Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Februari 2018
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 2 Februari 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PBI KEBUTUHAN BULAN …
1. Iuran X jumlah rekapitulasi kepesertaan PBI untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) pada data terakhir yang disampaikan kepada KPA Rp...
(1)
2. Kelebihan/kekurangan pencairan triwulan sebelumnya Rp...
(2)
3. Kebutuhan Bersih Rp...
(3)
Jakarta, ...
(4)
BPJS Kesehatan
... (5)
... (6)
... (7)
... (8)
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PBI KEBUTUHAN BULANAN
NOMOR
URAIAN ISIAN
(1) Diisi jumlah perkalian antara iuran peserta PBI dengan jumlah rekapitulasi kepesertaan PBI untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) pada data terakhir yang disampaikan kepada KPA
(2) Diisi jumlah potongan kelebihan/kekurangan pencairan dana Iuran PBI triwulan sebelumnya
(3) Diisi jumlah bersih pengajuan
(4) Diisi tanggal penerbitan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
(5) Diisi jabatan penanda tangan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
(6) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan
(7) Diisi nama lengkap penanda tangan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
(8) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN II PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
DAFTAR REKAPITULASI PESERTA PBI YANG TERDAFTAR DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) DAN DIBAYARKAN KAPITASINYA OLEH BPJS KESEHATAN BULAN…
Nomor Provinsi Kabupaten/ Kota FKTP Jumlah PBI 1 …(1) ...(2) …(3) …(4) 2
3
dst
Total
…(5) …(6)
Jakarta,..(7)
BPJS Kesehatan
... (8)
... (9)
... (10)
... (11)
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REKAPITULASI PESERTA PBI YANG TERDAFTAR DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) DAN DIBAYARKAN KAPITASINYA OLEH BPJS KESEHATAN NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama provinsi tempat Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berada
(2) Diisi kabupaten/kota tempat Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berada
(3) Diisi nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(4) Diisi jumlah PBI yang terdaftar dalam Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tersebut
(5) Diisi jumlah keseluruhan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(6) Diisi jumlah keseluruhan PBI yang terdaftar dalam Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(7) Diisi tanggal penerbitan Daftar Rekapitulasi Peserta PBI yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(8) Diisi jabatan penanda tangan Daftar Rekapitulasi Peserta PBI yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(9) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan
(10) Diisi nama lengkap penanda tangan Daftar Rekapitulasi Peserta PBI yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(11) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan Daftar Rekapitulasi Peserta PBI yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN III PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
KUITANSI/ TANDA TERIMA (KOP SURAT BPJS KESEHATAN)
Tahun Anggaran : ...
(1) Nomor Bukti : ...
(2) Kode Akun
: ...
(3)
KUITANSI/TANDA TERIMA
Sudah terima dari
: ...
(4) Jumlah uang
: Rp...
(5) Terbilang
: ...
(6) Untuk pembayaran : ...
(7)
Jakarta, ...
(8)
BPJS Kesehatan ... (9)
... (10)
... (11) ... (12)
Setuju dibayar:
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,
... (13)
... (14) ... (15) PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI/ TANDA TERIMA
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi Tahun Anggaran berkenaan
(2) Diisi nomor urut kuitansi
(3) Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode output, dan kode mata anggaran (xxx.xxx.xxxxxx) dapat lebih dari satu mata anggaran
(4) Diisi nama Satuan Kerja yang bersangkutan
(5) Diisi jumlah uang dalam angka
(6) Diisi jumlah uang dalam huruf
(7) Diisi uraian pembayaran Belanja Asuransi Kesehatan Penerima Bantuan Iuran
(8) Diisi tanggal penerbitan kuitansi
(9) Diisi jabatan penanda tangan kuitansi
(10) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(11) Diisi nama lengkap penanda tangan kuitansi
(12) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan kuitansi
(13) Diisi tanda tangan disertai cap dinas Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
(14) Diisi nama lengkap penanda tangan setuju bayar
(15) Diisi Nomor Induk Pegawai penanda tangan setuju bayar
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN IV PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (KOP SURAT BPJS KESEHATAN)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ... (1)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
(2) Jabatan : ...
(3) Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. atas pencairan dana APBN dan/atau APBN-Perubahan sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor: ... (4), tanggal ... (5), sejumlah Rp... (6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;
2. selaku penanggung jawab kegiatan, kami bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Iuran PBI Jaminan Kesehatan;
3. apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pencairan dana Iuran PBI Jaminan Kesehatan, kami bersedia untuk menyetor kelebihan dimaksud ke Rekening Kas Negara; dan
4. bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional pemeriksa.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Jakarta,... (7) BPJS Kesehatan ... (8)
... (9)
... (10) ... (11)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NO URAIAN
(1) Diisi nomor urut Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(2) Diisi nama lengkap pembuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(3) Diisi jabatan pembuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(4) Diisi nomor kuitansi berkenaan
(5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan
(6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan
(7) Diisi tanggal penerbitan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(8) Diisi jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(9) Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(10) Diisi nama lengkap penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(11) Diisi nomor pegawai penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN V PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PBI KEBUTUHAN BULAN … SAMPAI DENGAN BULAN...
.
(Iuran X jumlah rekapitulasi kepesertaan PBI untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) pada data terakhir yang disampaikan kepada KPA) X ...(2) Rp...
(1)
2. Kelebihan/kekurangan pencairan triwulan sebelumnya Rp...
(3)
3. Kebutuhan Bersih Rp...
(4)
Jakarta, ...
(5)
BPJS Kesehatan
... (6)
... (7)
... (8)
... (9)
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PBI KEBUTUHAN TRIWULANAN
NOMOR
URAIAN ISIAN
(1) Diisi hasil perkalian antara iuran peserta PBI dengan jumlah rekapitulasi kepesertaan PBI untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) pada data terakhir yang disampaikan kepada KPA dikalikan jumlah bulan
(2) Diisi jumlah bulan yang ditagihkan
(3) Diisi jumlah potongan kelebihan/kekurangan pencairan dana Iuran PBI triwulan sebelumnya
(4) Diisi jumlah bersih pengajuan
(5) Diisi tanggal penerbitan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
(6) Diisi jabatan penanda tangan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
(7) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan
(8) Diisi nama lengkap penanda tangan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
(9) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan Daftar Perhitungan Dana Iuran PBI
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN VI PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN KEBUTUHAN DANA Berdasarkan surat pemberitahuan dari BPJS Kesehatan Nomor... tanggal… perihal… dan surat dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor… tanggal… perihal…, pada hari ini..., tanggal... bulan... tahun... di… (kota) telah dilakukan penilaian kebutuhan dana untuk pencairan dana Iuran PBI periode bulan...
sampai… dengan hasil penilaian sebagai berikut:
1. Kondisi dana jaminan sosial kesehatan mengalami kesulitan likuiditas sebagaimana perencanaan kas terlampir.
2. Pencairan dana Iuran PBI yang dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebesar… dan dibayarkan secara sekaligus/bertahap *).
3. Prosedur dan persyaratan untuk pencairan dana Iuran PBI dilakukan sesuai ketentuan.
...(kota), ...(tanggal)
No Institusi Nama Tanda Tangan
1. Kuasa Pengguna Anggaran/PPK ...
...
2. BPJS Kesehatan ...
...
3. Kementerian Keuangan:
a. Direktorat Pengelolaan Kas Negara.
b. Direktorat Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
c. Direktorat Harmonisasi Peraturan Penganggaran.
d. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta VII.
...
...
...
...
...
...
...
...
*) coret yang tidak perlu
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Ttd SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN VII PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NOMOR : ... (1)
1. Satuan Kerja
: ... (2)
2. Kode Satuan Kerja : … (3)
3. Nomor/Tanggal DIPA : ... (4)
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja ...(2) Kementerian Kesehatan, menyatakan bahwa dana Iuran PBI yang kegiatannya dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan yang dibayarkan kepada BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut :
Kode Program/Keg.Output/ Akun Nilai (dalam rupiah) Nomor dan Tanggal Kuitansi (SPTJM)
(5)
(6)
(7)
(8) Sesuai Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM), menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.
Jakarta,… (9) Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen,
... (10)
... (11) ... (12)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) NO URAIAN
(1) Diisi nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
(2) Diisi nama Satuan Kerja pembuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
(3) Diisi kode Satuan Kerja pembuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
(4) Diisi nomor dan tanggal DIPA
(5) Diisi kode program, kegiatan, output, dan akun (999.9999.99.999999)
(6) Diisi jumlah uang untuk akun belanja berkenaan
(7) Diisi nomor dan tanggal kuitansi berkenaan
(8) Diisi nomor dan tanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) berkenaan
(9) Diisi tanggal penerbitan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
(10) Diisi tanda tangan disertai stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(11) Diisi nama lengkap penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
(12) Diisi NIP penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 10/PMK.02/2018 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN
BERITA ACARA HASIL REKONSILIASI PENCAIRAN DANA IURAN PENERIMA BANTUAN IURAN TRIWULAN...
TAHUN ANGGARAN...
Pada hari ini..., tanggal... bulan... tahun... di …(kota) telah dilaksanakan rekonsiliasi/perhitungan kembali Iuran PBI Triwulan... Tahun Anggaran...
antara Kuasa Pengguna Anggaran dan BPJS Kesehatan.
Materi rekonsiliasi/perhitungan kembali Iuran PBI adalah perbandingan antara dana Iuran PBI yang telah dicairkan dengan dana Iuran PBI yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data kepesertaan PBI sebagai berikut:
1. Pencairan dana Iuran PBI
a. SPM/ SP2D-LS bulan ...
Rp.
b. SPM/ SP2D-LS bulan ...
Rp.
c. dan seterusnya (sampai dengan 6 bulan) Rp.
Jumlah Rp.
2. Iuran PBI
a. Bulan...dengan realisasi peserta ...
Rp.
b. Bulan...dengan realisasi peserta ...
Rp.
c. dan seterusnya (sampai dengan 6 bulan) Rp.
Jumlah Rp.
Berdasarkan hasil perhitungan tersebut di atas, BPJS Kesehatan wajib:
a. memperhitungkan kelebihan/kekurangan pencairan dana Iuran PBI Triwulan... dengan pencairan dana Iuran PBI Triwulan berikutnya; atau
b. menyetorkan kelebihan pencairan dimaksud ke rekening kas negara dalam hal rekonsiliasi merupakan rekonsiliasi untuk Triwulan IV.
…(kota), …(tanggal) Kuasa Pengguna Anggaran/PPK Direktur...
BPJS Kesehatan
NIP.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI