Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 Februari 2018
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Februari 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF KELAS II
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A.
Rawat Inap
1. Akomodasi Per Hari
120.000,-
2. Visite
a. Dokter Spesialis Per Visite
60.000,-
b. Dokter Umum Per Visite
40.000,-
3. Tindakan Medik Rawat Inap (Belum termasuk obat dan Bahan Medis Habis Pakai)
a. Kecil Per Tindakan
8.000,- s.d. 85.000,-
b. Sedang Per Tindakan
80.000,- s.d. 250.000,-
c. Besar Per Tindakan
300.000,- s.d.
1.000.000,- LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21/PMK.05/2018 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
d. Khusus Per Tindakan
1.700.000,- s.d.
3.000.000,-
4. Tindakan Keperawatan Rawat Inap
a. Asuhan Keperawatan Per Asuhan
40.000,- s.d. 65.000,-
b. Konseling/ Pendidikan Kesehatan Per Kedatangan
30.000,-
c. Terapi Bermain Per Terapi
30.000,-
d. Terapi Modalitas Keperawatan Per Terapi
33.000,-
e. Tindakan Gizi Per Tindakan
15.000,- s.d. 35.000,-
f. Asuhan Kefarmasian Per Tindakan
35.000,-
g. Tindakan Keperawatan Lainnya Per Tindakan
15.000,- s.d. 100.000,-
h. Jahit Per Tindakan
300.000,- s.d. 400.000,- B.
Tindakan Medik Operatif
1. Bedah Umum
a. Kecil Per Tindakan
1.350.000,- s.d.
1.687.500,-
b. Sedang Per Tindakan
3.000.000,- s.d.
3.750.000,-
c. Besar Per Tindakan
4.000.000,- s.d.
5.000.000,-
d. Khusus 1 Per Tindakan
5.250.000,- s.d.
6.562.500,-
e. Khusus 2 Per Tindakan
6.750.000,- s.d.
8.437.500,-
2. Bedah Mata
a. Kecil Per Tindakan
1.350.000,- s.d.
1.687.500,-
b. Sedang Per Tindakan
3.000.000,- s.d.
3.750.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
c. Besar Per Tindakan
4.000.000,- s.d
5.000.000,-
d. Khusus 1 Per Tindakan
5.250.000,- s.d.
6.562.500,-
e. Khusus 2 Per Tindakan
6.860.000,- s.d.
8.575.000,-
3. Bedah Plastik
a. Kecil Per Tindakan
1.350.000,- s.d.
1.687.500,-
b. Sedang Per Tindakan
3.000.000,- s.d
3.750.000,-
c. Besar Per Tindakan
4.000.000,- s.d
5.000.000,-
d. Khusus 1 Per Tindakan
5.250.000,- s.d.
6.562.500,-
e. Khusus 2 Per Tindakan
11.850.000,- s.d.
14.812.500,-
f. Khusus 3 Per Tindakan
20.000.000,- s.d.
25.000.000,-
g. Khusus 4 Per Tindakan
26.665.000,- s.d.
33.331.250,-
h. Khusus 5 Per Tindakan
40.000.000,- s.d.
50.000.000,-
4. Bedah Orthopedi Pasien Kusta
a. Tangan Per Tindakan
5.250.000,- s.d.
14.812.500,-
b. Kaki Per Tindakan
5.250.000,- s.d.
14.812.500,-
c. Mata Per Tindakan
6.200.000,- s.d.
7.750.000,-
5. Bedah Kebidanan
a. Kecil Per Tindakan
1.350.000,- s.d
1.687.500,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
b. Sedang Per Tindakan
3.000.000,- s.d.
3.750.000,-
c. Besar Per Tindakan
5.000.000,- s.d.
7.500.000,-
d. Khusus 1 Per Tindakan
8.000.000,- s.d.
15.000.000,-
e. Khusus 2 Per Tindakan
14.000.000,- s.d.
17.500.000,-
6. Bedah Orthopedi
a. Kecil Per Tindakan
1.350.000,- s.d.
1.687.500,-
b. Sedang Per Tindakan
3.000.000,- s.d.
3.750.000,-
c. Besar Per Tindakan
5.000.000,- s.d.
6.250.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A.
Rawat Jalan
5. Registrasi
a. Karcis/Administasi Pasien Per Pasien/ Kunjungan
10.000,-
b. Kartu Pendaftaran Pasien Per Pasien/ Kartu
15.000,-
6. Konsultasi
a. Dokter Spesialis Per Konsultasi
70.000,-
b. Dokter Umum Per Konsultasi
35.000,-
c. Dokter Gigi Per Konsultasi
35.000,-
d. Psikologi Per Konsultasi
35.000,-
7. Tindakan Medik di Poliklinik
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21/PMK.05/2018 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
a. Kecil Per Tindakan
15.000,- s.d.
250.000,-
b. Tindakan Medik Luar Paket di Poliklinik Per Tindakan
50.000,- s.d.
6.500.000,-
8. Asuhan Keperawatan Per Asuhan
25.000,-
9. Asuhan Gizi Per Asuhan
55.000,-
10. Konseling/ Pendidikan Kesehatan Per Kedatangan
30.000,-
11. Konseling Apoteker Per Konseling
45.000,-
12. Hemodialisa Per Tindakan/ Paket
750.000,- s.d.
877.000,-
13. Medical Check Up (MCU) Per Paket
45.000,- s.d.
919.000,- B.
Poliklinik Eksekutif
7. Registrasi
a. Karcis/Administrasi Pasien Per Pasien/ Kunjungan
25.000,-
8. Konsultasi
a. Dokter Subspesialis Per Konsultasi
175.000,-
b. Dokter Spesialis Per Konsultasi
125.000,-
c. Dokter Umum Per Konsultasi
75.000,-
d. Dokter Gigi Per Konsultasi
75.000,-
e. Psikologi Per Konsultasi
75.000,-
9. Tindakan Medik di Poliklinik Eksekutif Per Tindakan
50.000,- s.d.
1.920.000,- C.
Pemakaian Alat Medis
1. Bedside Monitor Per Hari
70.000,-
2. Blue Light Foto Terapi Per Jam
45.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
3. Defibrilator Per Tindakan
90.000,-
4. Infus Pump Per Hari
75.000,-
5. Inkubator Biasa Per Hari
30.000,-
6. Matras Anti Decubitus Per Hari
30.000,-
7. Nebulizer Per Tindakan
20.000,-
8. Oksigen (O2) Kecil/Besar Per Liter 100,-
9. Pulse Oximeter Per Hari
25.000,-
10. Suction Pump Per Hari
25.000,-
11. Syringe Pump Per Hari
95.000,-
12. Tranfusi Warmer Per Tindakan
30.000,-
13. Ventilator Per Hari
350.000,-
14. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Per Hari
285.000,-
15. Infant Warmer Per Hari
30.000,-
16. Neo Puff Per Hari
30.000,-
17. Monitor EKG Per Hari
75.000,-
18. Bubble Per Hari
100.000,-
19. Blood Warner Per Hari
40.000,- D.
Instalasi Gawat Darurat
1. Konsultasi
a. Dokter Spesialis Per Konsultasi
75.000,-
b. Dokter Umum Per Konsultasi
50.000,-
2. Tindakan Medik IGD (Belum termasuk obat dan Bahan Medis Habis Pakai)
a. Kecil Per Tindakan 20.000,- s.d. 80.000,-
b. Sedang Per Tindakan
100.000,- s.d.
250.000,-
c. Tindakan Medik di luar Paket Per Tindakan
100.000,- s.d.
600.000,-
3. Asuhan Keperawatan Per Tindakan
35.000,- s.d. 55.000,-
4. Pendidikan Kesehatan Per Paket
35.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) E.
Home Care
a. Perawatan Luka Home Care Per Tindakan
150.000,- s.d.
350.000,-
b. Tindakan Home Care Per Tindakan
150.000,- s.d.
250.000,- F.
Penunjang Medis
1. Laboratorium / Patologi Klinik
a. Hematologi Per Pemeriksaan
55.000,- s.d.
564.000,-
b. Hemostasis Per Pemeriksaan
31.000,- s.d.
771.000,-
c. Kimia Darah Per Pemeriksaan
21.000,- s.d.
1.167.000,-
d. Seroimunologi Per Pemeriksaan
63.500,- s.d.
444.000,-
e. Mikrobiologi Per Pemeriksaan
52.000,- s.d.
713.500,-
f. Urin dan Cairan Tubuh Per Pemeriksaan
35.500,- s.d.
345.000,-
g. Histopatologi Per Pemeriksaan
350.000,- s.d.
650.000,-
h. Vries Coupe (VC) Per Pemeriksaan
1.200.000,- s.d.
1.380.000,-
i. Sitopatologi Per Pemeriksaan
150.000,- s.d.
350.000
j. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Pemeriksaan
250.000,- s.d
500.000,-
2. Laboratorium / Patologi Klinik Pemeriksaan CYTO
a. Hematologi Per Pemeriksaan
68.500,- s.d.
705.000,-
b. Hemostasis Per Pemeriksaan
38.500,- s.d.
963.000,-
c. Kimia Darah Per Pemeriksaan
26.000,- s.d.
1.458.500,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
d. Seroimunologi Per Pemeriksaan
79.000,- s.d.
555.000,-
e. Mikrobiologi Per Pemeriksaan
65.000,- s.d.
891.500,-
f. Urin dan Cairan Tubuh Per Pemeriksaan
44.000,- s.d.
431.000,-
g. Histopatologi Per Pemeriksaan
437.500,- s.d.
812.500,-
h. Vries Coupe (VC) Per Pemeriksaan
1.725.000,- s.d.
1.500.000,-
i. Sitopatologi Per Pemeriksaan
187.500,- s.d.
437.500
j. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Pemeriksaan
312.500,- s.d
625.000,-
3. Radiologi
a. Pemeriksaan Sederhana Per Pemeriksaan
110.000,-
b. Pemeriksaan Sedang 1 Per Pemeriksaan
120.000,-
c. Pemeriksaan Sedang 2 Per Pemeriksaan
200.000,- s.d.
250.000,-
d. Pemeriksaan Khusus dengan Perjanjian dan Bahan Kontras Per Pemeriksaan
425.000,- s.d.
850.000,-
e. Ultrasonografi (USG) Per Pemeriksaan
250.000,- s.d.
300.000
f. Computerized Tomography Scan (CT SCAN) Per Pemeriksaan
750.000,- s.d.
1.750.000,-
4. Radiologi (Pemeriksaan CYTO)
a. Pemeriksaan Sederhana Per Pemeriksaan
138.000,-
b. Pemeriksaan Sedang 1 Per Pemeriksaan
150.000,-
c. Pemeriksaan Sedang 2 Per Pemeriksaan
300.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
d. Pemeriksaan Khusus dengan Perjanjian dan Bahan Kontras Per Pemeriksaan
650.000,- s.d.
1.062.500,-
e. Ultrasonografi (USG) Per Pemeriksaan
300.000,- s.d.
350.000,-
f. Computerized Tomography Scan (CT SCAN) Per Pemeriksaan
937.500,- s.d.
2.187.500,- G.
Rehabilitasi Medik
1. Tindakan Dokter Rehabilitasi Medik Per Tindakan
25.000,- s.d
300.000,-
2. Okupasi Terapi Per Tindakan
20.000,- s.d.
293.000,-
3. Paket Okupasi Terapi Per Tindakan
115.000,- s.d.
165.000,-
4. Fisioterapi Per Tindakan
20.000,- s.d.
167.000,-
5. Paket Fisioterapi Per Tindakan
90.000,- s.d.
150.000,-
6. Perawatan Luka Per Tindakan
30.000,- s.d.
1.333.000,-
7. Ortose dan Protesa Per Tindakan
120.000,- s.d.
9.200.000,-
8. Terapi Wicara Per Tindakan
60.000,- s.d.
200.000,-
9. Psikologi Per Tindakan
40.000,- s.d. 96.000,-
10. Rehabilitasi Sosial Per Tindakan
18.000,-
11. Rehabilitasi Karya Kusta Per Tindakan
20.000,- H.
Pemulasaran Jenazah Per Jenazah
105.000,- s.d.
1.000.000,- I.
Central Sterile Supply Departement (CSSD)
1. Set Instrumen Per Set
50.000,- s.d.
150.000,-
2. Alat Instrumen Satuan Per Buah
4.000,- s.d. 10.000,-
3. Paket Linen Steril Per Buah
50.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
4. Steril Per Loat
500.000,-
5. Tromol Per Buah
50.000,- s.d. 75.000,-
6. Kasa Steril Isi 10 Per 10 Lembar
7.500,- s.d. 20.000,-
7. Tampon Per 10 Buah
7.000,- s.d. 10.000,-
8. Selang Suction Per Buah
5.000,- s.d. 20.000,-
9. Kapas Gigi Per 10 Buah
2.000,-
10. Gudel / Ova Per Buah
50.000,-
11. Vakum Per Buah
10.000,-
12. Endotracheal Tube (ETT) Anastesi Per Buah
10.000,-
13. Nasotracheal Tube (NTT) Anestesi Per Buah
10.000,-
14. Kaca Mata Goggle Per Buah
10.000,-
15. Apron Per Buah
10.000,-
16. Set Linen dan Jas Operasi Per Set
100.000,-
17. Set dengan Flash Per Set
125.000,-
18. Set Fouches Per Set
26.000,- s.d. 70.000,-
19. Binatu
a. Linen Per Buah
5.000,-
b. Selimut Per Buah
6.000,-
c. Sarung Bantal Per Buah 500,-
d. Perlak Per Buah
3.000,-
e. Cucian Per Kilo
10.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI