Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Mei 2011 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal 01 Juni 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 1 ............, ....... 20....
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Yang terhormat, Ketua Komite Farmasi Nasional di Jakarta Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : …………………………………………...............
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………...............
Jenis Kelamin : …………………………………………...............
Lulusan : …………………………………………...............
Tahun lulusan : …………………………………………...............
Alamat rumah :
………………………………………................
telp…………………....................
Alamat kantor : ……………………….....................................
telp/fax……………………………….
Nomor Hp : ……………………………...............................
E-mail : …………………………………………...............
No. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………...............
Tgl. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………...............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi ijazah Apoteker;
b. fotokopi surat sumpah/janji Apoteker;
c. fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku;
d. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
e. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
f. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
g. fotokopi surat keterangan selesai adaptasi pendidikan Apoteker dan persyaratan bekerja sesuai peraturan perundang-undangan di bidang ketenagakerjaan dan keimigrasian* Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon, Tanda Tangan (………………………….) Nama Terang Tembusan:
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.
Pas Foto 4 x 6 cm www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 2 KEMENTERIAN KESEHATAN
SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA) NOMOR :
Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada :
Nama : ……………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
Lulusan : ……………………………………………..
Tahun : …………………………………................
Dinyatakan telah teregistrasi sebagai tenaga kefarmasian dengan nomor registrasi..., dan diberi kewenangan untuk melakukan pekerjaan kefarmasian di seluruh wilayah INDONESIA sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
Surat Tanda Registrasi Apoteker ini berlaku sampai dengan tanggal .......................................
Ditetapkan di : J A K A R T A pada tanggal :
KETUA KOMITE FARMASI NASIONAL, Tembusan :
Pengurus Pusat Organisasi Profesi.
Pas Foto 4 x 6 cm www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 3 KOP NAMA FAKULTAS/JURUSAN FARMASI ..........,......20....
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Yang terhormat, Ketua Komite Farmasi Nasional di Jakarta Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) bagi ..... ( ) orang Apoteker baru lulusan Fakultas/Jurusan Farmasi Universitas.....Tahun
20...sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data terlampir.
Pelantikan dan pengucapan sumpah Apoteker akan dilaksanakan tanggal ................ bertempat di ................
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Tanda Tangan (………………………….) Nama terang Dekan/ Ketua Jurusan/ Kepala Sekolah www.djpp.kemenkumham.go.id
DAFTAR NAMA APOTEKER BARU FAKULTAS.................UNIVERISTAS ..............
TAHUN 20...
NO NAMA TEMPAT TGL LAHIR TGL LULUS PAS PHOTO www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 4 Hal :
Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi................
di ....................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : ....................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi* ............
Tahun lulusan : ....................................................................
Alamat rumah : ....................................................................
telp ............................................................
Nama sarana : ...................................................................
Alamat sarana : ...................................................................
telp/fax ......................................................
Nomor Hp : ....................................................................
E-mail : ....................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga Menengah Farmasi/Asisten Apoteker;
b. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
d. surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
e. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Tanda Tangan (………………………….) Nama Terang * : diisi salah satu yang sesuai Pas Foto 4 x 6 www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 5 DINAS KESEHATAN PROVINSI SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (STRTTK) NOMOR :
Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada :
Nama : .........................................................
Tempat dan tanggal lahir : .........................................................
Lulusan :
SMK/D3 Farmasi/ Perguruan Tinggi Farmasi*………................................
Tahun : ........................................................
Dinyatakan telah teregistrasi sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian dengan nomor registrasi..., dan diberi kewenangan untuk melakukan pekerjaan kefarmasian di seluruh wilayah INDONESIA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ini berlaku sampai dengan tanggal ............
Dikeluarkan di : .......................
pada tanggal : ........................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
Tembusan:
Dinas Kesehatan Kab/Kota ................
* : diisi salah satu yang sesuai Pas foto 4 x 6 cm www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 6 Hal :
Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/Surat Izin Kerja (SIK) * Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota…………..
di ................
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ...................................................................
No. STRA : ...................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................
Pendidikan terakhir : ...................................................................
Tempat Praktik/Kerja : ................................................................
Alamat Praktik lain** : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Alamat Rumah : ...................................................................
telp…………………………………………........
Nomor Hp : ...................................................................
E-mail : ...................................................................
No. Sertifikat Kompetensi : ......................................................
Tgl. Sertifikat Kompetensi : ......................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
d. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon, (………………………….) Nama terang Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.......
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK) ** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 7 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) NOMOR :
Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..............memberikan Izin Praktik Apoteker kepada :
( Nama ) Tempat / Tgl. Lahir : ...............................................
Alamat : ................................................
No. STRA : ................................................
STRA berlaku sampai dengan : .........................................(tgl/bln/tahun) Untuk berpraktik sebagai : Apoteker Alamat Praktik : .....................................................
...........................................................
Masa berlaku SIPA : .......................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti paradigma pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dana teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.
Dikeluarkan di:…………… pada tanggal :……………… Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota...............
(........................................) Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan;
2. Ketua Komite Farmasi Nasional;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi....;
4. Organisasi Profesi.
Pas foto 4 x 6 www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 8 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURAT IZIN KERJA APOTEKER (SIKA) NOMOR :
Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..............memberikan Izin Kerja Apoteker kepada :
( Nama ) Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................
No. STRA : ........................................................
STRA berlaku sampai dengan : ........................................(tgl/bln/tahun) Untuk berpraktik sebagai : Apoteker Alamat Sarana : ...........................................................
...........................................................
Masa berlaku SIK : ...........................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian di fasilitas produksi/distribusi/ penyaluran harus mematuhi ketentuan Cara Pembuatan Obat Yang Baik/Cara Distribusi Obat Yang Baik dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan peraturan perundang- undangan.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.
Dikeluarkan di …………… pada tanggal ……………… Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota...............
(.....................................) Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Ketua Komite Farmasi Nasional
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi....
4. Organisasi Profesi pas foto 4 x 6 www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 9 ........................,.....20.......
Hal :
Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Yang Terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota…………..
di ................
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : .............................................................................
No. STRTTK : .............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi* Tahun lulusan : ....................................................................
Alamat rumah : ....................................................................
telp………………...................................…....
Nama Sarana ke-1 : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nama Sarana ke-2 : ....................................................................
Alamat : ...................................................................
Nama Sarana ke-3 : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor Hp : ...................................................................
E-mail : ...................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRTTK;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian**;
c. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
d. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, (………………………….) Nama terang Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi...
* : diisi salah satu yang sesuai ** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK) NOMOR :
Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..............memberikan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian kepada :
( Nama ) Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................
Alamat : ......................................................
No. STRTTK : ......................................................
STRTTK berlaku sampai dengan: ......................................................
Untuk kerja sebagai : Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi/ Asisten Apoteker* Pada sarana Kesehatan Nama Sarana ke-1 : Sarana Produksi/ Distribusi/ Pelayanan Kefarmasian .................................................................
Alamat : ...............................................................
Nama Sarana ke-2 : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Nama Sarana ke-3 : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Masa berlaku SIKTTK : ...............................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian fasilitas produksi/distribusi/ pelayanan kefarmasian harus mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.
Dikeluarkan di …………… pada tanggal ……………… Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota...............
(........................................) Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi....
3. Organisasi Profesi
4. Apoteker pemilik SIPA/SIK tempat TTK bekerja *: diisi salah satu yang sesuai pas foto 4 x 6 www.djpp.kemenkumham.go.id