PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA
(1) Setiap Peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
(2) Pelayanan kesehatan bagi Peserta yang dijamin oleh BPJS Kesehatan terdiri atas:
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, yang terdiri atas:
1. pelayanan kesehatan tingkat kedua (spesialistik); dan
2. pelayanan kesehatan tingkat ketiga (subspesialistik);
c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
(1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
(2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
(3) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) tidak berlaku bagi Peserta yang:
www.djpp.kemenkumham.go.id
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
(4) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
(1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.
(5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
www.djpp.kemenkumham.go.id
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan panduan klinis.
(3) Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) ditetapkan oleh Menteri.
Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf h mencakup:
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED;
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.
(1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
(2) Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. alat kontrasepsi dasar;
b. vaksin untuk imunisasi dasar; dan
c. obat program pemerintah.
(1) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :
a. administrasi pelayanan;
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
www.djpp.kemenkumham.go.id
c. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f. rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;
j. perawatan inap non intensif; dan
k. perawatan inap di ruang intensif.
(2) Administrasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.
(3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk pelayanan kedaruratan.
(4) Jenis pelayanan kedokteran forensik klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik.
(5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.
(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
(1) Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta penuh, Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.
(2) BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan Peserta sesuai haknya dalam keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
www.djpp.kemenkumham.go.id
(3) Apabila kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka Peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak Peserta.
(4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) paling lama 3 (tiga) hari.
(5) Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.
(1) Peserta berhak mendapat pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.
(2) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
(3) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang diberikan kepada Peserta berpedoman pada daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
(4) Daftar obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan.
(5) Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.
(1) BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program rujuk balik melalui Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.
www.djpp.kemenkumham.go.id
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan obat program rujuk balik diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
(1) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2) Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(3) Dalam hal terdapat sengketa indikasi medis antara Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan BPJS Kesehatan, diselesaikan oleh dewan pertimbangan klinis yang dibentuk oleh Menteri.
(1) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) dibayar dengan klaim tersendiri.
(2) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditetapkan oleh Menteri.
(3) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditetapkan oleh dewan pertimbangan klinis bersama BPJS Kesehatan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s) diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
(1) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.
(2) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:
a. diabetes mellitus tipe 2;
b. hipertensi;
c. kanker leher rahim;
d. kanker payudara; dan
e. penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
(3) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
(4) Dalam hal Peserta teridentifikasi mempunyai risiko berdasarkan riwayat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan www.djpp.kemenkumham.go.id
penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu.
(5) Peserta yang telah terdiagnosa penyakit tertentu berdasarkan penegakan diagnosa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
(6) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sampai dengan huruf e dilakukan sesuai dengan indikasi medis.
(1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
(2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
(3) Ketentuan mengenai persyaratan dan tata cara pemberian pelayanan ambulan ditetapkan dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.
(2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
(3) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam bentuk :
a. penggantian uang tunai;
b. pengiriman tenaga kesehatan; dan
c. penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.
(4) Kompensasi dalam bentuk penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a berupa penggantian atas biaya www.djpp.kemenkumham.go.id
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(5) Besaran penggantian atas biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disetarakan dengan tarif Fasilitas Kesehatan di wilayah terdekat dengan memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis pelayanan yang diberikan.
(6) Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dan huruf c dapat bekerja sama dengan dinas kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria kompensasi ditetapkan dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Ketentuan mengenai prosedur dan tata laksana pelayanan kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.