Penyelenggaraan Penanggulangan Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim dapat terintegrasi dengan penyelenggaraan program keluarga berencana dan program kesehatan lain, serta dengan menggunakan pendekatan keluarga.
4. Ketentuan huruf d mengenai Istilah-istilah yang Digunakan untuk Menggambarkan Temuan dalam huruf B Bab III Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
d. Istilah-istilah yang Digunakan untuk Menggambarkan Temuan Daftar istilah-istilah khusus yang digunakan untuk menggambarkan temuan dapat dilihat di bawah ini. Pada saat mencatat temuan, gunakan sebanyak mungkin istilah-istilah berikut, sehingga catatan klien memiliki data yang cukup lengkap.
- apakah ada tumor - letak tumor (menurut kuadran dari payudara) - berapa buah tumornya - ukuran tumor (dalam cm) - konsistensi (padat/padat kenyal–padat keras– kistik) - permukaan (halus–kasar) - batas dengan jaringan payudara sekitarnya (tegas–tidak tegas sebagian/seluruhnya) - mobilitas (baik–terbatas–fixed) - nyeri (ya–tidak) - KGB aksila ada pembesaran KGB, diduga metastase/tidak, ukuran dari KGB aksila tersebut.
Hasil pemeriksaan fisik payudara akan menghasilkan tumor jinak (padat/kistik), tumor ganas atau tumor yang sulit dijelaskan jinak/ganas.
5. Ketentuan Algoritma Rujukan Kanker Payudara pada Bab III Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
6. Ketentuan huruf c mengenai Konseling Pasca Tindakan IVA dalam angka 6 huruf E Bab IV Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
c. Konseling Pasca Tindakan IVA 1) Jika hasil tes IVA negatif, beri tahu Klien untuk datang menjalani tes kembali 3-5 tahun kemudian, dan ingatkan Klien tentang faktor- faktor risiko.
Algoritma Rujukan Deteksi Dini Kanker Payudara
AHLI HISTOPATOLOGI Melakukan tes histopatologi dan menyampaikan hasilnya kepada praktisi yang merujuk.
AHLI RADIOLOGI Ahli Radiologi melakukan pemeriksaan USG dan/atau mammografi.
AHLI BEDAH Memeriksa dan mendiagnosa kasus rujukan Melakukan biopsi pada kasus kanker Kanker Payudara dilakukan operasi atau rujuk untuk menjalani kemoterapi atau radioterapi bila perlu Identifikasi sarana untuk perawatan paliatif misalnya penghilang nyeri, foto, asuhan fisiologi, dan dukungan Merujuk kasus ke bagian lain bila perlu Mengawasi dan mendukung petugas klinis
RUMAH SAKIT RUJUKAN Dokter Umum Terlatih Menilai Kinerja Bidan (supervisi) Mengajarkan SADARI Melakukan SADANIS Merujuk jika ditemukan kelainan kepada dokter bedah
PUSKESMAS Rujukan Rujuk Balik Bidan Terlatih di FKTP Mengajarkan SADARI Melakukan SADANIS Merujuk jika ditemukan kelainan kepada dokter umum terlatih RUJUK BALIK Rujukan PUSKESMAS RUMAH SAKIT
2) Jika hasil tes IVA positif, jelaskan artinya dan pentingnya pengobatan dan tindak lanjut, dan diskusikan langkah-langkah selanjutnya yang dianjurkan.
3) Jika telah siap menjalani tindakan krioterapi, beri tahukan tindakan yang akan dilakukan lebih baik pada hari yang sama atau hari lain bila Klien inginkan.
4) Jika tidak perlu merujuk, isi kertas kerja dan jadwal pertemuan yang perlu. Lihat Tabel 3 untuk tindakan rujukan yang dianjurkan.
Tabel 3 Tindakan Rujukan yang Dianjurkan TEMUAN IVA TINDAKAN RUJUKAN Bila ibu dicurigai menderita Kanker Leher Rahim Segera rujuk ke fasilitas yang dapat memberikan pengobatan yang memadai untuk kanker invasif.
Ibu dengan hasilt tes positif yang lesinya menutupi serviks lebih dari 75% (lesi luas), meluas ke dinding vagina atau lebih luas 2 mm dari probe krioterapi termasuk ujung probe Rujuk untuk penilaian dan pengobatan di rumah sakit yang menawarkan LEEP atau cone biopsy.
Jika tidak mungkin atau dianggap tidak akan pergi ke fasilitas lain, beritahu tentang kemungkinan besar persistensi lesi dalam waktu 12 bulan dan tentang perlunya pengobatan
TEMUAN IVA TINDAKAN RUJUKAN ulang.
Ibu dengan hasil tes positif yang memenuhi kriteria untuk mendapat pengobatan segera tetapi meminta diobati dengan tindakan lain, bukan dengan tindakan krioterapi Beritahu mengenai kelebihan dan kekurangan semua metode pengobatan.
Rujuk ke rumah sakit
yang menawarkan pengobatan sesuai keinginan klien.
Ibu dengan hasil tes positif yang meminta tes
lebih lanjut (diagnosis tambahan), yang tidak tersedia di fasilitas kesehatan tingkat pertama Rujuk ke rumah sakit yang menawarkan klinik ginekologi (bila diindikasikan).
Ibu dengan hasil tes positif yang menolak menjalani pengobatan Beritahu tentang kemungkinan pertumbuhan penyakit dan prognosisnya.
Anjurkan untuk datang kembali setelah setahun untuk menjalani tes IVA kembali untuk menilai status penyakit tersebut.
Pada semua kasus, khususnya jika pengobatan diberikan segera, konseling harus selengkap mungkin untuk memastikan agar ibu dapat membuat keputusan berdasarkan informasi yang didapat (informed decision).
7. Ketentuan angka 1 mengenai Syarat untuk Krioterapi dalam huruf G Bab IV Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
1. Syarat untuk Krioterapi Tindakan pengobatan dengan cara krioterapi dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih dan diberikan pada Klien di Puskesmas/FKTP dengan kriteria sebagai berikut:
a. lesi acetowhite/lesi putih yang menutupi leher rahim kurang dari 75% (tujuh puluh lima persen) (jika lebih dari 75% (tujuh puluh lima persen) leher rahim tertutup, tindakan krioterapi harus dilakukan oleh seorang ginekolog), tidak lebih dari 2 (dua) mm di luar diameter kriotip;
b. lesi yang tidak meluas sampai dinding vagina;
dan
c. tidak dicurigai kanker.
8. Ketentuan huruf c mengenai Tindakan Krioterapi dalam angka 3 huruf G Bab IV Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
c. Tindakan Krioterapi Tindakan krioterapi dilakukan dengan langkah sebagai berikut.
1) Katakan kepada klien bahwa spekulum akan dimasukkan dan kemungkin akan merasakan tekanan;
2) Dengan lembut masukkan spekulum sepenuhnya atau sampai terasa ada tahanan lalu perlahan-lahan buka bilah/cocor bebek agar leher rahim dapat terlihat. Sesuaikan spekulum sampai seluruh leher rahim dapat terlihat. Hal ini mungkin akan sulit bila leher rahim berukuran besar, parous, patulous atau sangat anterior atau posterior.
Mungkin perlu menggunakan kapas lidi bersih, spatula atau forsep untuk mendorong leher rahim ke atas atau ke bawah secara perlahan agar terlihat;
3) Bila leher rahim dapat terlihat seluruhnya, kunci bilah/cocor bebek spekulum dalam posisi terbuka sehingga tetap berada di tempatnya.
Dengan cara ini petugas memiliki satu tangan yang bebas bergerak;
4) Gerakkan lampu/senter agar leher rahim dapat terlihat dengan jelas;
5) Gunakan kapas lidi bersih untuk menghilangkan discharge, darah atau mukosa dari serviks. Identifikasi ostium uteri, SSK, serta lokasi dan ukuran lesi. Bila perlu, oleskan asam asetat sehingga lesi dapat terlihat. Buang kapas lidi tersebut ke dalam wadah anti bocor atau kantung plastik;
6) Tes alat krioterapi dengan mengarahkan probe ke langit-langit. Tekan tombol “freeze” selama 1 detik kemudian tekan tombol “defrost” selama 1 detik untuk mengeluarkan gas melalui lubang metal tipis. Alat berfungsi dengan baik bila ujung kriotip terlihat berembun;
7) Pasang kriotip yang terbalut sleeve pada ujung probe.
Kencangkan hanya menggunakan tangan. Jangan gunakan alat lain untuk mengencangkan kriotip pada probe;
8) Tempelkan kriotip pada leher rahim, pastikan ujung tip telah masuk dalam ostium uteri Catatan: Beri tahu Pasien bahwa akan terdengar suara dari unit krioterapi.
Catatan: jika kriotip tidak mau terpasang pada probe dengan benar, periksa apakah ujung pelindung probe telah terpasang dengan benar ke dalam takik/lubangnya pada kriotip.
seperti pada Gambar-12 dan diletakkan secara seimbang pada permukaan leher rahim. Tidak perlu memegang serviks dengan tenaculum atau forseps. Pastikan dinding vagina lateral tidak bersentuhan dengan kriotip. Ingatkan Klien bahwa mesin/unit tersebut akan mengeluarkan suara bising selama tindakan;
Catatan: Mungkin perlu menggunakan spatula kayu atau alat lain untuk mendorong jaringan yang menonjol di antara bilah/cocor bebek spekulum. Cara lain, sebelum memasukkan spekulum, pasangkan kondom pada cocor bebek dan potong ujung kondom. Pada saat spekulum dimasukkan dan cocor bebek dibuka, kondom dapat mencegah dinding vagina agar tidak masuk celah di antara bilah/cocor bebek.
Gambar – 12 Penempatan Kriotip pada Leher Rahim
9) Gunakan teknik “freeze-defrost-freeze“, dimulai dengan menekan tombol “freeze” selama 3 menit untuk proses pembekuan. Perhatikan saat terbentuk bunga es disekitar kriotip (perhatikan Gambar-13);
Gambar – 13. Perubahan Leher Rahim Setelah Dilakukan Tindakan Krioterapi
Sebelum krioterapi
Setelah krioterapi 10) Setelah melakukan pembekuan selama 3 (tiga) menit, kriotip akan menempel pada leher rahim karena bunga es. Jangan menarik kriotip secara paksa;
11) Tunggu sampai mencair (defrost) selama 5 (lima) menit tanpa melepaskan kriotip dari leher rahim;
12) Tekan kembali tombol “freeze” selama 3 (tiga) menit untuk memulai kembali proses pembekuan;
13) Setelah itu tekan tombol “defrost” setiap 15 (lima belas) detik, Jangan menarik kriotip secara paksa. Tunggu sampai mencair (defrost) dan alat akan terlepas dengan sendirinya dari leher rahim (biasanya hanya memakan waktu kurang dari 30 (tiga puluh) detik), jangan dipaksa melepaskan kriotipnya;
Catatan: Selama tindakan krioterapi, tabung menjadi dingin, bagian luar tabung dan selang mungkin mengeluarkan semacam embun.
Selain itu, alat penunjuk tekanan akan menunjukkan penurunan tekanan. Semua perubahan tersebut adalah normal.
Bila tekanan pada regulator memperlihatkan bahwa tekanan gas di bawah 50 (lima puluh) kg/cm2, hentikan tindakan krioterapi. Tunggu sampai tabung gas kembali pada suhu kamar
dan tekanan gas naik di 50 (lima puluh) kg/cm2. Ada kemungkinan keluar serpihan es dari saluran pengeluaran gas, keadaan ini normal terjadi dan tidak akan mengganggu tindakan krioterapi yang sedang dilakukan.
14) Letakkan kriotip dalam larutan klorin 0,5% (nol koma lima persen) dalam wadah tertutup selama 10 (sepuluh) menit untuk desinfeksi;
15) Diakhir tindakan, periksa leher rahim secara hati-hati untuk memastikan apakah telah terbentuk ”bunga es” yang putih, keras, dan benar-benar beku. Jika tidak, ulangi langkah 8– 11 minimal sekali dengan menambahkan tekanan pada leher rahim. Yakinkan bahwa tekanan gas yang ditampilkan pada pengukur tekanan sudah cukup. Jika tekanan kurang, minta pasokan ulang gas dan jadwal ulang tindakan;
16) Setelah tindakan, tutup katup tabung utama;
17) Periksa apakah leher rahim terjadi perdarahan.
Jika terdapat perdarahan, tekan area perdarahan dengan kapas lidi bersih. Setelah itu buang kapas lidi tersebut pada tempatnya;
dan 18) Lepaskan spekulum dalam larutan klorin 0,5% (nol koma lima persen) dalam wadah tertutup selama 10 (sepuluh) menit untuk desinfeksi, atau apabila petugas terbatas dipisahkan dulu spekulum di wadah yang kering dan tertutup karena bila dibiarkan spekulum terendam dalam larutan klorin dalam waktu lebih 10 (sepuluh) menit dapat menimbulkan korosif pada spekulum.
9. Ketentuan huruf f mengenai Tindak Lanjut Pasca Krioterapi dalam angka 3 huruf G Bab IV Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
f. Tindak Lanjut Pasca Krioterapi Pasien harus kembali untuk melakukan tes ulang IVA dalam 6 (enam) bulan. Pada kunjungan ini, setelah memperoleh riwayat masalah, tes IVA harus dilakukan dan segala macam abnormalitas dicatat.
Karena SSK mungkin tidak dapat dilihat, leher rahim harus diperiksa secara seksama untuk menilai seberapa jauh kesembuhannya dan apakah masih terdapat lesi.
Tabel 2. Penatalaksanaan Efek Samping EFEK SAMPING PENATALAKSANAAN Kram Beri tahu Pasien sebelum tindakan bahwa dia akan mengalami kram pada saat tindakan dan setelahnya Kurangi kram dengan menekan ringan pada leher rahim dengan menggunakan krioterapi probe Jika sangat kram berikan paracetamol atau aspirin Discharge vagina (carian berlebihan) Beri tahu Pasien bahwa akan mengalami keluhan keluar cairan dari vagina/ discharge selama sekitar 4 (empat) minggu Beri tahu Pasien bahwa akan terjadi perubahan warna discharge dari merah muda menjadi bening atau agak kekuningan Beri tahu Pasien untuk kembali jika discharge berubah menjadi bau tak sedap, gatal atau berwarna seperti nanah (dan
EFEK SAMPING PENATALAKSANAAN obati sesuai panduan standard IMS) Anjurkan agar tidak berhubungan badan selama 4 (empat) minggu
Jika tidak mampu menghindari hubungan seksual (abstain), anjurkan untuk memakai kondom minimal selama 4 (empat) minggu Bercak/mens truasi ringan Beri tahu Pasien bahwa dia akan mengalami pendarahan atau bercak selama 1 (satu) atau 2 (minggu) minggu Beritahu Pasien agar kembali untuk dievaluasi jika terjadi pendarahan berat
Kriteria pengobatan atau rujukan pada kunjungan ini dapat dilihat pada daftar dalam tabel berikut ini.
Tabel 3. Status Pengobatan dan Tindakan yang Dianjurkan KLASIFIKASI IVA