Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Juli 2014 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 12 Agustus 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN
Formulir 1 PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP.........................
di ..........................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Umur : .................... tahun Nomor KTP : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Nama DAM : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM. Sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Foto terbaru
3. Surat keterangan domisili usaha
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
5. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus Higiene Sanitasi DAM bagi pemilik dan Penjamah Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
……………………., ………………..20 Pemohon (..............................................) (nama lengkap) *) Coret yang tidak perlu
Formulir 2 INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM) Objek Tanda () Nilai U R A I AN I.
Tempat 1 2 Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit 2 2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaannya 3 2 Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai 4 2 Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah 5 2 Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata, dan berwarna terang, serta mempunyai ketinggian cukup 6 2 Tata ruang terdiri atas ruang proses
1. Nama DAM :………………………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :………………………………………
3. Alamat DAM :……………………………………...
4.Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………….….
5.Lokasi/tempat sumber air baku :………………………………………
6.Jarak dari sumber air baku :………………..Km
7.Luas bangunan :………………..m2
Objek Tanda () Nilai U R A I AN pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu pengunjung/konsumen 7 2 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata 8 2 Ventilasi menjamin peredaraan/pertukaran udara dengan baik 9 2 Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas 10 2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban 11 2 Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup 12 2 Terdapat tempat sampah yang tertutup 13 2 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan sabun 14 2 Bebas dari tikus, lalat dan kecoa II.
Peralatan 15 3 Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 16 3 Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa 17 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung 18 2 Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 19 2 Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih
Objek Tanda () Nilai U R A I AN dari 1x24 jam 20 3 Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung macro filter.
21 3 Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan ukuran berjenjang 22 5 Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan atau ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar 23 2 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon) 24 2 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 25 2 Tersedia tutup botol baru yang bersih III.
Penjamah 26 3 Sehat dan bebas dari penyakit menular 27 3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit 28 2 Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen 29 2 Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen 30 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi 31 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun 32 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum
Objek Tanda () Nilai U R A I AN IV.
Air Baku dan Air Minum 33 5 Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar 34 2 Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku 35 3 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air/harus tara pangan 36 2 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air 37 3 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan dilakukan desinfeksi 38 10 Kualitas Air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar yang sesuai standar baku mutu atau persyaratan kualitas air minum 100 Petunjuk Pengisian :
I.
CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda () pada kolom ”Tanda” yang tersedia.
Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda ().
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi persyaratan kelaikan fisik.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi persyaratan kelaikan fisik, dan kepada pengusaha diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.
3. Jika nilai telah mencapai 70 atau lebih, tetapi pada objek nomor 38 tidak memenuhi syarat, berarti DAM yang bersangkutan tidak memenuhi syarat kesehatan.
III. URAIAN DETAIL TIAP OBYEK PENGAWASAN
1. Lokasi berada di daerah yang bebas pencemaran lingkungan misalnya dekat dengan tempat pembuangan sampah sementara
2. Bangunan terbuat dari bahan yang kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaannya seperti terbuat dari batu bata/batako yang diplester
3. Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi genangan air
4. Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah agar tidak menjadi sumber kontaminasi
5. Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata, dan berwarna terang, serta mempunyai ketinggian yang cukup memungkinkan adanya pertukaran udara yang cukup dan lebih tinggi dari ukuran tandon air
6. tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu pengunjung/ konsumen agar ruangan depot tertata rapih dan terhindar dari penempatan barang yang tidak diperlukan
7. Pengukuran cahaya dilakukan dengan menggunakan lightmeter dengan cara sebagai berikut :
a. Jumlah titik pengukuran minimal 10% dari luas ruangan
b. Waktu pengukuran dilakukan siang hari
c. Cara pengukuran dilakukan sesuai instruksi/petunjuk penggunaan sebelum alat dioperasikan
d. Pengoperasian alat :
(1) Letakan alat ada tempat kegiatan pengelolaan DAM dilaksanakan
(2) Pengukuran dilakukan sampai menunjukkan angka yang stabil
e. Pembacaan hasil pengukuran dilakukan secara langsung, bila satuan alat dalam food candle, maka perlu dikonversi pada lux dimana 1 lux = 10 FC
8. Ventilasi harus dapat memberikan ruang pertukaran udara dengan baik sehingga suhu dalam ruang sama dengan suhu diluar ruang
9. Pengukuran kelembaban dilakukan dengan hygrometer dengan cara sebagai berikut :
a. Jumlah titik pengukuran minimal10% dari luas ruangan
b. Waktu pengukuran dilakukan pada siang hari
c. Cara pengukuran dilakukan sesuai instruksi/petunjuk penggunaan sebelum alat dioperasikan
d. Pengoperasian alat :
(1) Letakkan alat pada dinding ruang atau dapat menggunakan tripot
(2) Pengukuran dilakukan sampai menunjukkan angka yang stabil
e. Pembacaan hasil pengukuran dilakukan secara langsung
10.Akses terhadap fasilitas sanitasi adalah walaupun depot air minum tidak memiliki sarana sanitasi seperti kamar mandi dan jamban, tetapi dilingkungan tersebut ada sarana sanitasi yang dapat digunakan, baik milik umum ataupun pribadi.
11.Saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar/tidak tersumbat dan tertutup dengan baik
12.Tempat sampah dilengkapi tutup agar tidak menjadi sumber pencemar
13.Tempat cuci tangan dilengkapi air mengalir dan sabun dengan jumlah yang mencukupi
14.Depot air minum harus bebas dari tikus, lalat dan kecoa, karena dapat mengotori dan merusak peralatan
15.Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan antara lain pipa pengisian air baku, tandon air baku, pompa penghisap dan penyedot, filter, mikrofilter, kran pengisian air minum, kran pencucian/pembilasan galon, kran penghubung, dan peralatan desinfeksi, seperti Tandon air sebaiknya terbuat dari bahan tara pangan (food grade), seperti stainless steel atau poly-vinyl-carbonate dan dilakukan pembersihan dalam tendon secara berkala dan tidak mengandung unsur logam berbahaya antara lain timah hitam (Pb), tembaga (Cu), seng (Zn), dan kadmium (Cd)
16.Masa pakai adalah umur (life time) dari mikro filter, masa pakai ini biasanya sudah ditentukan oleh produsen (pabrik yang membuat) mikro filter
17.Tandon penyimpanan air baku tidak terkena sinar matahari secara langsung
18.Wadah/botol galon sebelum dilakukan pengisian harus dibersihkan dengan cara dibilas terlebih dahulu dengan air produksi minimal selama 10 (sepuluh) detik dan setelah pengisian diberi tutup yang bersih
19.Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam untuk menghindari kemungkinan tercemar
20.Sistem pencucian terbalik (back washing) adalah cara pembersihan tabung filter dengan cara mengalirkan air tekanan tinggi secara terbalik sehingga kotoran atau residu yang selama ini tersaring dapat terbuang keluar. Untuk DAM yang tidak menggunakan sistem back washing maka harus memiliki jadual penggantian tabung mikro filter secara rutin
21.Mikro filter terdapat lebih dari satu buah dengan ukuran berjenjang dari besar ke kecil. Contoh 10 µ, 5 µ, 1µ, 0,4 µ (µ = mikron) agar penyaringan kotoran/bakteri dalam air baku dapat berjalan dengan baik.
22.Peralatan sterilisasi/disinfeksi harus ada pada sebuah depot air minum, dapat berupa Ultra Violet atau Ozonisasi atau peralatan disinfeksi lainnya atau bisa lebih dari satu alat sterilisasi/desinfeksi yang berfungsi dan digunakan secara benar, contohnya jika kemampuan peralatan tersebut 8 GPM (gallon per minute) berarti kran pengisian depot digunakan untuk mengisi maksimal 1,5 botol galon per menit nya.
23.Fasilitas pencucian botol (galon) adalah sarana pencucian botol untuk membersihkan botol yang terdapat pada depot, dengan cara memutarkan botol/galon secara bersamaan dengan menyemprotkan air produk selama 15 detik.
Sebelum dilakukan pencucian penjamah memeriksa kondisi fisik luar botol/galon, apakah ada kebocoran, apakah umur botol/galon masih dalam batas aman, dan lain lain.
Umur botol/galon dapat dibaca pada bagian bawah, yang menunjukkan bulan dan tahun pembuatan. Apabila lebih dari 5 tahun, maka dapat disarankan untuk mengganti botol/galon tersebut dengan yang baru.
Penjamah juga wajib memeriksa botol/galon terhadap bau apapun, apabila didapati bahwa
botol/galon berbau, maka segera disarankan ke pelanggan untuk menggati dengan yang tidak berbau dan apabila ditemukan indikasi adanya kotoran, maka botol/galon dapat disikat terlebih dahulu dengan mesin sikat yang dilengkapi dengan pembilasan menggunakan air produk.
Penggunaan mesin sikat ini harus berhati-hati dan hanya sekitar 30detik. Hal ini untuk menghindari tergoresnya bagian dalam botol/galon Fasilitas pembilasan Botol (galon) adalah sarana pembilasan botol untuk membilas bagian dalam botol. Air yang digunakan untuk membilas adalah air minum (air produk depot) dengan penyemprotan air produk selama 10 detik
24.Fasilitas pengisian adalah sarana pengisian produk air minum ke dalam botol (galon) yang terdapat dalam ruangan tertutup.
25.Setiap botol galon yang telah diisi langsung diberi tutup yang baru dan bersih, tetapi bukan dengan metoda memasang segel (wrapping) dan dilakukan pengelapan/pembersihan wadah dari luar dengan menggunakan kain/lap bersih.
26.Penjamah DAM sehat dan bebas dari penyakit menular seperti penyakit bawaan air seperti diare dll
27.Penjamah DAM tidak menjadi pembawa kuman penyakit yaitu carrier terhadap penyakit air seperti hepatitis dan dibuktikan dengan pemeriksaan rectal swab
28.Penjamah DAM bersikap higiene santasi dalam melayani konsumen seperti tidak merokok dan menggaruk bagian tubuh.
29.Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen untuk mencegah pencemaran
30.Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi untuk mencegah pencemaran dan estetika
31.Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 2 (dua) kali dalam setahun sebagai screening dari penyakit bawaan air
32.Operator/penanggung jawab/pemilik harus memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum sebagai syarat permohonan pengajuan sertifikat laik sehat DAM.
Surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum bisa didapat dari penyelenggara atau instansi yang melaksanakan kursus hygiene sanitasi depot air minum, seperti Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi, Kab/Kota atau asosiasi depot air minum.
33.Bahan baku yang dipakai sebagai bahan produksi air minum harus memenuhi persyaratan kualitas air bersih sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat Kesehatan dan Pengawasan Kualitas Air Bersih
34.Izin pengangkutan air mobil tanki dikeluarkan oleh instansi terkait, misalnya Dinas Pertambangan atau dinas lainnya/jaminan pasok air baku. Perusahaan pengangkutan air harus memberikan hasil uji lab air baku ke pada DAM setiap 3 bulan sekali.
35.Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air/harus tara pangan untuk mencegah pencemaran air oleh bahan kimia seperti Zn (seng), Pb (timbal), Cu (tembaga) atau zat lainnya yang dapat membahayakan kesehatan.
36.Bukti tertulis bisa berupa nota pembelian air baku dari perusahaan pengangkutan air/sertifikat sumber air
37.Pengangkutan yang melebihi waktu 12 jam memungkinkan berkembangnya mikoorganisma yang membahayakan kesehatan, apabila diperiksa air dalam tangki harus mengandung sisa klor sesuai peraturan perundang-undangan
38.Kualitas air minum yang dihasilkan harus sesuai dengan standar baku mutu atau persyaratan kualitas air minum sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/Menkes/Per/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
Formulir 3 BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ………………. tanggal …………bulan ……………tahun ………telah dilakukan pemeriksaan :
1. Inspeksi Sanitasi DAM
2. Uji Laboratorium
3. Analisis hasil inspeksi sanitasi dan uji laboratorium terhadap :
Nama Depot Air Minum : .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………...
dengan nilai hasil pemeriksaan : ……………….
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….,……….. 20… Pemilik DAM Tim Pemeriksa
1. ……………………
2. …………………… ………..……
3. ……………………
Formulir 4 REKOMENDASI Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP.........................
di ..........................................................
Pada hari ini ………………. tanggal …………bulan ……………tahun ………berdasarkan berita acara pemeriksaan terhadap :
Nama Depot Air Minum : .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………...
Dengan ini dinyatakan sudah/belum)* memenuhi Standar Baku Mutu dan Persyaratan Higiene Sanitasi DAM sehingga dapat/tidak dapat)* memperoleh sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM Demikian
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….,……….. 20… Tim Pemeriksa
1. …………………………
2. ……………………...…
3. ………………………….
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
Formulir 5 LOGO INSTANSI SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM N o m o r :
Berdasarkan pertimbangan:
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. …….tanggal……..tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum.
b. Peraturan Daerah No……………………. tanggal…………………tentang Pengawasan Depot Air Minum .
c. Pemenuhan kelengkapan persyaratan administratif dan persyaratan teknis.
Diberikan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Depot Air Minum (DAM) kepada :
Nama Depot Air Minum : .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………...
Ketentuan :
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Depot Air Minum berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan :……………… Pada tanggal :……………… Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP…………….
Stempel instansi (nama lengkap)
Formulir 6 SURAT PENOLAKAN Kepada Yth :
(Nama Pemohon) di ..........................................................
Sehubungan dengan permohonan Saudara Nomor ...... tanggal ....., maka berdasarkan rekomendasi Tim Pemeriksa yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan, bahwa:
Nama Depot Air Minum : .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………...
Dengan ini dinyatakan belum memenuhi Standar Baku Mutu dan Persyaratan Higiene Sanitasi DAM sehingga tidak dapat diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM, dengan alasan sebagai berikut:
1.......................
2........................
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….,……….. 20… Dikeluarkan :……………… Pada tanggal :……………… Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota/KKP…………….
Stempel instansi (Nama lengkap)