Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Juni 2021
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 Juni 2021
KEPALA BADAN PEMBINAAN HUKUM NASIONAL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75/PMK.05/2021 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU PADA KEMENTERIAN PERTAHANAN
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU PADA KEMENTERIAN PERTAHANAN
TARIF KELAS II
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Rawat Inap
1. Ruang Rawat Kelas II Per Hari
225.000,00 s.d.
275.000,00
2. Visite dan Konsultasi
a. Visite Per Kunjungan
55.000,00 s.d.
95.000,00
b. Konsultasi Per Hari
55.000,00 s.d.
70.000,00
3. Asuhan Keperawatan Per Hari
30.000,00 s.d.
40.000,00 B. Tindakan Medis Operatif
1. Bedah Umum/Obsgyn
a. Kecil Per Tindakan
2.366.000,00 s.d.
3.026.000,00
b. Sedang Per Tindakan
3.661.000,00 s.d.
4.151.000,00
c. Besar Per Tindakan
4.269.000,00 s.d.
6.369.000,00
d. Khusus I Per Tindakan
7.677.000,00 s.d.
9.177.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
e. Khusus II Per Tindakan
9.880.000,00 s.d.
18.080.000,00
2. Bedah Onkologi
a. Sedang Per Tindakan
6.110.000,00 s.d.
12.940.000,00
b. Besar Per Tindakan
17.460.000,00 s.d.
39.225.000,00
3. Bedah Syaraf
a. Sedang Per Tindakan
1.540.000,00 s.d.
6.545.000,00
b. Besar Per Tindakan
17.540.000,00 s.d.
32.500.000,00
4. Bedah Mata
a. Kecil Per Tindakan
1.760.000,00 s.d.
4.134.000,00
b. Sedang Per Tindakan
7.025.000,00 s.d.
15.675.000,00
5. Bedah Ortopedi
a. Kecil Per Tindakan
4.400.000,00 s.d.
6.600.000,00
b. Sedang Per Tindakan
11.215.000,00 s.d.
19.740.000,00
c. Besar Per Tindakan
24.260.000,00 s.d.
32.860.000,00
d. Khusus Per Tindakan
34.425.000,00 s.d.
41.725.000,00
6. Bedah Digestif Per Tindakan
4.720.000,00 s.d.
11.815.000,00
7. Bedah Urologi Per Tindakan
2.786.300,00 s.d.
10.505.000,00
8. Bedah Plastik
a. Kecil Per Tindakan
6.110.000,00 s.d.
12.940.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
b. Sedang Per Tindakan
17.460.000,00 s.d.
29.225.000,00
9. Bedah Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT) Per Tindakan
3.615.000,00 s.d.
9.785.000,00
10. Bedah Mulut Per Tindakan
6.550.000,00 s.d.
17.725.000,00
11. Tindakan Reposisi dan Pemasangan Gips Per Tindakan
1.166.000,00 s.d.
1.749.000,00
12. Tindakan Persalinan Per Tindakan
935.000,00 s.d.
1.672.000,00
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75/PMK.05/2021 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU PADA KEMENTERIAN PERTAHANAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU PADA KEMENTERIAN PERTAHANAN No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Ruang Rawat Intensif
1. Visite dan Konsultasi Per Hari
175.000,00 s.d.
350.000,00
2. Asuhan Keperawatan Per Hari
12.000,00 s.d.
100.000,00
3. Ruang Intensive Per Hari
300.000,00 s.d.
1.000.000,00 B. Administrasi
1. Rawat Inap Per Kunjungan
40.000,00 s.d.
50.000,00
2. Rawat Jalan
a. Administrasi Per Kunjungan
7.000,00 s.d.
20.000,00
b. Surat Keterangan
c. Akomodasi
Per Surat
Per Kunjungan
81.000,00 s.d.
99.000,00
24.000,00 s.d.
44.000,00 C. Rawat Jalan
1. Pemeriksaan dan Konsultasi Per Pasien
50.000,00 s.d.
85.000,00
2. Poli Mata
a. Kecil Per Tindakan
7.000,00 s.d.
72.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
b. Sedang Per Tindakan
120.000,00 s.d.
644.000,00
c. Besar Per Tindakan
1.391.000,00 s.d.
12.950.000,00
d. Canggih Per Tindakan
14.712.000,00 s.d.
25.796.000,00
3. Poli Penyakit Dalam
a. Kecil Per Tindakan
64.000,00 s.d.
70.000,00
b. Sedang Per Tindakan
900.000,00 s.d.
6.383.000,00
c. Sedang Per Tindakan
6.903.000,00 s.d.
16.380.000,00
4. Poli Syaraf Per Tindakan
63.000,00 s.d.
250.000,00
5. Poli Jantung Per Tindakan
64.000,00 s.d.
550.000,00
6. Poli Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)
a. Kecil Per Tindakan
60.000,00 s.d.
100.000,00
b. Sedang Per Tindakan
115.000,00 s.d.
600.000,00
c. Besar Per Tindakan
858.000,00 s.d.
1.800.000,00
7. Poli Kulit dan Kelamin Per Tindakan
80.000,00 s.d.
600.000,00
8. Poli Kandungan dan Kebidanan
a. Kecil Per Tindakan
55.000,00 s.d.
600.000,00
b. Sedang Per Tindakan
1.700.000,00 s.d.
5.700.000,00
9. Poli Anak Per Tindakan
60.000,00 s.d.
220.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
10. Poli Paru
a. Kecil Per Tindakan
60.000,00 s.d.
578.000,00
b. Sedang Per Tindakan
750.000,00 s.d.
1.750.000,00
11. Poli Psikiatri Per Tindakan
174.000,00 s.d.
500.000,00
12. Poli Bedah Umum
a. Kecil Per Tindakan
50.000,00 s.d.
320.000,00
b. Sedang Per Tindakan
875.000,00 s.d.
1.750.000,00
13. Poli Gigi dan Mulut/ Perawatan Oral Diagnosis
a. Pemeriksaan Per Pasien
60.000,00 s.d.
70.000,00
b. Periodontologi Per Tindakan
150.000,00 s.d.
360.000,00
c. Konservasi
1) Kecil Per Tindakan
80.000,00 s.d.
450.000,00
2) Sedang Per Tindakan
900.000,00 s.d.
1.300.000,00
d. Endodoli
1) Tindakan Endodoli Per Tindakan
120.000,00 s.d.
150.000,00
2) Bedah Endodoli Per Tindakan
2.000.000,00 s.d.
2.500.000,00
e. Bedah Mulut
1) Kecil Per Tindakan
70.000,00 s.d.
150.000,00
2) Sedang Per Tindakan
500.000,00 s.d.
3.000.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
f. Prostodensia
1) Kecil Per Tindakan
100.000,00 s.d.
600.000,00
2) Sedang Per Tindakan
1.600.000,00 s.d.
2.400.000,00
g. Orthodontic
1) Kecil Per Tindakan
70.000,00 s.d.
200.000,00
2) Sedang Per Tindakan
1.000.000,00 s.d.
3.500.000,00
14. Poli Rehabilitasi Medik dan Fisioterapi
a. Rehabilitasi Medik Per Tindakan
10.000,00 s.d.
70.000,00
b. Fisioterapi Per Tindakan
38.000,00 s.d.
210.000,00 D. Tindakan Medis Non Operatif
1. Instalasi Gawat Darurat
a. Kecil Per Tindakan
15.000,00 s.d.
150.000,00
b. Sedang Per Tindakan
180.000,00 s.d.
660.000,00
c. Penggunaan O2 Per Tindakan Per Jam
6.500,00 s.d.
7.000,00
d. Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Per Hari
50.000,00 s.d.
200.000,00
2. Tindakan pada Ruang Rawat Inap
a. Kecil Per Tindakan
30.000,00 s.d.
65.000,00
b. Sedang Per Tindakan
100.000,00 s.d.
1.500.000,00
3. Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
a. Kecil Per Tindakan
22.000,00 s.d.
85.000,00
b. Sedang Per Tindakan
110.000,00 s.d.
800.000,00 E. Penunjang Medis
1. Pemeriksaan Radiologi
a. Konvensional Dengan/Tanpa Kontras Per Tindakan
130.000,00 s.d.
900.000,00
b. CT Scan Tanpa Kontras Per Tindakan
700.000,00 s.d.
2.900.000,00
c. CT Scan Dengan Kontras Per Tindakan
1.300.000,00 s.d.
4.200.000,00
d. Magnetic Resonance Imaging(MRI)
e. C Arm Radiography
Per Tindakan
Per Tindakan
1.200.000,00 s.d.
5.000.000,00
300.000,00s.d.
1.500.000,00
f. USG Per Tindakan
350.000,00 s.d.
1.000.000,00
2. Cathlab
a. Sedang Per Tindakan
4.753.000,00 s.d.
11.592.000,00
b. Besar Per Tindakan
14.259.000,00 s.d.
23.184.000,00
c. Canggih Per Tindakan
27.820.000,00 s.d.
120.557.000,00
3. Patologi Klinik
a. Laboratorium Klinik
1) Kecil Per Tindakan
15.000,00 s.d.
150.000,00
2) Sedang Per Tindakan
165.000,00 s.d.
500.000,00
3) Besar Per Tindakan
900.000,00 s.d.
2.000.000,00
b. Mikrobiologi Per Tindakan
70.000,00s.d.
100.000,00
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
c. Pemeriksaan Covid-19 Per Tindakan
20.000,00 s.d.
900.000,00
d. Vaksinasi Covid-19 Per Tindakan
150.000,00 s.d.
2.000.000,00
4. Hemodialisa Per Pasien
1.200.000,00 s.d.
2.500.000,00
5. Tindakan Kefarmasian
a. Rawat Jalan Per Pasien
5.000,00 s.d.
20.000,00
b. Rawat Inap Per Pasien
5.000,00 s.d.
50.000,00
6. Central Sterile Supply Departement (CSSD) Per Paket
50.000,00 s.d.
350.000,00
7. Perawatan Jenazah
a. Pelayanan Kamar Jenazah Per Pasien
125.000,00 s.d.
1.000.000,00
b. Pemakaian Formalin
c. Peti Jenazah Per Pasien
Per Unit
600.000,00 s.d.
1.200.000,00
1.500.000,00 s.d.
3.000.000,00
8. Medical Check Up (MCU)
a. Kecil Per Paket
250.000,00 s.d.
1.560.000,00
b. Sedang Per Paket
1.850.000,00 s.d.
5.100.000,00
9. Insenerator Per Kilogram
25.000,00 s.d.
75.000,00
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI