Peraturan Menteri ini mulai berlaku 15 (lima belas) hari sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 April 2014 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
MUHAMAD CHATIB BASRI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 April 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
AMIR SYAMSUDIN www.djpp.kemenkumham.go.id
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 66 /PMK.05/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Tarif Rawat Inap
1. Akomodasi Per hari
450.000,-
2. Visite/Konsultasi Per kunjungan
180.000,-
B. Tindakan Medis Operatif
1. Instalasi Bedah
a. Operasi Kecil dg Anestesi Lokal Per tindakan
2.000.000,-
b. Operasi Sedang 1 Per tindakan
7.500.000,-
c. Operasi Sedang 2 Per tindakan
9.000.000,-
d. Operasi Besar 1 Per tindakan
12.500.000,-
e. Operasi Besar 2 Per tindakan
15.000.000,-
f. Operasi Khusus 1 Per tindakan
20.000.000,-
g. Operasi Khusus 2 Per tindakan
27.000.000,-
2. Tindakan Khusus Di Instalasi Bedah Per tindakan
500.000,- s.d
5.000.000,-
C. Tindakan Medis Non Operatif Per tindakan
500.000,- s.d
3.500.000,-
D. Pelayanan Penunjang Medis
1. Radioterapi Per tindakan
200.000,- s.d
14.200.000,-
2. Instalasi Radio Diagnostik
a. Konvensional Per tindakan 120.000,- s.d 500.000,-
b. Ultrasonografi Per tindakan 300.000,- s.d 700.000,-
c. Flouroscopy Per tindakan
300.000,- s.d
1.300.000,-
d. Angiografi (DSA) Per tindakan
2.000.000,- s.d
3.300.000,-
e. CT Scaning Per tindakan
825.000,- s.d www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
3.300.000,-
f. MS - CT Scaning < 64 SLICE Per tindakan
1.000.000,- s.d
3.600.000,-
g. (MRI) Non Kontras > 1.5 TESLA Per tindakan
2.000.000,- s.d
3.000.000,-
h. Magnetic Resonance Imaging Per tindakan
2.500.000,- s.d
3.800.000,-
i. (MRI) dengan Kontras > 1.5 TESLA Per tindakan
3.800.000,-
j. Gama Camera Per tindakan
600.000,- s.d
2.000.000,-
k. Intervensi Radiodiagnostik Per tindakan
900.000,- s.d
1.000.000,-
l. Kedokteran Nuklir Per tindakan
3.600.000,- s.d
6.000.000,-
m. Paket Per tindakan
320.000,- s.d
3.600.000,-
3. Patologi Klinik
a. Kelompok I Per tindakan
50.000,- s.d
1.800.000,-
b. Kelompok II Per tindakan
60.0000,- s.d
450.000,-
c. Kelompok III Per tindakan
15.000,- s.d 400.000,-
d. Kelompok IV Per tindakan
90.000,- s.d
8.000.000,-
4. Patologi Anatomi Per tindakan
20.000,- s.d
1.400.000,-
5. Rehabilitasi Medik Per tindakan 40.000,- s.d 100.000,-
6. Bank Darah Per tindakan
30.000,- s.d 400.000,-
7. Endoskopi
a. Saluran Cerna Per tindakan
400.000,- s.d
11.200.000,-
b. Saluran Napas Per tindakan
1.500.000,- s.d
12.700.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
MUHAMAD CHATIB BASRI www.djpp.kemenkumham.go.id
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 66/PMK.05/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Rawat Jalan
1. Karcis pendaftaran
a. Karcis Poliklinik Per pendaftaran
15.000,-
b. Karcis Poliklinik Khusus Per pendaftaran
20.000,-
c. Kartu Pasien Baru Per pendaftaran
25.000,-
2. Konsultasi
a. Konsultasi Dokter Spesialis Poliklinik Per konsultasi
150.000,-
b. Konsultasi Dokter Spesialis Poli Khusus Per konsultasi
350.000,-
c. Konsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi Per konsultasi
65.000,-
d. Konsultasi Psikologi Poliklinik Per konsultasi
65.000,-
3. Form Klaim Asuransi
1. Pengisian Formulir Klaim Asuransi R. Jalan Per Formulir
60.000,-
2. Pengisian Formulir Klaim Asuransi R. Inap Per Formulir
70.000,-
B. Rawat Inap Khusus
1. Akomodasi
a. Ruang Imunitas Menurun Per hari
900.000,-
b. Pelayanan High Care Per hari
1.500.000,-
c. Pelayanan Intensive Care Per hari
2.500.000,-
d. Ruang Isolasi Radioaktif Per hari
1.600.000,-
2. Pelayanan Visite/Konsultasi Rawat Inap
a. Ruang Imunitas Menurun Per konsultasi
500.000,-
b. Pelayanan High Care Per konsultasi
300.000,-
c. Pelayanan Intensive Care Per konsultasi
300.000,-
d. Ruang Isolasi Radioaktif Per konsultasi
250.000,-
C. Unit Gawat Darurat
Per tindakan 20.000,- s.d 1.500.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) D. Medis Non Operatif
1. Poliklinik Gigi
a. Tambalan Per tindakan
150.000,- s.d 300.000,-
b. Perawatan Urat Syaraf Per tindakan
330.000,- s.d 700.000,-
c. Perawatan Exodontia Per tindakan
250.000,- s.d
2.000.000,-
d. Perawatan Gigi Untuk Anak Per tindakan
170.000,- s.d 500.000,-
e. Pembuatan Dentur Dengan Jasa Techniker Per tindakan
100.000,- s.d
9.000.000,-
2. Vaksinasi Per tindakan
70.000,-
3. Instalasi Prosedur Diagnostik
a. Ginekologi Per tindakan
110.000,- s.d
3.000.000,-
b. THT Per tindakan
180.000,- s.d
2.000.000,-
c. Gastro Hepatologi Per tindakan
300.000,- s.d
1.000.000,-
d. Paru Per tindakan 75.000,- s.d 2.600.000,-
e. Penyakit Dalam Dan Khom Per tindakan
450.000,- s.d
1.800.000,-
f. Mata Per tindakan
300.000,- s.d
3.500.000,-
g. Jantung Per tindakan
100.000,- s.d
2.500.000,-
h. Kulit dan Dermatokosmetik Per tindakan 30.000,- s.d 3.000.000,-
i. Anak Per tindakan
65.000,- s.d 700.000,-
j. Bedah Onkologi Per tindakan
800.000,- s.d
2.000.000,-
4. Patologi Anatomi Per tindakan
500.000,-
5. Perawatan Luka Dan Stoma Per tindakan
96.000,- s.d 200.000,-
6. Bedah Orthopedi Per tindakan
650.000,- s.d
1.500.000,-
7. Bedah Plastik Per tindakan
250.000,- s.d
14.000.000,-
E. Tarif Penunjang Medis
1. Kesehatan Dan Deteksi Dini Kanker (UDT)
a. Uji Kesehatan Per pemeriksaan
1.200.000,-s.d
3.950.000,-
b. Deteksi Dini Kanker Per pemeriksaan
200.000,- s.d
1.600.000,-
2. Radioterapi Per pemeriksaan
2.500.000,- s.d
50.000.000,- www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
3. Endoskopi Per pemeriksaan
400.000,- s.d
12.000.000,-
4. Saluran Napas Per pemeriksaan
1.500.000,- s.d
13.000.000,-
5. Patologi Anatomi Per pemeriksaan
300.000,- s.d
2.600.000,-
6. Tarif Layanan Rawat Rumah Per tindakan
200.000,- s.d 400.000,-
7. Unit Complementary Alternative Medicine
a. Tindakan Akupuntur Per tindakan
180.000,- s.d 190.000,-
b. Tindakan Aquapuntur Per tindakan
1.700.000,- s.d
1.800.000,-
F. Pelayanan Kamar Jenazah
1. Memandikan Jenazah (siang) Per jenazah
710.000,-
2. Memandikan Jenazah (malam) Per jenazah
690.000,-
3. Mobil Jenazah
a. Tarif Dasar Mobil Jenazah (dalam Kota) Per 25 Km
600.000,-
b. Tarif Tambahan (luar Kota) per Km per km
10.000,-
G. Pendidikan dan Latihan
1. Studi Banding/Kunjungan (untuk Mahasiswa max. 50 Orang) Per kunjungan
1.500.000,-
a. Narasumber (Maks. 3 Orang/Materi) Per orang/hari
180.000,-
b. Administrasi & Penggunaan Sarana Per kunjungan/ hari
550.000,-
2. Penelitian/Pengambilan Data/Survey:
a. Narasumber Per narasumber/ materi
180.000,-
b. Pembimbing
1) Mahasiswa D3 Per minggu
90.000,-
2) Mahasiswa S1 Per minggu
90.000,-
3) Mahasiswa S2
Per minggu
90.000,- www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
3. Praktek Kerja Lapangan (PKL):
a. Narasumber (Per Materi/Kelompok) Per narasumber/ materi
180.000,-
b. Pembimbing
1) Mahasiswa D3 Per hari/ mahasiswa
20.000,-
2) Mahasiswa D.IV/S1 Per hari/ mahasiswa
20.000,-
3) Mahasiswa S2 Per hari/ mahasiswa
25.000,-
c. Khusus Magang karyawan dari institusi/RS Per minggu/orang
3.600.000,-
4. Praktek Klinik/Residensi Keperawatan
a. Narasumber Materi Kuliah Per narasumber/ jam
150.000,-
b. Pemandu Per orang/ kelompok
75.000,-
c. Pembimbing Praktek Lapangan
1) Mahasiswa D3 Per hari/ mahasiswa
15.000,-
2) Mahasiswa S1 Per hari/ mahasiswa
17.000,-
3) Mahasiswa S2 Per hari/ mahasiswa
20.000,-
5. Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA)
a. Narasumber (Per Materi/Kelompok) Per narasumber /materi
150.000,-
b. Pemandu (Per Orang/Kelompok) Per orang
75.000,-
c. Pembimbing Lapangan
1) Mahasiswa S1 Per hari/ mahasiswa
17.000,-
2) Mahasiswa S2 Per hari/ mahasiswa
20.000,- H. Penggunaan Sarana Dan Prasarana
1. Penggunaan Alat
a. BCR-ABL Per hari
1.400.000,-
b. Jak 2 Per hari
www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
1.400.000,-
c. DNA Sequencing per sampel Per hari
300.000,-
d. Analisa Real-time PCR Per sampel
100.000,-
e. Alat PCR (per jam) Per jam
30.000,-
f. Alat Microcentrifuge Per jam
20.000,-
2. Penggunaan Ambulance
a. Tarif Dalam Kota
1) Zona A (0-5 km) 0-5 km
150.000,-
2) Zona B (6-10 km) 6-10 km
200.000,-
3) Zona C (11-16 km) 11-16 km
300.000,-
4) Zona D 17-21 km
300.000,-
5) Zona E 21-25 km
350.000,-
b. Tarif Luar Kota
1) Tarif Dasar > 25 km
400.000,-
2) Tarif Tambahan per Km per km
10.000,- I.
Sterilisasi Alat (CSSD)
1. Sterilisasi alat/bahan per siklus Per alat
700.000,-
2. Produk Habis Pakai Per alat
3.000,- s.d 14.000,-
3. Instrument Per alat
8.000,- s.d 250.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
MUHAMAD CHATIB BASRI www.djpp.kemenkumham.go.id