Correct Article 24

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 6 September 2024 MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, Œ AGUS GUMIWANG KARTASASMITA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д Oktober PLT. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. Ѽ ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR X Ж XX LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN NOMOR 39 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PENERBITAN REKOMENDASI IMPOR LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SEBAGAI BAHAN BAKU INDUSTRI DAFTAR POS TARIF/HARMONIZED SYSTEM DAN URAIAN BARANG LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SEBAGAI BAHAN BAKU INDUSTRI No. Pos Tarif/HS Uraian Barang Kelompok Kertas 47.07 Kertas atau kertas karton yang dipulihkan (sisa dan skrap). 1. 4707.10.00 - Kertas atau kertas karton kraft tidak dikelantang atau kertas atau kertas karton bergelombang 2. 4707.20.00 - Kertas atau kertas karton lainnya dibuat terutama dari pulp kimia yang dikelantang tidak diwarnai keseluruhannya 3. 4707.30.00 - Kertas atau kertas karton dibuat terutama dari pulp mekanik (misalnya, koran, jurnal, dan barang cetak semacam itu) 4. 4707.90.00 - Lain-lain, termasuk sisa dan skrap tidak disortir Kelompok ini meliputi semua jenis kertas atau kertas karton yang dipulihkan (sisa dan skrap) selain yang dimaksud dalam HS 4707.10.00, HS 4707.20.00, dan HS 4707.30.00, termasuk yang tidak disortir Kelompok Logam 71.12 Sisa dan skrap dari logam mulia atau dari logam yang dipalut dengan logam mulia; sisa dan skrap lainnya mengandung logam mulia atau senyawa logam mulia, dari jenis yang digunakan terutama untuk pemulihan logam mulia selain barang yang dimaksud dalam pos 85.49. - Lain-lain: 5. 7112.92.00 -- Dari platina, termasuk logam yang dipalut dengan platina tetapi tidak termasuk sisa mengandung logam mulia lainnya 72.04 Sisa dan skrap fero; ingot hasil peleburan kembali skrap besi atau baja. 6. 7204.10.00 - Sisa dan skrap dari besi tuang - Sisa dan skrap dari baja paduan: 7. 7204.21.00 -- Dari baja stainless 8. 7204.29.00 -- Lain-lain 9. 7204.30.00 - Sisa dan skrap dari besi atau baja dilapis timah - Sisa dan skrap lainnya: 10. 7204.41.00 -- Bentuk gram, serutan, kepingan, sisa gilingan, serbuk gergaji, kikiran, potongan dan hancuran, No. Pos Tarif/HS Uraian Barang dalam bundel maupun tidak 11. 7204.49.00 -- Lain-lain 12. 7404.00.00 Sisa dan skrap tembaga. 13. 7503.00.00 Sisa dan skrap nikel. 14. 7602.00.00 Sisa dan skrap aluminium. 15. 7902.00.00 Sisa dan skrap seng. 16. 8002.00.00 Sisa dan skrap timah. 81.01 Tungsten (wolfram) dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. - Lain-lain: 17. 8101.97.00 -- Sisa dan skrap 81.02 Molibdenum dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. - Lain-lain: 18. 8102.97.00 -- Sisa dan skrap 81.03 Tantalum dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 19. 8103.30.00 - Sisa dan skrap 81.04 Magnesium dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 20. 8104.20.00 - Sisa dan skrap 81.05 Mate kobalt dan produk antara lainnya dari metalurgi kobalt; kobalt dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 21. 8105.30.00 - Sisa dan skrap 81.06 Bismut dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 8106.10 - Mengandung bismut lebih dari 99,99% menurut beratnya: 22. ex 8106.10.10 -- Bismut tidak ditempa; sisa dan skrap; bubuk Sisa dan skrap dari Bismut 8106.90 - Lain-lain: 23. ex 8106.90.10 -- Bismut tidak ditempa; sisa dan skrap; bubuk Sisa dan skrap dari Bismut 81.08 Titanium dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 24. 8108.30.00 - Sisa dan skrap 81.09 Zirkonium dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 25. 8109.31.00 -- Mengandung kurang dari 1 bagian hafnium hingga 500 bagian zirkonium menurut beratnya 26. 8109.39.00 -- Lain-lain 81.10 Antimoni dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 27. 8110.20.00 - Sisa dan skrap 81.11 Mangan dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. 28. 8111.00.10 - Sisa dan skrap 81.12 Berilium, kromium, hafnium, renium, talium, kadmium, germanium, vanadium, galium, indium dan niobium (columbium), serta barang dari logam No. Pos Tarif/HS Uraian Barang tersebut, termasuk sisa dan skrap. - Berilium: 29. 8112.13.00 -- Sisa dan skrap - Kromium: 30. 8112.22.00 -- Sisa dan skrap - Hafnium: 31. ex 8112.31.00 -- Tidak ditempa; sisa dan skrap; bubuk Sisa dan skrap - Renium: 32. ex 8112.41.00 -- Tidak ditempa; sisa dan skrap; bubuk Sisa dan skrap - Talium: 33. 8112.52.00 -- Sisa dan skrap - Kadmium: 34. 8112.61.00 -- Sisa dan skrap - Lain-lain: 35. ex 8112.92.00 -- Tidak ditempa; sisa dan skrap; bubuk Sisa dan skrap dari germanium, vanadium, galium, indium, niobium (columbium) 36. ex 8113.00.00 Sermet dan barang daripadanya, termasuk sisa dan skrap. Sisa dan skrap dari Sermet Kelompok Plastik 39.15 Sisa, reja dan skrap, dari plastik. 3915.10 - Dari polimer etilena: 37. 3915.10.10 -- Dari produk seluler yang tidak kaku 38. 3915.10.90 -- Lain-lain 3915.20 - Dari polimer stirena: 39. 3915.20.10 -- Dari produk seluler yang tidak kaku 40. 3915.20.90 -- Lain-lain 3915.30 - Dari polimer vinil klorida: 41. 3915.30.10 -- Dari produk seluler yang tidak kaku 42. 3915.30.90 -- Lain-lain 3915.90 - Dari plastik lainnya: 43. 3915.90.10 -- Dari poli(etilena tereftalat) 44. 3915.90.20 -- Dari polipropilena 45. 3915.90.30 -- Dari polikarbonat 46. 3915.90.40 -- Dari polivinil asetal 47. 3915.90.50 -- Dari resin fenolik; dari amino resin; dari protein dikeraskan; dari turunan kimia karet alam 48. 3915.90.90 -- Lain-lain Kelompok Karet 49. 4004.00.00 Sisa, reja dan skrap karet (selain karet keras) dan bubuk serta butir yang diperoleh daripadanya. Kelompok Tekstil dan Produk Tekstil 50. 5003.00.00 Sisa sutra (termasuk kepompong tidak cocok untuk digulung, sisa benang dan garnetted stock). No. Pos Tarif/HS Uraian Barang 51.03 Sisa dari wol atau dari bulu hewan halus atau kasar, termasuk sisa benang tetapi tidak termasuk garnetted stock. 51. 5103.10.00 - Noil dari wol atau dari bulu hewan halus 52. 5103.20.00 - Sisa dari wol atau dari bulu hewan halus 53. 5103.30.00 - Sisa dari bulu hewan kasar 52.02 Sisa kapas (termasuk sisa benang dan garnetted stock). 54. 5202.10.00 - Sisa benang (termasuk sisa benang pintal) - Lain-lain: 55. 5202.91.00 -- Garnetted stock 56. 5202.99.00 -- Lain-lain 53.01 Lena, mentah atau sudah dikerjakan tetapi tidak dipintal; tow lena dan sisa lena (termasuk sisa benang dan garnetted stock). 57. ex 5301.30.00 - Tow lena atau sisa lena Sisa lena tidak termasuk tow 53.02 True hemp (Cannabis sativa L.), mentah atau diolah tetapi tidak dipintal; tow dan sisa dari true hemp (termasuk sisa benang dan garnetted stock). 58. ex 5302.90.00 - Lain-lain Sisa true hemp, termasuk sisa benang dan garneted stock, tidak termasuk tow 53.03 Serat jute dan serat tekstil kulit pohon lainnya (tidak termasuk lena, true hemp dan rami), mentah atau diolah tetapi tidak dipintal; tow dan sisa dari serat tersebut (termasuk sisa benang dan garnetted stock). 59. ex 5303.90.00 - Lain-lain. Sisa dari serat jute dan serat tekstil kulit pohon lainnya (tidak termasuk lena, true hemp, dan rami) termasuk sisa benang dan garneted stock, tidak termasuk tow 53.05 Serat kelapa, abaca (serat pisang manila atau Musa textilis Nee), rami dan serat tekstil nabati lainnya, tidak dirinci atau termasuk dalam pos manapun, mentah atau dikerjakan tetapi tidak dipintal; tow, noil dan sisa dari serat itu (termasuk sisa benang dan garnetted stock). 60. ex 5305.00.10 - Sisal dan serat tekstil lainnya dari genus Agave; tow dan sisa dari serat ini (termasuk limbah benang dan garnetted stock) Sisa dari sisal dan serat tekstil lainnya dari genus Agave (termasuk limbah benang dan garnetted stock) tidak termasuk tow 61. ex 5305.00.90 - Lain-Lain Sisa dari serat kelapa, abaca, rami, dan serat tekstil nabati lainnya yang tidak dirinci pada pos manapun (termasuk sisa benang dan garnetted stock) tidak termasuk tow 63.10 Rag bekas atau baru, skrap dari benang pintal, tali, tali tambang dan kabel serta barang usang dari benang pintal, tali tambang atau kabel, dari bahan No. Pos Tarif/HS Uraian Barang tekstil. 6310.10 - Sortiran: 62. 6310.10.10 -- Rag bekas atau baru 63. 6310.10.90 -- Lain-lain Sortiran skrap dari benang pintal, tali, tali tambang dan kabel serta barang usang dari benang pintal, tali tambang atau kabel, dari bahan tekstil 6310.90 - Lain-lain 64. 6310.90.10 -- Rag bekas atau baru 65. 6310.90.90 -- Lain-lain Skrap dari benang pintal, tali, tali tambang dan kabel serta barang usang dari benang pintal, tali tambang atau kabel, dari bahan tekstil Kelompok Kaca 66. ex 7001.00.00 Pecahan dan sisa serta skrap lainnya dari kaca, kecuali kaca dari tabung sinar katoda atau kaca aktif lainnya dari pos 85.49; kaca dalam bentuk butiran. Pecahan dan sisa serta skrap lainnya dari kaca MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS GUMIWANG KARTASASMITA LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN NOMOR 39 TAHUN 2024XX TENTANG TATA CARA PENERBITAN REKOMENDASI IMPOR LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SEBAGAI BAHAN BAKU INDUSTRI FORMAT SURAT PERNYATAAN DAN MATRIKS PERUBAHAN A. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan/atau Dokumen yang Disampaikan Kop Perusahaan) SURAT PERNYATAAN Nomor : (Nama kota, tanggal, bulan, tahun) Lampiran : Hal : Pernyataan Kebenaran Data dan/atau Dokumen yang Disampaikan Yth. Direktur Jenderal Pembina Industri Kementerian Perindustrian di Jakarta Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama perusahaan : Nama penanggung jawab : Jabatan : Nomor telepon penanggung jawab : Alamat perusahaan : Bidang usaha : Sehubungan dengan pengajuan Persetujuan Impor Limbah Non B3, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Perusahaan Industri pemilik API-P dengan melampirkan kelengkapan data dan dokumen sesuai persyaratan. Kami menyatakan bahwa data dan dokumen yang disampaikan dalam persyaratan adalah benar dan sesuai serta dapat dipertanggungjawabkan untuk dipergunakan dalam proses penerbitan Rekomendasi. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan/ atau dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenai sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan untuk dipergunakan dalam proses penerbitan Rekomendasi. (Pimpinan Perusahaan) Meterai, tanda tangan, dan cap perusahaan (Nama Penandatangan) B. Diagram Alir Proses Produksi dan Konversi Bahan Baku DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI DAN KONVERSI BAHAN BAKU LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KELOMPOK LOGAM PT. ………………………………… DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI KONVERSI BAHAN BAKU 1. Untuk memproduksi … ton ingot/billet, memerlukan skrap … sebanyak … ton. 2. Untuk memproduksi … ton profil, memerlukan ingot/billet sebanyak … ton. 3. Untuk memproduksi … ton rod, memerlukan ingot/billet sebanyak … ton. 4. Untuk memproduksi … ton produk …, memerlukan ingot/billet sebanyak … ton. Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab * jenis produk disesuaikan dengan kegiatan produksi sesuai NIB dan/atau Izin yang telah berlaku efektif Proses diteruskan hanya jika dilakukan Catatan: *) Konversi bahan baku terhadap produk : jumlah atau volume produk yang dapat dihasilkan dari sejumlah tertentu limbah non b3. Contoh : 1 ton ingot tembaga dapat dihasilkan dari 1,1 ton skrap tembaga. **) Konversi bahan baku terhadap produk : jumlah atau volume produk yang dapat dihasilkan dari sejumlah bahan baku tertentu. Contoh : 1 ton sheet tembaga dapat dihasilkan dari 1 ton ingot tembaga. Bahan Baku Limbah Non B3 Jenis Bahan Baku: skrap ……………… HS Code:……………...………………….… Jumlah (ton/tahun) : …………………….. Bahan Baku Lain (jika ada) Jenis Bahan Baku: ……….…………… HS Code:……………...……………….… Jumlah (ton/tahun) : ………………….. Proses Peleburan KBLI: ……..……..…….. Slag Jumlah (%):………… Proses …… KBLI:……………………. Produk … Jenis Produk:………….………. HS Code: …………………….. Jumlah (ton/tahun) :….……. * Produk … (jika ada) Jenis Produk:………….……… HS Code:…………………..….. Jumlah (ton/tahun) :.……..* Produk …. (jika ada) Jenis Produk:…………………. HS Code: …………………….. Jumlah (ton/tahun) :………** Produk …. (jika ada) Jenis Produk:…………………. HS Code: …………………….. Jumlah (ton/tahun) :…..….** Limbah Proses B Jumlah (%):………… Proses dst KBLI:……..……………… Bahan Baku Limbah Non B3 dari Dalam Negeri Jenis Bahan Baku: skrap …………… HS Code:……………...………….……… Jumlah (ton/tahun) : ………………….. Bahan Baku Limbah Non B3 dari Impor Jenis Bahan Baku: skrap …………… HS Code:……………...………….……… Jumlah (ton/tahun) : ………………….. DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI DAN KONVERSI BAHAN BAKU LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KELOMPOK PLASTIK PT ........................................... Kapasitas produksi *): 1. Produk Intermediate (Pellet Plasstik Recycle) : …. Ton/tahun 2. Produk Jadi Daur Ulang : …. Ton / Tahun Konversi Bahan Baku *): a. Bahan Baku Lokal : … % b. Bahan Baku Impor : … % c. Untuk memproduksi … ton produk intermediate (pellet recycle), memerlukan skrap sebanyak … ton. d. Untuk memproduksi … ton produk jadi daur ulang, memerlukan skrap sebanyak … ton. * jenis produk disesuaikan dengan kegiatan produksi sesuai NIB dan/atau Izin yang telah berlaku efektif Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab Bahan Baku Skrap Rencana Skrap Lokal: … Ton/Tahun Rencana Skrap Impor: … Ton/Tahun Produk Intermediate Daur Ulang Produksi: Pellet Plastik Produk Jadi Akhir Daur Ulang (selain Pellet Plastik) Rencana Produksi Pellet Recyle: ... ton/bahan Rencana Produksi • Tali: … ton/tahun • Strapping Band: … ton/tahun • Straple Fiber: … ton/tahun • Pipa: … ton/tahun • Pirolisis Minyak: … ton/tahun • Kantong Plastik: … ton/tahun • Karung: … ton/tahun • Produk daur ulang lainnya: … ton/tahun DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI DAN KONVERSI BAHAN BAKU LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KELOMPOK KARET PT. ........................................... Kapasitas produksi *): 1. Produk Daur Ulang Karet: …. Ton / Tahun Konversi Bahan Baku *): a. Bahan Baku Lokal : … % b. Bahan Baku Impor : … % c. Untuk memproduksi … ton produk jadi daur ulang karet, memerlukan skrap sebanyak … ton. * jenis produk disesuaikan dengan kegiatan produksi sesuai NIB dan/atau Izin yang telah berlaku efektif Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab Bahan Baku Skrap Rencana Skrap Lokal: … Ton/Tahun Rencana Skrap Impor: … Ton/Tahun Produk Daur Ulang Karet Rencana Produksi • Minyak RCO: … ton/tahun • Reclaimed Rubber: … ton/tahun • Furniture : … ton/tahun • Latex Rebound Foam (Matress): … ton/tahun • Silicone in Primary Forms: … ton/Tahun • Produk Daur Ulang Lainnya: … ton/Tahun DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI DAN KONVERSI BAHAN BAKU LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KELOMPOK TEKSTIL DAN PRODUK TEKSTIL PT. ………………………………… Konversi Bahan Baku Produksi Tekstil dan Produk Tekstil NO URAIAN RENCANA REALISASI Penggunaan Bahan Baku 1. Bahan Baku Virgin Lokal (Dalam Negeri)  Bahan Baku 1 (HS Code)  Bahan Baku 2 (HS Code)  dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst 2. Bahan Baku Virgin Impor  Bahan Baku 1 (HS Code)  Bahan Baku 2 (HS Code)  dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst 3. Bahan Baku Limbah Non B3 Lokal (Dalam Negeri)  Bahan Baku 1 (HS Code)  Bahan Baku 2 (HS Code)  dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst 4. Bahan Baku Limbah Non B3 Impor  Bahan Baku 1 (HS Code)  Bahan Baku 2 (HS Code)  dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst Produksi 5.  Produk Jadi 1 (HS Code)  Produk Jadi 2 (HS Code)  dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst Jumlah/satuan Jumlah/satuan dst 6. Limbah Jumlah/satuan Jumlah/satuan Bahan Baku Virgin Jenis Bahan Baku:…… HS Code: Bahan Baku Limbah Non B3 Jenis Bahan Baku:…… HS Code:………………… Proses A KBLI/Bid. Usaha:…….. Limbah Proses B Jumlah (%):………… Proses B KBLI/Bid. Usaha: Produk A1 Jenis Produk:………………… Kapasitas:…………………….. Konversi Bahan Baku:…….. * Produk A2, dst Jenis Produk:………………… Kapasitas:…………………….. Konversi Bahan Baku:……..* Produk B1 Jenis Produk:………………… Kapasitas:…………………….. Konversi Bahan Baku:……..* Produk B2, dst Jenis Produk:………………… Kapasitas:…………………….. Konversi Bahan Baku:……..* Limbah Proses B Jumlah (%):………… Proses dst KBLI/Bid. Usaha:…….. Proses B diteruskan hanya jika dilakukan DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI DAN KONVERSI BAHAN BAKU LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KELOMPOK KACA A. Produksi Industri Kaca PT. ………………………………… MATERIAL PROSES PRODUKSI (Cullet Return System) Konversi Bahan Baku Produksi Kaca No. Uraian Tahun Realisasi Rencana 20.... 20.... 20... 20... 1 Produksi kaca (ton) 2 Penggunaan skrap kaca (ton) • Lokal (termasuk return/internal cullet) • Impor 3 Penggunaan bahan baku/ bukan skrap (ton) 4 Unit konsumsi ((2+3)/1) (Ton/Ton) Gas emision Waste water Plastic Papper Wood Clothes / woll Natural Gas Combation Air Melting Bahan Baku Dust Nitrogen Hidrogen Forming Annealing Inspection Cutting Stacking Nitrogen H20 (vapor) Cullet (waste glass) Mixing b. Produksi Industri Keramik Peralatan Proses Body material Timbangan Body material tercampur sesuai formula Ball mill Slip body Spray drier Biomasa* Gas Bumi* *salah satu bahan bakar saja biomasa sebagai EBT Body powder Mesin press body ubin Green tile Drier Gas Bumi Dried tile Mesin aplikasi glazur dan printing Glazed tile Kiln GAS BUMI Keramik ubin Mesin sorting dan packing Finished goods Konversi Bahan Baku Produksi Keramik No. Uraian Tahun Rencana 20.... 20.... 20... 20... 1 Produksi (M2) Produksi (ton) 2 Penggunaan Skrap kaca (ton) - Lokal - Impor 3 Penggunaan bahan Baku/ bukan skrap (ton) 4 Unit Konsumsi (Ton/Ton) Penimbangan sesuai formula Milling Spray drying Pressing (Mencetak body) Drying Firing (Pembakaran) Aplikasi glazur dan printing Sorting and Packing Glaze preparation process Stove (tungku) biomasa Cutting and Polishing DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI DAN KONVERSI BAHAN BAKU LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KELOMPOK KERTAS PT. ………………………………… Kapasitas produksi *): 1. Pulp / kertas : … ton/tahun 2. Produk selain pulp dan kertas : … ton/tahun (jika satuan yang digunakan di perusahaan bukan dalam satuan ton, perlu disampaikan perhitungan konversi satuan ke ton) Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab * jenis produk disesuaikan dengan kegiatan produksi sesuai NIB dan/atau Izin yang telah berlaku efektif Lampiran Konversi Limbah Non-B3 (Kelompok Kertas) sebagai Bahan Baku Industri menjadi Produk Jadi Konversi *): 1. Untuk memproduksi 1 ton pulp/kertas, memerlukan limbah Non-B3 (kelompok kertas) sebanyak … ton. 2. Untuk memproduksi 1 ton produk selain pulp/kertas, memerlukan limbah Non-B3 kelompok kertas sebanyak … ton. Persentase kebutuhan limbah Non-B3 (kelompok kertas) …. % dari total bahan baku. Data Realisasi Produksi dan Realisasi Penggunaan Bahan Baku (Dalam Negeri dan Impor) Tahun. ........ Tahun Bulan Total Realisasi Produksi (ton) Bahan Baku Impor (ton) Total Bahan Baku Impor (ton) Total Bahan Baku Dalam Negeri (ton) Total Bahan Baku (ton) Material Ikutan (ton) Stock Bahan Baku (ton) 4707.10.00 4707.20.00 4707.30.00 4707.90.00 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL Data Rencana Produksi dan Realisasi Penggunaan Bahan Baku (Dalam Negeri dan Impor) Tahun. …..... Tahun Bulan Total Rencana Produksi (ton) Bahan Baku Impor (ton) Total Bahan Baku Impor (ton) Total Bahan Baku Dalam Negeri (ton) Total Bahan Baku (ton) Material Ikutan (ton) Stock Bahan Baku (ton) 4707.10.00 4707.20.00 4707.30.00 4707.90.00 Barang dalam perjalanan** Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL * jenis produk disesuaikan dengan kegiatan produksi sesuai NIB dan/atau Izin yang telah berlaku efektif ** barang dalam perjalanan merupakan barang yang proses order dilakukan pada akhir masa berlaku PI tahun sebelumnya (alokasi kuota impor PI tahun sebelumnya sudah dipotong pada proses Verification Order (VO) dan Laporan Surveyor (LS)), namun barang akan datang di tahun berikutnya (barang datang akan memotong alokasi kuota impor PI baru) C. Surat Pernyataan Bahan Baku yang Diimpor Akan Digunakan Untuk Keperluan Proses Produksi dan Tidak Akan Diperjualbelikan atau Dipindahtangankan ke Pihak Lain KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN NOMOR …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ……………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………… Perusahaan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Telepon/Fax : ……………………………………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa: 1. Seluruh persyaratan sesuai dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ………………………… Tentang Tata Cara Penerbitan Rekomendasi Impor Limbah Non Bahan Berbahaya Dan Beracun Sebagai Bahan Baku Industri yang diberikan adalah Benar. 2. Kami sebagai Perusahaan Industri dilarang untuk memperjualbelikan atau memindahtangankan Limbah Non B3 yang kami impor untuk bahan baku kegiatan produksi Perusahaan Industri kami. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari terbukti kami menggunakan Limbah Non B3 yang diimpor tidak untuk keperluan proses produksi perusahaan industri kami dan memperjualbelikan atau memindahtangankan Limbah Non B3 kepihak lain, maka kami bersedia dikenai sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan Materai Rp. 10000 (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab D. Surat Pernyataan Limbah Non Bahan Berbahaya dan Beracun Tidak Memiliki Material Ikutan KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN NOMOR …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ……………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………… Perusahaan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Telepon/Fax : ……………………………………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Limbah Non B3 yang diimpor tidak memiliki material ikutan atau bersifat homogen; 2. Perusahaan tidak memiliki izin pengelolaan material ikutan Limbah Non B3 atau perjanjian kerja sama pengelolaan material ikutan antara Perusahaan Industri dengan pengelola Limbah Non B3 berizin; dan 3. Keseluruhan Limbah Non B3 yang diimpor akan digunakan dan/atau dimanfaatkan untuk kebutuhan proses produksi Perusahaan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa: a. Limbah Non B3 yang diimpor memiliki material ikutan atau tidak bersifat homogen; b. data/dokumen yang disampaikan tidak benar; dan/atau c. terdapat pemalsuan data/dokumen, maka kami bersedia dikenai sanksi administratif dan/atau sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan Materai Rp. 10000 (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab E. Matriks Perubahan MATRIKS PERUBAHAN *coret yang tidak perlu MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS GUMIWANG KARTASASMITA DATA SEMULA DATA MENJADI Nama Perusahaan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Alamat Perusahaan : N o. Pos Tarif/HS Uraian Barang Pelabuhan Tujuan Alokasi Kebutuhan Impor REALISASI IMPOR No Pos Tarif/HS Uraian Barang Pelabuhan Tujuan Alokasi Kebutuhan Impor Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan 1. KGM/ TNE/ PCS* KGM/ TNE/ PCS* 1. KGM/ TNE/ PCS* 2. KGM/ TNE/ PCS* KGM/ TNE/ PCS* 2. KGM/ TNE/ PCS* ... KGM/ TNE/ PCS* KGM/ TNE/ PCS* ... KGM/ TNE/ PCS* n KGM/ TNE/ PCS* KGM/ TNE/ PCS* n KGM/ TNE/ PCS* Total KGM/ TNE/ PCS* Total KGM/ TNE/ PCS* (terbilang) KGM/ TNE/ PCS* (terbilang) KGM/ TNE/ PCS* Tempat, tanggal-bulan-tahun Tanda Tangan Pemohon dan Cap Perusahaan (Nama Pemohon) Pimpinan / Penanggung Jawab