Correct Article 30

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 6 Oktober 2023 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 13 Oktober 2023 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. ASEP N. MULYANA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 109 TAHUN 2023 TENTANG MEKANISME PELAKSANAAN ANGGARAN ATAS PEKERJAAN YANG BELUM DISELESAIKAN PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN A. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS PENGAJUAN PEMBAYARAN MELALUI RPATA KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS PENGAJUAN PEMBAYARAN MELALUI REKENING PENAMPUNGAN AKHIR TAHUN ANGGARAN Nomor ………………….(1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................... (2) NIP : .................................................... (3) Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker ................... (4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Sehubungan dengan Pekerjaan ................... (5) yang dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa …………….. (6) berdasarkan kontrak Nomor ............... (7) tanggal............ (8) dengan kondisi sebagai berikut : a. nilai kontrak sebesar Rp............... (9) b. kemajuan pekerjaan yang telah terselesaikan dan telah dilakukan pembayaran kepada Penyedia Barang/Jasa sebesar Rp............... (10) c. sisa kontrak s.d. tanggal ……… (11) sebesar Rp............... (12) d. berdasarkan nilai sisa kontrak sebagaimana dimaksud dalam angka 1 huruf c di atas, Satker mengajukan permintaan pembayaran melalui Rekening Penampungan Akhir Tahun Anggaran sebesar Rp………….. (13) (………………..Rupiah (14)) 2. Apabila batas waktu pekerjaan telah berakhir dan kepada Penyedia Barang/Jasa telah dilakukan pembayaran sesuai dengan haknya, masih terdapat sisa dana pada Rekening Penampungan Akhir Tahun Anggaran atas kontrak sebagaimana dimaksud dalam angka 1 di atas, kami berkomitmen untuk membuat SPP-Penihilan dalam rangka menyetorkan sisa dana tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Menyetujui: Kuasa Pengguna Anggaran, ........... (15), ................... (16) Pembuat Pernyataan: Pejabat Pembuat Komitmen, PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS PENGAJUAN PEMBAYARAN MELALUI RPATA No URAIAN ISIAN (1) Diisi dengan nomor surat pernyataan tanggung jawab mutlak (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat (3) Diisi dengan NIP penanda tangan surat (4) Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan (5) Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan (6) Diisi dengan nama Penyedia Barang/Jasa/rekanan pelaksana pekerjaan (7) Diisi dengan nomor Kontrak (8) Diisi dengan tanggal Kontrak (9) Diisi dengan nilai Kontrak dalam angka (10) Diisi dengan nilai prestasi pekerjaan yang telah dicapai sampai dengan pembayaran terakhir (11) Diisi dengan tanggal terakhir dilakukan pembayaran kepada Penyedia Barang/Jasa bersangkutan (12) Diisi dengan nilai sisa pekerjaan yang belum terselesaikan/nilai sisa kontrak yang belum terbayarkan (13) Diisi dengan nilai yang dimintakan pembayaran melalui RPATA (14) Diisi dengan nilai sesuai angka (13) yang dinyatakan dalam huruf (15) Diisi dengan tempat penandatanganan surat (16) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat (17) Diisi dengan tanda tangan elektronik tersertifikasi pejabat pembuat komitmen atau tanda tangan pejabat pembuat komitmen secara manual yang dibubuhi stempel/cap dinas (18) Diisi dengan nama lengkap PPK (19) Diisi dengan NIP PPK (20) Diisi dengan tanda tangan elektronik tersertifikasi KPA atau tanda tangan KPA secara manual yang dibubuhi stempel/cap dinas (21) Diisi dengan nama lengkap KPA (22) Diisi dengan NIP KPA B. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS PEMBAYARAN DANA KEPADA REKENING PENYEDIA KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS PEMBAYARAN DANA KEPADA REKENING PENYEDIA BARANG/JASA Nomor ………………….(1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................... (2) NIP : .................................................... (3) Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker ................... (4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Sehubungan dengan Pekerjaan ................... (5) yang dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa …………….. (6) berdasarkan kontrak nomor ............... (7) tanggal............ (8) nilai kontrak …………… (9) dengan kondisi sebagai berikut : a. telah dilakukan penampungan dana melalui Rekening Penampungan Akhir Tahun Anggaran (RPATA) sebesar Rp. …………. (10) berdasarkan SPM tanggal ……….. (11) nomor …………….. (12) dan SP2D tanggal ……….. (13) nomor …………….. (14) b. kemajuan pekerjaan yang telah terselesaikan sampai dengan tanggal …………..(15) adalah sebesar Rp............... (16) sesuai Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) / Berita Acara Serah Terima (BAST)*) tanggal …………. (17) nomor ………………. (18) (fotokopi BAPP/BAST*) terlampir) c. atas penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 huruf b di atas, diajukan permintaan pencairan dana untuk dibayarkan ke Penyedia Barang/Jasa sebesar Rp............... (19) (……………rupiah (20)) 2. Saya menyatakan perhitungan dan kondisi pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 adalah benar adanya dan saya bertanggungjawab secara penuh apabila terjadi kerugian negara atas pembayaran tersebut. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Menyetujui: Kuasa Pengguna Anggaran, ......................................... (26) ......................................... (27) NIP .................................. (28) ........... (21), ................... (22) Pembuat Pernyataan: Pejabat Pembuat Komitmen, ......................................... (23) ......................................... (24) NIP .................................. (25) *) coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS PEMBAYARAN DANA KEPADA REKENING PENYEDIA No URAIAN ISIAN (1) Diisi dengan nomor surat pernyataan tanggung jawab mutlak (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat (3) Diisi dengan NIP penanda tangan surat (4) Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan (5) Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan (6) Diisi dengan nama Penyedia Barang/Jasa pelaksana pekerjaan (7) Diisi dengan nomor Kontrak (8) Diisi dengan tanggal Kontrak (9) Diisi dengan nilai Kontrak (10) Diisi dengan nilai dana yang telah ditampung dalam Rekening Penampungan Akhir Tahun Anggaran (11) Diisi dengan tanggal SPM-penampungan (12) Diisi dengan nomor SPM-penampungan (13) Diisi dengan tanggal SP2D-penampungan (14) Diisi dengan nomor SP2D-penampungan (15) Diisi dengan tanggal terakhir penyelesaian pekerjaan (16) Diisi dengan nilai terakhir penyelesaian pekerjaan (17) Diisi dengan tanggal dari BAPP (jika pekerjaan tidak terselesaikan 100% sampai dengan akhir masa pekerjaan) atau BAST (jika pekerjaan terlesaikan 100%) (18) Diisi dengan nomor dari BAPP (jika pekerjaan tidak terselesaikan 100% sampai dengan akhir masa pekerjaan) atau BAST (jika pekerjaan terlesaikan 100%) (19) Diisi dengan nilai bruto yang dimintakan pencairan dana dari Rekening Penampungan Akhir Tahun Anggaran untuk dibayarkan ke Penyedia Barang/Jasa. (20) Diisi dengan nilai sesuai angka (19) yang dinyatakan dalam huruf (21) Diisi dengan tempat penandatanganan surat (22) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat (23) Diisi dengan tanda tangan elektronik tersertifikasi PPK atau tanda tangan PPK secara manual yang dibubuhi stempel/cap dinas (24) Diisi dengan nama lengkap PPK (25) Diisi dengan NIP PPK (26) Diisi dengan tanda tangan elektronik tersertifikasi KPA atau tanda tangan KPA secara manual yang dibubuhi stempel/cap dinas (27) Diisi dengan nama lengkap KPA (28) Diisi dengan NIP KPA C. FORMAT SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PERMOHONAN PEMBERIAN KESEMPATAN UNTUK MELANJUTKAN PEKERJAAN KE TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PERMOHONAN PEMBERIAN KESEMPATAN UNTUK MELANJUTKAN PEKERJAAN KE TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................................... (1) Alamat : ............................................................................................... (2) Jabatan : ............................................................................................... (3) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Kami: a. sanggup untuk menyelesaikan sisa pekerjaan yang tidak terselesaikan pada tahun anggaran ……….(4) yang akan dilanjutkan pada tahun anggaran berikutnya; dan b. bersedia untuk dikenakan denda keterlambatan penyelesaian pekerjaan atas pekerjaan yang tidak terselesaikan pada tahun anggaran ……..(5) yang akan dilanjutkan pada tahun anggaran berikutnya, sesuai dengan yang tertuang dalam Kontrak Nomor ……...(6) Tanggal ………….(7) sebagaimana telah diubah terakhir melalui Kontrak Nomor ………..(8) tanggal ………..(9), dengan nilai Kontrak sebesar Rp……….(10) (…………(11) rupiah) selambat-lambatnya pada tanggal …………..(12). 2. Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangka pengajuan permohonan penyelesaian sisa pekerjaan ke tahun anggaran berikutnya sebagaimana dimaksud pada angka 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. <Nama Kota, Tanggal> Materai 10.000 <Tanda Tangan & Cap> <Nama Lengkap> <Jabatan> PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PERMOHONAN PEMBERIAN KESEMPATAN UNTUK MELANJUTKAN PEKERJAAN KE TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA No URAIAN ISIAN (1) Diisi dengan nama lengkap penanda tangan surat pernyataan kesanggupan (2) Diisi dengan alamat lengkap penanda tangan surat pernyataan kesanggupan (3) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan surat pernyataan kesanggupan (4) Disi dengan tahun anggaran berkenaan (5) Disi dengan tahun anggaran berkenaan (6) Diisi dengan nomor Kontrak (7) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun Kontrak (8) Diisi dengan nomor addendum Kontrak (9) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun addendum Kontrak (10) Diisi dengan nilai Kontrak dalam angka (11) Diisi dengan nilai Kontrak dalam huruf (12) Diisi dengan tanggal kesanggupan menyelesaikan sisa pekerjaan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI .