Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 17 November 2016 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Desember 2016 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 61 TAHUN 2016 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS I.
PANTI SEHAT PERSEORANGAN DAN PANTI SEHAT BERKELOMPOK Panti Sehat perseorangan dan Panti Sehat berkelompok harus memenuhi persyaratan:
A.
Panti Sehat Perseorangan Panti Sehat perseorangan merupakan tempat yang digunakan untuk melakukan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris perseorangan.
Panti Sehat perseorangan berkewajiban menyediakan sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan sanitasi dan higiene, ventilasi, dan pencahayaan yang cukup, meliputi:
1. Ruang dan peralatan pelayanan
a. Bangunan memenuhi persyaratan lingkungan sehat dan memiliki pencahayaan yang cukup;
b. Bangunan bersifat permanen (tidak berpindah-pindah tempat) dan tidak bergabung fisik dengan tempat tinggal atau unit kerja lainnya;
c. Pintu ruang pelayanan tidak terkunci;
d. Ruang pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan jenis pelayanan kesehatan tradisional yang diberikan. Ukuran ruang pelayanan sekurang-kurangnya 2 x 2,5 m;
e. Ruang pelayanan, bila memiliki lebih dari satu tempat tidur, harus ada sekat dengan tinggi 25 cm dari lantai dan 50 cm dari plafon. Untuk ruangan yang menggunakan matras, sekat sampai ke lantai;
f. Pemisahan ruangan untuk pelayanan laki-laki dan perempuan;
g. Peralatan pemeriksaan pelayanan kesehatan tradisional empiris; dan
h. Peralatan intervensi sekurang-kurangnya berupa tempat tidur atau matras.
2. Sistem penghawaan (ventilasi), harus terdapat udara yang mengalir dalam ruangan, dapat berupa ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis.
3. Pencahayaan harus terdistribusi rata dalam ruangan, lampu- lampu yang digunakan diusahakan dari jenis lampu hemat energi.
4. Ruang penunjang Selain ruang untuk pelayanan, dibutuhkan juga ruang penunjang, antara lain ruang tunggu, toilet/WC yang terpisah dari ruang pelayanan dan sarana cuci tangan. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Ruang dan peralatan administrasi
a. Ruang ini digunakan sebagai tempat pendaftaran dan penyimpanan data klien. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Peralatan administrasi berupa meja, kursi, dan alat tulis kantor.
6. Peralatan kesehatan tradisional yang digunakan oleh Penyehat Tradisional harus memenuhi persyaratan:
a. standar mutu, keamanan, keselamatan;
b. alat yang berteknologi memiliki izin edar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; dan
c. alat yang berteknologi diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh institusi penguji dan pengkalibrasi yang berwenang.
B.
Panti Sehat Berkelompok Panti Sehat berkelompok harus memenuhi persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah dan jenis ruang di Panti Sehat berkelompok ditentukan melalui analisis kebutuhan ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan dan jumlah Penyehat Tradisional.
1. Bangunan Panti Sehat Berkelompok
a. Tata Ruang Bangunan 1) Rancangan tata ruang/bangunan agar memperhatikan fungsi sebagai Panti Sehat;
2) Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Panti Sehat harus diatur sesuai dengan kebutuhan pelayanan; dan 3) Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan dengan memperhatikan jenis perawatan dan jenis kelamin Klien.
b. Persyaratan Komponen Bangunan dan Material 1) Atap (a) Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin puting beliung, gempa, dan lain-lain), tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor.
(b) Material atap tidak korosif, tidak mudah terbakar.
2) Langit-langit (a) Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
(b) Ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2,8 m.
3) Dinding (a) Material dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar mudah dibersihkan. Material dapat disesuaikan dengan kondisi di daerah setempat.
(b) Dinding kamar mandi/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm.
4) Lantai Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin.
5) Pintu dan Jendela (a) Lebar bukaan pintu utama minimal minimal 90 cm, pintu harus terbuka ke luar.
(b) Pintu khusus untuk kamar mandi/WC harus terbuka ke luar dan lebar daun pintu minimal 90 cm.
(c) Material pintu untuk kamar mandi/WC harus kedap air.
6) Kamar Mandi/WC (a) Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk dan keluar oleh pengguna.
(b) Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang.
(c) Pintu harus mudah dibuka dan ditutup.
(d) Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat.
(e) Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada daerah setempat.
2. Prasarana meliputi:
a. Sistem penghawaan (ventilasi);
Ventilasi merupakan proses untuk mensuplai udara segar ke dalam bangunan gedung dalam jumlah yang sesuai dengan kebutuhan, bertujuan menghilangkan gas-gas yang tidak menyenangkan, menghilangkan uap air yang berlebih dan membantu mendapatkan kenyamanan termal.
Ventilasi ruangan pada bangunan Panti Sehat berkelompok, dapat berupa ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis.
Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi.
Sedangkan sistem ventilasi mekanis diberikan jika ventilasi alami yang memenuhi syarat tidak memadai.
Besarnya pertukaran udara yang disarankan untuk berbagai fungsi ruangan di bangunan Panti Sehat berkelompok minimal 12x pertukaran udara per jam dan untuk kamar mandi/WC 10x pertukaran udara per jam.
Penghawaan/ventilasi dalam ruang perlu memperhatikan 3 (tiga) elemen dasar, yaitu:
1) jumlah udara luar berkualitas baik yang masuk dalam ruang pada waktu tertentu;
2) arah umum aliran udara dalam gedung yang dialirkan ke luar dengan cara yang efisien; dan
3) setiap ruang diupayakan proses udara di dalam ruangan bergerak dan terjadi pertukaran antara udara di dalam ruang dengan udara dari luar.
Pemilihan sistem ventilasi yang alami, mekanik atau campuran, perlu memperhatikan kondisi lokal, seperti struktur bangunan, cuaca, biaya dan kualitas udara luar.
b. Sistem pencahayaan Bangunan Panti Sehat berkelompok harus mempunyai pencahayaan alami dan/atau pencahayaan buatan.
Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan.
Lampu-lampu yang digunakan diusahakan dari jenis hemat energi.
Tingkat pencahayaan rata-rata yang direkomendasikan yaitu:
1) ruang administrasi tingkat pencahayaan 200 lux;
2) ruang pelayanan tingkat pencahayaan 300 lux; dan 3) ruang tunggu tingkat pencahayaan 100 lux.
c. Sistem sanitasi;
Sistem sanitasi Panti Sehat terdiri dari sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor dan/atau air limbah, kotoran dan sampah, serta penyaluran air hujan.
1) Sistem air bersih (a) Sistem air bersih harus direncanakan dan dipasang dengan mempertimbangkan sumber air bersih dan sistem pengalirannya.
(b) Sumber air bersih dapat diperoleh langsung dari sumber air berlangganan dan/atau sumber air lainnya dengan baku mutu yang memenuhi dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Sistem penyaluran air kotor dan/atau air limbah (a) Tersedia sistem pengolahan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan.
(b) Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga kemiringan saluran minimal 1%.
d. Sistem kelistrikan;
Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak membahayakan, tidak mengganggu lingkungan, bagian bangunan dan instalasi lain.
Perancangan dan pelaksanaannya harus memenuhi persyaratan umum instalasi listrik. Sumber daya listrik yang dibutuhkan, terdiri dari:
1) Sumber daya listrik normal dengan daya paling rendah 2200 VA yang berasal dari PLN 2) Sumber daya listrik darurat 75% dari sumber daya listrik normal.
e. Sistem komunikasi;
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan/komunikasi di lingkup dan keluar Panti Sehat berkelompok, dalam upaya mendukung pelayanan.
Alat komunikasi dapat berupa telepon kabel, seluler, radio komunikasi, ataupun alat komunikasi lainnya.
f. Sistem proteksi petir;
Sistem proteksi petir harus dapat melindungi semua bagian dari bangunan panti, termasuk manusia yang ada di dalamnya, dan instalasi serta peralatan lainnya terhadap kemungkinan bahaya sambaran petir.
g. Sistem proteksi kebakaran;
Bangunan Panti Sehat harus menyiapkan alat pemadam kebakaran untuk memproteksi kemungkinan terjadinya kebakaran. Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2 kg, dan dipasang 1 buah untuk setiap 15 m2. Pemasangan alat pemadam kebakaran diletakkan pada dinding dengan ketinggian antara 15 cm – 120 cm dari permukaan lantai, dilindungi sedemikian rupa untuk mencegah kemungkinan kerusakan atau pencurian.
Apabila bangunan Panti Sehat menggunakan generator sebagai sumber daya listrik utama, maka pada ruangan generator harus dipasangkan Alat Pemadam Kebakaran jenis CO2.
Bangunan dan prasarana Panti Sehat berkelompok harus dilakukan pemeliharaan, perawatan, dan pemeriksaan secara berkala agar tetap laik fungsi.
II.
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN A.
PEMBINAAN Pembinaan terhadap Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris dilakukan secara berjenjang oleh puskesmas, dinas kesehatan kabupaten/kota, dinas kesehatan provinsi dan Kementerian Kesehatan dengan melibatkan lintas sektor terkait sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
1. Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam melaksanakan pembinaan meliputi :
a. Menginventarisasi dan mengidentifikasi pelayanan kesehatan tradisional di wilayah kerjanya.
b. Melakukan pembinaan kepada penyehat tradisional yang ada di wilayah kerjanya (higiene sanitasi, universal precautions/tata cara perlindungan diri, cara pencatatan pelaporan, cara mengirim/merujuk Klien ke puskesmas dan atau rumah sakit, dan lain sebagainya).
2. Dinas kesehatan kabupaten/kota mempunyai tugas dan tanggung jawab, meliputi :
a. Membina penyehat tradisional di wilayah kerjanya melalui sarasehan, Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE), pelatihan dan/atau pertemuan lainnya.
b. Memberikan penilaian teknis terhadap penggunaan metode, bahan/obat tradisional/alat dan teknologi kesehatan tradisional sebagai dasar pertimbangan rekomendasi penerbitan STPT.
c. Menjalin koordinasi dengan satuan kerja pemerintah daerah kabupaten/kota yang menyelenggarakan perizinan terpadu.
3. Dinas kesehatan provinsi mempunyai tugas dan tanggungjawab:
a. Melakukan koordinasi lintas program/lintas sektor dalam rangka penguatan pembinaan program pengembangan pelayanan kesehatan tradisional kepada kabupaten/kota melalui dukungan pembekalan teknis dan manajemen.
b. Melakukan koordinasi dalam upaya peningkatan peran dan fungsi Sentra Pengembangan dan Penerapan Pengobatan Tradisional (Sentra P3T).
c. Berpartisipasi aktif dalam pemanfaatan Jaringan Informasi dan Dokumentasi (JID) kesehatan tradisional.
4. Kementerian kesehatan mempunyai tugas dan tanggung jawab, meliputi:
a. menyiapkan regulasi, kebijakan dan Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) tentang kesehatan tradisional serta kegiatan operasional dalam rangka penguatan program kesehatan tradisional di provinsi.
b. mengembangkan Jaringan Informasi dan Dokumentasi (JID) kesehatan tradisional.
B.
PENGAWASAN Pengawasan dilakukan untuk melihat kesesuaian antara peraturan dengan keadaan di lapangan. Hal ini dilakukan dengan memasuki setiap tempat yang diduga digunakan dalam kegiatan yang berhubungan dengan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris dan memeriksa legalitas yang terkait dengan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris. Setiap petugas yang melakukan pengawasan dilengkapi dengan tanda pengenal, surat perintah pemeriksaan serta instrumen pengawasan (tata cara sidak).
Sasaran pengawasan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris meliputi:
1. dokumen legalitas STPT dan papan nama hattra;
2. bahan dan alat yg digunakan; dan
3. sarana prasarana.
Pelaksana pengawasan meliputi:
1. Tim penilaian teknis di kabupaten/kota yang anggotanya ditunjuk oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota yang terdiri dari:
a. lintas program dinas kesehatan kabupaten/kota
b. lintas sektor
c. asosiasi/pakar: imparsial independen
2. Tim pemeriksa yang bertugas untuk memeriksa dugaan pelanggaran kode perilaku/disiplin yang dilakukan oleh hattra
3. Tenaga kesehatan puskesmas (pengelola program kesehatan tradisional yang ditugasi oleh kepala puskesmas) Pengawasan dilakukan pada beberapa tahap :
1. Tahap penilaian administrasi dan penilaian teknis
a. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris tidak bertentangan dengan konsep penyelenggaran pelayanan kesehatan tradisional.
b. Penilaian administrasi dilakukan dengan memeriksa kelengkapan dan keabsahan dokumen pengajuan STPT
c. Penilaian teknis dilakukan sebagai salah satu tahapan dari pemberian rekomendasi STPT ataupun rekomendasi izin Panti Sehat, yaitu dengan melakukan:
1) Pengkajian keamanan dan manfaat dari cara perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris.
2) Pengkajian keamanan bahan ramuan dan alat teknologi kesehatan tradisional yang digunakan.
3) Penilaian secara langsung sarana dan prasana yang akan digunakan oleh penyehat tradisional.
2. Tahap pemantauan periodik Tim pengawas melakukan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris secara periodik yang disesuaikan dengan jumlah anggota tim pengawas dan luas area pengawasan.
3. Tahap aduan/klaim konsumen/laporan masyarakat Tim pengawas akan segera turun ke lapangan untuk melakukan pemeriksaan bila menerima aduan/klaim konsumen/laporan masyarakat.
Masyarakat dapat berperan dalam melakukan pengawasan terhadap penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris dengan menyampaikan keluhan kepada puskesmas atau dinas kesehatan kabupaten/kota.
Agar kegiatan pengawasan berjalan secara optimal, maka kegiatan pengawasan perlu diorganisir secara baik mulai dari persiapan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Persiapan
a. Melakukan koordinasi antar anggota tim pengawas.
b. Menyusun kerangka acuan termasuk anggaran yang diperlukan.
c. Menyiapkan bahan dan instrumen pengawasan.
d. Menyelesaikan administrasi dan surat menyurat.
2. Pelaksanaan
a. Mengklarifikasi keadaan yang ada di lapangan dengan dokumen hasil penilaian administrasi, dokumen hasil penilaian teknis dan peraturan yang terkait.
b. Membuat laporan pelaksanaan pengawasan.
3. Evaluasi
a. Menganalisis hasil pelaksanaan pengawasan
b. Mengirimkan umpan balik
c. Melakukan bimbingan teknis dan evaluasi kelanjutan Mekanisme pengawasan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
1. Kementerian Kesehatan memberikan sosialisasi Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) terkait pengawasan ke dinas kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2. Dinas kesehatan kabupaten/kota dapat mengangkat tenaga pengawas yang mempunyai tugas melakukan pengawasan terhadap segala sesuatu yang berhubungan dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Dinas kesehatan kabupaten/kota atau tenaga pengawas bertindak berdasarkan laporan penyehat tradisional yang diberikan ke dinas kesehatan kabupaten/kota dan berdasarkan pengaduan dari masyarakat. Kedua hal tersebut menjadi dasar untuk melakukan investigasi kepada Penyehat Tradisional.
4. Setelah dilakukan investigasi dan menemukan adanya pelanggaran pelayanan kesehatan tradisional, dinas kesehatan kabupaten/kota atau tenaga pengawas dapat langsung memberikan teguran lisan. Apabila dalam kurun waktu 3 x 24 jam tidak ada perubahan maka dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan teguran tertulis. Apabila dalam kurun waktu 3 x 24 jam tidak ada perubahan maka dinas kesehatan kabupaten/kota dapat melakukan pencabutan STPT/ijin sarana bagi panti sehat.
Jika terdapat dugaan pelanggaran etik maka dinas kesehatan kabupaten/kota atau
tenaga pengawas berkoordinasi dengan asosiasi penyehat tradisional.
Gambar Mekanisme Pengawasan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
III.
ALUR PENYAMPAIAN LAPORAN Mekanisme pelaporan dilakukan secara berjenjang dimulai dari Panti Sehat perseorangan/Panti Sehat berkelompok ke puskesmas, selanjutnya puskesmas menyampaikan laporan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota. Oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dilaporkan kepada dinas kesehatan provinsi dan selanjutnya dinas kesehatan provinsi menyampaikan laporan kepada Kementerian Kesehatan yang dilakukan secara berkala.
IV.
PAPAN NAMA Panti Sehat perseorangan dan Panti Sehat berkelompok yang memberikan pelayanan wajib memasang papan nama. Berikut ini adalah contoh papan nama:
a. Papan nama panti sehat perseorangan
b. Papan nama panti sehat berkelompok MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK
Formulir I Contoh Format STPT KOP DINAS SATUAN KERJA PERIZINAN TERPADU SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT) Nomor :…… Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor..................................tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, bahwa kepada :
1. Nama :.............................................................................
2. No. KTP :........…………………………………………...................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat/tanggal lahir :.............................................................................
5. Agama : ............................................................................
6. Kewarganegaraan : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Pendidikan Formal : ............................................................................
9. Nomor telepon : ............................................................................
10. Alamat Rumah : Jln...................................... No............................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
11. Alamat Praktik : Jln...................................... No............................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..............
Kabupaten/Kota ..................................
12. Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu) Berdasarkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.............., dinyatakan telah terdaftar sebagai penyehat tradisional pada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .......................……………………….. dengan cara perawatan Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu), dengan menggunakan bahan.............…..(sebutkan bahan yang digunakan) dan alat..............…..(sebutkan alat yang digunakan) STPT ini berlaku hanya di Kabupaten/Kota ................ selama 2 (dua) tahun sejak tanggal diterbitkan.
…………., ………… 20..
...............................(Jabatan) Kabupaten/Kota ……………… TTD Nama dan NIP lengkap (………………………………….) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
2. Kepala Puskesmas setempat Formulir II PASFOTO Berwarna 4 x 6
Contoh Format Surat Permohonan Pendaftaran Penyehat Tradisional ......................, ..................20.......
Kepada Yth.
Kepala ................... (Instansi Yang Melaksanakan Perijinan) Kabupaten/Kota ........................
Di .....................
Dengan Hormat,
1. Nama :
..........................................................................
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir :
..........................................................................
4. Agama :
.........................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................
6. Pekerjaan :
.........................................................................
7. Pendidikan Formal :
.........................................................................
8. Nomor telepon :
.........................................................................
9. Alamat rumah :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
10. Alamat tempat praktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
11. Cara Perawatan :
Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Surat Pernyataan
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Pas Photo 4 x 6 cm sebanyak 2( dua ) lembar.
4. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa
5. Surat Pengantar Puskesmas
6. Surat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota
7. Surat Keterangan Magang dari Penyehat Tradisional Senior Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon TTD (Nama Lengkap)
Formulir III Contoh Surat Pernyataan Penyehat Tradisional SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
No.................tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :
1. Nama :
..........................................................................
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir :
..........................................................................
4. Agama :
.........................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................
6. Pekerjaan :
.........................................................................
7. Pendidikan Formal :
.........................................................................
8. Nomor telepon :
.........................................................................
9. Alamat Rumah :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
10. Alamat Praktik :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
11. Pengalaman praktik :
................................................... tahun
12. Cara Perawatan :
Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
13. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya:
a. Menggunakan metode/cara : .............................. (sebutkan)
b. Menggunakan ramuan : ..............................(sebutkan semua ramuan yang digunakan)
c. Menggunakan alat dan teknologi : .............................(sebutkan semua alat dan teknologi yang digunakan) Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, kebersihan dan ketentraman lingkungan.
....................., ........................20.....
TTD Diatas Meterai Nama Lengkap ( ) Pas Photo Berwarna 4 x 6
Formulir IV Contoh Surat Keterangan Lokasi Tempat Praktik KOP DINAS KELURAHAN/DESA SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK Nomor :……...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, :
Nama :
....................................................................................................
NIP :
....................................................................................................
Jabatan :
Lurah/Kepala Desa......................................................................
Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini:
1. Nama :
..........................................................................
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir :
..........................................................................
4. Agama :
..........................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................
6. Pekerjaan :
.........................................................................
7. Pendidikan Formal :
.........................................................................
8. Nomor telepon :
.........................................................................
9. Alamat rumah :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar BERLOKASI di .......................................................(sebutkan alamat) Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan seperlunya.
……………………., ………… 20..
Lurah/Kepala Desa...................
Kecamatan................................
TTD Nama dan NIP lengkap (………………………………….) Pas Photo Berwarna
Formulir V Contoh Surat Pengantar Puskesmas KOP DINAS PUSKESMAS Nomor :……................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :.............................................................................................
NIP :.............................................................................................
Jabatan :Kepala Puskesmas................................................................
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk:
1. Nama :
..........................................................................
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir :
..........................................................................
4. Agama :
.........................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................
6. Pekerjaan :
.........................................................................
7. Pendidikan Formal :
.........................................................................
8. Nomor telepon :
.........................................................................
9. Alamat rumah :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
10. Alamat praktik :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
11. Cara Perawatan :
Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
a. Menggunakan metode /cara :
.............................. (sebutkan)
b. Menggunakan ramuan :
..............................(sebutkan semua ramuan yang digunakan)
c. Menggunakan alat dan teknologi :
.............................(sebutkan semua alat dan teknologi yang digunakan) Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah Kecamatan ...........................................................
Kab/Kota ......................................
................................., ......................20...........
Kepala Puskesmas ............................................
TTD Nama Lengkap dan NIP (..........................................) Formulir VI Contoh Surat Rekomendasi Dinkes Kabupaten/Kota KOP DINAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA Nomor :……...............................................
.......................,..................20....
Lampiran: .....................................................................................................
Hal : Rekomendasi Penerbitan STPT An. ...............................................
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .......................(nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) Jabatan :......................................................................................................
NIP :......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap penyehat tradisional atas cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris termasuk ramuan dan alat yang digunakan, kami nyatakan bahwa cara perawatan termasuk ramuan dan alat yang digunakan AMAN.
Selanjutnya untuk mengetahui kemanfaatan cara perawatan termasuk ramuan dan alat yang digunakan dalam pelayanan kesehatan tradisional empiris, penyehat tradisional yang bersangkutan :
Nama :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
bersedia bekerjasama untuk dilakukan penelitian.
Demikian, surat penyataan ini kami buat, sebagai rekomendasi persetujuan untuk pengajuan penerbitan STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) An.
..........................................................................................................................
Kepala Dinas Kabupaten/Kota.............................
Nama....................
NIP.......................
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Formulir VII Contoh Form Penilaian Teknis Penyehat Tradisional FORM INSTRUMEN PENILAIAN TEKNIS PENYEHAT TRADISIONAL (PERORANGAN) REKOMENDASI PENERBITAN STPT Nama Penyehat tradisional :
.....................................................
Alamat :
.....................................................
Kecamatan :
.....................................................
Kabupaten :
.....................................................
Tanggal Pelaksanaan Penilaian :
.....................................................
No.
Rincian Penilaian Hasil Penilaian Teknis Keterangan Tindaklanjut A.
Penyehat Tradisional 1 2
1. Asal ilmu dan pengetahuan kesehatan tradisional
a. Turun menurun Bila ada bukti surat magang maka ditulis ADA di kolom no.1.
Bila tidak ada bukti surat magang maka ditulis TIDAK ADA di kolom no.2.
b. Pendidikan Non formal Bila ada Sertifikat lulus pendidikan non formal maka ditulis ADA di kolom No.1 Bila tidak ada Sertifikat lulus pendidikan non formal maka ditulis TIDAK ADA di kolom No.2
2. Sehat Jasmani Bila tampilan fisik sehat maka ditulis SEHAT di kolom No.1 Bila tampilan fisik tidak sehat maka ditulis TIDAK SEHAT di kolom No.2 B.
CARA PERAWATAN 1 2
1. Keterampilan Bila cara perawatan yang digunakan aman dan tidak bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka ditulis AMAN di kolom no.1 Bila cara perawatan Bila cara perawatan yang digunakan tidak aman, berbahaya, bertentangan dengan prinsip yankestrad
a. Manual
b. Energi
c. Olahpikir
yang digunakan tidak aman, berbahaya, bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka ditulis TIDAK AMAN di kolom no.2 empiris maka perlu dilakukan kajian, pembinaan dan pengawasan
2. Ramuan Bila ramuan yang digunakan aman dan tidak bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka ditulis AMAN di kolom no.1 Bila ramuan yang digunakan tidak aman, berbahaya, bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka ditulis TIDAK AMAN di kolom no.2 Bila ramuan yang digunakan tidak aman, berbahaya, bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka perlu dilakukan kajian, pembinaan dan pengawasan
a. Asal ramuan:
1) Tanaman 2) Hewan, mineral 3) Sedian sarian (galenik) atau campuran dari bahan-bahan
b. Bentuk ramuan:
1) Racikan sendiri Bila ramuan yang digunakan aman dan tidak bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka ditulis AMAN di kolom no.1.
Bila ramuan yang digunakan tidak aman, berbahaya, bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka ditulis TIDAK AMAN di kolom no.2 Bila ramuan racikan sendiri atau produksi pabrikan yang digunakan tidak aman, berbahaya, bertentangan dengan prinsip yankestrad empiris maka perlu dilakukan kajian, pembinaan dan pengawasan 2) Produksi pabrikan
3. Kombinasi C.
SARANA 1 2
1. Ruang pelayanan :
a. Memenuhi persyaratan lingkungan sehat
b. Memiliki pencahayaan yang cukup.
c. Bangunan bersifat permanen (tidak berpindah-pindah tempat) dan tidak bergabung fisik dengan tempat Bila ruang pelayanan memenuhi kriteria tersebut maka ditulis LAYAK di kolom no.1.
Bila ruang pelayanan tidak memenuhi kriteria tersebut maka ditulis TIDAK LAYAK di kolom no.2.
Bila ruang pelayanan tidak layak maka perlu dilakukan pembinaan
tinggal atau unit kerja lainnya.
d. Pintu ruang pelayanan tidak terkunci.
e. Ukuran ruang pelayanan minimal 2 X 2,5 M.
f. Bila memiliki lebih dari satu tempat tidur, harus ada sekat dengan tinggi 25 cm dari lantai dan 50 cm dari plafon. Untuk ruangan yang menggunakan matras, sekat sampai ke lantai.
2. Ruang penunjang Tersedia ruang tunggu, toilet/ WC yang terpisah dari ruang pelayanan dan sarana cuci tangan Bila tersedia ruang penunjang maka ditulis TERSEDIA di kolom no.1.
Bila tidak tersedia ruang penunjang maka ditulis TIDAK TERSEDIA di kolom no.2.
3. Ruang Administrasi Sebagai tempat pendaftaran dan penyimpanan data klien Bila tersedia ruang administrasi maka ditulis TERSEDIA di kolom no.1.
Bila tidak tersedia ruang administrasi maka ditulis TIDAK TERSEDIA di kolom no.2.
D.
ALAT & TEKNOLOGI 1 2
1. Bentuk alat
a. Instrumen
b. Mesin
c. Piranti Lunak
d. Bahan lain Bila memenuhi kriteria tersebut maka ditulis MEMENUHI Bila alat dan teknologi tidak memenuhi kriteria maka
2. Kriteria:
a. Tidak bersifat invasif
b. Resiko rendah
c. Tidak menggunakan bahan yang dilarang dan tidak melebihi batas kadar yang ditentukan
d. Ada bukti keamanan dan manfaat alat
e. Memenuhi persyaratan spesifikasi (ada sertifikat produksi)
f. Ada izin edar untuk alat yang diimpor KRITERIA di kolom no.1.
Bila tidak memenuhi kriteria tersebut maka ditulis TIDAK MEMENUHI KRITERIA di kolom no.2.
perlu dilakukan pembinaan Kesimpulan Hasil Penilaian Teknis :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
No.
Rincian Penilaian Hasil Penilaian
a. Penyehat Tradisional Ada /Tidak ada bukti pendukung (pilih salah satu)
b. Cara Perawatan Aman/Berbahaya (pilih salah satu)
c. Sarana Layak/Tidak Layak (pilih salah satu)
d. Alat dan teknologi Memenuhi Kriteria/Tidak Memenuhi Kriteria (pilih salah satu) Maka penyehat tradisional ........................(sebutkan namapenyehat tradisional) LAYAK/TIDAK LAYAK (pilih salah satu) untuk mendapatkan rekomendasi penerbitan STPT.
Penyehat Tradisional Petugas Penilai, TTD TTD Nama Lengkap Nama Lengkap (...........................) (...........................)
Formulir VIII Contoh Surat Permohonan Izin Panti Sehat ..............................., ....................20..........
Kepada Yth.
Kepala ................... (Instansi Yang Melaksanakan Perijinan) Kabupaten/Kota ........................
Di .....................
Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
..........................................................................
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir :
..........................................................................
4. Agama :
.........................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................
6. Pekerjaan :
.........................................................................
7. Pendidikan Formal :
.........................................................................
8. Nomor telepon :
.........................................................................
9. Alamat rumah :
Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
10. Alamat tempat praktik : Jln...................................... No..........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
11. Cara Perawatan :
Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Panti Sehat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. STPT masing-masing penyehat tradisional;
b. Salinan/fotokopi pendirian badan usaha;
c. Identitas lengkap pemohon;
d. Surat keterangan domisili dari kelurahan/desa;
e. Profil Panti Sehat meliputi struktur organisasi kepengurusan, daftar tenaga meliputi jumlah dan jenisnya, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan; dan
f. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah/izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi/surat kontrak bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
g. Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon TTD
(Nama Lengkap)
Formulir IX Contoh Surat Rekomendasi Izin Panti Sehat dari Dinkes Kabupaten/Kota KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA Nomor :……...............................................
.......................,..................20… Lampiran: ...............................
Hal : Rekomendasi Pengajuan Izin Panti Sehat........(tulis nama panti sehat) Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : .......................(nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) Jabatan :......................................................................................................
NIP :......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap sarana dan prasarana Panti Sehat.........
(tulis nama panti sehat), kami nyatakan bahwa sarana dan prasarana Panti Sehat......, LAYAK digunakan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tradisional empiris.
Selanjutnya untuk mempertahankan agar Panti Sehat........(tulis nama panti sehat) tetap laik fungsi dan memenuhi persyaratan sanitasi dan hygiene maka pemilik Panti Sehat ........(tulis nama panti sehat) yaitu :
Nama :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
bersedia melakukan pemeliharaan, perawatan dan pemeriksaan secara berkala.
Demikian, surat penyataan ini kami buat, sebagai rekomendasi Pengajuan Izin Sarana Panti Sehat ........(tulis nama panti sehat) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.....................
Nama....................
NIP.......................
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Formulir X Contoh Format Penilaian Teknis Panti Sehat FORM INSTRUMEN PENILAIAN TEKNIS PANTI SEHAT REKOMENDASI PENERBITAN IZIN PANTI SEHAT Nama Panti Sehat : ................................................................................
Penanggung Jawab : ................................................................................
Jumlah Hattra : ........... orang Alamat : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................................
Tanggal Penilaian : ................................................. (tgl/bln/thn) No.
Rincian Penilaian Deskripsi Penilaian A.
SARANA Standar Kondisi
1. Ruang pelayanan
i. Memenuhi persyaratan lingkungan sehat
j. Memiliki pencahayaan yang cukup.
k. Bangunan bersifat permanen (tidak berpindah-pindah tempat) dan tidak bergabung fisik dengan tempat tinggal atau unit kerja lainnya.
l. Pintu ruang pelayanan tidak terkunci.
m. Bila memiliki lebih dari satu tempat tidur, harus ada sekat dengan tinggi 25 cm dari lantai dan 50 cm dari plafon. Untuk ruangan yang menggunakan matras, sekat sampai ke lantai MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
2. Ukuran ruangan Minimal 2 x 2,5 m2 ............... m2 MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
3. Jumlah dan jenis ruangan
a. Ruang Pelayanan,
b. Ruang Penunjang
c. Ruang Administrasi
1. ada/tidak
2. ada/tidak
3. ada/tidak MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
4. Tata Ruang
a.Rancangan tata MEMENUHI/
Bangunan ruang/bangunan memperhatikan fungsi sebagai panti sehat;
b. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan panti sehat harus diatur sesuai dengan kebutuhan pelayanan;
c. Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan dengan memperhatikan jenis perawatan dan jenis kelamin klien.
TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
5. Persyaratan komponen bangunan dan material
a. Atap 1) tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor.
2) Material atap tidak korosif, tidak mudah terbakar MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
b. Langit-langit 1) kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, dan tidak bocor, 2) Ketinggian dari lantai minimal 2,8 m.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
c. Dinding 1) Material keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar mudah dibersihkan.
Material dapat disesuaikan dengan kondisi di daerah setempat.
2) Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
d. Lantai Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
e. Pintu dan Jendela 1) Lebar bukaan pintu utama minimal minimal 90 cm. Pintu harus terbuka ke luar.
2) Pintu khusus untuk MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah
KM/WC harus terbuka ke luar dan lebar daun pintu minimal 90 cm.
3) Material pintu untuk KM/WC harus kedap air.
satu)
f. Kamar Mandi/WC 1) Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk dan keluar oleh pengguna.
2) Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang.
3) Pintu harus mudah dibuka dan ditutup.
4) Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat.
5) Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada daerah setempat.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu) B.
PRASARANA
1. Sistim penghawaan/ ventilasi Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
2. Sistim pencahayaan Mempunyai pencahayaan alami dan/atau pencahayaan buatan yang cukup.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
3. Sistim kelistrikan Minimal 900 VA Mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak membahayakan, tidak mengganggu lingkungan/bagian bangunan dan instalasi lain.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
4. Sistim sanitasi
a. Sumber air bersih dapat diperoleh langsung dari sumber air berlangganan dan/atau sumber air lainnya dengan baku mutu yang memenuhi dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
b. Tersedia sistem pengolahan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan.
c. Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup
5. Sistim proteksi kebakaran (APAR) Tersedia Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2 kg, dan dipasang 1 buah untuk setiap 15 m2.
MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu) C.
ALAT & TEKNOLOGI YANG DIGUNAKAN
1. Bentuk alat Kriteria (Keamanan)
a. Instrumen 1) Tidak invasif, 2) Resiko rendah, 3) Tidak menggunakan bahan berbahaya, 4) Ada bukti keamanan hasil uji, 5) Ada sertifikat produksi, 6) Ada izin edar MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
b. Mesin 1) Tidak invasif, 2) Resiko rendah, 3) Tidak menggunakan bahan berbahaya, 4) Ada bukti keamanan hasil uji, 5) Ada sertifikat produksi, 6) Ada izin edar MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
c. Piranti Lunak 1) Tidak invasif, 2) Resiko rendah, 3) Tidak menggunakan bahan berbahaya, 4) Ada bukti keamanan hasil uji, 5) Ada sertifikat produksi, 6) Ada izin edar MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu)
d. Bahan lain 1) Tidak invasif, 2) Resiko rendah, 3) tidak menggunakan bahan berbahaya, 4) ada bukti keamanan hasil uji, 5) ada sertifikat produksi, 6) ada izin edar Catatan : untuk no 5 dan 6 dapat dilihat di website tradkom (JID) MEMENUHI/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA (tulis salah satu) D.
PENYEHAT TRADISIONAL Jumlah Hattra Memiliki STPT Penilaian
1. Turun Temurun Ada Tidak
b. Keterampilan 1)Manual 2)Energi 3)Olah pikir
c. Ramuan ... orang ... orang ... orang ... orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang
2. Pendidikan Non formal .... orang ......... orang ..... orang
3. Sehat Jasmani .... orang E.
CARA PELAYANAN NAMA HATTRA YANG MEMENUHI SYARAT METODE & TEHNIK PENILAIAN TINDAK LANJUT
1. ....................
1.Sebutkan metode-nya
2. Jelaskan detail teknik pelayanan yang diberikan termasuk resiko (perlukaan /invasif.
3.Jelaskan detail ramuan yang digunakan Bila cara perawatan yang digunakan sesuai dengan yang tersebut di STPT maka ditulis SESUAI Bila cara perawatan yang digunakan tidak sesuai dengan yang tersebut di STPT maka ditulis TIDAK SESUAI Bila ramuan yang digunakan sesuai dengan yang tersebut di STPT maka ditulis SESUAI Bila ramuan yang digunakan tidak sesuai dengan yang tersebut di STPT maka ditulis TIDAK SESUAI Bila cara perawatan dan ramuan yang digunakan tidak sesuai dengan STPT maka perlu dilakukan kajian, pembinaan dan pengawasan Kesimpulan Hasil Penilaian Teknis :
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap:
No.
Rincian Penilaian Hasil Penilaian
a. Sarana Memenuhi /Tidak Memenuhi Kriteria (pilih salah satu)
b. Prasarana Memenuhi /Tidak Memenuhi Kriteria (pilih salah satu
c. Alat dan teknologi Memenuhi /Tidak Memenuhi Kriteria (pilih salah satu
d. Penyehat Tradisional Sesuai STPT/Tidak Sesuai STPT (pilih salah satu)
e. Cara Pelayanan Maka Panti Sehat ........................(sebutkan namapanti) LAYAK/TIDAK LAYAK (pilih salah satu) untuk mendapatkan rekomendasi Izin Sarana.
Pemilik Panti Sehat Petugas Penilai, TTD TTD
Nama Lengkap Nama Lengkap (...........................) (...........................) Formulir XI Contoh Format Pencatatan dan Pelaporan CATATAN KLIEN Nama :
Tempat/tanggal lahir :
(Umur : ........) Jenis Kelamin :
Alamat tempat tinggal :
TGL KUNJUNGAN BARU/LAMA KELUHAN TINDAKAN KETERANGAN
Formulir XII Contoh Format Pelaporan Kunjungan Klien Harian LAPORAN KUNJUNGAN KLIEN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS Penyehat Tradisional/Panti Sehat :
..............................................................
Alamat : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
Bulan : ..............................................................
Tahun : ..............................................................
NO TGL UMUR KUNJUNG AN KELUH AN TINDAKAN KETERA NGAN L P Bar u Lam a RAM UAN KETERAMP ILAN KOMBIN ASI 1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Penyehat Tradisional/Pimpinan Panti Sehat (...........................................) Formulir XIII Contoh Format Pencatatan/Register Bulanan REKAPITULASI DATA BULAN .........TAHUN……………..
DATA KUNJUNGAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS Penyehat Tradisional/Panti Sehat : ……………..................................................
Kecamatan : ……………..................................................
Kabupaten/Kota : ……………...................................................
Tahun : ……………..................................................
Bulan : ……………..................................................
N O TG L NAMA KLIEN ALAM AT UMUR KUNJUN GAN KELUH AN TINDAKAN KE T L P Bar u La ma RAMU AN KETERAM PILAN KOMBI NASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH
Formulir XIV Contoh Format Instrumen Pengawasan FORM INSTRUMEN PENGAWASAN Nama Penyehat Tradisional : ...................................................................
Nomor STPT : …………………………….................................
Nama Panti Sehat : ...................................................................
Alamat Praktik : ...................................................................
Kelurahan/Desa : ……………....................................................
Kecamatan : ...................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................
Provinsi : ………….......................................................
Waktu Pelaksanaan Pengawasan : ....................................................................
No.
Komponen Penilaian Kesesuaian dengan:
1. Dokumen Hasil Penilaian Administrasi
2. Dokumen Hasil Penilaian Teknis Keterangan Sesuai Tidak
1. Dokumen STPT (keabsahan dan masa berlaku)
2. Papan nama dan kodefikasi penomoran
3. Jenis Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Keterampilan 1) Teknik Manual 2) Energi 3) Olahpikir
b. Ramuan 1)Asal ramuan:
(a) Tanaman (b) Hewan, mineral (c) Sediaan sarian (galenik) atau campuran dari bahan- bahan 2) Bentuk ramuan:
(a) Racikan sendiri (b) Produksi pabrikan
c. Kombinasi
4. SARANA
a. Ukuran ruangan minimal 2 x 2,5 m
b.Jumlah ruangan sesuai kebutuhan
c. Tata Ruang Bangunan
d. Persyaratan komponen
bangunan dan material 1) Atap 2) Langit-langit 3) Dinding 4) Lantai 5) Pintu dan Jendela 6) Kamar mandi/wc
5. PRASARANA
a. Sistim penghawaan/ventilasi
b. Sistim pencahayaan
c. Sistim kelistrikan
d. Sistim sanitasi
e. Sistim proteksi kebakaran
6. Alat & Teknologi Kesehatan Tradisional
a. Bentuk alat 1) Instrumen 2) Mesin 3) Bahan lain Berdasarkan :
1. Ketentuan Peraturan Perundangan-undangan
2. Dokumen hasil penilaian administrasi
3. Dokumen hasil pengawasan teknis Kesimpulan Hasil Pengawasan: SESUAI/TIDAK SESUAI (coret salah satu) dengan Ketentuan Peraturan Perundangan-undangan, Dokumen hasil pengawasan administrasi dan Dokumen hasil pengawasan teknis Tindaklanjut hasil pengawasan yang perlu dilakukan .......................................
Penyehat Tradisional/ Petugas Pengawas Penanggung Jawab Panti Sehat
1. ...............................
2. ...............................
(...............................) Atasan Langsung Petugas Pengawas (...............................)