Correct Article II

1. Pelaksanaan register hibah atas perjanjian hibah BLU yang masih berlaku, mengikuti ketentuan registrasi hibah yang diatur dalam Peraturan Menteri ini. 2. Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 7 November 2025 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, PURBAYA YUDHI SADEWA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 129/PMK.05/2020 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BADAN LAYANAN UMUM PENETAPAN DAN PENCABUTAN A. PERSYARATAN PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLU 1. PERSYARATAN SUBSTANTIF Persyaratan substantif terpenuhi apabila Satker menyelenggarakan pelayanan umum berupa: a. Penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum yang dapat berupa bidang kesehatan, bidang pendidikan, dan bidang lainnya. 1) penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum di bidang kesehatan yang memenuhi persyaratan substantif, yang dapat berupa rumah sakit, balai besar laboratorium kesehatan, dan balai kesehatan masyarakat. 2) penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum di bidang pendidikan yang memenuhi persyaratan substantif, yang dapat berupa perguruan tinggi. 3) penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum di bidang lainnya yang memenuhi persyaratan substantif, yang dapat berupa lembaga/badan riset/penelitian, perbenihan/ pembibitan, telekomunikasi, ilmu pengetahuan dan teknologi, dan pengujian. b. Pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau layanan umum yang dapat berupa badan pengusahaan kawasan, otorita, dan kawasan pengembangan ekonomi terpadu. c. Pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat yang dapat berupa lembaga/badan pengelolaan dana investasi, dana bergulir, dan dana abadi pendidikan. 2. PERSYARATAN TEKNIS Persyaratan teknis terpenuhi apabila Satker memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. Kinerja pelayanan umum layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU yang dibuktikan dengan adanya rekomendasi dari Menteri/Pimpinan Lembaga. Rekomendasi paling kurang mempertimbangkan: 1) indeks kepuasan masyarakat sebagaimana diatur dalam peraturan menteri yang bertanggung jawab di bidang pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi mengenai pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat; 2) peluang peningkatan kinerja pelayanan; 3) peraturan perundang-undangan dan kebijakan yang ada kondusif atau mendukung bagi peluang peningkatan kinerja layanan; dan 4) profesionalitas sumber daya manusia. b. Rekomendasi disusun sesuai dengan format sebagai berikut: FORMAT REKOMENDASI MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA Nomor : …………………(1) ……………(2) Lampiran : …………………(3) Hal : Rekomendasi Kelayakan Satker Untuk Menerapkan PPK-BLU Yth. Menteri Keuangan RI Gedung Djuanda I Lantai 3 Jl. Wahidin Raya No. 1 Jakarta Pusat 10710 Dalam rangka pemenuhan syarat penetapan penerapan PPK- BLU, dengan ini kami menyatakan bahwa Satker .................... (4) kinerja pelayanan umumnya layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU dengan indikasi sebagai berikut: 1. indeks kepuasan masyarakat sesuai dengan peraturan menteri yang membidangi pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi mengenai pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat; 2. kinerja pelayanan berpeluang untuk ditingkatkan; 3. peraturan perundangan dan kebijakan yang ada kondusif atau mendukung bagi peluang peningkatan kinerja pelayanan; 4. sumber daya manusia yang ada profesional, antara lain didukung dengan: a. pengalaman kerja; b. latar belakang pendidikan. Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih. Menteri/Pimpinan Lembaga …. (5) ………………………………(6) ……………………………………(7) PETUNJUK PENGISIAN REKOMENDASI MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (1) Diisi dengan nomor surat. (2) Diisi dengan tanggal surat. (3) Diisi dengan jumlah lampiran surat. (4) Diisi dengan nama Satker yang direkomendasikan untuk menerapkan PPK-BLU. (5) Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga. (6) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. (7) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. c. Kinerja keuangan sehat paling kurang mempertimbangkan: 1) peningkatan realisasi penerimaan negara bukan pajak dalam 2 (dua) tahun terakhir dan/atau proyeksi penerimaan negara bukan pajak dalam 5 (lima) tahun ke depan; 2) rasio realisasi atau proyeksi belanja pegawai dengan penerimaan negara bukan pajak paling kurang tidak meningkat; dan 3) data realisasi proyeksi rasio keuangan. 3. PERSYARATAN ADMINISTRATIF Persyaratan administratif terpenuhi apabila Satker dapat menyajikan seluruh dokumen sebagai berikut: a. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat. Pernyataan kesanggupan disusun sesuai dengan format sebagai berikut: FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………… (1) Jabatan : …………………………………………………… (2) Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………… (3) Alamat : …………………………………………………… (4) Telepon/Fax : …………………………………………………… (5) E-mail : …………………………………………………… (6) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ………………….. (7) sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut: 1. meningkatkan kinerja pelayanan bagi masyarakat; 2. meningkatkan kinerja keuangan; dan 3. meningkatkan manfaat bagi masyarakat, melalui penetapan sebagai Satker yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun ………….,…………. (8) Menyetujui Menteri/ Pimpinan Lembaga ……..…………….……(13) Pemimpin Satker……….. (9) ……………………………...(10) ………………………… (14) …………………………. (15) …………………………….. (11) NIP…………………………..(12) PETUNJUK PENGISIAN PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA (1) Diisi dengan nama pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (2) Diisi dengan jabatan pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (3) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (4) Diisi dengan alamat Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (5) Diisi dengan nomor telepon dan nomor faksimile Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (6) Diisi dengan alamat email Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (7) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (8) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Materai Tanggal dan Cap Instansi (9) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (10) Diisi dengan tanda tangan pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (11) Diisi dengan nama pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (12) Diisi dengan NIP pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (13) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (14) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. (15) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. b. Pola tata kelola dengan ketentuan: 1) Pola tata kelola merupakan peraturan internal yang yang dapat berupa penetapan organisasi dan tata laksana, akuntabilitas, dan transparansi. 2) Peraturan internal terkait organisasi dan tata laksana termasuk memuat struktur organisasi, serta pengangkatan dan pemberhentian Pejabat Pengelola dan Pegawai dengan mengikuti ketentuan mengenai pengangkatan dan pemberhentian Pejabat Pengelola dan Pegawai sebagaimana diatur pada BAB VI Tata Kelola. 3) Struktur organisasi berpedoman pada ketentuan yang ditetapkan oleh menteri yang bertanggung jawab di bidang pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi. c. RSB mengikuti ketentuan mengenai RSB sebagaimana diatur pada BAB V Pengelolaan Keuangan BLU. d. Laporan keuangan pokok dengan ketentuan: 1) Laporan keuangan pokok terdiri atas: a) laporan realisasi anggaran, yaitu laporan yang menyajikan ikhtisar sumber, alokasi, dan pemakaian sumber daya keuangan yang dikelola oleh Pemerintah/ pemerintah daerah, yang menggambarkan perbandingan antara anggaran dan realisasinya dalam satu periode pelaporan; b) neraca, yaitu laporan yang menggambarkan posisi keuangan mengenai aset, kewajiban, dan ekuitas pada tanggal tertentu; c) laporan operasional, yaitu laporan yang menyajikan ikhtisar sumber daya ekonomi yang menambah ekuitas dan penggunaannya yang dikelola oleh Pemerintah untuk kegiatan penyelenggaraan pemerintahan dalam satu periode pelaporan; dan d) catatan atas laporan keuangan, yaitu dokumen yang menyajikan informasi tentang kebijakan akuntansi, penjelasan per pos laporan keuangan, baik berupa penjelasan naratif, rincian, dan/atau grafik dari angka yang disajikan dalam laporan realisasi anggaran dan neraca, disertai informasi mengenai kinerja keuangan. 2) Laporan keuangan pokok berupa laporan keuangan tahun terakhir sebelum pengusulan untuk menerapkan PPK-BLU dan tahun berjalan. 3) Laporan keuangan disusun berdasarkan Standar Akuntansi Pemerintahan. 4) Untuk Satker yang baru dibentuk, laporan keuangan pokok berupa prognosa laporan keuangan tahun berjalan atau berikutnya. e. Standar pelayanan minimum mengikuti ketentuan mengenai standar pelayanan minimum sebagaimana diatur pada BAB IV Standar dan Tarif Layanan. f. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen dengan ketentuan: 1) Laporan audit terakhir merupakan laporan auditor tahun terakhir sebelum Satker yang bersangkutan diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. 2) Pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen dibuat oleh Satker yang telah maupun belum diaudit secara independen. 3) Pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen disusun sesuai dengan format sebagai berikut: FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………… (1) Jabatan : ……………………………………………… (2) Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………… (3) Alamat : ……………………………………………… (4) Telepon/Fax : ……………………………………………… (5) E-mail : ……………………………………………… (6) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administratif dalam rangka penetapan sebagai Satker yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana diatur dalam PERATURAN PEMERINTAH Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 74 Tahun 2012, Satker..................(7) bersedia untuk diaudit secara independen. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun. …….…….,……………… (8) Menyetujui Menteri/Pimpinan Lembaga …………….………(13) Pemimpin Satker…….(9) (10) …………………… (14) ..………………………(11) …………………… (15) NIP…………………… (12) Materai dan Cap Instansi PETUNJUK PENGISIAN PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN (1) Diisi dengan nama pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (2) Diisi dengan jabatan pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (3) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (4) Diisi dengan alamat Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (5) Diisi dengan nomor telepon dan nomor faksimile Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (6) Diisi dengan alamat email Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (7) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (8) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (9) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (10) Diisi dengan tanda tangan pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (11) Diisi dengan nama pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (12) Diisi dengan NIP pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (13) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (14) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. (15) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. B. PENGUSULAN PENERAPAN PPK-BLU Menteri/Pimpinan Lembaga mengusulkan Satker yang memenuhi persyaratan subtantif, persyaratan teknis, dan persyaratan administratif untuk ditetapkan sebagai Satker yang menerapkan PPK-BLU kepada Menteri Keuangan. Dokumen usulan dilampiri dengan: 1. hasil reviu dari Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai pemenuhan persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan persyaratan administratif; 2. penetapan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai organisasi dan tata kerja Satker; dan 3. dokumen persyaratan administratif. Usulan penetapan dan hasil reviu dari Menteri/Pimpinan Lembaga disusun sesuai dengan format: FORMAT USULAN PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLU LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA Nomor : …………………(1) …………………(2) Lampiran : …………………(3) Hal : Permohonan Penetapan Penerapan PPK-BLU Yth. Menteri Keuangan RI Gedung Djuanda I Lantai 3 Jl. Wahidin Raya No. 1 Jakarta Pusat 10710 Berdasarkan ketentuan dalam PERATURAN PEMERINTAH Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 74 Tahun 2012, dengan ini kami mengusulkan agar …………………………(4) dapat ditetapkan sebagai Satker yang menerapkan PPK-BLU. Sesuai hasil reviu yang telah kami lakukan, kami merekomendasikan bahwa………..(5) telah memenuhi persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan persyaratan adminisitratif sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor ………………..(6). Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen sebagai berikut: 1. hasil reviu dari Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai pemenuhan persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan persyaratan administratif; 2. penetapan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai organisasi dan tata kerja Satker; 3. dokumen persyaratan administratif: a. nama Satker :…………………………………………………..(7) b. alamat lengkap :…………………………………………………..(8) Telp : ………………Fax :……………………..(9) Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih. Menteri/Pimpinan Lembaga ……. (10) ……………………………………………(11) ……………………………………………(12) PETUNJUK PENGISIAN FORMAT USULAN PENETAPAN PENERAPAN PPK- BLU (1) Diisi dengan nomor surat. (2) Diisi dengan tanggal surat. (3) Diisi dengan jumlah lampiran surat. (4) Diisi dengan nama Satker yang direkomendasikan untuk menerapkan PPK-BLU. (5) Diisi dengan nama Satker yang direkomendasikan untuk menerapkan PPK-BLU. (6) Diisi dengan nomor dan judul Peraturan Menteri Keuangan mengenai Penetapan dan Pencabutan Penerapan PPK-BLU. (7) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (8) Diisi dengan alamat Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK- BLU. (9) Diisi dengan nomor telepon dan nomor faksimile Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (10) Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga. (11) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. (12) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. FORMAT HASIL REVIU OLEH KEMENTERIAN/LEMBAGA LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA HASIL REVIU PERSYARATAN SUBSTANTIF, TEKNIS, DAN ADMINISTRATIF DALAM RANGKA PENGUSULAN PENETAPAN SEBAGAI SATKER YANG MENERAPKAN PPK-BLU Nama Satker : ……………………………………………… (1) Alamat : ……………………………………………… (2) I. REVIU PERSYARATAN SUBSTANTIF No. Pokok-pokok Penilaian Hasil Penilaian 1. Jenis Pelayanan Umum ………………………………….. (3) 2. Kelompok Pelayanan Umum ………………………………….. (4) 3. Pelayanan umum bersifat operasional (bukan sebagai regulator)* Ya Tidak KESIMPULAN: Satker …………………… (5) telah memenuhi persyaratan substantif, dengan penjelasan ………………………………………….. (6) II. REVIU PERSYARATAN TEKNIS No. Pokok-pokok Penilaian Hasil Penilaian 1. Rekomendasi Menteri/Pimpinan Lembaga bahwa pelayanan umum layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU ………………………………….. (7) 2. Jumlah nominal realisasi PNBP dalam 2 (dua) tahun anggaran terakhir Tahun …………: Rp ……….. (8) Tahun …………: Rp ……….. (8) 3. Jumlah nominal proyeksi PNBP dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: Rp ……….. (9) Tahun …………: Rp ……….. (9) Tahun …………: Rp ……….. (9) Tahun …………: Rp ……….. (9) Tahun …………: Rp ……….. (9) 4. Rasio realisasi belanja pegawai dengan PNBP 2 (dua) tahun anggaran terakhir Tahun …………: …………..%(10) Tahun………….: …………..%(10) 5. Rasio proyeksi belanja pegawai dengan PNBP 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: …………..%(11) Tahun………….: …………..%(11) 6. Rasio realisasi pendapatan operasional dengan beban operasional 2 (dua) tahun anggaran terakhir Tahun …………: …………..%(12) Tahun………….: …………..%(12) 7. Rasio proyeksi pendapatan operasional dengan beban operasional 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: …………..%(13) Tahun………….: …………..%(13) Tahun …………: …………..%(13) Tahun………….: …………..%(13) Tahun …………: …………..%(13) KESIMPULAN: Satker ……………………… (14) telah memenuhi persyaratan teknis, dengan penjelasan …………………………………………….. (15) III. REVIU PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1. Dokumen persyaratan administratif telah disusun sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan ………………………………………….. (16) 2. Adapun rincian penilaian adalah sebagai berikut: No. Pokok-pokok Penilaian Hasil Penilaian (disusun sesuai PMK, lengkap dan format sesuai, serta kesesuaian data antar dokumen telah terpenuhi) 1. Pola Tata Kelola Ya* Tidak* 2. Rencana Strategis Bisnis Ya* Tidak* 3. Laporan Keuangan Pokok Ya* Tidak* 4. Standar Pelayanan Minimum Ya* Tidak* 5. Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja Ya* Tidak* 6. Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit Ya* Tidak* KESIMPULAN: Satker ……………………… (17) telah memenuhi persyaratan administratif, dengan penjelasan …………………………………………….. (18) ………….,………………………………. (19) Menteri/Pimpinan Lembaga ……... (20) ………………………………….. (21) ………………………………….. (22) PETUNJUK PENGISIAN HASIL REVIU OLEH KEMENTERIAN/LEMBAGA (1) Diisi dengan nama satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (2) Diisi dengan alamat satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (3) Diisi dengan salah satu bidang/jenis jenis pelayanan umum, yaitu: a. Bidang kesehatan: rumah sakit/balai besar laboratorium kesehatan/ balai kesehatan masyarakat; b. Bidang Pendidikan: perguruan tinggi/ balai Pendidikan dan pelatihan; c. Bidang lainnya: riset/penelitian/perbenihan/pembibitan/ telekomunikasi/penyiaran publik/ilmu pengetahuan dan teknologi/pengujian; d. Pengusahaan Kawasan/otorita/Kawasan Pengembangan Ekonomi Terpadu; atau e. Dana investasi/dana bergulir/pengelolaan dana Pendidikan. (4) Diisi dengan salah satu kelompok pelayanan umum, yaitu: a. Penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum; b. Pengelolaan wilayah/Kawasan tertentu untuk abadi tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau pelayanan umum; atau c. Pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat. (5) Diisi dengan nama satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (6) Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengenai pemenuhan persyaratan substantif. (7) Diisi dengan nomor dan tanggal surat rekomendasi dari Menteri/Pimpinan Lembaga bahwa satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU. (8) Diisi dengan jumlah nominal realisasi PNBP dalam 2 (dua) tahun anggaran terakhir. (9) Diisi dengan jumlah nominal proyeksi PNBP dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (10) Diisi dengan persentase rasio realisasi belanja pegawai dengan PNBP dalam 2 (dua) tahun anggaran terakhir. (11) Diisi dengan persentase rasio proyeksi belanja pegawai dengan PNBP dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (12) Diisi dengan persentase rasio realisasi pendapatan operasional dengan beban operasional dalam 2 (dua) tahun anggaran terakhir. (13) Diisi dengan rasio proyeksi pendapatan operasional dengan beban operasional dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (14) Diisi dengan nama satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (15) Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengenai pemenuhan persyaratan teknis. (16) Diisi dengan nomor dan judul Peraturan Menteri Keuangan mengenai penetapan dan pencabutan penerapan PPK-BLU. (17) Diisi dengan nama satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. (18) Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengenai pemenuhan persyaratan administrative. (19) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (20) Diisi dengan jabatan Menteri/Pimpinan Lembaga. (21) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. (22) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. C. PENILAIAN USULAN PENERAPAN PPK-BLU 1. Pengujian pemenuhan persyaratan subtantif oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan dilakukan dengan membandingkan kriteria jenis pelayanan umum dengan hasil penilaian dari Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai pemenuhan persyaratan substantif dan penetapan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai organisasi dan tata kerja Satker. 2. Pengujian pemenuhan persyaratan teknis oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan dilakukan dengan membandingkan kriteria persyaratan teknis dengan hasil penilaian dari Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai pemenuhan persyaratan teknis. 3. Pengujian persyaratan administratif oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan dilakukan dengan memperhatikan kelengkapan dokumen, kesesuaian format dokumen, dan data antar dokumen. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 129/PMK.05/2020 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BADAN LAYANAN UMUM STANDAR DAN TARIF LAYANAN Tetap. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 129/PMK.05/2020 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BADAN LAYANAN UMUM PENGELOLAAN KEUANGAN A. PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN Format RSB RENCANA STRATEGIS BISNIS BADAN LAYANAN UMUM …….. TAHUN ANGGARAN XXXX s.d. XXX5 RINGKASAN EKSEKUTIF BAB I PENDAHULUAN (maksimal 4 halaman) a. Resume Renstra K/L dan/atau Surat Menteri/Pimpinan Lembaga tentang kebijakan strategis Kementerian Negara/Lembaga Menuangkan Visi K/L dan Eselon I - Misi K/L yang diamanahkan ke BLU atau yang terkait tugas dan fungsi BLU - Arah kebijakan K/L atau nasional b. Visi dan Misi BLU - Penuangan visi BLU dan misi yang akan dilakukan dan penjabaran keterkaitan dengan visi dan misi atau arah kebijakan K/L - Tugas dan Fungsi BLU. c. Target RSB Menjelaskan tujuan yang akan dicapai BLU dari penyusunan RSB BAB II ANALISIS DAN STRATEGI (maksimal 8 halaman) a. Evaluasi Kinerja BLU Evaluasi capaian RSB periode sebelumnya dan hambatan (untuk BLU baru mengacu kinerja RSB 5 tahun sebelumnya) atau pelaksanaan tugas dan fungsi sebelumnya. b. Analisis SWOT/BSC/FISHBONE BLU melakukan analisis atas kondisi internal dan eksternal, hambatan, tantangan dan peluang. c. Inisiatif Strategis Strategi bisnis (sasaran strategis) yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis. BAB III RENSTRA BISNIS 5 TAHUN (maksimal 6 halaman) Memuat: a. Program K/L b. Strategi bisnis BLU c. Kegiatan dan indikator Kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai sasaran strategis antara lain yang berkaitan dengan Layanan, Keuangan, SDM, Sarana dan Prasarana, Inovasi, dan Investasi. Setiap kegiatan harus mencantumkan indikator/target capaian. Disusun dengan format sebagai berikut: Rincian Renstra Bisnis Selama 5 Tahun Program : ……. No. Sasaran Strategi Bisnis Tahun ke- 1 2 3 4 5 1. Kegiatan dan Indikator Kegiatan dan Indikator Kegiatan dan Indikator Kegiatan dan Indikator Kegiatan dan Indikator BAB IV PENUTUP (maksimal 2 halaman) Simpulan dan hal-hal penting yang perlu mendapat perhatian LAMPIRAN Catatan : Maksimal jumlah halaman untuk RSB Bab I s.d. Bab IV sebanyak 20 halaman, dan hal-hal lain sebagai pendukung data dimasukkan sebagai lampiran. B. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN - C. PENDAPATAN DAN BELANJA Format Surat Permohonan Nomor Register Hibah <KOP SURAT SATUAN KERJA> Nomor : …………………(1) Sifat : …………………(2) Lampiran : …………………(3) Hal : Permohonan Penerbitan Nomor Register Hibah Yth. …………………….(4) ……………………. Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor: ……….(5) tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum, dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan nomor register hibah untuk proyek/kegiatan ……(6) …… yang berasal dari .............(7) ............. Sebagai syarat permintaan nomor register terlampir kami sampaikan: 1. dokumen perjanjian Hibah/ dokumen lain yang dipersamakan; 2. ringkasan Hibah; 3. Berita Acara Hasil Konsultasi; dan 4. dokumen pendelegasian kewenangan untuk menandatangani perjanjian Hibah. Untuk memudahkan dalam penyampaian persetujuan nomor register, persetujuan tersebut dapat disampaikan kepada ......................................... (8) .................................... Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih. .........(9)....,......(10)................. ................(11)…………………… ………..(12)………………………. NIP …………(12)…………… Tembusan: ……..(13)…………… PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN PENERBITAN NOMOR REGISTER HIBAH (1) Diisi dengan nomor surat (2) Diisi dengan sifat surat (3) Diisi dengan jumlah lampiran yang dilampirkan dalam surat (4) Diisi Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen untuk hibah langsung luar negeri atau Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan Provinsi ....... untuk hibah langsung dalam negeri (5) Diisi dengan nomor dan judul Peraturan Menteri Keuangan mengenai Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum (6) Diisi nama proyek/kegiatan hibah sesuai perjanjian hibah atau dokumen yang dipersamakan (7) Diisi nama Negara/Lembaga pemberi hibah (8) Diisi nama dan alamat instansi beserta nomor telepon/fax pemohon nomor register Hibah (9) Diisi lokasi pemohon nomor register hibah (10) Diisi tanggal surat permohonan nomor register hibah (11) Diisi jabatan penandatangan surat permohonan nomor register hibah, dapat diisi Pemimpin BLU atau KPA (12) Diisi nama dan NIP pejabat penandatangan surat permohonan nomor register hibah (13) Diisi pihak-pihak yang mendapat tembusan surat permohonan nomor register hibah, termasuk kepada unit pada K/L yang memiliki tugas dan fungsi menyusun Laporan Keuangan K/L D. PENGELOLAAN KAS 1. SUMBER PENERIMAAN BLU a. Pendapatan dari jasa layanan merupakan pendapatan yang diperoleh dari layanan yang berhubungan langsung dengan tugas dan fungsi BLU. b. Hasil investasi merupakan pendapatan yang berasal dari bagi hasil pengelolaan kas, bunga, dan/atau imbal hasil investasi. c. Hibah berupa hibah yang diterima dari masyarakat dan/atau badan lainnya dari dalam negeri atau luar negeri. d. Pinjaman merupakan Pinjaman untuk memenuhi kebutuhan dana BLU. e. Anggaran pendapatan dan belanja negara (rupiah murni) merupakan alokasi dana melalui bagian anggaran Kementerian Negara/Lembaga atau bagian anggaran bendahara umum negara. f. Sumber penerimaan lainnya yang sah merupakan penerimaan yang diperoleh dari Pemanfaatan Aset, sewa-menyewa, dan usaha lainnya yang tidak berhubungan langsung dengan tugas pokok dan fungsi BLU serta penerimaan selain penerimaan sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf e sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. INVESTASI JANGKA PENDEK a. Kebijakan investasi jangka pendek paling sedikit memuat: 1) batas maksimum proporsi kas BLU yang dapat ditempatkan pada satu pihak; 2) sistem pengawasan dan pelaporan pelaksanaan pengelolaan investasi jangka pendek; dan 3) pembatasan wewenang transaksi investasi jangka pendek untuk setiap level manajemen dan pertanggungjawabannya. b. Rencana investasi jangka pendek tahunan paling sedikit memuat: 1) data histori saldo kas; 2) proyeksi penerimaan dan pengeluaran kas BLU; dan 3) sasaran tingkat hasil investasi yang diharapkan, termasuk tolok ukur hasil investasi (yield’s benchmark) dengan rata- rata bunga/imbal hasil deposito over the counter bank BUMN. c. Penyajian data dan informasi pelaksanaan investasi jangka pendek memuat seluruh instrumen investasi jangka pendek dan rekening-rekening bank yang dimiliki. Format: LAPORAN PENGELOLAAN REKENING DAN INVESTASI JANGKA PENDEK BADAN LAYANAN UMUM ... (1) untuk Triwulan ... (2) Tahun ... (3) No . Nama Bank Nomor Rekening Nama Rekening Saldo per .... (akhir triwulan) Bunga/ Imbal Hasil (Rate) (%) Pendapatan Bunga/Imbal Hasil Triwulan Ini *Khusus Deposito/Investasi Jangka Pendek Tanggal Penempatan Tenor (bulan) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) A Rekening Operasional Penerimaan BLU 1 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 2 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 3 dst. … xxx.xxx.xxx x.xx JUMLAH A xxx.xxx.xxx B Rekening Operasional Pengeluaran BLU 1 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 2 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 3 dst. … xxx.xxx.xxx x.xx JUMLAH B xxx.xxx.xxx C Rekening Dana Kelolaan BLU 1 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 2 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 3 dst. … xxx.xxx.xxx x.xx JUMLAH C xxx.xxx.xxx D Rekening Pengelolaan Kas BLU (Deposito) 1 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 2 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 3 dst. … xxx.xxx.xxx x.xx JUMLAH D xxx.xxx.xxx E Rekening Pengeluaran dan Rekening Pengeluaran Pembantu (RM APBN) 1 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 2 Bank ... xxx.xxx.xxx x.xx 3 dst. … xxx.xxx.xxx x.xx JUMLAH E xxx.xxx.xxx F Total Saldo Rekening dan Kas Tunai 1 Kas Tunai xxx.xxx.xxx 2 Giro Bank xxx.xxx.xxx 3 Deposito xxx.xxx.xxx JUMLAH TOTAL DANA (F1+F2+F3) xxx.xxx.xxx Pemimpin BLU….(13) (14) …………………. (15) PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PORTOFOLIO INVESTASI (1) Diisi dengan nama BLU. (2) Diisi dengan triwulan pelaporan. (3) Diisi dengan tahun anggaran pelaporan. (4) Diisi dengan nomor urut. (5) Diisi dengan nama bank. (6) Diisi dengan nomor rekening. (7) Diisi dengan nama rekening. (8) Diisi dengan saldo akhir triwulan. (9) Diisi dengan rate bunga/imbal hasil. (10) Diisi dengan jumlah pendapatan bunga/imbal hasil yang diperoleh pada triwulan berkenaan. (11) Diisi dengan tanggal penempatan Deposito/Investasi Jangka Pendek. (12) Diisi dengan tenor deposito/investasi Jangka Pendek. (13) Diisi dengan nama BLU. (14) Diisi dengan tanda tangan Pemimpin BLU. (15) Diisi dengan nama Pemimpin BLU. E. PENGELOLAAN PIUTANG DAN UTANG 1. PENGELOLAAN PIUTANG a. Pemimpin BLU melakukan penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLU dengan menerbitkan surat keputusan penghapusan yang disusun sesuai format sebagai berikut: KEPUTUSAN ..... (1) NOMOR ................... (2) TENTANG PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT TERHADAP PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM ...(3) ATAS NAMA ... (4) .................... (5) Menimbang : a. bahwa piutang negara atas nama .... (6), telah diurus secara optimal oleh Panitia Urusan Piutang Negara/Direktorat Jenderal Kekayaan Negara/Menteri/Pimpinan Lembaga dan telah dinyatakan sebagai Piutang Negara Untuk Sementara Belum Dapat Ditagih (PSBDT)/Pernyataan Piutang Negara Telah Optimal (PPNTO) sesuai ketentuan mengenai penghapusan piutang negara; b. bahwa berdasarkan ketentuan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 23 Tahun 2005 jo. Peraturan Menteri Keuangan Nomor ....../ PMK.05/2020, piutang Badan Layanan Umum .... (7) atas nama ....(8) telah memenuhi ketentuan untuk dihapuskan secara bersyarat; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu MENETAPKAN Keputusan ....... (9) tentang Penghapusan Secara Bersyarat Terhadap Piutang Badan Layanan Umum .....(10) Atas Nama .......(11) Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 49 Prp. Tahun 1960 tentang Panitia Urusan Piutang Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1960 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 2104); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 3. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 4. UNDANG-UNDANG Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4400); 5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 14 Tahun 2005 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2005 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4388) sebagaimana telah diubah dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 33 Tahun 2006 (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2006 Tahun 83, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4652); 6. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4502); 7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 163/PMK.06/2020 tentang Pengelolaan Piutang Negara Pada Kementerian Negara/Lembaga, Bendahara Umum Negara Dan Pengurusan Sederhana Oleh Panitia Urusan Piutang Negara; 8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor .... /PMK.05/2020 tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum; Memperhati- kan : Persetujuan Dewan Pengawas .... (12)/Pejabat yang ditunjuk ....(13) Nomor .... tanggal .... tentang ....(14) MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KEPUTUSAN ....(15) TENTANG PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT TERHADAP PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM ....(16) ATAS NAMA ....(17). PERTAMA : MENETAPKAN Penghapusan Secara Bersyarat Terhadap Piutang Badan Layanan Umum ....(18) atas nama Penanggung Hutang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ....(19) ini. KEDUA : Penghapusan Secara Bersyarat Terhadap Piutang Badan Layanan Umum ....(20) sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA tidak menghapuskan hak tagih Negara terhadap Piutang Negara atas nama Penanggung Utang sampai dengan ditetapkannya Penghapusan Secara Mutlak Piutang Negara. KETIGA : Keputusan .... (21) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan .... (22) ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Republik INDONESIA; 2. Menteri Keuangan; 3. ....... (23) (Menteri/Pimpinan Lembaga); 4. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan; 5. Sekretaris Jenderal Kementerian Negara/Lembaga .... (24) ; 6. Inspektur Jenderal Kementerian Negara/Lembaga .... (25); 7. Direktur Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan; 8. Direktur Jenderal Perbendaharaan, Kementerian Keuangan. Ditetapkan di ..... (26) pada tanggal.............(27) ………….(28) ............................ (29) KEPUTUSAN ....... (30) NOMOR ...... TANGGAL ...... (31) TENTANG PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT TERHADAP PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM ...... (32) ATAS NAMA ...... (33) DAFTAR PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM ....... (34) YANG DIHAPUSKAN SECARA BERSYARAT No. Nama Penanggung Utang Nilai yang Dihapuskan (35) Surat Pernyataan PSBDT KPKNL (Rp) Nomor Tanggal (1) (2) (3) (5) (6) (7) 1. ..... (Nama)..... ....(No. Identitas) .... Kantor/Alamat .... (36) dst..... 00,00 KPKNL ............... (37) Jumlah .............. (38) ……………….(39) PETUNJUK PENGISIAN: (1) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (2) Diisi nomor surat keputusan berkenaan (3) Diisi nama BLU berkenaan (4) Diisi nama Penanggung Utang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Utang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Utang dkk. ( ..... jumlah Penanggung Utang) (5) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (6) Diisi nama Penanggung Utang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Utang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Utang, dkk. ( .... jumlah Penanggung Utang) (7) Diisi nama BLU berkenaan (8) Diisi nama Penanggung Utang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Utang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Utang, dkk. (....jumlah Penanggung Utang) (9) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (10) Diisi nama BLU berkenaan (11) Diisi nama Penanggung Utang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Utang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Utang, dkk. (.... jumlah Penanggung Utang) (12) Diisi nama BLU berkenaan Catatan: Diisi sepanjang nilai penghapusan di atas Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sampai dengan Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) per penanggung utang. (13) Diisi nama jabatan pejabat yang ditunjuk oleh Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan menghapuskan piutang secara bersyarat (dalam hal BLU berkenaan belum mempunyai Dewan Pengawas). Catatan: Diisi sepanjang nilai penghapusan di atas Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sampai dengan 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) per Penanggung Utang. (14) Diisi nomor, tanggal, dan perihal surat persetujuan dari Pemimpin BLU atau pejabat yang ditunjuk oleh Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan menghapuskan piutang secara bersyarat (dalam hal BLU berkenaan belum mempunyai Dewan Pengawas). Catatan: Diisi sepanjang nilai penghapusan di atas Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sampai dengan Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) per Penanggung Utang. (15) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (16) Diisi nama BLU berkenaan (17) Diisi nama Penanggung Utang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Utang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Utang, dkk. (.... jumlah Penanggung Utang) (18) Diisi nama BLU berkenaan (19) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (20) Diisi nama BLU berkenaan (21) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (22) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (23) Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga yang membawahi BLU berkenaan (24) Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga yang membawahi BLU berkenaan (25) Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga yang membawahi BLU berkenaan (26) Diisi nama kota tempat BLU berkedudukan (27) Diisi tanggal surat keputusan penghapusan piutang secara bersyarat dari Pemimpin BLU (28) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (29) Diisi nama pejabat Pemimpin BLU yang berwenang menandatangani surat keputusan penghapusan piutang secara bersyarat. (30) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat. (31) Diisi nomor dan tanggal surat keputusan penghapusan piutang secara bersyarat dari Pemimpin BLU (32) Diisi nama BLU berkenaan (33) Diisi nama Penanggung Utang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Utang lebih dari 1 (sate) diisi nama Penanggung Utang, dkk. (.... jumlah Penanggung Utang) (34) Diisi nama BLU berkenaan (35) Diisi nilai uang piutang yang dihapuskan secara bersyarat (36) Diisi nama, nomor identitas, dan kantor/alamat Penanggung Utang (37) Diisi KPKNL setempat yang membawahi pengurusan piutang berkenaan (38) Diisi nama jabatan Pemimpin BLU yang berwenang menghapuskan piutang secara bersyarat (39) Diisi nama pejabat Pemimpin BLU yang berwenang menandatangani surat keputusan penghapusan piutang secara bersyarat 2. PENGELOLAAN UTANG - F. INVESTASI - G. PENGELOLAAN BARANG a. Analisis dan evaluasi aspek teknis, aspek keuangan, dan aspek hukum. 1) Analisis dan evaluasi dari aspek teknis termasuk berupa spesifikasi teknis/kualifikasi dan/atau kegiatan terkait objek Pemanfaatan Aset dan/atau KSM. 2) Analisis dan evaluasi dari aspek keuangan termasuk proyeksi pendapatan dan biaya yang timbul dari pelaksanaan Pemanfaatan Aset dan/atau KSM. 3) Analisis dan evaluasi dari aspek hukum termasuk kelengkapan bukti kepemilikan aset, risiko, dan/atau rekam jejak Mitra. 4) Analisis dan evaluasi dari aspek sosial termasuk dampak terhadap peningkatan taraf hidup masyarakat sekitar, penciptaan lapangan kerja, dll. b. Naskah perjanjian paling sedikit memuat: 1) para pihak dalam perjanjian; 2) objek Pemanfaatan Aset atau KSM; 3) bentuk Pemanfaatan Aset atau KSM; 4) jangka waktu Pemanfaatan Aset atau KSM; 5) volume kegiatan; 6) besaran kompensasi tetap, imbal hasil, dan/atau bentuk imbalan lainnya; 7) jadwal pembayaran kompensasi tetap, imbal hasil dan/atau imbalan lainnya; 8) hak dan kewajiban para pihak yang terikat dalam perjanjian; 9) terminasi (klausul mengenai pengakhiran kontrak lebih awal); 10) sanksi; 11) force majeur; dan 12) penyelesaian perselisihan. Penjelasan: Kewajiban para pihak paling sedikit meliputi kewajiban Mitra menyerahkan objek Pemanfaatan Aset atau KSM berupa Aset BLU dalam keadaan baik/layak fungsi dan menjamin bebas dari segala tuntutan hukum dan hak-hak pihak ketiga, kepada Pemimpin BLU. Dalam hal Pemanfaatan Aset Tanah dan Bangunan dalam bentuk BGS/BSG, kewajiban para pihak paling sedikit meliputi kewajiban Mitra menyerahkan objek Pemanfaatan Aset berupa bangunan dan/atau sarana berikut fasilitasnya dengan ketentuan sebagai berikut: a) diserahkan dalam keadaan baik/layak fungsi dan menjamin bebas dari segala tuntutan hukum dan hak-hak pihak ketiga; dan b) disertai dengan laporan hasil pemeriksaan teknis terhadap bangunan dan berita acara serah terima bangunan. H. PENYELESAIAN KERUGIAN - I. AKUNTANSI, PELAPORAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN - J. AKUNTABILITAS KINERJA - K. SURPLUS DAN DEFISIT Penerbitan SKTB oleh KPPN: a. Pemimpin BLU menyampaikan permintaan penerbitan SKTB kepada KPPN mitra kerja atas setoran Surplus Anggaran dan/atau Dana Kelolaan paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah penyetoran. b. Penyetoran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilampiri dengan fotokopi bukti penerimaan negara. c. Berdasarkan permintaan penerbitan SKTB, KPPN mitra kerja melakukan penelitian untuk memastikan setoran Surplus Anggaran dan/atau Dana Kelolaan telah dibukukan oleh KPPN. d. Dalam hal setoran Surplus Anggaran dan/atau Dana Kelolaan telah dibukukan, KPPN mitra kerja menerbitkan SKTB untuk selanjutnya disampaikan kepada Pemimpin BLU. e. Penerbitan SKTB dilakukan paling lama 5 (lima) hari kerja setelah permintaan SKTB diterima secara lengkap. f. SKTB dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dengan ketentuan sebagai berikut: 1) lembar ke-1 disampaikan kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan c.q. Direktur Pembinaan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 2) lembar ke-2 disampaikan kepada BLU; 3) lembar ke-3 disampaikan kepada KPPN Khusus Penerimaan; dan 4) lembar ke-4 sebagai pertinggal. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 129/PMK.05/2020 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BADAN LAYANAN UMUM TATA KELOLA A. KELEMBAGAAN, PEJABAT PENGELOLA, DAN KEPEGAWAIAN 1. KELEMBAGAAN - 2. PEJABAT PENGELOLA - 3. KEPEGAWAIAN - B. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. PEMBINA BLU - 2. DEWAN PENGAWAS a. Surat usulan anggota Dewan Pengawas disusun sesuai format. LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA Nomor : …………………… (1) …………………….(4) Sifat : …………………… (2) Lampiran : …………………… (3) Yth. Menteri Keuangan Jln. Dr Wahidin Raya Nomor 1, Gd. Djuanda I, Lt. 3 Jakarta Pusat Bersama ini kami mengajukan usulan pembentukan Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum ................ (5) dengan anggota berjumlah ................ (6) berdasarkan pertimbangan hasil analisis sebagaimana terlampir. Adapun calon anggota Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum ................ (7) yang telah memenuhi persyaratan sebagai Dewan Pengawas dan lulus proses pengujian pemenuhan persyaratan, yakni sebagai berikut: …………… (8) sebagai calon anggota dari unsur Kementerian Negara/Lembaga ........... (9); dan ................ (10) sebagai calon anggota dari unsur tenaga ahli. Adapun informasi kompetensi calon anggota Dewan Pengawas dimaksud tercantum dalam daftar riwayat hidup sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. …….,…………………………..…. (11) Menteri/Pimpinan Lembaga…. (12) …………………………….. (13) PETUNJUK PENGISIAN SURAT USULAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS (1) Diisi dengan Nomor Surat Usulan. (2) Diisi dengan Sifat Surat Usulan. (3) Diisi dengan jumlah Lampiran yang dilampirkan dalam Surat Usulan. (4) Diisi dengan Tanggal Bulan dan Tahun Surat Usulan. (5) Diisi dengan nama Satker BLU. (6) Diisi dengan usulan jumlah anggota Dewan Pengawas. (7) Diisi dengan nama Satker BLU. (8) Diisi dengan nama calon anggota Dewan Pengawas dari unsur pejabat Kementerian Negara/Lembaga. (9) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (10) Diisi dengan nama calon anggota Dewan Pengawas dari unsur tenaga ahli. (11) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (12) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (13) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. b. Analisis kemampuan keuangan BLU disusun sesuai contoh format LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ANALISIS KEMAMPUAN KEUANGAN BLU 1. Informasi Nilai Omzet dan Nilai Aset Berdasarkan Laporan Keuangan audited tahun anggaran .............(1) memiliki nilai omzet menurut Laporan Realisasi Anggaran dan nilai aset menurut Neraca sebagai berikut: No. Indikator Realisasi 1. Nilai Omzet Tahun …………: Rp ………..(2) 2. Nilai Aset Tahun …………: Rp ………..(3) 2. Kemampuan Keuangan BLU BLU memiliki kemampuan keuangan yang memadai untuk membentuk organ Dewan Pengawas yang didukung dengan data berikut: A. Proyeksi Kinerja Keuangan BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran No. Kinerja Keuangan BLU Proyeksi 1. Proyeksi PNBP BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: Rp …..…….. (4) Tahun …………: Rp ……..….. (4) Tahun …………: Rp ……..….. (4) Tahun …………: Rp ……..….. (4) Tahun …………: Rp ……..….. (4) 2. Proyeksi nilai aset BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: Rp ……..….. (5) Tahun …………: Rp ……..….. (5) Tahun …………: Rp ……..….. (5) Tahun …………: Rp ……..….. (5) Tahun …………: Rp ……..….. (5) 3. Rasio proyeksi pendapatan operasional dengan beban operasional 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun ……..…: …...……….%(6) Tahun………….: …………...%(6) Tahun …………: ……….…..%(6) Tahun………….: ……….…..%(6) Tahun …………: ……….…..%(6) B. Analisis analisis upaya pencapaian proyeksi PNBP dan nilai aset BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. ………….,………..………………. (7) Menteri/Pimpinan Lembaga… (8) ………………………………….. (9) PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS KEMAMPUAN KEUANGAN BLU (1) Diisi dengan tahun Laporan Keuangan audited tahun anggaran terakhir. (2) Diisi dengan nilai omzet BLU menurut Laporan Realisasi Anggaran pada Laporan Keuangan audited tahun anggaran terakhir. (3) Diisi dengan nilai aset BLU menurut Neraca pada Laporan Keuangan audited tahun anggaran terakhir. (4) Diisi dengan jumlah proyeksi PNBP BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (5) Diisi dengan jumlah proyeksi nilai aset dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (6) Diisi dengan jumlah proyeksi pendapatan operasional dengan beban operasional dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (7) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (8) Diisi dengan jabatan Menteri/Pimpinan Lembaga. (9) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. c. Surat pernyataan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai kebutuhan peran pengawasan BLU. LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA PERNYATAAN KEBUTUHAN PERAN PENGAWASAN BLU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………… (1) Jabatan : …………………………………………………… (2) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka peningkatan kinerja keuangan dan kinerja layanan, perbaikan tata kelola, serta peningkatan akuntabilitas, BLU ………………….. (3) membutuhkan peran pengawasan melalui pembentukan organ Dewan Pengawas berjumlah ………………….. (4). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun. ………….,…………………………. (5) Menteri/Pimpinan Lembaga … (6) ……………………………………… (7) Materai dan Cap Instansi d. Surat pernyataan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai waktu penetapan anggota Dewan Pengawas. PETUNJUK PENGISIAN PERNYATAAN KEBUTUHAN PERAN PENGAWASAN BLU (1) Diisi dengan nama pemimpin Satker BLU. (2) Diisi dengan jabatan pemimpin Satker BLU. (3) Diisi dengan nama Satker BLU. (4) Diisi dengan usulan jumlah anggota Dewan Pengawas. (5) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (6) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (7) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA PERNYATAAN WAKTU PENETAPAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………… (1) Jabatan : …………………………………………………… (2) Menyatakan bahwa kami akan MENETAPKAN anggota Dewan Pengawas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal surat persetujuan usulan Dewan Pengawas oleh Menteri Keuangan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun. ………….,…………………………. (3) Menteri/Pimpinan Lembaga … (4) ……………………………………… (5) PETUNJUK PENGISIAN PERNYATAAN WAKTU PENETAPAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS (1) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga (2) Diisi dengan jabatan Menteri/Pimpinan Lembaga (3) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan (4) Diisi dengan jabatan Menteri/Pimpinan Lembaga (5) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga Materai dan Cap Instansi e. Surat pernyataan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Urgensi Pengangkatan Dewan Pengawas disusun sesuai contoh format. f. Surat pernyataan calon anggota Dewan Pengawas disusun sesuai format. SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………… (1) Jabatan/Pekerjaan : ………………………………………… (2) Dalam rangka pengusulan serta pemenuhan persyaratan sebagai anggota Dewan Pengawas.................................... (3), dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya, bahwa: 1. kami cakap melakukan perbuatan hukum dan tidak pernah: a. dinyatakan pailit; LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KOP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA PERNYATAAN URGENSI PENGANGKATAN WAKIL MENTERI/WAKIL PIMPINAN LEMBAGA SEBAGAI DEWAN PENGAWAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………… (1) Jabatan : …………………………………………………… (2) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka peningkatan kinerja keuangan dan kinerja layanan, perbaikan tata kelola, serta peningkatan akuntabilitas, dibutuhkan peran Wakil Menteri/Pimpinan Lembaga …………. (3) sebagai anggota Dewan Pengawas pada BLU………………….. (4). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun. ………….,………………………. (5) Menteri/Pimpinan Lembaga (6) …………………………………… (7) PETUNJUK PENGISIAN PERNYATAAN URGENSI PENGANGKATAN WAKIL MENTERI/WAKIL PIMPINAN LEMBAGA SEBAGAI DEWAN PENGAWAS (1) Diisi dengan nama pemimpin Satker BLU. (2) Diisi dengan jabatan pemimpin Satker BLU. (3) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (4) Diisi dengan nama Satker BLU. (5) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan. (6) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga. (7) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga. Materai dan Cap Instansi b. menjadi anggota Direksi atau Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit; dan/atau c. dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan Keuangan Negara dan/atau yang berkaitan dengan sektor keuangan, antara lain lembaga keuangan bank dan nonbank, pasar modal, dan sektor lain yang berkaitan dengan penghimpunan dan pengelolaan dana masyarakat; 2. kami bersedia menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugas anggota Dewan Pengawas; 3. kami tidak sedang menjadi tersangka atau terdakwa dalam proses peradilan; 4. kami tidak sedang menjadi terpidana sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap; 5. kami bersedia dicalonkan menjadi anggota Dewan Pengawas; 6. kami bukan pengurus partai politik, dan/atau calon anggota dan/atau anggota legislatif; 7. kami bukan calon kepala/wakil kepala daerah atau kepala/wakil kepala daerah; 8. kami tidak sedang menduduki jabatan yang berdasarkan peraturan perundang-undangan dilarang untuk dirangkap dengan jabatan Dewan Pengawas;*) 9. kami bukan merupakan Pegawai bersangkutan atau tidak sedang menjabat sebagai Pejabat Pengelola pada BLU;*) dan 10. tidak memiliki hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat ketiga baik menurut garis lurus maupun garis ke samping dengan Pejabat Pengelola maupun dengan anggota Dewan Pengawas lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dan disampaikan dengan sebenar- benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan di sini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……(4),………………………………. (5) ………………………………….. (6) ………………………………….. (7) *) dalam hal yang bersangkutan masih menjabat sebagaimana dimaksud pada angka 8 dan angka 9, maka yang bersangkutan menandatangani surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut jika terpilih sebagai anggota Dewan Pengawas. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS (1) Diisi dengan nama calon anggota Dewan Pengawas yang diusulkan. (2) Diisi dengan jabatan/pekerjaan calon anggota Dewan Pengawas yang diusulkan. (3) Diisi dengan nama BLU. (4) Diisi dengan nama kota tempat penandatanganan surat pernyataan. (5) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan. (6) Diisi dengan tanda tangan calon anggota Dewan Pengawas yang diusulkan. (7) Diisi dengan nama calon anggota Dewan Pengawas yang diusulkan. g. Dokumen analisis pembentukan dewan pengawas dengan jumlah lebih dari 5 (lima) disusun sesuai contoh format DOKUMEN ANALISIS PEMBENTUKAN DEWAN PENGAWAS DENGAN JUMLAH ......(1) I. PERTIMBANGAN PENAMBAHAN JUMLAH DEWAN PENGAWAS 1. Informasi Nilai Omzet dan Nilai Aset Berdasarkan Laporan Keuangan audited tahun anggaran ............. (2) memiliki nilai omzet menurut Laporan Realisasi Anggaran dan nilai aset menurut Neraca sebagai berikut: No. Indikator Realisasi 1. Nilai Omzet Tahun …………: Rp ……….. (3) Tahun …………: Rp ……….. (3) Tahun …………: Rp ……….. (3) 2. Nilai Aset Tahun …………: Rp ……….. (4) Tahun …………: Rp ……….. (4) Tahun …………: Rp ……….. (4) 2. Kinerja Keuangan BLU BLU memiliki kemampuan keuangan yang memadai untuk membentuk organ Dewan Pengawas yang didukung dengan data berikut: A. Proyeksi Kinerja Keuangan BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran No. Kinerja Keuangan BLU Proyeksi 1. Proyeksi PNBP BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: Rp ……….. (5) Tahun …………: Rp ……….. (5) Tahun …………: Rp ……….. (5) Tahun …………: Rp ……….. (5) Tahun …………: Rp ……….. (5) 2. Proyeksi nilai aset BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: Rp ……….. (6) Tahun …………: Rp ……….. (6) Tahun …………: Rp ……….. (6) Tahun …………: Rp ……….. (6) Tahun …………: Rp ……….. (6) 3. Rasio proyeksi pendapatan operasional dengan beban operasional 5 (lima) tahun anggaran ke depan Tahun …………: …………..%(7) Tahun………….: …………..%(7) Tahun …………: …………..%(7) Tahun………….: …………..%(7) Tahun …………: …………..%(7) B. Analisis analisis upaya pencapaian proyeksi PNBP dan nilai aset BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan 3. Kinerja Layanan BLU A. Proyeksi Kinerja Layanan BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran No. Kinerja Layanan BLU Realisasi Proyeksi 1. ……….(8) Tahun …: …(9) Tahun …: …(9) Tahun…: ….(9) Tahun …: …(9) Tahun …: …(9) Tahun………:………(10) Tahun ………: ….…(10) Tahun ………: ….…(10) Tahun ……:……..…(10) Tahun………: …..…(10) 2. ……….(8) Tahun …: .…(9) Tahun…:……(9) Tahun …:..…(9) Tahun …:..…(9) Tahun …:..…(9) Tahun ………: ……(10) Tahun ………: ……(10) Tahun ………: ……(10) Tahun ………: ……(10) Tahun ………: ……(10) B. Analisis analisis upaya pencapaian proyeksi kinerja layanan BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan 4. Mandat Layanan Berasal dari beberapa Kementerian Negara/Lembaga Berisi informasi dan penjelasan terkait: a. Peraturan/surat yang menyatakan bahwa BLU diberikan mandate layanan yang berasal dari beberapa Kementerian Negara/Lembaga b. Nama Kementerian Negara/Lembaga yang memberikan mandat layanan 5. Jenis Bidang Pelayanan Umum Berisi informasi dan penjelasan terkait: a. peraturan tentang SOTK BLU yang menyatakan jenis bidang pelayanan umum b. jenis-jenis bidang pelayanan umum sesuai SOTK BLU 6. Cakupan Pelayanan yang Bersifat Strategis Nasional; Berisi informasi dan penjelasan terkait peraturan tentang cakupan layanan BLU yang bersifat nasional. Contoh: BLU merupakan rumah sakit rujukan nasional, mempunyai unit layanan di berbagai provinsi 7. Kemampuan Keuangan untuk Membentuk Dewan Pengawas. No. Kemampuan Keuangan BLU Nilai 1. Realisasi rasio belanja pegawai 3 (tiga) tahun anggaran Tahun ………: Rp ……….. (11) Tahun ………: Rp ……….. (11) Tahun ………: Rp ……….. (11) 2. Proyeksi rasio belanja pegawai dalam 5 (lima) tahun anggaran Tahun …………: Rp ………. (12) Tahun …………: Rp …….... (12) Tahun …………: Rp …..….. (12) Tahun …………: Rp …….... (12) Tahun …………: Rp ..…….. (12) II. PERTIMBANGAN KOMPOSISI DEWAN PENGAWAS Berisi penjelasan pertimbangan komposisi Dewan Pengawas terkait bidang layanan yang memerlukan pembinaan dan pengawasan dari Dewan Pengawas pada bidang layanan tersebut. III. SIMPULAN PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS PEMBENTUKAN DEWAN PENGAWAS (1) Diisi dengan usulan jumlah anggota Dewan Pengawas. (2) Diisi dengan tahun Laporan Keuangan audited tahun anggaran terakhir. (3) Diisi dengan nilai omzet BLU menurut Laporan Realisasi Anggaran pada Laporan Keuangan audited tahun anggaran terakhir. (4) Diisi dengan nilai aset BLU menurut Neraca pada Laporan Keuangan audited tahun anggaran terakhir. (5) Diisi dengan jumlah proyeksi PNBP BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (6) Diisi dengan jumlah proyeksi nilai aset dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (7) Diisi dengan jumlah rasio proyeksi pendapatan operasional dengan beban operasional dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (8) Diisi dengan kinerja layanan BLU (9) Diisi dengan realisasi kinerja layanan BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran (10) Diisi dengan proyeksi kinerja layanan BLU dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. (11) Diisi dengan persentase rasio realisasi belanja pegawai dengan PNBP dalam 3 (tiga) tahun anggaran terakhir. (12) Diisi dengan persentase rasio proyeksi belanja pegawai dengan PNBP dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan. h. Kertas Kerja penilaian usulan anggota dewan pengawas oleh Kementerian Keuangan Kertas Kerja Penilaian Usulan Anggota Dewan Pengawas Kode BA : ……………………………… Nama Kementerian/Lembaga : ……………………………… Kode Satuan Kerja : ……………………………… Nama Satuan Kerja : ……………………………… I. Checklist Pemenuhan Persyaratan Persyaratan Pemenuhan Persyaratan (centang jika syarat terpenuhi) a. pernyataan bahwa Menteri/Pimpinan Lembaga akan MENETAPKAN Dewan Pengawas yang telah disetujui oleh Menteri Keuangan, paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal surat Menteri Keuangan mengenai persetujuan usulan Dewan Pengawas …………. b. Analisis kemampuan keuangan BLU …………. c. surat pernyataan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai kebutuhan peran pengawasan BLU dalam rangka peningkatan kinerja keuangan dan kinerja layanan, perbaikan tata kelola, serta peningkatan akuntabilitas BLU. …………. d. daftar riwayat hidup yang memuat informasi kompetensi anggota Dewan Pengawas dan surat pernyataan memenuhi persyaratan umum. …………. e. analisis pemenuhan kriteria dan kajian kebutuhan bidang layanan untuk jumlah anggota Dewan Pengawas lebih dari 5 (lima) dan dokumen pendukung (peraturan, SOTK, LRA, dan Neraca) …………. f. pernyataan urgensi pengangkatan anggota Dewan Pengawas yang merupakan Wakil Menteri/Wakil Pimpinan Lembaga dan/atau Kepala/Wakil Kepala Daerah …………. II. Penilaian Analisis Pembentukan Dewan Pengawas 1. Informasi nilai Omzet dan Nilai Aset a. berjumlah 3 (tiga), apabila nilai omzet sampai dengan Rp60 miliar atau nilai aset sampai dengan Rp200 miliar b. berjumlah 5 (lima), apabila nilai omzet lebih dari Rp60 miliar atau nilai aset lebih dari Rp200 miliar 2. Kemampuan Keuangan BLU Menilai kesesuaian antara proyeksi keuangan BLU dengan analisis upaya pencapaian proyeksi PNBP dan nilai aset BLU. 3. Kinerja Layanan BLU Menilai kesesuaian antara proyeksi kinerja layanan BLU dengan analisis upaya pencapaian proyeksi kinerja layanan BLU. 4. Melaksanakan Mandat Layanan yang Berasal lebih dari 1 (satu) Kementerian Negara/Lembaga Memenuhi persyaratan apabila BLU melaksanakan mandat layanan yang berasal lebih dari 1 (satu) Kementerian Negara/Lembaga sesuai dengan peraturan terkait. 5. Jenis Bidang Pelayanan Umum Memenuhi persyaratan apabila BLU memiliki lebih dari 1 (satu) jenis bidang pelayanan umum. 6. Cakupan Pelayanan yang Bersifat Strategis Nasional Memenuhi persyaratan apabila penjelasan dan dokumen pendukung menyatakan pelayanan BLU bersifat strategis nasional dan mempunyai unit layanan di berbagai provinsi. 7. Kemampuan Keuangan untuk Membentuk Dewan Pengawas Memenuhi persyaratan apabila peningkatan rasio belanja pegawai diikuti dengan peningkatan PNBP atau layanan. 8. Pertimbangan Komposisi Dewan Pengawas Memenuhi persyaratan apabila bidang layanan BLU memerlukan pembinaan dan pengawasan dari Dewan Pengawas pada bidang layanan terkait. i. Rapat Dewan Pengawas 1) Setiap rapat Dewan Pengawas harus dibuatkan risalah rapat yang memuat pendapat-pendapat yang berkembang dalam rapat, baik pendapat yang mendukung maupun yang tidak mendukung atau pendapat berbeda (dissenting opinion), keputusan/kesimpulan rapat, serta alasan ketidakhadiran anggota Dewan Pengawas, apabila ada. 2) Setiap anggota Dewan Pengawas berhak menerima salinan risalah rapat Dewan Pengawas, baik yang bersangkutan hadir maupun tidak hadir dalam rapat Dewan Pengawas tersebut. 3) Risalah asli dari setiap rapat Dewan Pengawas harus disimpan oleh BLU yang bersangkutan dan harus tersedia bila diminta oleh setiap anggota Dewan Pengawas dan Pejabat Pengelola. 4) Jumlah rapat Dewan Pengawas dan jumlah kehadiran masing- masing anggota Dewan Pengawas harus dimuat dalam laporan periodik Dewan Pengawas. j. Rapat Komite Audit 1) Bentuk rapat disesuaikan dengan kebutuhan yang dapat dilakukan dengan cara penggunaan teknologi telekonferensi. 2) Rapat Komite Audit hanya dapat dilaksanakan apabila dihadiri oleh paling sedikit ketua dan seorang anggota. 3) Keputusan rapat Komite Audit wajib terlebih dahulu dilakukan berdasarkan musyawarah untuk mufakat. 4) Dalam hal tidak terjadi musyawarah untuk mufakat, pengambilan keputusan dilakukan berdasarkan suara terbanyak. 5) Hasil rapat Komite Audit wajib dituangkan dalam risalah rapat yang ditandatangani oleh seluruh anggota Komite Audit yang hadir. 6) Perbedaan pendapat (dissenting opinion) yang terjadi dalam rapat Komite Audit wajib dicantumkan secara jelas dalam risalah rapat beserta alasan perbedaan pendapat. 7) Risalah rapat disampaikan secara tertulis oleh Komite Audit kepada Dewan Pengawas. 8) Kehadiran anggota Komite Audit dalam rapat, dilaporkan dalam laporan semesteran dan laporan tahunan Komite Audit. 3. SISTEM PENGENDALIAN INTERN a. Sistem Pengendalian Intern meliputi: 1) Lingkungan pengendalian Pemimpin BLU menciptakan dan memelihara lingkungan pengendalian dengan disiplin dan terstruktur melalui: a) penegakan integritas dan nilai etika; b) komitmen terhadap kompetensi sumber daya manusia; c) kepemimpinan yang kondusif; d) pembentukan struktur organisasi yang sesuai dengan kebutuhan; e) pendelegasian wewenang dan tanggung jawab yang tepat; dan f) penyusunan dan penerapan kebijakan yang sehat tentang pembinaan sumber daya manusia. 2) Penilaian risiko Pemimpin BLU melakukan penilaian risiko melalui: a) identifikasi risiko; dan b) analisis risiko. 3) Aktivitas pengendalian Pemimpin BLU menyelenggarakan aktivitas pengendalian berupa tindakan yang dilakukan dalam suatu proses pengendalian terhadap kegiatan BLU pada setiap tingkat dan unit dalam struktur organisasi BLU, melalui: a) reviu kinerja BLU; b) pengendalian atas perekrutan dan pembinaan sumber daya manusia; c) pengendalian atas pengelolaan sistem informasi; d) pengendalian fisik atas aset; e) penetapan dan reviu atas indikator dan ukuran kinerja; f) pemisahan fungsi; g) otorisasi atas transaksi; h) pencatatan yang akurat dan tepat waktu atas transaksi dan kejadian; i) pembatasan akses atas sumber daya dan pencatatannya; j) akuntabilitas terhadap sumber daya dan pencatatannya; dan k) dokumentasi yang baik atas Sistem Pengendalian Intern dan transaksi. 4) Sistem informasi dan komunikasi Pemimpin BLU menyelenggarakan sistem informasi dan komunikasi dalam proses penyajian informasi mengenai kegiatan operasional, keuangan, serta ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan, melalui: a) penyediaan dan pemanfaatan berbagai bentuk dan sarana komunikasi; b) pembangunan, pengelolaan, pengembangan, dan pembaharuan sistem informasi secara terus menerus. Pemimpin BLU harus menyediakan informasi intern yang cukup dan didukung oleh sistem informasi manajemen yang memadai. Pemimpin BLU harus memberikan akses kepada auditor ekstern, auditor intern, pembina BLU, dan Komite Audit terhadap catatan akuntansi, data penunjang, dan informasi mengenai BLU untuk melaksanakan tugasnya. Pemimpin BLU bertanggung jawab menjaga kerahasiaan informasi BLU sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Kecuali disyaratkan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan BLU, auditor ekstern, auditor intern, pembina BLU, dan Komite Audit, harus merahasiakan informasi yang diperoleh sewaktu melaksanakan tugasnya. Pemimpin BLU MENETAPKAN tata kelola teknologi informasi yang efektif. Pemimpin BLU harus menjaga dan mengevaluasi kualitas fungsi tata kelola teknologi informasi di BLU. 5) Pemantauan pengendalian intern Pemimpin BLU melakukan pemantauan pengendalian intern melalui proses penilaian terhadap kualitas Sistem Pengendalian Intern pada setiap tingkat dan unit dalam struktur organisasi BLU termasuk fungsi Pengawasan Intern, sehingga dapat dilaksanakan secara optimal. b. Rencana program kerja tahunan Pengawasan Intern memuat: 1) informasi dan latar belakang mengenai objek pengawasan, termasuk pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan yang disarankan sebelumnya dan dampak dari tindak lanjut dimaksud; 2) ruang lingkup atau cakupan kerja pengawasan; 3) objek pengawasan; 4) teknik pengawasan yang akan digunakan; 5) alokasi sumber daya; dan 6) jadwal. c. Piagam Pengawasan Intern yang paling sedikit memuat: 1) struktur dan kedudukan SPI; 2) tugas dan tanggung jawab SPI; 3) wewenang SPI; 4) kode etik SPI yang mengacu pada kode etik yang ditetapkan oleh asosiasi pengawasan intern yang ada di INDONESIA atau kode etik pengawasan intern yang lazim berlaku secara internasional; 5) persyaratan auditor intern SPI; 6) pertanggungjawaban SPI; dan 7) larangan perangkapan tugas dan jabatan auditor intern SPI dari pelaksanaan kegiatan operasional BLU. 4. AUDITOR EKSTERN a. Pemilihan kantor akuntan publik paling sedikit mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: 1) kantor akuntan publik yang dapat mengikuti proses pemilihan merupakan kantor akuntan publik yang terdaftar di Badan Pemeriksa Keuangan; 2) kantor akuntan publik dan auditor yang akan ditugaskan memiliki kualifikasi dan perijinan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan tidak sedang dikenakan sanksi; 3) kantor akuntan publik dan auditor memiliki pemahaman terhadap standar akuntansi pemerintahan dan berpengalaman melakukan audit terhadap klien minimal setara dengan BLU yang akan diperiksa, diutamakan klien pada bidang yang sama; 4) pemilihan kantor akuntan publik memperhatikan prinsip best value for money, yaitu kombinasi yang paling menguntungkan dari biaya/imbal Jasa dan kesinambungan layanan diwujudkan paling sedikit meliputi pemilihan kantor akuntan publik yang sesuai dengan skala bisnis dan kompleksitas transaksi keuangan BLU; 5) kantor akuntan publik dan auditor memiliki komitmen dalam menjaga rahasia data/ informasi BLU dan bersungguh-sungguh dalam menyampaikan rekomendasi dan mengevaluasi pengendalian intern BLU selama proses audit; dan 6) kantor akuntan publik dan auditor bebas dari pengaruh Dewan Pengawas, Pejabat Pengelola dan pihak yang berkepentingan di BLU. b. Pencalonan kantor akuntan publik disertai pernyataan kesanggupan: 1) untuk bebas dari pengaruh Dewan Pengawas, Pejabat Pengelola dan Kementerian/Lembaga; dan 2) kesediaan untuk memberikan informasi terkait dengan hasil auditnya kepada Menteri Keuangan. C. REMUNERASI 1. MEKANISME PERHITUNGAN BESARAN BONUS a. Penilaian No Kriteria Capaian Bobot Nilai Contoh Capaian Bobot Nilai 1. Telah menerapkan remunerasi sesuai dengan ketentuan remunerasi yang ditetapka oleh Menteri Keuangan …% Untuk lulus, paling kurang telah menerapkan dengan nilai threshold 80%. 10 = capaian x bobot 100% 10 10 2. Hasil capaian kontrak kinerja Pemimpin BLU tahun dasar perhitungan bonus paling rendah 110% (seratus sepuluh persen) sesuai dengan hasil perhitungan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan dan mengalami peningkatan dari tahun sebelumnya. …% = realisasi capaian 30 = capaian x bobot 140% 30 42 3. Hasil penilaian tata kelola pada BLU tahun dasar pemberian bonus paling rendah dikategorikan “Baik” sesuai dengan pedoman yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan. …% 20 = capaian x bobot 120% 20 24 4. Realisasi penerimaan negara bukan pajak BLU berdasarkan laporan realisasi anggaran yang disahkan oleh BUN tahun dasar perhitungan bonus yang mengalami peningkatan selama dua tahun berturut-turut. …% = rata-rata peningkatan 10 = capaian x bobot 130% 10 13 5. Persentase realisasi belanja yang bersumber dari penerimaan negara bukan pajak BLU terhadap realisasi belanja keseluruhan BLU paling rendah 80% (delapanpuluh persen) pada tahun dasar perhitungan bonus. …% = realisasi capaian 15 = capaian x bobot 140% 15 21 6. Terdapat surplus pada tahun dasar perhitungan bonus yang memungkinkan untuk dibagikan dengan mempertimbang- kan kewajaran. …% 15 = capaian x bobot 100% 15 15 Realisasi Capaian Terdapat surplus untuk bagi bonus 1x Remunerasi 100% Terdapat surplus untuk bagi bonus 2x Remunerasi 120% Terdapat surplus untuk bagi bonus 3x Remunerasi 140% TOTAL NILAI 100 100 125 b. Maksimal Besaran No Total Nilai (X) Besaran Bonus (Paling Tinggi) 1. 100 < X < 105 1 x Remunerasi 2. 105 < X < 110 1,5 x Remunerasi 3. 110 < X < 115 2 x Remunerasi 4. 115 < X < 120 2,5 x Remunerasi 5. 120 < X 3 x Remunerasi 2. PENETAPAN REMUNERASI SECARA UMUM Dokumen pengusulan disusun menggunakan sistematika: SISTEMATIKA DOKUMEN USULAN REMUNERASI BLU I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menggambarkan kondisi umum dan latar belakang pengusulan remunerasi atau perubahan remunerasi yang telah ditetapkan oleh Menteri Keuangan, misalnya peningkatan kinerja layanan dan/atau keuangan, kenaikan pengupahan pada industri yang sejenis, perubahan kebijakan Pemerintah atau hal-hal yang berpengaruh terhadap besaran remunerasi saat ini. B. Maksud dan Tujuan Menyajikan maksud, tujuan, alasan, dan urgensi pengusulan remunerasi atau perubahan remunerasi yang telah ditetapkan oleh Menteri Keuangan. C. Dasar Hukum Dasar hukum yang menjadi landasan penyusunan usulan remunerasi dan kelembagaan BLU. II. DATA UMUM BLU A. Visi, Misi, Tujuan, dan Budaya Kerja Organisasi Visi, misi, tujuan dan budaya kerja organisasi berdasarkan pada RSB. B. Tugas dan Fungsi Organisasi Tugas dan Fungsi BLU berdasarkan peraturan tentang pendirian/pembentukan BLU. Tugas dan Fungsi BLU dijabarkan secara ringkas termasuk ruang lingkup tanggung jawab dan risiko. C. Struktur Organisasi Struktur organisasi menggambarkan organ-organ baik struktural maupun nonstruktural dalam organisasi. D. Data Kepegawaian dan Rencana Pengembangan Pegawai Data kepegawaian BLU pada saat usulan remunerasi, terdiri dari PNS dan tenaga profesional non-PNS yang dijabarkan menurut kelompok sebagai berikut: 1. kelompok jabatan struktural/fungsional sesuai karakteristik BLU; 2. kelompok pendidikan; dan 3. kelompok lainnya. Selain itu, pada bagian ini perlu disampaikan rencana pengembangan Pegawai 3 (tiga) tahun kedepan sesuai dengan kebutuhan. Rencana pengembangan Pegawai dimaksud diperlukan untuk pemetaan beban remunerasi pada BLU. E. Data Keuangan 1. Data keuangan meliputi data pendapatan dan belanja yang bersumber dari RM maupun penerimaan negara bukan pajak. Data keuangan yang bersumber dari RM menyajikan informasi pagu dalam DIPA dan realisasi per akun belanja (belanja pegawai, belanja barang, dan belanja modal) sedangkan data keuangan yang bersumber dan penerimaan negara bukan pajak menyajikan informasi target pendapatan, realisasi pendapatan, dan realisasi belanja serta saldo akhir tahun. 2. Data keuangan disajikan dalam periode 3 (tiga) tahun sebelum tahun pengusulan, proyeksi keuangan tahun berjalan, dan 2 (dua) tahun sejak tahun pengusulan. Proyeksi keuangan memuat pendapatan dan belanja. 3. Data keuangan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. F. Kinerja Layanan/Operasional 1. Kinerja layanan/operasional sesuai dengan peraturan yang ditetapkan Menteri/Pimpinan Lembaga, yang paling sedikit mempertimbangkan indikator layanan, mutu, dan manfaat bagi masyarakat. 2. Kinerja layanan/operasional disajikan dalam periode 3 (tiga) tahun sebelum tahun pengusulan remunerasi. 3. Data layanan/operasional disajikan dalam bentuk tabel dan/ atau grafik. III. SISTEM REMUNERASI A. Remunerasi yang Berjalan 1. BLU yang belum mendapatkan penetapan remunerasi dari Menteri Keuangan, harus mampu menjelaskan mengenai sumber-sumber pendapatan yang diterima (take home pay) Pejabat Pengelola dan Pegawai. 2. BLU yang telah memiliki penetapan remunerasi dari Menteri Keuangan, harus dapat menjelaskan implementasinya. B. Remunerasi yang Diusulkan Remunerasi yang diusulkan oleh BLU menyajikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Komponen remunerasi seperti Gaji, Honorarium, Tunjangan Tetap, Insentif, bonus atas prestasi, pesangon, dan/atau pensiun. 2. Metodologi dan penahapan penyusunan sistem remunerasi, antara lain menyajikan parameter dan proses analisis jabatan, evaluasi jabatan, serta pembentukan struktur dan skala grading. 3. Corporate grade/struktur grading jabatan, yang menyajikan uraian jabatan struktural dan/atau fungsional. Corporate grade/struktur grading jabatan diperoleh berdasarkan hasil proses analisis dan tabulasi evaluasi jabatan dengan menggunakan metodologi tertentu. Contoh penyajian corporate grade: Grading Nilai Jabatan/ Job Value Struktural Fungsional Jika uraian jabatan disajikan dalam bentuk cluster/kelompok jabatan, maka harus disertai penjelasan/definisi operasional kelompok jabatan serta nama-nama jabatannya. 4. Perhitungan besaran remunerasi, dilakukan dengan memperhatikan antara lain tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme, kinerja, serta kemampuan keuangan. Perhitungan besaran remunerasi dilakukan untuk semua komponen/struktur remunerasi yang diusulkan seperti Gaji, Honorarium, Tunjangan Tetap, Insentif, bonus atas prestasi, pesangon, dan/ atau pensiun. Contoh penyajian perhitungan besaran remunerasi: Jabatan/Grading Gaji/Honorarium Insentif Jumlah 5. Perhitungan kebutuhan remunerasi, dilakukan untuk mengetahui kebutuhan remunerasi dalam satu tahun, termasuk memperhitungkan kebutuhan remunerasi ketiga belas, dengan menggunakan asumsi, misalnya: a. asumsi kinerja Pegawai 100% (seratus persen); b. jumlah Pegawai pada saat usulan; dan c. satu Pegawai dalam satu jabatan. Contoh perhitungan kebutuhan remunerasi: Jabatan Jumlah Pegawai Gaji/ Honorarium Insentif 100% Kebutuhan 1 (satu) bulan Remunerasi ke-13 (…%) Kebutuhan 1 tahun 6. Benchmarking besaran remunerasi, dilakukan khususnya pada level Pemimpin BLU dengan industri sejenis, dan memperhatikan skala/ kompleksitasnya. C. Mekanisme Pembayaran Menyajikan tata cara pembayaran remunerasi kepada Pejabat Pengelola, Pegawai, dan anggota/Sekretaris Dewan Pengawas pada BLU bersangkutan. IV. ANALISIS REMUNERASI Bagian ini menyajikan analisis remunerasi, dan lebih ditekankan analisis secara mendalam terhadap remunerasi Pemimpin BLU dengan melihat 4 (empat) aspek, yaitu: 1. Proporsionalitas, menyajikan data keuangan (aset dan pendapatan), dan sumber daya manusia yang dikelola BLU, serta jenis layanan BLU. 2. Kesetaraan, dengan memperhatikan industri penyedia layanan sejenis, dengan skala dan kompleksitas yang mendekati sama. 3. Kepatutan, yaitu memperhatikan nilai jabatan yang dihasilkan dari analisis dan evaluasi jabatan, dengan memperhatikan kemampuan pendapatan BLU yang bersangkutan; dan 4. Kinerja, yaitu menyajikan hasil penilaian kinerja yang ditetapkan oleh Kementerian Negara/Lembaga, dan/atau hasil penilaian kinerja dari Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan. V. PENUTUP VI. LAMPIRAN D. Dihapus. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA