan : ( ................................. ) 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ NIP ....................... IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...............; 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Diisi oleh Pejabat Model Pi – X **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : Persetujuan atas Pemindahan Kepada Yth. Lokasi Pabrik ……………………………….. ……………………………….. di ……………………………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………….. tanggal …………. Perihal Permintaan Persetujuan Pemindahan Lokasi Pabrik …………., dengan ini memberikan persetujuan untuk melakukan pemindahan lokasi pabrik industri ............. sebagai berikut : Lama Baru .......................................................... .............................................................. .......................................................... ............................................................. Persetujuan pemindahan lokasi pabrik ini berlaku sebagai: a. Persetujuan Prinsip bagi IUI melalui Persetujuan Prinsip dan habis masa berlakunya pada tanggal ………………; atau b. Persetujuan Pindah Lokasi bagi IUI Tanpa melalui Persetujuan Prinsip dan wajib mengajukan permohonan IUI baru sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Perusahaan Saudara wajib menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) dilokasi baru setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya dengan menggunakan Pm-II seperti terlampir. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walokota ………. Tembusan : ( ...................................) 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ NIP ............................ IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...............;. 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Diisi oleh Pejabat Pdf.II-IK **) KOP SURAT BUPATI/WALIKOTA ........... TANDA DAFTAR INDUSTRI * ) BARU/HILANG/RUSAK NOMOR : A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan : ......…………………………………. b. Alamat dan Nomor Telepon : ..……………………………………. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ..……………………………………. 3. Nomor Induk Pendaftaran Industri Kecil (NIPIK) : ……………………………………… 4. a. Nama Pemilik : ……………………………………… b. Alamat Pemilik : ……………………………………… 5. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………… 6. Komoditi Industri (KKI) : ……………………………………… 7. Lokasi Pabrik : a. Desa/Kelurahan : ……………………………………… b. Kecamatan : ……………………………………… c. Kabupaten/Kota : ……………………………………… d. Provinsi : ……………………………………… 8. Mesin dan Peralatan Produksi : ……………………………………… a. Mesin/Peralatan Utama : ……………………………………… b. Mesin/Peralatan Pembantu : ……………………………………… c. Tenaga Penggerak : ……………………………………… 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan : Rp. ………………………………… bangunan tempat usaha (…………………………………….) 10. Kapasitas Produksi Terpasang Per Tahun : ……………………………………… Pdf.II-IK-2 B. KETERANGAN LAIN 1. Rusak sesuai dengan bukti Tanda Daftar Industri telah dimiliki. 2. Hilang berdasarkan keterangan dari Kepolisian Nomor ………………………………. Pemegang Tanda Daftar Industri ini agar menyampaikan informasi industri dengan mengisi Formulir Model Pdf.III-IK pada setiap tahun paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya. Tanda Daftar Industri ini berlaku sebagai Izin Usaha Industri. Ditetapkan ………............... pada tanggal ..................... Bupati/Walikota................................ Tembusan : ( ........................................) 1. Direktur Jenderal IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Kabupaten/Kota ........... ………..; 3. Arsip; *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : ........................................................... Nama Penanggung Jawab/Kuasa : ........................................................... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa : ........................................................... Nama Perusahaan : ........................................................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ........................................................... Alamat Kantor Pusat/Perusahaan : ........................................................... Alamat Pabrik/Lokasi *) Di dalam/di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat : ........................................................... Nomor Telp/Fax/Telex : ........................................................... Jenis Industri : ........................................................... KBLI/KKI : ........................................................... Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami bersedia memenuhi, mematuhi dan melaksanakan segala persyaratan ketentuan peraturan perundang-undangan dari Instansi lain yang berkaitan dengan pembangunan pabrik dan sarana produksi (antara lain kewajiban membuat RKL dan RPL dan UPL atau SPPL, UNDANG-UNDANG Gangguan, IMB, Izin Lokasi dan sebagainya). 2. Kami bersedia menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksi selambat- lambatnya 3 (tiga) tahun sejak diterbitkan Izin Usaha Industri serta tidak berproduksi komersial sebelum memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait. Diisi oleh Pemohon Model SP I SP I – 2 3. Kami menyatakan tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri) dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Apabila kami tidak memenuhi dan melaksanakan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Surat Pernyataan ini, kami bersedia menghentikan kegiatan operasi, dicabut Izin Usaha Industrinya serta bersedia dituntut di Pengadilan dan menerima segala akibat hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan. . *) Untuk melengkapi permohonan kami tersebut, bersama ini kami lampirkan: a. Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Usaha Industri; b. Surat Keterangan dari Pengelola *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat bahwa perusahaan akan dibangun di lokasinya (bagi yang berlokasi di *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat). Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ............................................. Yang membuat pernyataan, Asli bermaterai Rp. 6.000,- (...........................................) Direktur/Penanggung Jawab Tembusan: 1. *) Dirjen IAK/ILMTA/IATT Dep. Perindustrian; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...........; 3. Arsip. Catatan: - Kertas yang dipergunakan kertas segel atau kertas dengan kop perusahaan (dibubuhi materai Rp. 6.000,-). - Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Permohonan Izin Usaha Industri. *) Coret yang tidak perlu. DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon: a. Nama Pemohon/Kuasa : .............................................................................. b. Alamat dan Nomor Telepon : .............................................................................. 2. Perusahaan: a. Nama Perusahaan : .............................................................................. b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .............................................................................. c. Alamat dan Nomor Telepon : .............................................................................. 3. Jenis Industri : .............................................................................. 4. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Perusahaan : .............................................................................. 5. Penanggung Jawab Perusahaan : .............................................................................. 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : .............................................................................. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. Diisi oleh Pemohon Model SP II 7. a. Lokasi dan Luas Pabrik : Lahan Peruntukkan Industri (LPI) Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat Kompleks Industri Daerah Lainnya b. Alamat Pabrik : .............................................................................. c. Luas Tanah : .............................................................................. 8. a. Komoditi dan kapasitas terpasang per tahun : (Dalam daftar tersendiri) b. Mesin dan Peralatan : (Dalam daftar tersendiri) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : (Dalam daftar tersendiri) 9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi: a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan ................................ Tahun ........................ b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan ................................ Tahun ........................ II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap: a. Tanah : Rp. ..................................................................................... b. Bangunan : Rp. ..................................................................................... c. Mesin/Peralatan : Rp. ..................................................................................... d. Dan lain-lain : Rp. ..................................................................................... SP II-2 2. Modal Kerja: a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp. ..................................................................................... b. Upah : Rp. ..................................................................................... c. Dan lain-lain : Rp. ..................................................................................... 3. Sumber Pembiayaan: a. Modal Sendiri : Rp. ..................................................................................... b. Pinjaman : Rp. ..................................................................................... III. TENAGA KERJA 1. Penggunaan Tenaga Kerja INDONESIA: a. Laki-laki : ……………………………………………….… orang b. Wanita : …………………………..................……….… orang Jumlah : ………………………..................………….… orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing: a. Jumlah : ……………………………..................…….… orang b. Negara Asal : …………………………………................…………. c. Keahlian : ……………………………….................……………. d. Jangka waktu tinggal di INDONESIA masing-masing : …………………………………………………………. IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri : ( ……………..………………………………........ % ) 2. Ekspor : ( ……………..………………………………........ % ) 3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ................................................................................ P II-3 V. DOKUMEN PERSYARATAN Dokumen persyaratan yang kami lampirkan sbb: - Copy Akte Pendirian Perusahaan atau Perubahannya. (Khusus bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas, akte tersebut harus telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM) . - Copy Izin UNDANG-UNDANG Gangguan bagi jenis industri yang tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1985 yang berlokasi di luar *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat. - Copy Izin Lokasi bagi jenis industri yang tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1985 yang berlokasi di dalam *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat. - Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB). - Surat Keterangan dari Pengelola *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat . - Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu. B. KETERANGAN LAIN *) 1. Rusak : dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak *) 2. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat C. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI : …………………………………….. NO KOMODITI KAPASITAS TERPASANG/TAHUN KETERANGAN SP II-4 SP II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin/Peralatan Produksi NO Nama Mesin/ Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta 1. Dalam Negeri 2. Impor *) Harga Impor (C & F), Kurs …………….. = Rp …………….. b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran NO Nama Mesin/ Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta 1. Dalam Negeri 2. Impor *) Harga Impor (C & F), Kurs …………….. = Rp …………….. III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN NO Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Ket 1. Dalam Negeri 2. Impor *) Harga Impor (C & F), Kurs …………….. = Rp …………….. SP II-5 P II IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : ……………………………………..……………………………………... M2 V. SUMBER DAYA/ENERGI NO Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/Th Satuan 1. Air Liter/detik Liter 2. Energi Penggerak 1) Listrik - PLN KVA KwH - Pembangkit sendiri KVA KwH 2) Gas mmcf/hari mmcf 3) Lain-lain VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan NO Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 1. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan SP II-6 b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL) *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami akan menyampaikan Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) setiap tahun per tanggal 31 Desember serta tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. ………………, …………………..20…… Nama dan tanda tangan Pemohon, (……………………………………..) Tembusan: 1. *) Dirjen IAK/ILMTA/IATT/IKM Dep. Perindustrian; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/Kabupaten/Kota ……………… 3. Arsip *) coret yang tidak perlu Asli bermaterai Rp. 6000,- SP II-7 Diisi oleh Pemohon Model SP III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : ………………………………………………… b. Nama Perusahaan : ………………………………………………… c. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2. Nomor dan tanggal *)Izin Usaha Industri/ : ………………………………………………… Izin Perluasan terdahulu ………………………………………………… II. RENCANA PERLUASAN YANG DIMINTAKAN IZIN 1. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan : a. Sebelum perluasan : ……………………………………………………. b. Sesudah perluasan : ……………………………………………………. 2. Lokasi dan Luas Tanah : a. Tempat/Alamat Pabrik : ……………………………………………………. b. Luas Tanah (M2) : ……………………………………………………. 3. Mesin dan Bahan Baku : a. Mesin dan Peralatan : ……………………………………………………. b. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : ……………………………………………………. 4. Jenis Industri : ……………………………………………………. 5. Jadwal Waktu penyelesaian pembangunan : bulan …………… tahun ………….. Pabrik dan sarana produksi a. Mulai pembangunan pabrik : bulan …………… tahun ………….. b. Mulai pembangunan sarana produksi : bulan …………… tahun ………….. SP.III-2 III. NILAI INVESTASI 1. Modal tetap : Sebelum Perluasan Perluasan a. Tanah Rp. ………………… Rp. ………….. b. Bangunan Rp. ………………… Rp. ………….. c. Mesin/Peralatan Rp. ………………… Rp. ………….. d. Dan lain-lain Rp. ………………… Rp. ………….. 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan Rp. ………………… Rp. ………….. b. Upah Rp. ………………… Rp. ………….. c. Dan lain-lain Rp. ………………… Rp. ………….. 3. Sumber Pembiayaan : a. Modal sendiri Rp. ………………… Rp. ………….. b. Pinjaman Rp. ………………… Rp. ………….. IV. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja INDONESIA Sebelum Perluasan Perluasan Laki-laki : …………… orang …..……... orang Wanita : …………… orang ..…………orang Jumlah : …………… orang …..………orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) a. Jumlah : ………………………………………………....... b. Negara Asal : …………………………………………………… c. Keahlian : …………………………………………………… d. Jangka waktu tinggal di INDONESIA : …………………………………………………… masing-masing V. PEMASARAN NO. K O M O D I T I SEBELUM PERLUASAN SETELAH PERLUASAN Volume Nilai Volume Nilai 1. 2. Dalam Negeri E k s p o r ………….. ………….. ………………. ………………. ……………. ……………. …………………… …………………… *) FOB. Kurs US $ 1 = Rp. ……………… 3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………………. SP.III-3 VI. DATA LAIN III. PRODUKSI SELAMA SETAHUN PERLUASAN JENIS INDUSTRI : ……………………………. JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN No. K o m o d i t i Kapasitas Terpasang Keterangan Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Sebelum Perluasan Setelah Perluasan satuan IV. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN a. Mesin/Peralatan Produksi No. Nama Mesin/ Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Dalam Negeri : Impor : *) Harga Impor (C&F) Kurs : ……………………… = Rp. …………………………... b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran No. Nama Mesin/ Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Dalam Negeri : Impor : *) Harga Impor (C&F) Kurs : ……………………… = Rp. …………………………... SP.III-4 III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No. Nama Bahan dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan Dalam Negeri : Impor : *) Harga Impor (C&F), Kurs ……………….. Rp. ………….. IV. GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN Luas Gudang : …………………………………………………………………………. M2 V. JUMLAH SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/Tahun Satuan 1. 2. A i r Energi Penggerak 1) Listrik - PLN - Pembangkit sendiri 2) G a s 3) Lain-lain Liter/detik KVA KVA mmcf/hari Liter KwH KwH mmcf Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan eraturan perundang-undangan. ………………………….., 20…. Nama dan tanda tangan pemohon, Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ IKM Dep. Perindustrian; Asli bermaterai 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Rp. 6000,- Kabupaten/Kota ................. 3. Arsip. ( ................................... ) *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Perusahaan Model SP IV Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. (Tanpa Melalui Persetujuan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Prinsip). Bupati/Walikota ............................. di ......................... Semester : Pertama Tahun : …………. I. KETERANGAN UMUM : Nama Perusahaan Nomor dan Tanggal Izin Usaha Industri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : : : Jenis Industri (KBLI) : II. PRODUKSI (Dalam Juta Rp.) NO. KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL PABRIK (Rp) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ...…..…., ………………….. 200.. Yang Melapor ( Tanda tangan Penanggung Jawab/Pemilik) Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/IMLTA/IATT/ Nama terang : .......................... IKM Depperin; Jabatan : ......................... 2 *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ........................... 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Perusahaan Model SP V Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. (Tanpa Melalui Persetujuan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ Prinsip). Bupati/Walikota ............................. di Tahun : …………… I. KETERANGAN UMUM : Nama Perusahaan Nomor dan Tanggal Izin Usaha Industri, Izin Perluasan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : : : Jenis Industri (KBLI) : II. PRODUKSI (Dalam Juta Rp.) NO. KOMODITI KKI JUMLAH SATUAN NILAI (Rp) **) III. BAHAN BAKU/BAHAN PENOLONG No. Bahan Baku/ Bahan Penolong Satuan Dalam Negeri Impor Total Jumlah Nilai (Rp.) Jumlah Nilai C&F (Rp) Jumlah Nilai (Rp.) *) Coret yang tidak perlu **) Harga jual pabrik SP.V-2 IV. PEMASARAN (Dalam Juta Rp.) No. Komoditi Satuan Dalam Negeri Ekspor Jumlah Nilai (Rp.) Jumlah Nilai (FOB) *) (Rp) Negara Tujuan *) Kurs : ………………… = Rp. ……………………... V. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja INDONESIA : ………………………………………………………. orang - Laki-laki : ………………………………………………………. orang - Wanita : ………………………………………………………. orang 2. Tenaga Kerja Asing : ………………………………………………………. orang Jumlah : ………………………………………………………. Orang VI. PEMAKAIAN ENERGI/AIR SELAMA SETAHUN 1. Tenaga Listrik - Pembangkit sendiri : ……………………………………………………….. (KwH) - PLN : ………………………………………………………… (KwH) 2. Gas : ………………………………………………………… (mmcf) 3. Air : ……………………………………………………….. (M3) 4. Lain-lain : ……………………………………………………….. VII. LANGKAH PENGENDALIAN PENCEMARAN (Diisi sesuai dengan jenis limbah yang dikeluarkan serta cara limbahnya) SP.V-3 VIII. PERUBAHAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (Jika ada) NO. PENANGGUNG JAWAB LAMA PENANGGUNG JAWAB BARU AKTE PERUBAHAN NOTARIS IX. MASALAH YANG DIHADAPI DAN SARAN-SARAN Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ...…..…., ………………….. 200.. Yang Melapor ( Tanda tangan Penanggung Jawab/Pemilik) Tembusan : 1. *) Direktur Jenderal IAK/IMLTA/IATT/ Nama terang : .......................... IKM Depperin; Jabatan : ......................... 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota .................... 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu Diisi oleh Pejabat Model SP VI **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ NOMOR TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................ Membaca : Surat dari ………………………………………………. Nomor ………………….. Tanggal ………………………………………………… Perihal …………………. Menimbang : a. bahwa berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap surat permohonan dan kelengkapan dokumen yang dilampirkan untuk melakukan kegiatan industri …………, yang disampaikan oleh …………….. (nama perusahaan) …………….. ……………., telah memenuhi syarat yang diperlukan, sehingga kepada perusahaan .............. dapat diberikan Izin Usaha Industri; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan Menteri Perindustian/Gubernur/Bupati/ Walikota ……………….; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. Undang-Uundang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2008; 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan, Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 6. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis Dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; 7. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup; 8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapai Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; SP.VI-2 9. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri: 10. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........................ tentang Persyaratan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan atau Tanda Daftar Industri Bagi Industri Tertentu di Bidang Penanaman Modal; MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERTAMA : Memberikan IZIN USAHA INDUSTRI kepada : Perusahaan : ……………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………… Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………… 2. Lokasi Perusahanan : a. Alamat Perusahaan : …………………………………….. b. Alamat Pabrik : …………………………………….. dengan ketentuan persyaratan sebagaimana dimaksud pada Lampiran Izin Usaha Industri ini. KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi/melakukan kegiatan dan apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal Surat Pernyataan dibuat tidak merealisasikan pembangunan pabrik dan sarana produksi serta tidak memenuhi kesanggupan yang tercantum dalam Surat Pernyataan, Izin Usaha Industri ini dinyatakan batal demi hukum. KETIGA : Izin Usaha Industri ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan tertanggal …………….. yang dibuat oleh perusahaan yang bersangkutan. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan lain.. KELIMA : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan ………............... pada tanggal ……………… *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. Tembusan : ( ................................. ) 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ NIP ....................... IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...............; 3 Arsip. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. SP.VI-3 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA........................ NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PENANGGUNGJAWAB, PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG : 1. Penanggungjawab : a. Nama : ……………………………………………… b. Alamat : ……………………………………………… c. Nama Pemilik : ……………………………………………… (Berdasarkan Akte Pendirian) : ……………………………………………… 2. Produksi a. Komoditi Industri : ……………………………………………… b. Kapasitas terpasang/tahun : ……………………………………………… 3. Total Investasi : ….. ………………………………………… 4. Jumlah Tenaga Kerja : a. INDONESIA : ……………………………………… orang b. Asing : ……………………………………… orang II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan Informasi Industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Walikota………………….. 4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30% di atas kapasitas izin yang diberikan. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang menyangkut kegiatan industri. SP.VI-4 III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri. Luas Gudang ……………………………………………………………………………….. M2 IV. RINCIAN PRODUKSI No. Komoditi KKI Kapasitas terpasang Per Tahun Satuan V. Apabila persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka romawi II tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan Pidana dan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan peraturan pelaksanaannya. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. ( ………………………..) NIP ………………….. *) Coret yang tidak perlu. Model SP VIA **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ NOMOR : TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *)HILANG/RUSAK *) MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................ Membaca : Surat dari ………………………………………………. Nomor ………………….. tanggal ………………………………………………… Perihal …………………. Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat tersebut di atas dan bukti-bukti yang dilampirkan, kepada perusahaan industri ………….(sebutkan nama perusahaan) ....., perlu diberikan Izin Usaha Industri baru sebagai pengganti Izin Usaha Industri No. ........................., yang *) rusak atau hilang; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ..........; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2008; 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan, Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 6. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis Dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; 7. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup; 8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapai Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 9. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri: SP.VIA-2 MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERTAMA : Memberikan IZIN USAHA INDUSTRI baru dengan alasan *) rusak/hilang kepada : Perusahaan : ……………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………… Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………… 2. Lokasi Perusahanan : a. Alamat Perusahaan : …………………………………….. b. Alamat Pabrik : …………………………………….. dengan ketentuan persyaratan sebagaimana dimaksud pada Lampiran Izin Usaha Industri ini. KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi/melakukan kegiatan dan apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal Surat Pernyataan dibuat tidak merealisasikan pembangunan pabrik dan sarana produksi serta tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tercantum dalam Surat Pernyataan, Izin Usaha Industri ini dinyatakan batal dengan sendirinya. KETIGA : Izin Usaha Industri ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan tertanggal …………….. yang dibuat oleh perusahaan yang bersangkutan. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan lain. KELIMA : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. Tembusan : ( ................................. ) 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ NIP ....................... IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...............; 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. SP.VIA-3 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA........................ NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PENANGGUNGJAWAB, PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG : 1. Penanggungjawab : a. Nama : ……………………………………………… b. Alamat : ……………………………………………… c. Nama Pemilik : ……………………………………………… (Berdasarkan Akte Pendirian) : ……………………………………………… 2. Produksi a. Komoditi Industri : ……………………………………………… b. Kapasitas terpasang/tahun : ……………………………………………… 3. Total Investasi : ….. ………………………………………… 4. Jumlah Tenaga Kerja : a. INDONESIA : ……………………………………… orang b. Asing : ……………………………………… orang 5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………… II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan Informasi Industri setiap semester Pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada *) Menteri Perindustrian/ Gubernur/Bupati/Walikota ………….. 4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30% di atas kapasitas izin yang diberikan. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala peraturan perundang-undangan, yang menyangkut kegiatan industri. SP.VI-4 III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku pula bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri. Luas Gudang ……………………………………………………………………………….. M2 IV. RINCIAN PRODUKSI No. Komoditi KKI Kapasitas terpasang Per Tahun Satuan V. Apabila persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka romawi II tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan Pidana dan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan peraturan pelaksanaannya. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. ( ………………………..) NIP ………………….. *) Coret yang tidak perlu. Model SP VII **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ *) KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ NOMOR TENTANG IZIN PERLUASAN TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................ Membaca surat permintaan dari ……………. Nomor ……….. tanggal ………. perihal Permintaan Izin Perluasan, maka berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 1995 dan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008, memberikan : IZIN PERLUASAN Kepada : Perusahaan : ……………………………………………………. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………. Untuk menjalankan Perusahaan Industri : 1. Jenis Industri (KBLI) : ……………………………………………………. 2. Lokasi Perusahaan : ……………………………………………………. a. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………. b. Alamat Pabrik : ……………………………………………………. dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.. Izin Perluasan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Izin Usaha Industri yang dimiliki dan berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi. Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. Tembusan : ( ................................. ) 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ NIP ....................... IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...............; 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. SP.VII-2 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA........................ NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI : I. PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG : 1. Produksi a. Komoditi Industri (KKI) : ……………………………………………… b. Kapasitas Terpasang Pertahun : ……………………………………………… 2. Total Investasi : Rp. ………………………………………… a. Modal Mesin Peralatan : ……………………………………………… b. Modal Kerja : ……………………………………………… 3. Jumlah Tenaga Kerja : a. INDONESIA : ……………………………………… orang b. Asing : ……………………………………… orang 4. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ……………………………………………… II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin. 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan Informasi Industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/Walikota .................. 4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30% di atas kapasitas izin yang diberikan. 5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala peraturan perundang-undangan, yang menyangkut kegiatan industri. SP.VII-3 III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku pula bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri. Luas Gudang ……………………………………………………………………………….. M2 IV. RINCIAN PRODUKSI SETELAH PERLUASAN No. Komoditi KKI Kapasitas terpasang Per Tahun Satuan V. Apabila persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka romawi II tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan Pidana dan UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1984 dan peraturan pelaksanaannya. Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. ( ………………………..) NIP ………………….. *) Coret yang tidak perlu. Diisi oleh Pejabat Model SP VIII **) KOP SURAT MENTERI PERINDUSTRIAN/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA................ Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : Penundaan/Penolakan *) Kepada Yth. Penerbitan Izin Usaha Industri ……………………………….. (Tanpa Melalui Persetujuan ……………………………….. Prinsip) di ……………………………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………….. tanggal …………. perihal ………… setelah diadakan penelitian terhadap jenis dan komoditi industri/lokasi proyek/kelengkapan Surat Pernyataan yang berkaitan dengan persyaratan Izin Usaha Industri, diperoleh hal-hal sebagai berikut : 1………………………………. 2………………………………. 3………………………………. 4………………………………. Sehubungan hal-hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa permintaan Izin Usaha Industri yang Saudara ajukan ditunda/ditolak *) untuk diberikan. Bagi Perusahaan Industri yang ditunda Pemberian Izin Usaha Industri, diberikan kesempatan untuk melengkapi/memenuhi kelengkapan Surat Pernyataan yang berkaitan dengan persyaratan Izin Usaha Industri dalam waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak diterima Surat Penundaan dan apabila batas waktu tersebut dilampaui permintaan Izin Usaha Industri ditolak. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. *) Menteri Perindustrian/Gubernur/Bupati/ Walikota ………. Tembusan : ( ................................. ) 1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT/ NIP ....................... IKM Depperind; 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/ Kabupaten/Kota ...............; 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu. **) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya. Diisi oleh Pejabat Model SP IX KOP SURAT BUPATI/WALIKOTA................ Nomor : …………………………., 20… Lampiran : Perihal : Penundaan/Penolakan *) Kepada Yth. Penerbitan Tanda Daftar ……………………………….. Industri ……………………………….. di ……………………………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………….. tanggal …………. perihal ………… setelah diadakan penelitian terhadap jenis dan komoditi industri/lokasi industri kecil/persyaratan Tanda Daftar Industri, diperoleh hal-hal sebagai berikut : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. ………………………………. 4. ………………………………. Sehubungan hal-hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa permintaan Tanda Daftar Industri yang Saudara ajukan, ditunda/ditolak *) untuk diberikan. Bagi Perusahaan Industri yang ditunda pemberian Tanda Daftar Industrinya dapat melengkapi/memenuhi ketentuan perizinan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterima surat penundaan ini dan apabila batas waktu tersebut dilampaui permintaan Tanda Daftar Industri ditolak. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. *) Bupati/ Walikota ………. Tembusan : ( ................................. ) 1. Direktur Jenderal IKM Depperin; NIP ....................... 2. *) Kepala Dinas Perindustrian Kabupaten/Kota ...............; 3. Arsip. *) Coret yang tidak perlu.

Peraturan Menteri Nomor 41-m-ind-per-6-2008 Tahun 2008 tentang KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI

BAB I

Article 1

BAB I

Article 1

BAB II

Article 2

Article 3

Article 4

Article 5

Article 6

Article 7

Article 8

Article 9

Article 10

Article 11

Article 12

Article 13

Article 14

Article 15

Article 16

BAB IV

Article 17

Article 18

Article 19

Article 20

Article 22

Article 23

Article 24

Article 25

Article 26

Article 27

Article 28

Article 29

Article 30

Article 31

Article 32

Article 34

BAB Kedua

Article 22

Article 23

BAB Ketiga

Article 24

Article 25

BAB Keempat

Article 26

Article 27

Article 28

Article 29

Article 30

Article 31

Article 32

BAB Kelima

BAB Keenam

Article 34

BAB Ketujuh

BAB V

Article 36

BAB VI

Article 37

Article 38

Article 39

Article 40

Article 41

BAB Kesatu

Article 39

BAB Kedua

Article 40

BAB Ketiga

Article 41

BAB VIII

Article 42

Article 43

Article 44

BAB IX

Article 46

Article 47

Article 48

Article 49

BAB X