Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 Februari 2019
MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
ARIEF YAHYA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2019
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PARIWISATA
NOMOR 2 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PARIWISATA
FORMAT TERKAIT TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PARIWISATA
Format 1:
Laporan Hasil Verifikasi Atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara
Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Hasil Verifikasi Atas
Informasi Terjadinya Kerugian Negara
Yth. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja di ........................
Berkenaan dengan Surat Tugas Nomor……………tanggal ……….. untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya kerugian Negara, dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud pada lingkungan Satuan Kerja ...............*) di temukan adanya/tidak temukan KOP SURAT SATUAN KERJA
adanya **) indikasi kerugian negara ...............(jelaskan bila ditemukan adanya indikasi kerugian negara sebutkan bentuk kerugian negara dan jumlah berkurangnya uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara dimaksud).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi informasi terjadinya kerugian negara dimaksud beserta bukti pendukungnya.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
………….……………… NIP……………………..
*) Diisi nama Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian negara.
**) Pilih salah satu.
Format 2:
Laporan Indikasi Adanya Kerugian Negara Kepada Menteri
Nomor : …………..……….… Lampiran : …………..……….… Hal : Laporan Adanya Indikasi Kerugian Negara
Yth. Menteri Pariwisata
u.p. Sekretaris Kementerian Jakarta
Bersama ini kami laporkan bahwa berdasarkan informasi yang bersumber dari........................... **) yang menyampaikan bahwa adanya kejadian kerugian negara di lingkungan kerja kami (terlampir surat informasi/laporan dimaksud).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dan berdasarkan hasil verifikasi tersebut ditemukan adanya indikasi kerugian negara pada lingkungan Satuan Kerja.………………… *) dengan berkurangnya……..……………………..***) dan terlampir kami sampaikan:
1. foto copy laporan hasil verifikasi;
2. foto copy surat tugas verifikasi; dan
3. bukti lain yang berkenaan indikasi adanya kerugian negara (apabila ada).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian kerugian negara dimaksud.
Demikian kami laporkan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja
…………………………..
NIP...............................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Tembusan:
1. Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Sekretaris Unit Eselon I;
3. Atasan Kepala Satuan Kerja; dan
4. Inspektur;
5. Kepala Biro Keuangan.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian negara.
**) Sebutkan sumber informasi terjadinya kerugian negara dimaksud.
***) Sebutkan bentuk dan jumlah atas berkurangnya uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara, serta bila ada sebutkan nama, NIP dan jabatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga bertanggung jawab atas uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara dimaksud.
Format 3:
Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara kepada Ketua Badan Pemeriksa Keuangan
Nomor : ……………….…..
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara
Yth.
Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di …………………………
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan informasi yang bersumber dari...........................**) yang menyampaikan bahwa adanya kejadian kerugian negara di lingkungan kerja kami (terlampir surat informasi/laporan dimaksud).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dan berdasarkan hasil verifikasi informasi/laporan ditemukan adanya indikasi kerugian negara pada lingkungan Satuan Kerja.…………………*) ditemukan adanya indikasi kerugian negara dengan berkurangnya……..……………………..***) dan terlampir kami sampaikan :
1. foto copy laporan hasil verifikasi;
2. foto copy surat tugas verifikasi; dan
3. bukti lain yang berkenaan indikasi adanya Kerugian Negara (apabila ada).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja
…………………………..
NIP...............................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Tembusan:
1. Sekretaris Kementerian;
2. Inspektur;
3. Kepala Biro Keuangan; dan
4. Atasan Kepala Satuan Kerja.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian negara.
**) Sebutkan bentuk dan jumlah atas berkurangnya uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara, serta bila ada sebutkan nama, NIP dan jabatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga bertanggung jawab atas uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara dimaksud.
***) Sebutkan sumber informasi terjadinya kerugian negara dimaksud.
Format 4:
Surat Tugas Verifikasi Atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara
SURAT TUGAS NOMOR : ……
Dalam rangka melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara, kami menugasi:
1. Nama/NIP :
pangkat/golongan :
Jabatan :
2. Nama/NIP :
pangkat/golongan :
Jabatan :
3. ………dan seterusnya.
untuk melaksanakan verifikasi pada tanggal… s.d… atas informasi terjadinya kerugian negara pada lingkungan Satuan Kerja.…………………*) akibat kekurangan ….…………….............. (uang/surat berharga, dan/atau Barang Milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) yang diketahui berdasarkan:…………..(pengawasan/pemeriksaan/Laporan/Informasi/ Perhitungan Ex officio**) nomor…. tanggal …………perihal ………… Surat Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan, agar segera menyampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud kepada instansi terkait, kami mohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
Tempat, tanggal Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja,
……………………… …NIP……………… …….
KOP SURAT SATUAN KERJA
Tembusan:
1.………….
2. ………….. dan seterusnya.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya kerugian negara.
**) Pilih salah satu.
Format 5:
Daftar Pertanyaan Untuk Menyusun Kronologis Terjadinya Kerugian Negara
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA No.
Pertanyaan No.
Jawaban
1. Bila dan bagaimana peristiwa kerugian negara dapat diketahui?
1. 2.
Bila dan dengan cara bagaimana kerugian itu terjadi?
2. 3.
Berapa jumlah berkurangnya uang, surat berharga, dan/atau barang milik Negara? dimaksud?
3. 4.
Berapa nilai kerugian yang diderita oleh negara?
4. 5.
Apabila belum dapat ditetapkan dengan pasti, berapa kira- kira nilai kerugian itu?
5. 6.
Siapa saja (nama, jabatan, pangkat dan dalam kedudukannya sebagai apa) yang terindikasi terlibat dalam kejadian kerugian negara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut bersalah/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan kerugian negara itu?
6. 7.
Apakah kejadian kerugian negara ini sudah dilaporkan kepada pihak Polisi atau telah ada keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap? (jika ada dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Polisi atau keputusan pengadilan atas yang bersangkutan).
7. 8.
Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang harus dibayar kepadanya dan apakah ada peraturan perundang undangan untuk menjadi dasar untuk melakukan pembayaran itu?
8. 9.
Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlah serta atas mana negara dapat menuntut penggantian/ pembayaran kembali dari dari pihak ketiga tersebut ?
9. ………, ………………
(Nama Anggota TPKN)
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
KOP SURAT SATUAN KERJA
Format 6:
Berita Acara Pemeriksaan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini......... tanggal …………… bulan ………………. tahun …………….. yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama/ NIP : …………………… NIP…………..
Jabatan : ………………………..……………….
2. Nama/NIP : …………………… NIP…………..
Jabatan : ……………………......………………
3. Nama/NIP : …………………… NIP…………..
Jabatan : ……………………......……………… selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan surat Keputusan Pembentukan TPKN Nomor..............tanggal..........
telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama/NIP : ……………………NIP…………..
Jabatan : ……………………………………… Atas pertanyaan pemeriksa Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN), yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut:
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
2. Apakah Saudara tahu kenapa dipanggil untuk diperiksa?
2. …….............…………………………….…………………………………..
3. Jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang?
3. Riwayat pendidikan formal ….........................……………………… Riwayat pendidikan kedinasan...................................................
Riwayat pekerjaan .....................................................................
4. Jelaskan proses dan kapan uang, surat berharga, dan/atau barang yang berada di bawah pengurusan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui?
4. ........................................................................
5. Jelaskan mengenai adanya selisih atau kekurangan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang yang berada di bawah pengurusan atau tanggungjawab atau yang Saudara ketahui?
5........................................................................
KOP SURAT SATUAN KERJA
6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau bukti-bukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya kesalahan/kelalaian yang bersangkutan)
6. (……………………………………………………............…………………)
7. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara kemukakan…...........……………….
7. ........................................................................
8. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan?
8. Tidak ada paksaan atau tekanan dari manapun dan dari siapapun.
Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang bersangkutan tidak mengajukan keberatan, maka ditandatangani oleh pemeriksa Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dan yang diperiksa seperti di bawah ini:
Yang diperiksa, Pemeriksa, Anggota TPKN
………………………
1..............................
2 ..............................
3………………………..
Format 7:
Penyampaian Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara yang Dilakukan oleh TPKN Kepada Orang yang Diduga Menyebabkan Kerugian Negara
Nomor : ................................
Lampiran :
Hal : Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara
Yth. Sdr. .............................
di ........................
Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) atas terjadinya kerugian negara di lingkungan Satuan Kerja………………………*), dengan ini kami sampaikan Hasil Pemeriksaan (terlampir) dengan Nomor…………..tanggal…………………perihal tersebut di atas, yang berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap Saudara diperoleh kesimpulan bahwa Saudara bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan…………………………**) dengan nilai kerugian negara sebesar Rp.……………….….
(….
sebutkan dalam huruf) yang disebabkan karena……………………***) dari Saudara.
Selanjutnya kepada Saudara, guna proses tindak lanjut penyelesaian kerugian negara sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Menteri Pariwisata Nomor ............. Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Di Lingkungan Kementerian Pariwisata, maka Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi hasil pemeriksaan kerugian negara dimaksud paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak surat hasil pemeriksaan disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak memberi tanggapan sampai batas waktu dimaksud, maka Saudara dianggap tidak ada keberatan atas hasil pemeriksaan dimaksud.
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Ketua TPKN,
(…………………………) NIP..............................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Tembusan:
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya kerugian negara.
**) Pilih salah satu : uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara, serta sebutkan jenis dan jumlahnya.
***) Pilih salah satu : perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
Format 8:
Surat pengantar Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) kepada Menteri/Kepala Satker/atasan Kepala Satker selaku PPKN.
Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth.
Menteri/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja selaku PPKN di ........................
Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan ………… (Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor..... tanggal….. perihal …………….. yang menyimpulkan bahwa terbukti telah terjadi kekurangan ..... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) berupa ................ (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ....... (sebutkan dalam huruf) disebabkan karena .....***) dari Saudara....................NIP .................jabatan .............
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami meminta pendapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan terlampir kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud beserta bukti pendukung.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ketua TPKN,
……………………….
NIP…………………..
KOP SURAT SATUAN KERJA
*)
Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya kerugian negara.
**) Pilih salah satu: bentuk uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara, serta sebutkan jenis dan jumlahnya.
***) Pilih salah satu : perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai,bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
Format 9:
Hasil Pemeriksaan Kekurangan Uang, Surat Berharga, Dan/Atau Barang Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum/Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ATAS KEKURANGAN UANG, SURAT BERHARGA, DAN/ATAU BARANG DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM/LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA NOMOR ………………………..
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor : ……………….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata; dan
b. Surat Keputusan pembentukan TPKN Nomor ............
tanggal................, telah melakukan pemeriksaan terhadap Sdr ............................., NIP.............................. atas kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang.
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan .................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa..............(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan .................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
c. Menghitung jumlah kekurangan...................(uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan KOP SURAT SATUAN KERJA
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan .................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud.
II.
Pelaksanaan Pemeriksaan Jelaskan profil pegawai negeri bukan bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah kerugian Negara dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan kerugian negara)
a. ......................
b. ......................
dan seterusnya.
III.
Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan kerugian Negara dimaksud, jumlah kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan kerugian negara)
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………… dan seterusnya
IV.
Kesimpulan Pemeriksaan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan..............(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) berupa ............
(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat .................. ***) dari Saudara .................NIP ...................... jabatan .......................
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) dimaksud sebesar Rp............ (sebutkan dalam huruf……………....).
3. Harta kekayaan milik saudara…………………. Yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa :
a. ……………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………….
dan seterusnya.
4. …………………………………………………………………………………………………… dan seterusnya.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal …………………..
Pembuat Laporan Anggota TPKN,
1. Ketua TPKN2. Anggota TPKN Nama:..............................
Nama:............................
NIP ...............................
NIP .............................
...........................................
.........................................
3. Anggota TPKN Nama :..............................
NIP ...............................
...........................................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Pilih salah satu : perbuatan melanggar hukum dan perbuatan lalai.
Format 10:
Hasil Pemeriksaan Kekurangan Uang, Surat Berharga, Dan/Atau Barang Disebabkan Bukan Perbuatan Melanggar Hukum/Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ATAS KEKURANGAN UANG, SURAT BERHARGA, DAN/ATAU BARANG DISEBABKAN BUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM/LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA NOMOR ………………………..
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor : ……………….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata; dan
b. Surat Keputusan pembentukan TPKN Nomor............ tanggal ................, telah melakukan pemeriksaan terhadap Sdr ............................., NIP .............................. atas kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang.
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan ....................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa..............(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan .................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
c. Menghitung jumlah atas kekurangan...................(uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
KOP SURAT SATUAN KERJA
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan .................(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud.
II. Pelaksanaan Pemeriksaan Jelaskan profil pegawai negeri bukan bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah kerugian Negara dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan kerugian negara)
a. ......................
b. ......................
dan seterusnya.
III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan kerugian Negara dimaksud, jumlah kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan kerugian negara)
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. .…………………………………………………………………………………………………… dan seterusnya
IV. Kesimpulan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan ……………………………………(uang, surat berharga, dan/atau barang milik Negara**) berupa…………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga dan/atau barang dimaksud) yang bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai dari Saudara……..NIP…………….. Jabatan……………
2. ........................................................................................................................
........................................................................................................dan seterusnya.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal …………………..
Pembuat Laporan Anggota TPKN,
1. Ketua TPKN2. Anggota TPKN Nama:..............................
Nama:............................
NIP ...............................
NIP .............................
...........................................
....................................
..
3. Anggota TPKN Nama :..............................
NIP ...............................
...........................................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 11:
Pendapat PPKN yang Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN
Nomor : ............................
Lampiran :
Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan
Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di ........................
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor…………… tanggal ………..
perihal……………….. yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor…………… tanggal...................
perihal………….., dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelaahan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Menteri Pariwisata Nomor …. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud yang menyatakan bahwa terbukti terjadinya kekurangan …………. (uang/surat berharga/barang milik Negara/uang/barang bukan milik Negara**) disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai/bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum/lalai**) Saudara………… NIP…………. Jabatan………….
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara sesuai ketentuan pada Peraturan Menteri Pariwisata Nomor …. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata dimaksud kepada Saudara ……………, dengan mengupayakan surat pernyataan kesanggupan dan/atau pengakuan bahwa kerugian yang dimaksud menjadi tanggung jawabnya dan bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) (pernyataan ini ditambahkan bilamana PPKN menyetujui kekurangan uang/surat berharga/barang dimaksud disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai).
KOP SURAT SATUAN KERJA *)
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan
………………………….
NIP……………………..
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara **) Pilih salah satu.
Format 12:
Surat Pendapat PPKN Tidak Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN
Nomor : ..........………………..
Lampiran :
Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan
Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di ........................
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor…………… tanggal ………..
perihal……………….. yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor..................
tanggal.......................
perihal……….., dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Menteri Pariwisata Nomor …. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata, kami berpendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud.
Perlu kami sampaikan bahwa pendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan terkait materi ....................................................................
(sebutkan dan jelaskan materi Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN yang tidak disetujui PPKN) Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami menugaskan TPKN segera untuk melakukan pemeriksaan ulang terhadap materi yang tidak disetujui tersebut di atas dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan
………………………….
NIP……………………..
KOP SURAT SATUAN KERJA *)
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara **) Pilih salah satu.
Format 13:
Laporan Kepala Satuan Kerja atau atasan Kepala Satuan Kerja kepada Menteri terkait Hasil Pemeriksaan TPKN
Nomor : …….…………..……..
Lampiran :
Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Menteri Pariwisata Up.
Sekretaris Kementerian Pariwisata di ........................
Sehubungan dengan hasil pemeriksaan oleh Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor………… tanggal ……….. perihal………………., bersama ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Berkenaan dengan telah terjadi kekurangan………… (uang/surat berharga/barang milik Negara/uang/barang bukan milik Negara**) berupa………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) di lingkungan……………….. (satuan kerja*). Kami telah menindaklanjuti hal tersebut dengan membentuk Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor…………… tanggal…………………… tentang………. (terlampir), dan sudah melakukan pemeriksaan atas kerugian negara dimaksud dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Nomor…………..
tanggal………………… perihal……. (terlampir), serta telah mendapat persetujuan dari PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan dengan surat nomor……….. tanggal…….
perihal……… pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN (terlampir).
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN tersebut di atas, bahwa terbukti terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan……… (uang/surat KOP SURAT SATUAN KERJA *)
berharga/barang milik Negara/uang/barang bukan milik Negara**) berupa………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.………………. (….sebutkan dalam huruf….) yang disebabkan karena………………………***) dari Sdr...........
NIP…………..
jabatan……………
Demikian kami laporkan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja, selaku PPKN
………………………….
NIP……………………..
Tembusan:
1. Inspektur ;
2. Pimpinan Unit Eselon 1 yang bersangkutan;
3. Atasan langsung Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan
4. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Kementerian
*) Diisi nama Satuan Kerja tempat terjadinya kerugian negara.
**) Pilih salah satu: bentuknya uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara, serta sebutkan jenis dan jumlahnya.
***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
Format 14:
SKTJM Untuk Penanggung Jawab Kerugian Negara Yang Merupakan Pihak Yang Merugikan
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/NIP : ……………/ NIP……………….
Pangkat/Golongan : ...........................................
Satuan Kerja : ...........................................
Alamat : ...........................................
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas kerugian negara sebesar Rp………… (…sebutkan dengan huruf…), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan :…........................... atas kekurangan (uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara *) berupa ………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud)
1. Jumlah kerugian negara tersebut telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah tersebut ke rekening Kas Negara di ........................
pada tanggal.................(salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini).*) atau
2. Jumlah kerugian negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di ................ dalam jangka waktu .............***), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp.................... (sebutkan dengan huruf)***) dengan menyerahkan jaminan berupa...................................*) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut.
Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
Mengetahui:
Tempat….,Tanggal………………….
Menteri selaku PPKN/ Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satker
(materai cukup) …………………………….
Nama Penanggung Jawab NIP………………………..
Kerugian Negara KOP SURAT SATUAN KERJA/KEMENTERIAN
Saksi–Saksi:
1. …………………....….………
2. ……………………………….
*) Pilih salah satu.
**) Pilih salah satu pernyataan, 1 dan 2.
***) Kerugian negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari
kalender sejak SKTJM ditandatangani/akibat kelalaian paling lama 24 bulan
sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan
Menteri, atas jangka waktu kondisi tertentu
Format 15:
SKTJM Untuk Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Nomor KTP : ………………………………….
Sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dan pihak Penanggung Jawab Kerugian atas:
Nama/NIP : …………………………………./ NIP……………………….
Pangkat/Golongan:
................................................…………………………………. Satuan Kerja :
………………………………….
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas kerugian negara sebesar Rp…………… (…sebutkan dengan huruf…), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan :……………….. (uang, surat berharga, dan/atau barang milik negara *) berupa…..(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
KOP SURAT SATUAN KERJA
1. jumlah kerugian negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di ........................ pada tanggal.................
(salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini).*)
2. Jumlah kerugian negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah tersebut ke rekening Kas Negara di ................ dalam jangka waktu .............***), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp ......... (sebutkan dengan huruf) dengan menyerahkan jaminan berupa ......................................*) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut.
Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
Mengetahui:
Tempat….,Tanggal………………….
Menteri selaku PPKN/ Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satker
(materai cukup)
…………………………….
Nama Pengampu/Yang Memperoleh NIP………………………..
Hak/Ahli Waris dari Penanggung
Jawab Kerugian Negara
Saksi–Saksi:
1. …………………....….………
2. ……………………………….
*) Pilih salah satu.
**) Pilih salah satu pernyataan, 1 dan 2.
***) Kerugian negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani/akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan Menteri, atas jangka waktu kondisi tertentu.
Format 16:
Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/ NIP : .………………………../NIP………..……….*) Pangkat /Gol : ................................/Gol..................... *) Jabatan : ................................................................ *) Satuan kerja : ................................................................. *) Tempat tinggal : ........................................................... *)
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKJM) yang saya buat tanggal……………. dengan ini saya menyerahkan barang- barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan berupa:
a. Tanah (sebutkan status Hak Milik/Adat/HGB, luas, Lokasi, bukti pemilikan dan lain-lain);
b. Bangunan (sebutkan permanen, semi permanen, luas, lokasi/alamat, bukti pemilikan dan lain-lain);
c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain);
d. Tagihan Piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain);
e. Surat-surat Berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain).
Sebagai jaminan atas pengembalian kerugian Negara yang menjadi tanggung jawab saya sebesar Rp ………… (… sebutkan dengan huruf).
2. Bahwa barang-barang, hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh:
Nama / NIP : …………………………../ NIP….……………….
Pangkat / Golongan : ……….............…….…/Gol..............……….
Jabatan
: ......................... (minimal Pejabat Eselon III/Satuan
Kerja………)
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP
:..……………………../NIP…………………… Pangkat/Golongan : …………………….. /Gol...............……….
Jabatan
: ............................................................
Satuan kerja : ............................................................
2. Nama/NIP
:
..……………………../NIP…………………….
Pangkat/Golongan :
..……………………../Gol...............……….
Jabatan
: ..................................................................
Satuan kerja : .................................................................
3. Menjamin bahwa barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, adalah benar-benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat beban-beban lainnya.
4. Apabila sampai dengan tanggal...........ternyata saya tidak mampu mengembalikan seluruh Kerugian Negara seluruhnya, maka barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada negara untuk dijual, dilelang, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggung jawab atas Kerugian Negara dimaksud.
5. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas ternyata kurang dari jumlah Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggung jawab saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya.
6. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas melebihi jumlah kekurangan Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biaya-biaya yang telah dikeluarkan oleh negara sehubungan dengan penjualan/pelelangan.
7. Bahwa dengan pencairan jaminan atas Kerugian
tidak mengenyampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Tempat…., Tanggal………………….
Yang menerima penyerahan Yang menyerahkan, Jaminan, (Materai cukup)
.....................................
.....................................
NIP..............................
NIP..............................
Saksi-saksi 1………………………… 2…………………………
*) NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan, Satuan Kerja diisi bagi yang menandatangani surat pernyataan merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai Pihak yang merugikan
Format 17:
Surat Kuasa Untuk Menjual/Melelang
SURAT KUASA UNTUK MENJUAL/MELELANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/ NIP : ...................................../NIP ...................... **) Pangkat/Golongan : ..................................../Gol ....................... **) Jabatan : .................................................................... **) Satuan Kerja : ............................................................................. **) Alamat : ..........................................................................
dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama/ NIP : ...................................../NIP.........................
Pangkat/Golongan : ...................................../Gol.........................
Jabatan : .......................................................................
Satuan Kerja : .......................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Negara (Menteri Pariwisata RI) dan dalam melakukan :
khusus
KOP SURAT SATUAN KERJA *)
untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Negara sesuai dengan surat pernyataan jaminan tanggal ............................ untuk disetorkan ke kas negara sebagai penyelesaian kerugian negara.
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi.
Tempat…., Tanggal………………….
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa, (Materai cukup)
………………………….
………………………….
NIP……………………..
NIP……………………..**) *) Diisi nama Satuan Kerja tempat terjadinya kerugian negara.
**) Diisi NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan, Unit di isi bagi yang menandatangani surat kuasa merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan.
Format 18:
Surat Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara dari Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris
Nomor : ………………….
…., tanggal, bulan, tahun Lampiran :
Hal : Permohonan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara
Yth. Menteri Pariwisata
u.p Sekretaris Kementerian Pariwisata di ........................
Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan Nomor………….. tanggal…………… perihal Laporan Hasil Pemeriksaan………………., yang menyatakan bahwa saya:
Nama/ NIP : ...................................../NIP.........................
Pangkat/Golongan : ...................................../Gol..........................
Jabatan : ............................................
Satuan Kerja : .................................................
Bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …………… (uang, surat berharga, dan/atau barang bukan milik negara *) berupa…..(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.………………. (…sebutkan dalam huruf…) yang disebabkan perbuatan lalai saya.
Sesuai ketentuan Pasal 17 ayat (3) Peraturan Menteri Pariwisata Nomor ……. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata, maka saya wajib mengganti kerugian negara dimaksud dalam waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) ditandatangani.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya memohon perubahan jangka waktu pengembalian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi .…….(…sebutkan dalam huruf…) bulan dan bersedia melakukan pembayaran melalui pemotongan gaji/tunjangan/pensiun*) sebagai penggantian Kerugian Negara dimaksud. Permohonan tersebut saya ajukan karena……………... (sebutkan alasan/kondisinya) disertai dokumen pendukung sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
(…………………………) NIP……………………..
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja;
2. Inspektur;
3. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN);
4. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Kementerian; dan
Format 19 :
Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara
Nomor : ………….…..…..……..
…., tanggal, bulan, tahun Lampiran : ……………………….
Hal : Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara
Yth. Sdr/i…………………….
(Pihak yang mengajukan permohonan) di........................
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor………….. tanggal………………… perihal tersebut di atas, yang menyampaikan permohonan perubahan jangka waktu pengembalian kerugian negara terjadi akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi .………… ( …sebutkan dengan huruf…)bulan,dengan alasan/kondisi mengajukan permohonan karena ……………………………….....(alasan/kondisi mengajukan permohonan dari pemohon).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan memperhatikan alasan/kondisi dari Saudara dan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor…….
tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata, maka dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara mengenai perubahan jangka waktu pengembalian kerugian Negara dimaksud disetujui atau ditolak*) Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. Menteri Pariwisata Sekretaris Kementerian,
…………………….…… NIP……………………..
KOP SURAT KEMENTERIAN PARIWISATA
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja;
2. Inspektur;
3. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN);
4. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Kementerian; dan *) Pilih salah satu.
Format 20:
Surat Teguran Kepada Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris yang Melalaikan Kewajiban Pembayaran Sesuai dengan SKTJM
Nomor : ………….……….…..
…., tanggal, bulan, tahun Lampiran :
Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/Pembayaran Atas Piutang Kerugian Negara
Yth. Sdr ……… (Pihak yang menandatangani SKTJM) di ………………………..
Menunjuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal…………….. yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara harus melakukan pelunasan/pembayaran atas piutang PNBP sebesar Rp………………. (sebutkan dengan huruf).
Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas piutang PNBP sebesar Rp…………( …sebutkan dengan huruf…) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkannya ke Kas Negara dengan bukti setor menggunakan akun setoran (425791) Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan)** paling lambat tanggal……………………… dan apabila KOP SURAT KEMENTERIAN/SATUAN KERJA
Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami.
Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn).
Demikian agar maklum.
Menteri selaku PPKN/Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja
(…………………………) NIP...............................
*) Diisi nama Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian
negara.
)** Diisi sesuai Bagan Akun Standar.
Format 21:
Laporan Kepala Satuan Kerja atau atasan Kepala Satuan Kerja kepada Menteri terkait Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi
Nomor : ………….……….…..
…., tanggal, bulan, tahun Lampiran :
Hal :
Laporan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi*)
Yth. Menteri Pariwisata
u.p Sekretaris Kementerian Kementerian Pariwisata di ........................
KOP SURAT SATUAN KERJA *)
Sehubungan dengan adanya Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dinyatakan wanprestasi, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan ……... (Satuan Kerja*) yang disebabkan kekurangan ...... (uang/surat berharga/barang milik Negara/uang/Barang bukan milik Negara**) berupa ……… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan …….. melanggar hukum/lalai**) dari Saudara ……….. NIP........
.Jabatan …………..
2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dan Saudara …………….. (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris telah menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal ………………. yang bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp .....
(sebutkan dengan huruf...) dan akan diganti dalam jangka waktu ........., dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp ................. (sebutkan dengan huruf) (terlampir SKTJM). Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM dimaksud, saudara ....... belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Saudara …… dinyatakan wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dimaksud dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara dimaksud).
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja **)
(…………………………) NIP...............................
Tembusan:
1. Ketua Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara; dan
2. Atasan langsung bersangkutan.
*) Diisi nama Satuan Kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian
negara.
**) Pilih salah satu
Format 22:
Laporan TPKN kepada Menteri selaku PPKN, Kepala Satuan Kerja, atau atasan Kepala Satuan Kerja terkait SKTJM Tidak Dapat Diperoleh
Nomor :
…., tanggal, bulan, tahun Lampiran :
Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh
Yth, (Menteri selaku PPKN/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) di
Sehubungan dengan adanya SKTJM tidak dapat diperoleh, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan………….(Satuan Kerja*) yang disebabkan atas kekurangan..............(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan……….melanggar hukum/kelalaian*) dari Saudara …………………(Pihak Yang Merugikan) (terlampir hasil pemeriksaaan).
2. Menindaklanjuti hal tesebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ………………… (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), namun Saudara ………………… (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
KOP SURAT SATUAN KERJA *)
3. Sehubungan dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak mungkin diperoleh dari Saudara ………………… (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*), maka menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS).
Demikian kami laporkan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih
Ketua Tim TPKN
(…………………………) NIP...............................
Tembusan:
1. P impinan Satuan Kerja Eselon 1 bersangkutan; dan
2. K epala Biro Keuangan, Sekretariat Kementerian.
*) Pilih salah satu
Format 23:
Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA NOMOR …..
TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA .................................. PEGAWAI/PENSIUNAN PADA ..................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI/KEPALA SATUAN KERJA/ATASAN KEPALA SATUAN KERJA REPUBLIK INDONESIA, Menimbang :
a. bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor ................tanggal..........perihal..........,dinyatakan……….
Saudara................. pegawai/pensiunan pegawai pada ................, terbukti bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan………………………(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.
…….,- (…….. sebutkan dalam huruf…………………..) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara………….
KOP SURAT KEMENTERIAN
b bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ...................... pegawai/pensiunan*) pada (satuan kerja**), telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan kerugian negara sejumlah Rp................,- (....sebutkan dalam huruf....) dengan tidak bersedia menyelesaikan kerugian negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp.................,- (....sebutkan dalam huruf....);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor…………… tanggal……………. yang menyatakan bahwa SKTJM tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti kerugian kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri/Kepala Satuan Kerja tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara ...................... Pegawai pada ......................;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196);
4. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor ……. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ……… PEGAWAI/PENSIUNAN PADA …….....
KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ...................................pegawai/pensiunan*) pada (satuan kerja**)……….
sebesar Rp......................,- (....sebutkan dalam huruf....).
KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara...................... pegawai/pensiunan*) pada (satuan kerja**) ...................... mengganti kerugian negara sebesar Rp......................,- (....sebutkan dalam huruf....) dibayarkan secara tunai ke Kas Negara dengan Bukti Setor menggunakan kode Satuan Kerja……(Satuan Kerja**) dan kode akun sesuai Bagan Akun Standar yang berlaku paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak Keputusan Menteri Pariwisata Republik INDONESIA ini ditetapkan.
KETIGA : Daftar harta kekayaan dari Saudara pegawai/pensiunan*) pada (satuan kerja**) …adalah… KEEMPAT : Dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah menerima Surat Keputusan Menteri/Kepala Satuan Kerja ini, Saudara……………….pegawai/pensiunan*) pada………..
diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan secara tertulis dengan disertai bukti yang cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara.
KELIMA
KEENAM :
:
Pengajuan keberatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban Saudara.
………………… pegawai/pensiunan*) pada……untuk mengganti Kerugian Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU;
Keputusan Menteri Pariwisata Republik INDONESIA ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan. Pelaksanaan sita KETUJUH : Keputusan Menteri Pariwisata Republik INDONESIA ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …..
pada tanggal ......................
Menteri selaku PPKN/Kepala Satker atas nama Menteri selaku PPKN/atasan Kepala Satker atas nama Menteri selaku PPKN
...................................................
NIP Salinan Keputusan Keputusan Menteri Pariwisata Republik INDONESIA disampaikan kepada
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Pimpinan eselon I Kementerian Pariwisata bersangkutan;
3. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Kementerian;
4. …………………………………………
5. dan seterusnya.....................; dan
6. Saudara…………..pegawai/pensiunan *) pada……………..,untuk dilaksanakan dan diindahkan Format 24:
Tanda Terima Telah Menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
TANDA - TERIMA
Pada hari ini ……………….. tanggal ……………….. tahun …………… yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/NIP : ……………….. /NIP ………………..
Pangkat/Gol.
: ……………….. /Gol ………………..
Jabatan : ………………..………………..………………..
Satuan Kerja : ………………..………………..………………..
Alamat Rumah : ………………..………………..………………..
Telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ……………….. tanggal ………………..
Mengetahui Yang menerima Menteri selaku PPKN/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja
………………..………………..
………………..………………..
NIP ………………..…………..
NIP ………………..…………..
Format 25:
Surat Keberatan Atas Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
Nomor : ................................
......., tanggal, bulan, tahun Lampiran :
Hal : Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
Yth. Menteri selaku PPKN/Kepala Satker/atasan Kepala Satker *) di ........................
Sehubungan dengan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ……………………. tanggal…………… perihal tersebut di atas, dengan ini saya:
Nama/ NIP : ..................................../NIP .........................
Pangkat/Golongan : ...................................../Gol .........................
Jabatan : ............................................
Satuan Kerja : .................................................
yang dinyatakan bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan....................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa……………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.…………….,- (…..sebutkan dalam huruf…..) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai**).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan keberatan atas surat keputusan dimaksud dengan alasan………………………………... (terlampir bukti pendukung keberatan).
Demikian disampaikan pemohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
(………………………) NIP…………………….
*) Diisi nama satuan kerja Eselon I dari Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 26:
Laporan kepada Menteri Terkait Penerimaan/Keberatan Atas Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
Nomor : ….....….…..….........……..
…., tanggal, bulan, tahun Lampiran :
Hal :
Laporan Penerimaan/Keberatan *) Atas SKP2KS
Yth. Menteri Pariwisata Republik INDONESIA
u.p Sekretaris Kementerian Pariwisata ........................
Sehubungan dengan Laporan Penerimaan/Keberatan atas SKP2KS, dengan ini kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan dengan telah ditetapkannya Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor .........................tanggal ............... perihal ............... (terlampir) yang menyatakan bahwa Saudara ……………… (Pihak Yang Merugikan) bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ……………………….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara *) berupa ………………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud*) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ....... (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai*).
2. Sehubungan dengan ditetapkannya SKP2KS dimaksud di atas, Saudara ......... (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) mengajukan/tidak mengajukan keberatan*) atas SKP2KS dimaksud. (dalam hal mengajukan keberatan atas SKP2KS sebutkan nomor, tanggal dan perihal surat keberatan serta alasan mengajukan keberatan)
3. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, penyelesaian Kerugian Negara yang telah diterbitkan SKP2KS dimaksud dan Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) Saudara……………………… mengajukan/tidak mengajukan keberatan*) atas SKP2KS dimaksud, maka untuk selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapatkan pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dan terlampir kami sampaikan dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara sebagai bahan pertimbangan Majelis.
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja *)
(…………………………) NIP...............................
Tembusan:
1. Ketua Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara
2. Pimpinan Unit Eselon I Bersangkutan
*) Pilih salah satu
Format 27 A:
Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Bagi Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris yang wanprestasi.
KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA NOMOR…….
TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ...............
PEGAWAI PADA …………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Saudara …… pegawai pada ………………. , selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa. …………… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp. ……………. (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ……………….. ;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ….… bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM)
c. bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempo Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yaitu tanggal …………… jumlah Kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara ………….. adalah sebesar Rp…..,- (sebutkan dalam huruf );
KOP SURAT KEMENTERIAN PARIWISATA
d. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, negara masih mengalami kerugian sebesar Rp …………..,- (sebutkan dalam huruf );
e. bahwa sehubungan dengan huruf d dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Kementerian Pariwisata Tahun Anggaran ………….. sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Kementerian Pariwisata Nomor…. Tanggal…., terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan penuntutan penggantian Kerugia Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, dan huruf f, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Pariwisata tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara ………… pegawai pada…….
Mengingat : 1 2 3 4 UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan..Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor196, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5934);
Peraturan Menteri Pariwisata Nomor ……. tentang Peraturan Menteri Pariwisata Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Di Lingkungan Kementerian Pariwisata;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ………………………..
PEGAWAI PADA …………… KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ...................... pegawai pada...................... sebesar Rp..................,- (....sebutkan dalam huruf....) KEDUA : Memperhitungkan pengembalian sebagian Kerugian Negara oleh Saudara ....... pegawai pada .......... sebesar Rp.........,- (..sebutkan dalam huruf...) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara ........ pegawai pada ..... sebesar Rp.........,- (...sebutkan dalam huruf...)
KETIGA : Memerintahkan kepada Kepala …………. (Satuan Kerja**) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Keputusan Menteri Pariwisata ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara atas kerugian negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KELIMA : Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara ……. pegawai pada …… yang diserahkan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU .
KEENAM : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......................
MENTERI PARIWISATA/a.n.
MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIS KEMENTERIAN,
...................................................
Salinan Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Pariwisata;
3. Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja;
4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
5. Ketua Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara;
6. Kepala Biro Keuangan ;
7. dan seterusnya.....................; dan
8. Saudara ……..pegawai pada …………… untuk dilaksanakan dan diindahkan.
*) Pilih salah satu.
**) Diisi satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 27 B:
Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Bagi Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Mengajukan Keberatan Atau Dapat Menerima Atas SKP2KS.
KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA NOMOR…… TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ................. PEGAWAI PADA .......................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a.
bahwa Saudara …… pegawai pada ………………... , selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ……………….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*)dari Saudara ………….., telah melanggar kewajibannya untuk mengembaikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.
…………..,- (sebutkan dalam huruf ………….);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp. ...........,- (....sebutkan dalam huruf....);
KOP SURAT KEMENTERIAN PARIWISATA
c. bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempoSurat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yaitu tanggal. …. jumlah Kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara. ………….. adalah sebesar Rp. …………..
(sebutkan dalam huruf.);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Kementerian Pariwisata Nomor………… tanggal…………. yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti kerugian kepada Saudara...............Pegawai pada….;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Menteri Pariwisata/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor……. tanggal ………. Tentang ……….
kepada Saudara ...................... Pegawai pada .............;
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor……………tanggal………… perihal………. / tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Menteri Pariwisata/Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor……..
tanggal ………….
tentang………….;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan pertimbangan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Kementerian Pariwisata Tahun Anggaran…......... sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Kementerian Pariwisata Nomor..........tanggal................., terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain;
h. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebanan Penggantian Kerugian pada Saudara ..............
pegawai/mantan pegawa*) pada . . . . . . . . . . . . . . . ;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196);
4. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor ……. tentang Peraturan Menteri Pariwisata Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Di Lingkungan Kementerian Pariwisata;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ......................
PEGAWAI PADA…… .......................
KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara..pegawai pada...........sebesar Rp.. (sebutkan dalam huruf);
KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara .........
pegawai/pada ........................... , untuk memulihkan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU paling lambat............... (sebutkan dalam huruf) bulan sejak yang bersangkutan menerima Keputusan Menteri ini;
KETIGA : Daftar harta kekayaan milik Saudara ............... pegawai pada ...............
adalah ...............
KEEMPAT : Memerintahkan kepada Kepala............... (Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak cda pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU, untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KELIMA : Memerintahkan kepada Kepala...............(Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak ada pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU, untuk menyerahkan upayapenagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundag-undangan.
KEENAM : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETUJUH : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......................
MENTERI PARIWISATA/a.n. MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIS KEMENTERIAN,
…………………………………………
Salinan Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Pariwisata;
3. Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja;
4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
5. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
6. Kepala Biro Keuangan ;
7. Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja;
8. 9.
dan seterusnya.....................; dan Saudara..........pegawai pada .......... untuk dilaksanakan dan diindahkan.
*) Pilih salah satu Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris mengajukan keberatan atau tidak atas SKP2KS.
**) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 28:
Surat keputusan pembebasan penggantian Kerugian Negara
KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA NOMOR…… TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA KEPADA SAUDARA ................. PEGAWAI PADA .......................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa Saudara................ pegawai pada.............., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan....................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud)akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara............................, telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.…………….,- (…..sebutkan dalam huruf…..);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp............,- (....sebutkan dalam huruf....);
c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara ......................
pegawai pada.................., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp................,- (....sebutkan dalam huruf....) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c, Saudara mengajukan keberatan dengan surat
nomor……………tanggal………… perihal………. atas Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor……..
tanggal …………. tentang………….;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, dan berdasarkan ketentuan Pasal 25 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan ketentuan Pasal 25 Peraturan Menteri Pariwisata Nomor .............. tentang Tata Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata, maka Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Kementerian Pariwisata Tahun Anggaran…......... telah mengadakan Sidang Majelis pada tanggal ….......… dengan Risalah Sidang Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Kementerian Pariwisata nomor............... tanggal................
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Kementerian Pariwisata Tahun Anggaran…......... MEMUTUSKAN menerima seluruhnya atas pengajuan keberatan Saudara ......................
pegawai pada ................., atas Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor …….. tanggal …………. tentang ……….. dan terjadinya kekurangan.................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) bukan akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ........................, pegawai pada .................;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f, Majelis Pertimbangan Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Kementerian Pariwisata Tahun Anggaran….........
memberikan pertimbangan kepada Menteri Pariwisata selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara untuk melakukan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada
Saudara...........
pegawai pada ...............
dan penghapusan kekurangan.................... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Pariwisata tentang Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ......... pegawai pada ..................;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196);
4. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor .............
tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kementerian Pariwisata;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI PARIWISATA TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ................... PEGAWAI PADA ....................
PERTAMA : Membebaskan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ............... pegawai pada .............. selaku penanggung jawab atas kekurangan....................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa……………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
KEDUA : Memerintahkan kepada Kepala ………….(Satuan Kerja**) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan ………………….(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) yang berada dalam penguasaan Saudara ............... pegawai pada .............. kepada instansi yang mengurus penghapusan atas………….
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......................
MENTERI PARIWISATA/ a.n MENTERI
PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA,
SEKRETARIS KEMENTERIAN,
Salinan Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
Menteri Pariwisata;
Pimpinan eselon I Kementerian Pariwisata dari satuan kerja yang bersangkutan;
Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
Kepala Biro Keuangan ;
dan Seterusnya;
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 29:
Surat Penagihan (SPn)
Format 30:
Surat Keterangan Tanda Lunas (SKTL)
SURAT KETERANGAN LUNAS (SKTL) Nomor:
(Menteri selaku PPKN/Kepala Satuan Kerja/*) ……………………….. dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp. ……………………..(sebutkan dengan huruf…) atas nama Sdr………………………., yang berdasarkan Surat………… nomor…… tanggal…………. **), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalian kerugian negara selama…………….. serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal…………….… nomor ……………….***) telah dibayar lunas.
Sehubungan dengan Sdr ………………………., telah melakukan pelunasan ganti Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/ pengembalian harta kekayaan yang disita.****)
……………, ………..…..
Menteri selaku PPKN/ Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja
(…………………………) NIP...............................
Tembusan:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan
2. Ketua Majelis Pertimbangan Penyelesaian KerugianNegara;
3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN);
4. ......................................;
5. ........dan seterusnya.....; dan KOP SURAT KEMENTERIAN PARIWISATA/ SATUAN KERJA *)
6. Saudara.....................(Pihak Yang Merugikan/Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris)
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugiannegara.
**) Sebutkan penetapan pengembalian kerugian negara berdasarkan SKTJM,
SKP2KS, atau SKP2K ***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn.
****) Pilih salah satu: pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM/pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K.
Format 31 :
Surat Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan Kepada Panitia Urusan Piutang Negara
Nomor : ..…...............……..
Lampiran :
Hal : Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan
a.n Saudara..................... **)
Yth. Ketua Panitia Urusan Piutang Negara di ........................
Sehubungan dengan Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan a.n Saudara………. **), telah melakukan pelunasan piutang ganti Kerugian Negara sebesar Rp.…………………….. (sebutkan dengan huruf…) yang berdasarkan Surat ………………………… nomor…………………… KOP SURAT KEMENTERIAN PARIWISATA/ SATUAN KERJA *)
tanggal………….***), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalikan Kerugian Negara selama…………….. serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal…………….… nomor ……………….****) dan atas pelunasan piutang dimaksud kami telah mengeluarkan Surat Keterangan Lunas (SKTL) nomor…………… tanggal…………………..(terlampir SKTL).
Berkenaan dengan telah dilakukannya sita atas harta kekayaan a.n Saudara..................... **) sesuai dengan Surat Perintah Penyitaan (SPP) nomor …………tanggal………… dengan Berita Acara Penyitaan nomor ……………… tanggal…………, dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan sita atas harta kekayaan a.n Saudara................... **) untuk dilakukan pengembalian harta kekayaan yang disita kepada Saudara……………………….**).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Menteri selaku PPKN/Kepala Satuan Kerja/ atasan Kepala Satuan Kerja *)
…………………………….
NIP……………………… …
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara.
**) Isi nama Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris.
***) Sebutkan penetapan pengembalian kerugian negara berdasarkan SKP2KS, atau SKP2K.
****) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan.
Format 32 :
Surat Permohonan Pengurangan Tagihan Negara
Hal : Permohonan Pengurangan Tagihan Negara
Yth. Kepala …………………. Satuan Kerja*) di........................
Sehubungan dengan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar dari pada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ………. (sebutkan Nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) sebesar Rp. ………. (sebutkan dengan huruf), namun yang ditagihkan ke saya sebesar Rp. ……….,- (sebutkan dengan huruf) dan saya telah melakukan penyetoran ke Kas Negara sebesar Rp. ……….,- (sebutkan dengan huruf).
Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara dengan bukti pendukung terlampir**).
Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pemohon
……………… ………
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Sebutkan bukti pendukung.
Format 33 :
Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran Atas Kerugian Negara Atas Dasar Pengurangan Tagihan
Hal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran
Yth.
Kepala ………… Satuan Kerja*) di …………
Sehubungan dengan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar dari pada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ………… (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) sebesar Rp. ………… (sebutkan dengan huruf), namun yang ditagihkan ke saya sebesar Rp. ………… (sebutkan dengan huruf) dan saya telah melakukan penyetoran ke Kas Negara sebesar Rp.
………… (sebutkan dengan huruf).
Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan setoran dengan bukti pendukung terlampir***).
Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pemohon
…………...
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Sebutkan bukti pendukung.
MENTERI PARIWISATA REPUBLIK INDONESIA,
Ttd.
ARIEF YAHYA