Correct Article 12

PENJAMINAN (1) Dalam rangka pemberlakuan efektif PERJANJIAN ini, PIHAK KEDUA harus memastikan ditandatanganinya Surat Pernyataan Penjaminan oleh Penjamin PIHAK KEDUA sesuai contoh format sebagaimana terlampir. (2) PIHAK KEDUA harus menyampaikan dan/atau memfasilitasi penyampaian Surat Pernyataan Penjaminan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PIHAK KESATU paling lambat pada hari dan tanggal yang sama dengan hari dan tanggal dibuatnya PERJANJIAN ini. (3) Selama dan setelah menjalani masa Tugas Belajar, serta sebelum terpenuhinya seluruh kewajiban Ikatan Dinas, PIHAK KEDUA harus menginformasikan segala perubahan material atas kondisi Penjamin PIHAK KEDUA, yang meliputi: a. berada dalam pengampuan; b. meninggal dunia; c. tidak diketahui keberadaannya; dan d. mengalami kondisi lain yang dapat menyebabkan tidak dipenuhinya kewajiban Penjamin sebagaimana tertuang dalam Surat Pernyataan Penjaminan. (4) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada: (Nomenklatur jabatan pimpinan UPK) (alamat UPK) (No. Telepon UPK), dengan menyertakan bukti yang memadai, disertai dengan usulan penggantian Penjamin. (5) Berdasarkan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), PIHAK KESATU harus berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA dan calon pengganti Penjamin untuk dilakukan penandatanganan Surat Pernyataan Penjaminan yang baru. (6) PIHAK KEDUA harus memastikan disusun dan ditandatanganinya Surat Pernyataan Penjaminan oleh calon pengganti Penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai contoh format sebagaimana terlampir. (7) PIHAK KEDUA harus menyampaikan dan/atau memfasilitasi penyampaian Surat Pernyataan Penjaminan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) kepada PIHAK KESATU dengan memperhatikan tenggat waktu yang diminta oleh PIHAK KESATU. (8) Dalam rangka kepastian hukum, PARA PIHAK menyepakati bahwa Surat Pernyataan Penjaminan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (6) bersifat sekunder dan accessoir terhadap PERJANJIAN ini, serta tunduk pada dan ditafsirkan sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik INDONESIA. Demikian PERJANJIAN ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya; ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, serta dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang 1 (satu) oleh masing-masing pihak. Jakarta, 202X PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Materai 10000 (nama Pimpinan UPK) (nama pegawai TB) NIP (NIP Pimpinan UPK) NIP (NIP pegawai TB) Saksi-saksi: 1. (nama Pimpinan UPSDM) NIP (NIP Pimpinan UPSDM) Nama Jabatan UPSDM Kementerian Keuangan 2. (nama Pimpinan UPTB) NIP (NIP Pimpinan UPTB) Nama Jabatan UPTB Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan *Coret yang tidak perlu 2. Contoh Format Surat Keterangan Penjaminan oleh Suami/Istri/Orang Tua/Ahli Waris/Keluarga Lainnya PIHAK KEDUA Hal: Surat Pernyataan Penjaminan tempat, tanggal Kepada Yth. Menteri Keuangan Republik INDONESIA u.p. (Nomenklatur Pimpinan UPK) (Alamat UPK) Sehubungan dengan Perjanjian Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan antara Kementerian Keuangan dan Sdr./i (Nama Pegawai) Nomor (nomor perjanjian) tanggal (tanggal perjanjian) atas penugasan Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan (jenjang+program studi) pada (nama perguruan tinggi) dengan biaya yang berasal dari Sdr./i (Nama Pegawai) yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : Nomor Kartu Keluarga : Pekerjaan : Alamat : Nomor Telepon : sebagai suami/istri/orang tua ahli waris/keluarga lainnya (pilih yang paling relevan dengan menyesuaikan kondisi pegawai) dari Sdr./i (nama pegawai), dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bertindak selaku Penjamin dari Sdr./i (nama pegawai) sesuai ketentuan dalam Perjanjian. Saya selaku Penjamin, secara tanpa syarat dan tidak dapat dicabut kembali menyatakan hal-hal sebagai berikut: 1. Saya menjamin pelaksanaan Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan Sdr/i (nama pegawai) sesuai ketentuan dalam Perjanjian, ketentuan peraturan perundang- undangan, dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Kementerian Keuangan. 2. Saya menjamin pemenuhan kewajiban ganti kerugian Sdr./i (nama pegawai) terhadap Kementerian Keuangan, yang meliputi pembayaran atas seluruh penghasilan yang diperoleh selama Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan meliputi gaji, tunjangan, dan penghasilan lainnya yang sah sesuai ketentuan yang berlaku yang diterima selama masa Tugas Belajar, ditambah dengan denda sebesar 100 % (seratus per seratus), dalam hal Sdr/i (nama pegawai) melakukan pelanggaran sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 Perjanjian. 3. Dalam hal Sdr./i (nama pegawai) melakukan pelanggaran sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 Perjanjian dan Sdr.i (nama pegawai) tidak melaksanakan kewajiban ganti kerugian terhadap Kementerian Keuangan, yang meliputi pembayaran atas seluruh penghasilan yang diperoleh selama Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan meliputi gaji, tunjangan, dan penghasilan lainnya yang sah sesuai ketentuan yang berlaku yang diterima selama masa Tugas Belajar, ditambah dengan denda sebesar 100 % (seratus per seratus), maka saya selaku Penjamin bersedia untuk: a. menerima kewajiban ganti kerugian Sdr./i (nama pegawai) kepada Kementerian Keuangan; b. menandatangani seluruh dokumen yang diperlukan dalam proses penyelesaian kerugian negara sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan; dan c. membayar seluruh kewajiban ganti kerugian yang masih harus dibayarkan Sdr./i (nama pegawai) secara penuh tanpa pengurangan dalam bentuk apapun. 4. Kewajiban saya selaku Penjamin dalam Surat Pernyataan Penjaminan ini berlaku efektif sejak tanggal penandatanganan Surat Pernyataan Penjaminan ini sampai dengan Sdr./i (nama pegawai) telah memenuhi masa ikatan dinas atau sampai dengan seluruh kewajiban ganti kerugian Sdr./i (nama pegawai) telah dibayarkan sepenuhnya. 5. Surat Pernyataan Penjaminan ini bersifat sekunder dan accessoir terhadap Perjanjian, serta tunduk pada dan ditafsirkan sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik INDONESIA. 6. Setiap perselisihan yang timbul dari atau sehubungan dengan Surat Pernyataan Penjaminan ini, pertama-tama harus diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat. Dalam hal musyawarah tetap tidak dapat menyelesaikan perselisihan, maka saya memilih untuk menyelesaikan perselisihan berkenaan melalui jalur hukum dengan memilih domisili hukum yang tetap pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat. Dalam hal terjadi perubahan pada alamat pos atau nomor telepon, saya selaku penjamin bersedia untuk segera menginformasikan perubahan berkenaan kepada Menteri Keuangan u.p. (Nomenklatur Pimpinan UPK). Demikian Surat Pernyataan Penjaminan ini saya tandatangani selaku Penjamin, secara sadar dan tanpa paksaan, pada tanggal sebagaimana tercantum dalam Surat Pernyataan Penjaminan ini. Suami/Istri/Orang Tua/Ahli Waris/Keluarga Lainnya Selaku Penjamin ttd dan meterai Nama Lengkap K. CONTOH FORMAT SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI 1. Contoh Format Surat Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI DIBERHENTIKAN NOMOR ST-............./202X Dalam rangka pengembangan kompetensi sumber daya manusia melalui jalur pendidikan, dengan ini (jabatan yang menandatangani) menugasi pegawai berikut: Nama/NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Unit Organisasi : untuk melaksanakan Tugas Belajar biaya mandiri yang diberhentikan/Diberhentikan dari jabatannya, pada Program Studi (Nama Program Studi) di (Nama Perguruan Tinggi), dengan ketentuan: 1. Sebelum melaksanakan Tugas Belajar, pegawai wajib menandatangani Surat Perjanjian Tugas Belajar sesuai ketentuan yang berlaku dan menyerahkan Surat Pernyataan Penjaminan yang ditandatangani oleh suami/istri/orang tua/ahli waris/keluarga lainnya. 2. Selama menjalani Tugas Belajar, pegawai wajib untuk: a. mematuhi segala ketentuan yang berlaku, baik sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun sebagai mahasiswa; b. menjaga kehormatan dan nilai-nilai Kementerian Keuangan serta Aparatur Sipil Negara; c. memutakhirkan alamat korespondensi (nomor telepon,alamat e-mail yang aktif dan alamat tempat tinggal) pada modul kepegawaian dalam aplikasi otomasi perkantoran (office automation); d. menyampaikan Laporan Perkembangan Studi yang selanjutnya digunakan sebagai salah satu dasar penilaian kinerja; e. melakukan pemutakhiran data kepegawaian dan mengimplementasikan kebijakan manajemen kinerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku; f. menyelesaikan administrasi pengisian laporan perpajakan dan harta kekayaan penyelenggara negara sesuai ketentuan yang berlaku; dan g. responsif terhadap penugasan-penugasan yang diberikan dalam rangka mendukung kebutuhan organisasi termasuk mengikuti pelatihan mandatory. 3. Setelah selesai menjalankan Tugas Belajar, pegawai wajib: a. menyampaikan Laporan Selesai Studi dan langsung aktif bekerja kembali; b. melakukan penyesuaian perjanjian kinerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. mengikuti program Re-entry Program yang diselenggarakan oleh (Nama UPTB) dan (Nama UPSDM); d. mendapatkan penyetaraan ijazah luar negeri oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan*; e. menyerahkan asli ijazah kepada UPSDM untuk disimpan sampai dengan masa ikatan dinas pendidikan berkenaan telah terpenuhi. 4. Menjalani masa ikatan dinas selama 1 (satu) kali masa pendidikan terhitung mulai tanggal Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) setelah selesai menjalani Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan. Surat Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan ini berlaku sejak menjalani Tugas Belajar dengan biaya mandiri terhitung mulai tanggal (tanggal mulai) sampai dengan (tanggal selesai). Demikian Surat Tugas Belajar Mandiri ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik- baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun) (Jabatan yang berwenang MENETAPKAN) (Nama Pejabat yang MENETAPKAN) Tembusan: 1. Pimpinan UPTB; 2. Pimpinan UPSDM; dan 3. Unit yang membawahi urusan gaji pada unit asal PNS Tugas Belajar. *Hanya untuk Pegawai TB Luar Negeri 2. Contoh Format Surat Tugas Belajar Mandiri Tidak Diberhentikan KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI TIDAK DIBERHENTIKAN NOMOR ST-............./202X Dalam rangka pengembangan kompetensi sumber daya manusia melalui jalur pendidikan, dengan ini (jabatan yang menandatangani) menugasi pegawai berikut: Nama/NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Unit Organisasi : untuk melaksanakan Tugas Belajar biaya mandiri yang tidak diberhentikan/tidak Diberhentikan dari jabatannya, pada Program Studi (Nama Program Studi) di (Nama Perguruan Tinggi), dengan ketentuan: 1. Selama melaksanakan Tugas Belajar, pegawai berstatus sebagai pegawai aktif yang memiliki hak dan kewajiban pegawai sesuai dengan tugas dan fungsi dalam jabatannya. 2. Selama menjalani Tugas Belajar, pegawai wajib untuk: a. mematuhi segala ketentuan yang berlaku baik sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun sebagai mahasiswa; b. menjaga kehormatan dan nilai-nilai Kementerian Keuangan serta Aparatur Sipil Negara; c. menyampaikan Laporan Perkembangan Studi setiap semester/term/periode akademik; d. melakukan pemutakhiran data dan mengimplementasikan kebijakan manajemen kinerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku; e. menyelesaikan administrasi pengisian laporan perpajakan dan harta kekayaan penyelenggara negara sesuai ketentuan yang berlaku; dan f. melaksanakan seluruh kewajiban sebagai pegawai aktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Setelah selesai menjalankan Tugas Belajar, pegawai wajib menyampaikan laporan selesai studi. Surat Tugas Belajar Mandiri Tidak Diberhentikan ini berlaku sejak pegawai menjalani Tugas Belajar terhitung mulai tanggal (tanggal mulai) sampai dengan (tanggal selesai). Demikian Surat Tugas Mandiri ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik- baiknya dengan penuh tanggung jawab. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun) (Jabatan yang berwenang MENETAPKAN) (Nama Pejabat yang MENETAPKAN) Tembusan: 1. Pimpinan UPK; 2. Pimpinan UPTB; dan 3. Pimpinan UPSDM. L. CONTOH FORMAT PERMOHONAN PERPANJANGAN/PERUBAHAN TUGAS BELAJAR MANDIRI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) PERMOHONAN PERUBAHAN/PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR MANDIRI Yth. Pimpinan Unit Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; atau Pimpinan UPK; atau Pimpinan UPSDM (penandatangan ST) Dengan ini kami: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Organisasi : Perguruan Tinggi/Program Studi : Nomor dan Tanggal Surat Tugas Belajar Mandiri : mengajukan permohonan perubahan/perpanjangan Tugas Belajar Mandiri untuk jangka waktu ............... semester/term/periode akademik, mulai tanggal ……….. sampai dengan …………. dengan alasan ……. dengan bukti dokumen sebagaimana terlampir. Demikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. (tempat), (tanggal bulan tahun) Pemohon, Nama pegawai Tembusan: Pimpinan UPK, UPTB dan UPSDM M. CONTOH FORMAT PERUBAHAN SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) PERUBAHAN SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI NOMOR ST-............./202X Dalam rangka pengembangan kompetensi sumber daya manusia melalui jalur pendidikan, (jabatan yang menandatangani) dengan ini melakukan perubahan (masa studi) Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan/Tidak Diberhentikan kepada pegawai atas nama: Nama/NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Unit Organisasi : Program Studi : (Nama Program Studi) di (Nama Perguruan Tinggi, Negara) Revisi Masa Studi : semula: (tanggal mulai) sampai dengan (tanggal selesai) menjadi: (tanggal mulai) sampai dengan (tanggal selesai) Perubahan Surat Tugas Belajar Mandiri ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Tugas Belajar Mandiri nomor (nomor ST sebelumnya) tanggal (tanggal penetapan ST sebelumnya). Perubahan Surat Tugas Belajar Mandiri ini ditetapkan berdasarkan ….. (tambahan keterangan) Demikian perubahan Surat Tugas Belajar Mandiri ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun) (Jabatan yang berwenang MENETAPKAN) (Nama Pejabat yang MENETAPKAN) Tembusan: 1. Pimpinan UPK; 2. Pimpinan UPTB; 3. Pimpinan UPSDM; dan 4. Unit yang membawahi urusan gaji pada unit asal PNS Tugas Belajar. N. CONTOH FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN STUDI TUGAS BELAJAR MANDIRI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) LAPORAN PERKEMBANGAN STUDI Yth. 1. Atasan langsung; dan 2. Pimpinan Unit Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; atau Pimpinan UPK; atau Pimpinan UPSDM (penandatangan ST) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Organisasi : Perguruan Tinggi/Program Studi : Nomor dan Tanggal Surat Tugas Belajar Mandiri : Tanggal mulai pendidikan : Jangka waktu pendidikan : ….. tahun Kinerja akademik sementara (GPA/IP/degree classification/sejenisnya) : Lampiran : 1.kartu hasil studi dan/atau yang sejenis 2. …(Dokumen dukung lain untuk pemenuhan IKI, misal: IKI-nya progress penulisan Tesis atau Jurnal Ilmiah) Informasi terkait studi (kendala/tantangan studi; peluang; dsb) : Rencana topik skripsi/tesis/disertasi (jika ada) : dengan ini melaporkan perkembangan studi pada semester/term/periode akademik ….., dilengkapi dengan kartu/ dokumen hasil studi serta dokumen lain: …. sebagaimana terlampir. (tempat), (tanggal bulan tahun) Pegawai yang bersangkutan, Nama pegawai Tembusan: Pimpinan UPK, UPTB, dan UPSDM O. CONTOH FORMAT LAPORAN SELESAI STUDI TUGAS BELAJAR MANDIRI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) LAPORAN SELESAI STUDI Yth. 1. Atasan langsung; dan 2. Pimpinan Unit Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; atau Pimpinan UPK; atau Pimpinan UPSDM (penandatangan ST) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Organisasi : Perguruan Tinggi/Program Studi : Nomor dan Tanggal Surat Tugas Belajar Mandiri : Tanggal mulai pendidikan : Jangka waktu pendidikan : ….. tahun/bulan Tanggal kelulusan : Judul Tugas Akhir/ Skripsi/Tesis/Disertasi (jika ada) : Kinerja Akademik Akhir (GPA/IPK/degree classification/sejenisnya) : dengan ini melaporkan telah selesai/telah berakhir studi, dilengkapi dengan Surat Keterangan Lulus/Ijazah dan Transkrip sebagaimana terlampir. (tempat), (tanggal bulan tahun) Pegawai yang bersangkutan, Nama pegawai Tembusan: Pimpinan UPK, UPTB, dan UPSDM P. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN PENCABUTAN SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) SURAT KETERANGAN PENCABUTAN SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI NOMOR KET-............./202X Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Unit Organisasi : dengan ini mencabut Surat Tugas Belajar mandiri Nomor:................................... tanggal … atas nama: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Organisasi : Perguruan Tinggi/Program Studi : dikarenakan*: a. tidak mampu menyelesaikan studi sesuai Surat Tugas dan/atau ter-drop out; b. dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau pidana penjara/kurungan; c. terbukti melakukan pemalsuan dokumen persyaratan Tugas Belajar; d. berpindah kewarganegaraan; e. mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan dengan Pancasila dan membahayakan Pemerintah Negara Kesatuan Republik INDONESIA, dan/atau mengikuti partai politik; f. tidak melaporkan perkembangan studinya dan telah diberi peringatan tertulis, atau tidak kembali ke Kementerian Keuangan; g. keadaan kahar dan/atau kondisi di luar kuasa PNS Tugas Belajar; atau karena sakit jasmani dan/atau mental yang dinyatakan oleh pihak yang berwenang yang mengakibatkan PNS Tugas Belajar tidak mampu menyelesaikan studi; dan/atau h. alasan/pertimbangan lain sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat keterangan pencabutan Surat Tugas Belajar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun) (Jabatan yang berwenang MENETAPKAN) (Nama Pejabat yang MENETAPKAN) Tembusan: 1. Pimpinan UPK; 2. Pimpinan UPTB; 3. Pimpinan UPSDM; dan 4. Unit yang membawahi urusan gaji pada unit asal PNS Tugas Belajar. *Pilih 1 atau beberapa penyebab sesuai ketentuan yang berlaku Q. CONTOH FORMAT PERPANJANGAN SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) PERPANJANGAN SURAT TUGAS BELAJAR MANDIRI NOMOR ST-............./202X Dalam rangka pengembangan kompetensi sumber daya manusia melalui jalur pendidikan, (jabatan yang menandatangani) dengan ini memberikan perpanjangan masa studi Tugas Belajar Mandiri Diberhentikan/Tidak Diberhentikan kepada pegawai atas nama: Nama/NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Unit Organisasi : Program Studi : (Nama Program Studi) di (Nama Perguruan Tinggi, Negara) Masa Studi Perpanjangan : (tanggal mulai perpanjangan) sampai dengan (tanggal selesai perpanjangan) Perpanjangan Surat Tugas Belajar Mandiri ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Tugas Belajar Mandiri nomor (nomor ST sebelumnya) tanggal (tanggal penetapan ST sebelumnya). Perpanjangan Surat Tugas Belajar Mandiri ini ditetapkan berdasarkan ….. (tambahan keterangan). Demikian Perpanjangan Surat Tugas Belajar Mandiri ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun) (Jabatan yang berwenang MENETAPKAN) (Nama Pejabat yang MENETAPKAN) Tembusan: 1. Pimpinan UPK; 2. Pimpinan UPTB; 3. Pimpinan UPSDM; dan 4. Unit yang membawahi urusan gaji pada unit asal PNS Tugas Belajar. R. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH PENDIDIKAN LAIN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (UNIT JPTM) dan/atau (UNIT JPTP) (Identitas Unit JPTP seperti Alamat, No. Telp, Fax, Email, dan Website) SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH PENDIDIKAN LAIN NOMOR KET-............./202X Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Unit Organisasi : dengan ini menerangkan bahwa: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Organisasi : benar telah memiliki ijazah pendidikan yang lebih tinggi program studi …… (sarjana/magister/doktor) pada ….. (perguruan tinggi) sesuai ijazah dan transkrip nilai sebagaimana terlampir. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun) (Jabatan yang berwenang MENETAPKAN) (Nama Pejabat yang MENETAPKAN) Tembusan: 1. Pimpinan UPK; 2. Pimpinan UPTB; dan 3. Pimpinan UPSDM. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI