Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2021
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2021
KEPALA BADAN PEMBINAAN HUKUM NASIONAL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF KELAS II
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
1. Akomodasi Per Hari
300.000,00
s.d.
350.000,00
2. Akomodasi Isolasi Jiwa Per Hari
275.000,00
s.d.
325.000,00
3. Akomodasi HCU Per Hari
375.000,00
s.d.
450.000,00
4. Makan Pasien Per Hari
63.000,00
s.d.
80.000,00
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 86/PMK.05/2021 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Rawat Inap
1. Pemeriksaan Per Tindakan
40.000,00
s.d.
100.000,00
2. Asuhan Keperawatan Per Hari
25.000,00
s.d.
40.000,00
3. Administrasi Per Konsultasi
40.000,00
s.d.
50.000,00
4. Program Rehabilitasi Per Bulan
1.350.000,00
s.d.
2.500.000,00
5. Saturday Night Activity (SNA) Per Bulan
300.000,00
s.d.
350.000,00
6. Pendampingan Pasien Per Hari
900.000,00
s.d.
2.000.000,00
7. Saksi Ahli Per Pasien
6.500.000,00
s.d.
7.000.000,00
8. Rehabilitasi Melekat Per Bulan
45.000.000,00
s.d.
50.000.000,00 B. Rawat Jalan
1. Registrasi Per Kunjungan
5.000,00
s.d.
30.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
2. Dokumen Rekam Medis Per Pasien
20.000,00
s.d.
30.000,00
3. Surat Keterangan
a. Kelompok I Per Tindakan
40.000,00
s.d.
100.000,00
b. Kelompok II Per Tindakan
200.000,00
s.d.
650.000,00
4. Pemeriksaan dan Konseling Per Tindakan
50.000,00
s.d.
150.000,00
5. Layanan Methadone Per Konsultasi
12.000,00
s.d.
15.000,00 C. Layanan Gawat Darurat
1. Pemeriksaan dan Konsultasi Per Tindakan
85.000,00
s.d.
150.000,00
2. Asuhan Keperawatan Per Hari
35.000,00
s.d.
50.000,00
3. Penjemputan Pasien Per Orang
2.212.000,00
s.d.
3.000.000,00
4. Observasi Per Tindakan
160.000,00
s.d.
200.000,00 D. Layanan Medical Check Up
1. Kelompok I Per Paket
220.000,00
s.d.
1.000.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
2. Kelompok II Per Paket
880.000,00
s.d.
2.500.000,00 E. Tindakan Medis
1. Layanan Gigi dan Mulut
a. Tindakan Kecil Per Tindakan
50.000,00
s.d.
300.000,00
b. Tindakan Sedang
1) Kelompok I Per Kunjungan
180.000,00
s.d.
220.000,00
2) Kelompok II Per Gigi
150.000,00
s.d.
750.000,00
c. Tindakan Besar
1) Kelompok I Per Gigi
1.000.000,00
s.d.
1.500.000,00
2) Kelompok II Per Rahang
1.500.000,00
s.d.
1.600.000,00
3) Kelompok III Per Regio
850.000,00
s.d.
1.100.000,00
2. Layanan Medis Rawat Jalan
a. Tindakan Kecil Per Tindakan
20.000,00
s.d.
150.000,00
b. Doppler Per Tindakan
600.000,00
s.d.
750.000,00
c. Assessment Per Tindakan
5.000.000,00
s.d.
9.000.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
d. Vaksinasi Per Tindakan
200.000,00
s.d.
1.000.000,00
e. Rehabilitasi Rawat Jalan Per Tindakan
1.350.000,00
s.d.
6.000.000,00
3. Layanan Medis Instalasi Gawat Darurat
a. Tindakan Kecil
1) Kelompok I Per Tindakan
22.500,00
s.d.
150.000,00
2) Kelompok II Per Hari
36.000,00
s.d.
40.000,00
b. Tindakan Sedang Per Tindakan
135.000,00
s.d.
300.000,00
c. Tindakan Berat Per Tindakan
234.000,00
s.d.
600.000,00
4. Layanan Medis Rawat Inap
a. Tindakan Kecil Per Tindakan
15.000,00
s.d.
200.000,00
b. Tindakan Sedang Per Tindakan
150.000,00
s.d.
250.000,00
c. Tindakan Berat Per Tindakan
200.000,00
s.d.
600.000,00 F. Tindakan Terapi
1. Tindakan Fisioterapi Per Tindakan
40.000,00
s.d.
250.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
2. Layanan Psychosocial
a. Kelompok I Per Tindakan
350.000,00
s.d.
600.000,00
b. Kelompok II Per Tindakan
20.000,00
s.d.
350.000,00
3. Layanan Psikoterapi Per Tindakan
150.000,00
s.d.
200.000,00
4. Layanan Gizi
a. Kelompok I
Per Paket
35.000,00
s.d.
40.000,00
b. Kelompok II Per Tindakan
33.000,00
s.d.
40.000,00 G. Layanan Penunjang Medis
1. Patologi Klinik
a. Hematologi Per Tindakan
20.000,00
s.d.
100.000,00
b. Urine Per Tindakan
30.000,00
s.d.
50.000,00
c. Feses Per Tindakan
30.000,00
s.d.
50.000,00
d. Kimia Klinik Per Tindakan
25.000,00
s.d.
250.000,00
e. Urinalisis Per Tindakan
50.000,00
s.d.
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
400.000,00
f. Serologi Per Tindakan
20.000,00
s.d.
300.000,00
g. Tindakan Patologi
1) Sederhana Per Tindakan
25.000,00
s.d.
50.000,00
2) Canggih Per Tindakan
150.000,00
s.d.
1.000.000,00
3) Khusus Per Tindakan
2.000.000,00
s.d.
2.750.000,00
2. Radio Diagnostik
a. Konvensional Per Tindakan
120.000,00
s.d.
300.000,00
b. Ultrasonografi (USG)
1) Kelompok I Per Tindakan
300.000,00
s.d.
400.000,00
2) Kelompok II Per Tindakan
125.000,00
s.d.
700.000,00
3) Kelompok III Per Gigi
80.000,00
s.d.
100.000,00
3. Diagnostik Elektromedik
a. Instalasi Rawat Jalan
1) Kelompok I Per Tindakan
80.000,00
s.d.
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
100.000,00
2) Kelompok II Per Tindakan
340.000,00
s.d.
700.000,00
b. Instalasi Rawat Inap Per Tindakan
72.000,00
s.d.
100.000,00
c. Instalasi Gawat Darurat Per Tindakan
80.000,00
s.d.
100.000,00
H. Layanan Penunjang Nonmedis
1. Pemulasaran Jenazah Per Tindakan
750.000,00
s.d.
1.500.000,00
2. Binatu
a. Kelompok I Per Kilo
8.000,00
s.d.
12.000,00
b. Kelompok II Per Potong
2.000,00
s.d.
25.000,00
c. Kelompok III Per Botol
65.000,00
s.d.
110.000,00
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI