Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Juni 2019
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 17 Juni 2019
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
PAS FOTO BERWARNA (4 x 6) LATAR BELAKANG BIRU LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
Keterangan
1. Nama Lengkap
: …………………………………………
2. NIP
: ...………………………………………
3. Pangkat/Gol. Ruang
: …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Pendidikan terakhir
: …………………………………………
6. Instansi
: …………………………………………
7. Alamat
: ……………………………………......
8. No. Telepon
: ..................................................
9. E-mail
: ..................................................
II.
Riwayat Pendidikan No Jenjang Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan/ Program Studi Tahun Lulus 1
2
dst
III. Kursus/Pelatihan di Dalam dan di Luar Negeri No Nama Kursus Lamanya Pelatihan Tempat Pelatihan Tahun 1
2
dst
IV. Riwayat Jabatan Struktural
No Nama Jabatan Eselon Nomor Keputusan T.M.T Jabatan 1
2
dst
V.
Riwayat Jabatan Fungsional No Nama Jabatan Jenjang Jabatan Nomor Keputusan T.M.T Jabatan 1
2
dst
VI. Tanda Jasa/Penghargaan No Nama Tanda Jasa/ Penghargaan Nomor Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi Yang Memberikan 1
2
dst
VII. Daftar Karya Tulis Ilmiah No Judul Publikasi Tahun 1
2
dst
VIII. Pengalaman Kerja di Bidang Perkoperasian No Pekerjaan/Kegiatan Di Bidang Perkoperasian Jabatan Tahun 1
2
dst
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi.
Tempat,……….,
Tanggal………………….
Mengetahui :
Atasan langsung (min.JPT Pratama)
Yang membuat,
(……………………………………)
(…………………………..……) NIP…………………………………
NIP. …………………………..
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
INSTRUMEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi Akademik
Tuliskan pendidikan terakhir Bapak/Ibu pada tabel berikut.
No. Jenjang Nama Sekolah/ Perg. Tinggi Fakultas Jurusan/ Prodi Tahun Lulus Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. D-IV
2. S-1
3. S-2
4. S-3
Catatan:
1. Jika S-1 dicapai melalui program alih jenjang atau penyetaraan dari Diploma, lampirkan ijazah diploma terakhir.
2. Jika mempunyai S-1, D-IV, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua.
3. Lampirkan fotokopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang bersangkutan. Untuk fotokopi ijazah luar negeri harus disertai fotokopi surat keterangan akreditasi yang dilegalisasi oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel berikut.
No Nama / Jenis Diklat Tempat Waktu Pelaksanaan (...... Jam) Penyelenggara Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. 2.
dst
Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan fotokopi yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua.
3. Pengalaman Bertugas Tuliskan pengalaman bertugas Bapak/Ibu di bidang perkoperasian dan/atau pengawasan koperasi pada tabel berikut.
No Nama Instansi Bidang Perkoperasian Lama Bertugas (Mulai Tahun .... s.d. Tahun ...)
1. 2.
dst
Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan menjadi Satgas Koperasi yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Kumulatif lama bertugas: ............................. tahun;
Skor: .......... (Diisi Tim Seleksi) )
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pengawasan
a. Rencana Program Kepengawasan No Jenis Rencana Tahun Jumlah Rencana Pengawasan Koperasi Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. Program Bulanan
2. Program Tahunan
Catatan:
Lampirkan rencana program tahunan pengawasan koperasi 2 (dua) tahun terakhir yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
b. Pelaksanaan Pengawasan No Jumlah Koperasi Kab/Kota/Prov/ Nasional Tahun Jumlah Realisasi Pengawasan Koperasi Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. 2.
Rata-rata skor …
Catatan:
Lampirkan laporan hasil pelaksanaan pengawasan Koperasi dalam jangka waktu tahunan yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
c. Laporan Hasil Pelaksanaan Tugas Pengawasan Koperasi 1) Bukti fisik yang dilampirkan berupa laporan hasil pengawasan (LHP) yang dibuat PNS yang bersangkutan selama 1 (satu) tahun terakhir yang diketahui oleh atasan langsung, dalam hal ini kepala dinas koperasi provinsi/kabupaten/kota.
Laporan hasil pengawasan memuat sekurang-kurangnya: Pokok-pokok temuan;
Rekomendasi tindak lanjut; dan Jadwal penyelesaian tindak lanjut.
2) Untuk jenjang JFPK Ahli Madya dan Ahli Utama ditambahkan laporan pelaksanaan program kepengawasan dengan sistematika sebagai berikut:
(1) Bab I Pendahuluan;
(a) latar belakang,
(b) fokus masalah,
(c) tujuan dan sasaran pengawasan, dan
(d) ruang lingkup pengawasan.
(2) Bab II Kerangka Pikir Pemecahan Masalah;
(3) Bab III Pendekatan dan Metode;
(4) Bab IV Hasil Pengawasan, yang terdiri atas sub bab (a) hasil pengawasan, dan (b) pembahasan hasil; dan
(5) Bab V Penutup, yang terdiri atas sub bab (a) simpulan, dan (b) rekomendasi.
Dokumen ini dinilai oleh Tim Seleksi dengan menggunakan format penilaian.
5. Prestasi Akademik
a. Lomba Karya Akademik Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) pada tabel berikut.
No Nama Lomba/ Kejuaraan Waktu Pelaksanaan Tingkat *) Penyelenggara
Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. 2.
dst
Catatan:
*) Tuliskan:
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, atau internasional.
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Karya Monumental Tuliskan karya monumental Bapak/Ibu pada tabel berikut.
No Nama / Jenis Karya*) Bulan/Tahun Dihasilkan Wilayah Pengguna/ Kebermanfaatan/ Sosialisasi**) Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. 2.
dst
Catatan:
*) Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan manfaat dari karya tersebut.
**) Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah (masyarakat) yang memanfaatkan karya tersebut. Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya dipajang/ditempatkan, ditampilkan/dipentaskan. Lampirkan fotokopi surat keterangan bukti menemukan karya monumental dari berwenang dan dilegalisasi oleh atasan.
c. Sertifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau Pencapaian Skor TOEFL Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang Bapak/Ibu peroleh baik dari lembaga/institusi dalam maupun luar negeri) pada tabel berikut.
No Nama Sertifikat Keahlian*) Waktu Perolehan Tingkat**) Lembaga Yang Mengeluarkan Skor (Diisi Tim Seleksi)
1. 2.
3. …dst
Catatan:
*) Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlian/keterampilan.
**) Tuliskan: regional, nasional, atau internasional. Khusus sertifikat TOEFL tuliskan institusional atau internasional. Lampirkan fotokopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Pangkat/Golongan :
TMT
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi di lingkungan …….. (Instansi Pusat/Daerah);
2. Tidak rangkap jabatan dalam jabatan fungsional lainnya;
3. Bertanggungjawab dalam menjalankan tugas pengawas koperasi; dan
4. Bertanggungjawab terhadap berkas yang disampaikan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat…, Tanggal… Yang membuat pernyataan,
( …………………………………… ) NIP …………………………….......
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA Materai
6.000
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
(KOP SURAT INSTANSI)
SURAT REKOMENDASI ATASAN UNTUK MEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………… NIP
: ……………………………………………… Instansi
: ……………………………………………… Jabatan(min. Es. II/JPT Pratama) : ………………………………………………
Merekomendasikan :
Nama
: ……………………………………………… NIP
: ……………………………………………… Jabatan Pangkat/Gol.Ruang TMT : ……………………………………………… Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………………
telah memiliki pengalaman kerja atau jabatan di bidang perkoperasian selama ……... (…………) tahun dan/atau di bidang pengawasan koperasi selama .........
(………...) tahun, dengan pendidikan terakhir .......................... (IPK = .....), untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi.
Tempat…, Tanggal… Yang membuat rekomendasi
( …………………………………… ) NIP …………………………….......
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PERMOHONAN PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
Nama Verifikator : ……………………………….
Nama Pemohon : ……………………………….
NIP
: ……………………………….
Gol.Ruang/TMT : ……………………………….
Unit Kerja
: ……………………………….
Instansi : ……………………………….
No.
Berkas/Dokumen Kelengkapan Ket Ada Tidak 1 Ijazah Terakhir yang telah dilegalisasi;
2 Transkrip Nilai yang telah dilegalisasi
3 SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisasi
4 Kartu PNS yang telah dilegalisasi
5 Penilaian Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Portofolio
8 Surat Rekomendasi Pimpinan Unit Kerja
9 SK Pembentukan Satgas Pengawas Koperasi
Tempat…, Tanggal…
( …………………………………… ) NIP …………………………….......
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
PREDIKSI JENJANG CALON PENGAWAS KOPERASI MELALUI PENYESUAIAN/INPASSING
No Gol./ Ruang Ijazah/STTB Yang Setingkat Angka Kredit Dan Masa Kepangkatan < 1 Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun >4 Tahun 1 III/a S-1/D-4 100 112 125 137 148 2 III/b S-1/D-4 150 162 174 186 197 S-2 150 163 177 188 199 3 III/c S-1/D-4 200 224 247 271 294 S-2 200 226 249 273 296 S-3) 200 228 251 275 298 4 III/d S-1/D-4 300 322 345 368 391 S-2 300 325 347 370 393 S-3 300 327 349 372 395 5 IV/a S-1/D-4 400 434 468 502 536 S-2 400 437 471 505 539 S-3 400 440 474 508 542 6 IV/b S-1/D-4 550 584 618 652 686 S-2 550 587 621 655 689 S-3) 550 590 624 658 692 7 IV/c S-1/D-4 700 734 768 802 836 S-2 700 738 771 805 839 S-3 700 740 774 808 842
IV/d S-1/D-4 850 897 938 960 994 S-2) 850 898 941 963 997 S-3 850 900 944 966 1000 9 IV/e S-1/D-4 / S-2/S-3 1050 1050 1050 1050 1050
Keterangan :
1. Masa kepangkatan dalam pangkat terakhir untuk penyesuaian/ inpassing sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik INDONESIA Nomor 43 Tahun 2018 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi dihitung dalam pembulatan kebawah, yaitu:
a. kurang dari 1 (satu) tahun, dihitung kurang 1 (satu) tahun;
b. 1 (satu) tahun sampai dengan kurang dari 2 (dua) tahun, dihitung 1 (satu) tahun;
c. 2 (dua) tahun sampai dengan kurang dari 3 (tiga) tahun, dihitung 2 (dua) tahun;
d. 3 (tiga) tahun sampai dengan kurang dari 4 (empat) tahun, dihitung 3 (tiga) tahun; dan
e. 4 (empat) tahun atau lebih, dihitung 4 (empat) tahun.
2. Ijazah yang setingkat digunakan sebagai acuan awal dalam Penetapan Angka Kredit (PAK).
Misalnya : Edi Yanto seorang PNS dengan gol./ruang IV/a dengan pendidikan Magister (S2) dan masa kerja dalam pangkat terakhir <1 (kurang dari satu) tahun sebagai hasil verifikasi kepada yang bersangkutan diberikan status Calon Pengawas Koperasi Ahli Madya dengan Daftar Usulan PAK (DUPAK) awal 400 (empat ratus), sedangkan Saptiati Prihastuti dengan gol./ruang IV/b dan memiliki ijazah Doktor (S3) serta masa kerja dalam pangkat terakhir adalah 2 (dua) tahun akan diberikan status Calon Pengawas Koperasi Ahli Madya dengan DUPAK awal 624 (enam ratus dua puluh empat) sebagaimana tabel di atas.
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
BATAS NILAI KELULUSAN
Jenjang Batas Nilai Kelulusan Pengawas Koperasi Ahli Pertama ≥ 70 Pengawas Koperasi Ahli Muda ≥ 80 Pengawas Koperasi Ahli Madya ≥ 85 Pengawas Koperasi Ahli Utama ≥ 90
Keterangan:
a. PNS dinyatakan lulus pada jenjang Pengawas Koperasi Ahli Pertama jika memenuhi nilai lebih besar atau sama dengan 70.
b. PNS dinyatakan lulus pada jenjang Pengawas Koperasi Ahli Muda jika memenuhi nilai lebih besar atau sama dengan 80.
c. PNS dinyatakan lulus pada jenjang Pengawas Koperasi Ahli Madya jika memenuhi nilai lebih besar atau sama dengan 85.
d. PNS dinyatakan lulus pada jenjang Pengawas Koperasi Ahli Utama jika memenuhi nilai lebih besar atau sama dengan 90.
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
(KOP SURAT INSTANSI)
SURAT REKOMENDASI PROSES PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………......
NIP
: …………………………………….....
Instansi
: ………..……………………………… Jabatan
: .……………………………………….
Sesudah melalui proses seleksi portofolio dan sidang Tim Seleksi JFPK maka merekomendasikan:
Nama
: ………….…………………………….
Pangkat/Gol. Ruang TMT : ………………………………………..
Instansi/Unit Kerja
: ………………………………………..
1. Untuk diproses Penyesuaian/Inpassing dalam Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi dan melaksanakan tugas di bidang pengawasan koperasi di ……………………………………… . *)
2. Untuk tidak diproses Penyesuaian/Inpassing dalam Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi di .............., dikarenakan alasan …………………………………………………..*)
Jakarta, ……………………… Yang membuat rekomendasi
a.n. Menteri Koperasi dan UKM, Deputi Bidang Pengawasan
( ……………………………… ) NIP ……………………….......
*) pilih salah satu sesuai dengan rekomendasi yang akan diberikan
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AAGN. PUSPAYOGA
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
(KOP SURAT INSTANSI)
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS KOPERASI
Instansi
: ……………………………………..………… Masa penilaian tanggal : ……………..…… s.d ………..…………….
Tanggal
: …...…………………………………………...
A.
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor seri Kartu PNS :
4. Jenis kelamin :
5. Pangkat/Gol./Ruang/TMT :
6. Unit Kerja
:
B.
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JUMLAH
C.
Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengawas Koperasi pada jenjang ……………….………………………..
sesuai dengan Angka Kredit yang diperolehnya.
Jakarta, ………………………
a.n. Menteri Koperasi dan UKM, Deputi Bidang Pengawasan
( ……………………………… ) NIP ……………………………
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AAGN. PUSPAYOGA