Correct Article 39

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2024 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 139 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN ATAS TAGIHAN KEPADA PEMERINTAH DALAM KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI BERITA ACARA PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI Nomor : …………………………(1) Sesuai dengan tata cara pembayaran Pajak Air Permukaan, Pajak Air Tanah, dan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang dibayarkan oleh Pemerintah Pusat yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor …… Tanggal…... yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ………………. (2) Jabatan : ………………. (3) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (4) yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama : ………………. (5) Jabatan : ………………. (6) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (7) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA 3. Nama : ………………. (8) Jabatan : ………………. (9) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (10) yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, dan PIHAK KETIGA sudah melakukan perhitungan volume pemanfaatan air permukaan untuk periode……. (11) sebagaimana yang terlampir dalam Lampiran Berita Acara Pemanfaatan Air Permukaan Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi. Berita Acara ini dibuat 4 (empat) rangkap yang merupakan salah satu syarat penagihan pajak daerah atas pemanfaatan air permukaan untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi ke SKK Migas. Tanggal PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA ………………(12) ………………(13) ……………….(14) Nama Nama Nama PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan Nomor Berita Acara Perhitungan Pemanfaatan Air Permukaan Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi Angka (2) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak kesatu Angka (3) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak kesatu Angka (4) : Diisi dengan nama kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang memanfaatkan air permukaan Angka (5) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak kedua Angka (6) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak kedua Angka (7) : Diisi dengan nama SKK migas perwakilan wilayah atau BPMA Angka (8) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak ketiga Angka (9) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak ketiga Angka (10) : Diisi dengan nama Pemerintah Daerah Provinsi Angka (11) : Diisi dengan periode pemanfaatan air permukaan. Angka (12) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang berwenang mewakili Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (13) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili SKK migas perwakilan wilayah atau BPMA. Angka (14) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili Pemerintah Daerah Provinsi. CONTOH FORMAT REKAPITULASI PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI REKAPITULASI PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI Nomor: ...................... (1) I. DATA SUBJEK PAJAK II. DATA OBJEK PAJAK & PERIODE 1. Kontraktor/Operator : …………. (2) 1. Nama Objek Pajak : Air Permukaan 2. Alamat : …………. (3) 2. Periode : ……………… (5) 3. NPWP : …………. (4) NO LOKASI KKKS BULAN/TAHUN PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN KETERANGAN RUMAH TANGGA INDUSTRI (M3) (M3) (6) (7) (8) (9) (10) (11) TOTAL (12) (13) Tanggal PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA ………………(14) ………………(15) ………………(16) Nama Nama Nama PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan Nomor Berita Acara Perhitungan Pemanfaatan Air Permukaan Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi. Angka (2) : Diisi dengan nama Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (3) : Diisi dengan alamat Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (4) : Diisi dengan NPWP Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi Angka (5) : Diisi dengan periode pemanfaatan air permukaan. Angka (6) : Diisi dengan nomor urut Angka (7) : Diisi dengan lokasi pemanfaatan air permukaan Angka (8) : Diisi dengan rincian bulan dan tahun pemanfaatan air permukaan. Angka (9) : Diisi dengan pemakaian rata-rata per bulan untuk kegiatan rumah tangga Angka (10) : Diisi dengan pemakaian rata-rata per bulan untuk industri kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (11) : Diisi dengan informasi lain jika ada. Angka (12) : Diisi dengan jumlah total pemanfaatan air permukaan untuk rumah tangga. Angka (13) : Diisi dengan jumlah total pernanfaatan air permukaan untuk industri kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (14) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang berwenang mewakili Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (15) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili SKK migas perwakilam wilayah atau BPMA. Angka (16) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili Pemerintah Daerah. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 139 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN ATAS TAGIHAN KEPADA PEMERINTAH DALAM KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMANFAATAN AIR TANAH UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI BERITA ACARA PEMANFAATAN AIR TANAH UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI Nomor : …………………………(1) Sesuai dengan tata cara pembayaran Pajak Air Permukaan, Pajak Air Tanah, dan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang dibayarkan oleh Pemerintah Pusat yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor ….. tanggal……., yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ………………. (2) Jabatan : ………………. (3) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (4) yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama : ………………. (5) Jabatan : ………………. (6) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (7) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA 4. Nama : ………………. (8) Jabatan : ………………. (9) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (10) yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, dan PIHAK KETIGA sudah melakukan perhitungan volume pemanfaatan air tanah untuk periode….…. (11) sebagaimana yang terlampir dalam Lampiran Berita Acara Pemanfaatan Air Tanah Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi. Berita Acara ini dibuat 4 (empat) rangkap yang merupakan salah satu syarat penagihan pajak daerah atas pemanfaatan air tanah untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi ke SKK Migas. Tanggal PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA ………………(12) ………………(13) …………….(14) Nama Nama Nama PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan Nomor Berita Acara Perhitungan Pemanfaatan Air Tanah Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi Angka (2) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak kesatu Angka (3) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak kesatu Angka (4) : Diisi dengan nama Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang memanfaatkan air tanah Angka (5) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak kedua Angka (6) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak kedua Angka (7) : Diisi dengan nama SKK migas perwakilan wilayah atau BPMA Angka (8) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak ketiga Angka (9) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak ketiga Angka (10) : Diisi dengan nama Pemerintah Daerah Angka (11) : Diisi dengan periode pemanfaatan air tanah. Angka (12) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang berwenang mewakili Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (13) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili SKK migas perwakilan wilayah atau BPMA. Angka (14) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili Pemerintah Daerah Provinsi. CONTOH FORMAT REKAPITULASI PEMANFAATAN AIR TANAH UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI REKAPITULASI PEMANFAATAN AIR TANAH UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI Nomor: ...................... (1) I. DATA SUBJEK PAJAK II. DATA OBJEK PAJAK & PERIODE 1. Kontraktor/Operator : …………. (2) 1. Nama Objek Pajak : Air Tanah 2. Alamat : …………. (3) 2. Periode : ……………… (5) 3. NPWP : …………. (4) NO LOKASI KKKS BULAN/TAHUN PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN KETERANGAN RUMAH TANGGA INDUSTRI (M3) (M3) (6) (7) (8) (9) (10) (11) TOTAL (12) (13) Tanggal PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA ………………(14) ………………(15) ………………(16) Nama Nama Nama PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan Nomor Berita Acara Perhitungan Pemanfaatan Air Tanah Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi. Angka (2) : Diisi dengan nama Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (3) : Diisi dengan alamat Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (4) : Diisi dengan NPWP Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi Angka (5) : Diisi dengan periode pemanfaatan air tanah. Angka (6) : Diisi dengan nomor urut Angka (7) : Diisi dengan lokasi pemanfaatan air tanah Angka (8) : Diisi dengan rincian bulan dan tahun pemanfaatan air tanah. Angka (9) : Diisi dengan pemakaian rata-rata per bulan untuk kegiatan rumah tangga Angka (10) : Diisi dengan pemakaian rata-rata per bulan untuk industri kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (11) : Diisi dengan informasi lain jika ada. Angka (12) : Diisi dengan jumlah total pemanfaatan air tanah untuk rumah tangga. Angka (13) : Diisi dengan jumlah total pernanfaatan air tanah untuk industri kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (14) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang berwenang mewakili Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (15) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili SKK migas perwakilam wilayah atau BPMA. Angka (16) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili Pemerintah Daerah. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 139 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN ATAS TAGIHAN KEPADA PEMERINTAH DALAM KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI BERITA ACARA PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI Nomor : …………………………(1) Sesuai dengan tata cara pembayaran Pajak Air Permukaan, Pajak Air Tanah, dan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang dibayarkan oleh Pemerintah Pusat yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor ….. tanggal……., yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ………………. (2) Jabatan : ………………. (3) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (4) yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama : ………………. (5) Jabatan : ………………. (6) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (7) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA 5. Nama : ………………. (8) Jabatan : ………………. (9) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ………………. (10) yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, dan PIHAK KETIGA sudah melakukan perhitungan volume pemanfaatan listrik untuk periode……… (11) sebagaimana yang terlampir dalam Lampiran Berita Acara Pemanfaatan Tenaga Listrik Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi. Berita Acara ini dibuat 4 (empat) rangkap yang merupakan salah satu syarat penagihan pajak daerah atas pemanfaatan listrik untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi ke SKK Migas atau BPMA. Tanggal PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA ………………(12) ………………(13) ……………….(14) Nama Nama Nama PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan Nomor Berita Acara Perhitungan Pemanfaatan Tenaga Listrik Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi Angka (2) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak kesatu Angka (3) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak kesatu Angka (4) : Diisi dengan nama Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang memanfaatkan tenaga listrik Angka (5) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak kedua Angka (6) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak kedua Angka (7) : Diisi dengan nama SKK migas perwakilan wilayah atau BPMA Angka (8) : Diisi dengan nama pejabat yang mewakili pihak ketiga Angka (9) : Diisi dengan jabatan yang mewakili pihak ketiga Angka (10) : Diisi dengan nama Pemerintah Daerah Angka (11) : Diisi dengan periode pemanfaatan tenaga listrik. Angka (12) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang berwenang mewakili Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (13) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili SKK migas perwakilan wilayah atau BPMA. Angka (14) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili Pemerintah Daerah Provinsi. CONTOH FORMAT REKAPITULASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI REKAPITULASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI Nomor: ...................... (1) I. DATA SUBJEK PAJAK II. DATA OBJEK PAJAK & PERIODE 1. Kontraktor/Operator : …………. (2) 1. Nama Objek Pajak : Listrik 2. Alamat : …………. (3) 2. Periode : ……….. (5) 3. NPWP : …………. (4) NO LOKASI KKKS BULAN/TAHUN PEMAKAIAN RATA- RATA PER BULAN BATAS DAYA KETERANGAN RUMAH TANGGA INDUSTRI (KWH) (KWH) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) TOTAL (13) (14) Tanggal PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA ………………(15) ………………(16) ………………(17) Nama Nama Nama PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan Nomor Berita Acara Perhitungan Pemanfaatan Tenaga Listrik Untuk Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi. Angka (2) : Diisi dengan nama Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (3) : Diisi dengan alamat Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (4) : Diisi dengan NPWP Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi Angka (5) : Diisi dengan periode pemanfaatan tenaga listrik. Angka (6) : Diisi dengan nomor urut Angka (7) : Diisi dengan lokasi pemanfaatan tenaga listrik Angka (8) : Diisi dengan rincian bulan dan tahun pemanfaatan tenaga listrik. Angka (9) : Diisi dengan pemakaian rata-rata per bulan untuk kegiatan rumah tangga Angka (10) : Diisi dengan pemakaian rata-rata per bulan untuk industri kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (11) : Diisi dengan jumlah daya pembangkit tenaga listrik. Angka (12) : Diisi dengan keterangan bahwa sumber tenaga listrik dihasilkan sendiri atau berasal dari sumber lain Angka (13) : Diisi dengan jumlah total pernanfaatan tenaga listrik untuk kegiatan rumah tangga. Angka (14) : Diisi dengan jumlah total pernanfaatan tenaga listrik untuk industri kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (15) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang berwenang mewakili Kontraktor kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi. Angka (16) : Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili SKK migas perwakilam wilayah atau BPMA. Angka (17) Diisi dengan jabatan dan nama terang pejabat yang mewakili Pemerintah Daerah. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 139 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN ATAS TAGIHAN KEPADA PEMERINTAH DALAM KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI CONTOH FORMAT SURAT TAGIHAN POKOK PAJAK AIR PERMUKAAN, POKOK PAJAK AIR TANAH, DAN POKOK PAJAK BARANG DAN JASA TERTENTU ATAS TENAGA LISTRIK FORMAT SURAT TAGIHAN POKOK PAJAK AIR PERMUKAAN, POKOK PAJAK AIR TANAH, DAN POKOK PAJAK BARANG DAN JASA TERTENTU ATAS TENAGA LISTRIK Nomor : …………………………………(2) …………… (1) Lampiran : Satu Berkas Kepada Yth: Hal : Surat Tagihan Pokok………… (3) Kepala Perwakilan SKK Migas atau Kepala BPMA Di……………………(4) Sesuai dengan tata cara pembayaran Pajak Air Permukaan, Pajak Air Tanah, dan Pajak Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang dibayarkan oleh Peoerintah Pusat yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor........, bersama ini kami kirimkan surat tagihan pokok...........(3) dengan rincian sebagai berikut: Nomor Nama Wajib Pajak Periode Pajak Dasar Pengenaan Pajak Realisasi Pemanfaatan Tarif Pajak (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Berkaitan hal sebagaimana di atas, pembayaran pajak dimaksud dapat ditransfer ke ..................... (12) dengan Nomor Rekening ………………...... (13) pada …………........ (14). Sebagai kelengkapan permintaan pembayaran tersebut, bersama ini kami lampirkan: 1. Asli SPTPD dan/ atau SKPD berikut perhitungan pajak daerahnya; 2. Asli Berita Acara .......... (15) beserta lampiran 3. Copy Peraturan Daerah sesuai dengan ketentuan perundangan 4. Copy Peraturan Kepala Daerah sesuai dengan ketentuan perundangan; dan 5. Asli Syrat Keterangan Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. ……………………………. (16) Nama Jelas Tembusan: Kepala Kantor SKK Migas Penwakilan ....... (17) PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan tanggal surat tagihan pajak daerah Angka (2) : Diisi dengan nomor surat tagihan pajak daerah Angka (3) : Diisi sesuai dengan jenis pajak daerah yang ditagihkan (Pajak Air Permukaan Pajak Air Tanah dan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik). Angka (4) : Diisi dengan alamat SKK Migas Pusat atau BPMA Angka (5) : Diisi dengan nomor urut Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak (Kontraktor yang memanfaatkan air permukaan atau air tanah atau tenaga listrik). Angka (7) : Diisi dengan periode pajak daerah. Angka (8) : Diisi dengan nilai perolehan air permukaan atau nilai perolehan air tanah atau harga satuan listrik. Angka (9) : Diisi dengan realisasi pemanfaatan a1r permukaan atau a1r tanah atau volume tenaga listrik. Angka (10) : Diisi dengan tarif pajak daerah. Angka (11) : Diisi dengan besaran pajak daerah terutang. Angka (12) : Diisi dengan nama rekening kas daerah. Angka (13) : Diisi dengan nomor rekening kas daerah Angka (14) : Diisi dengan nama Bank penerima. Angka (15) : Diisi sesuai dengan judul Berita Acara. Angka (16) : Diisi dengan jabatan dan nama terang Kepala Daerah dan/atau Sekretaris Daerah atas nama Ke pala Daerah. Angka (17) : Diisi dengan kantor SKK Migas perwakilan dimana Pemerintah Daerah berada. Dalam hal pengaJuan usulan tagihan Pemerintah Daerah ke pada BPMA tidak perlu dicantumkan tembusan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 139 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN ATAS TAGIHAN KEPADA PEMERINTAH DALAM KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI CONTOH FORMAT SURAT TAGIHAN PERMINTAAN PEMBAYARAN FORMAT SURAT TAGIHAN PERMINTAAN PEMBAYARAN Nomor : ……………………………(2) ……………….. (1) Lampiran : Satu Berkas Kepada Yth: Hal : Permintaan Pembayaran…(3) Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Di ……………………. (4) Sesuai dengan tata cara pembayaran Pajak Air Permukaan, Pajak Air Tanah, dan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik untuk kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi yang dibayarkan oleh Peoerintah Pusat yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor........, bersama ini kami sampaikan permintaan pembayaran........... (3) dengan rincian sebagai berikut: Nomor Pemerintah Daerah Wajib Pajak Periode Pajak Pajak (5) (6) (7) (8) (9) T o t a l (10) Seluruh dokumen tersebut telah kami verifikasi sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor …..... diantaranya: 1. Surat tagihan pajak daerah yang diajukan oleh Pemerintah Daerah telah memenuhi kelengkapan dokumen 2. Secara kumulatif, jumlah tagihan pajak daerah yang diajukan telah sesuai dengan Berita Acara sebagai dasar dalam penetapan pajak. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. ………….…………… (11) Nama Jelas Tembusan: Direktur Penerimaan Negara Bukan Pajak Sumber Daya Alam dan Kekayaan Negara Dipisahkan, Kementerian Keuangan. PETUNJUK PENGISIAN Angka (1) : Diisi dengan tanggal surat permintaan pembayaran. Angka (2) : Diisi dengan nomor surat permintaan pembayaran. Angka (3) : Diisi sesuai dengan jenis pajak daerah yang ditagihkan (Pajak Air Permukaan, Pajak Air Tanah dan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik) Angka (4) : Diisi dengan alamat Direktorat Jenderal Anggaran, Kementerian Keuangan. Angka (5) : Diisi dengan nomor urut. Angka (6) : Diisi dengan Pemerintah Daerah Angka (7) : Diisi dengan nama wajib pajak daerah. Angka (8) : Diisi dengan periode pajak daerah. Angka (9) : Diisi dengan jumlah pajak daerah terutang. Angka (10) : Diisi dengan total jumlah pajak daerah terutang Angka (11) : Diisi dengan jabatan dan nama jelas Kepala SKK Migas atau BPMA atau pejabat setingkat dibawahnya. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI