Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja ini, maka para pihak dapat mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ................30) tanggal ..............
bulan ........ tahun...........31) tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional.
Demikianlah Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dimana lembar pertama dan lembar kedua di atas kertas bermeterai cukup, yang dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi kepegawaian.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA.
tanda tangan dan distempel .... 35)
tanda tangan ............................. 32) Nama terang............................. 36)
Nama terang............................... 33) NIP…………………………........37)
NIP……………………...........……34)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN PERJANJIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor perjanjian tugas belajar 2 2), 3), 4), dan 5) Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian tugas belajar 3 6) Tulislah tempat pelaksanaan penandatanganan perjanjian tugas belajar 4 7) Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar 5 8) Tulislah NIP pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar 6 9) Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar 7 10) Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, atau Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 8 11) Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar 9 12) Tulislah alamat kantor pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar 10 13) Tulislah nama lengkap PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 11 14) Tulislah NIP PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 12 15) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun lahir PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 13 16) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 14 17) Tulislah jabatan PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 15 18) Tulislah kualifikasi akademik PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar, misalnya S1 Administrasi Negara, S1 Ilmu Hukum, S2 Administrasi Publik, atau lainnya 16 19) Tulislah unit kerja PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 17 20) Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 18 21) dan 22) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Peraturan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar di lingkungan Depdiknas 19 23) Tulislah pendidikan yang diikuti PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar, misalnya formal atau nonformal 20 24) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 21 25) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 22 26) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 23 27) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
28) Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 25 29) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 26 30) dan 31) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Peraturan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar di lingkungan Depdiknas 27 32) Bubuhkan tanda tangan PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 28 33) dan 34) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar 29 35) Bubuhkan tanda tangan dan stempel dinas pejabat yang mendatangani perjanjian tugas belajar 30 36) dan 37) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mendatangani perjanjian tugas belajar
LAMPIRAN III-A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA .
Nomor : ................ 1) Lampiran : ................2) Hal : Usul pemberian tugas belajar
a.n. Sdr. .................3)
Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Departemen Pendidikan Nasional Jakarta
Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... 4) tenaga .................5) pada ......................6) yang akan mengikuti program studi .................. 7) di ............8) jurusan/bidang ilmu ...............9) fakultas.............10) pada............. 11) mulai bulan...........
tahun............sampai dengan bulan............tahun........12).
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan, sebagai berikut.
1. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
2. Kartu PNS Elektronik;
3. surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
4. surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
5. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
6. surat keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan;
7. DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik;
8. KP4;
9. akta nikah;
10. surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk;
11. surat rekomendasi dari atasan langsung;
12. surat perjanjian tugas belajar;
13. surat jaminan pembiayaan tugas belajar;
14. surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretaris Kabinet Republik INDONESIA bagi yang tugas belajar di luar negeri;
15. surat keterangan dari pimpinan unit kerja mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya;
16. surat rekomendasi kelulusan dari lembaga pendidikan tempat pelaksanaan tugas belajar;
17. surat pernyataan :
a) tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara;
b) tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK);
c) tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
d) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
e) tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran;
f) tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
g) tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
h) tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
i) tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
........................................... 13)
tanda tangan ..................... 14)
Nama lengkap......................15) NIP.......................................16)
Tembusan :
1. ..................17)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor usul pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah jumlah lampiran usul pemberian tugas belajar 3 3) dan 4) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar 4 5) Tulislah jenis tenaga PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, tenaga pengajar, tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya 5 6) Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas 6 7) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 7 8) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 8 9) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 9 10) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 10 11) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 11 12) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 12 13) Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 13 14) Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul pemberian tugas belajar 14 15) dan 16) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani usul pemberian tugas belajar 15 17) Tulislah tembusan usul pemberian tugas belajar
LAMPIRAN III-B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT REKOMENDASI NOMOR .....................................1)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................................................ 2)
NIP
: ............................................................................................ 3)
Pangkat, golongan ruang : ............................................................................................ 4)
Jabatan
: ............................................................................................ 5)
Unit Kerja
: ............................................................................................ 6)
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................................................ 7)
NIP
: ............................................................................................ 8)
Tempat, tanggal lahir
: ........................ ................................................................... 9)
Pangkat, golongan ruang : ............................................................................................ 10)
Jabatan
: ............................................................................................ 11)
Kualifikasi akademik
: ............................................................................................ 12)
Unit Kerja
: ............................................................................................ 13)
Alamat tempat tinggal : ........................................................................................... 14)
menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk `mengikuti tugas belajar pada program studi .................. 15) di ............16) jurusan/bidang ilmu ...............17) fakultas.............18) pada.............
19) mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun........20), sesuai rencana kebutuhan organisasi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ................................. 21) ........................................................22)
tanda tangan .... ............................23)
Nama lengkap.............................. ..24) NIP…………………..............………25)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor surat keterangan 2 2) Tulislah nama lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 3 3) Tulislah NIP atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 4 4) Tulislah pangkat dan golongan ruang atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 5 5) Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 6 6) Tulislah unit kerja atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 7 7) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar 8 8) Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar 9 9) Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi tugas belajar 10 10) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar 11 11) Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar 12 12) Tulislah kualifikasi akademik PNS yang diberi tugas belajar 13 13) Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 14 14) Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang diberi tugas belajar 15 15) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 16 16) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 17 17) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 18 18) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 19 19) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 20 20) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 21 21) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun penantanganan surat keterangan 22 22) Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 23 23) Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 24 24) dan 25) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN III-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN NOMOR .....................................1)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................................................ 2)
NIP
: ........................................................................................... 3)
Pangkat, golongan ruang : ........................................................................................... 4)
Jabatan
: .......................................................................................... 5)
Unit Kerja
: ............................................................................................ 6)
dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu ......................... 7) yang diikuti oleh Sdr........... 8) mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ..................................... 9) ...........................................................10)
tanda tangan ....................................11)
Nama lengkap................................... 12) NIP………………………................….13)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor surat keterangan 2 2) Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani surat keterangan 3 3) Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat keterangan 4 4) Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani surat keterangan 5 5) Tulislah nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keterangan 6 6) Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat keterangan 7 7) Tulislah bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 8 8) Tulislah nama lengkap PNS yang diusulkan tugas belajar 9 9) Tulislah tempat, tanggal, bulan, tahun pendatanganan surat keterangan 10 10) Tulislah jabatan pejabat yangmenandatangani surat keterangan, misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, atau Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 11 11) Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat keterangan 12 12) dan 13) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani surat keterangan
LAMPIRAN III-D PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN NOMOR .....................................1)
Yang bertanda tangan di bahwah ini :
Nama
: ............................................................................................ 2)
NIP
: ............................................................................................ 3)
Pangkat, golongan ruang : ............................................................................................ 4)
Jabatan
: ............................................................................................ 5)
Unit Kerja
: ............................................................................................ 6)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sdr. .............................................7) :
a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK);
b. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran;
e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
f. tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan;
g. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
h. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;
i. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ................................... 8)
......................................................... 9)
tanda tangan ................................. 10)
Nama lengkap................................. 11) NIP……………………...................…12)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor surat pernyataan 2 2) Tulislah nama lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 3 3) Tulislah NIP atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 4 4) Tulislah pangkat dan golongan ruang atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 5 5) Tulislah nama jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 6 6) Tulislah unit kerja atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 7 7) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar 8 8) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan 9 9) Tulislah jabatan lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 10 10) Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 11 11) dan 12) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR : ....................1)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
Membaca : 1. Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan ...........5) tahun ........6) hal ....................7);
2. Perjanjian Tugas Belajar Nomor…..............8) tanggal.......... bulan ............ tanggal ...............9).
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan rencana kebutuhan ..........10) perlu dilakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia melalui program pemberian tugas belajar;
b bahwa berdasarkan hasil seleksi/tes pada tanggal ..........11) bulan ........ 12) tahun ........13), Sdr.. ...........14) dinyatakan memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar pada program studi ....... 15) pada .........16) c bahwa ........ 17) dan Sdr. ......18) telah menandatangani Perjanjian Tugas Belajar Nomor .......... 19) tanggal ........20) bulan ........21) tahun ............22);
d bahwa sehubungan dengan huruf a, b, dan c di atas, dipandang perlu memberikan tugas belajar kepada yang bersangkutan.
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA :
a. Nomor .... Tahun ....; peraturan yang relevan
b. Nomor .... Tahun ....; peraturan yang relevan
c. dst;
2. PERATURAN PEMERINTAH Republik INDONESIA :
a. Nomor ..... Tahun .....; peraturan yang relevan
b. Nomor ...... Tahun ....; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor ...........;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .........;
7. dst; peraturan yang relevan
Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*) peraturan yang relevan
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Memberikan tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil, Nama
: ..........................................................23) NIP
: ..........................................................24) Tempat , tanggal lahir
: ..........................................................25) Pangkat, golongan ruang :...........................................................26) Jabatan
: ..........................................................27) Unit kerja
: ..........................................................28)
untuk mengikuti program studi ................ 29) di ..........30) jurusan/bidang ilmu ...........31) fakultas...........32) pada............. 33).
KEDUA : Tugas belajar sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ...
tahun... s.d. bulan... tahun..... 34)
KETIGA : Tunjangan jabatan Pegawai Negeri Sipil pada Diktum PERTAMA dihentikan pada bulan ketujuh sejak melaksanakan tugas belajar.
KEEMPAT : Pembiayaan tugas belajar bersumber dari anggaran ...........................35)
KELIMA : Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ...... 36)
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................37)
a.n. Menteri Pendidikan Nasional
.................................................38)
tanda tangan ..........................39)
Nama......................................40)
NIP..........................................41)
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3. Sekretaris Negara;
4. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6. ...............42);
7. Kepala Perwakilan RI setempat bagi Pegawai Pelajar di luar negeri;
8. ...............43);
9. Kepala KPPN .........44).
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor keputusan pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah nama jabatan yang mengusulkan pemberian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 3 3), 4), 5), dan 6) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pemberian tugas belajar 4 7) Tulislah perihal usul pemberian tugas belajar 5 8) dan 9) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun surat perjanjian tugas belajar yang sudah ditandatangani 6 10) Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, Fakultas Teknik, atau Fakultas Ekonomi, atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas 7 11), 12), dan 13) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun hasil seleksi/tes dikeluarkan perguruan tinggi pelaksana seleksi/tes 8 14) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar 9 15) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 10 16) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 11 17) dan 18) Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani surat perjanjian tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan, dan nama PNS yang menandatangani surat perjanjian tugas belajar 12 19), 20), 21), dan 22) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat perjanjian tugas belajar 13 23) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar 14 24) Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar 15 25) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang diberi tugas belajar 16 26) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar 17 27) Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar 18 28) Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 19 29) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 20 30) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri
31) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 22 32) Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 23 33) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 24 34) Tulislah tanggal, bulan, tahun mulai sampai dengan berakhirnya PNS yang diberi tugas belajar 25 35) Tulislah sumber pembiayaan tugas belajar 26 36) Tulislah lamanya ikatan dinas yang wajib dilaksanakan oleh PNS yang bersangkutan 27 37) Tulislah tanggal, bulan, tahun ditetapkannya keputusan 28 38) Tulislah jabatan yang diberikan kuasa untuk MENETAPKAN surat keputusan pemberian tugas belajar (menandatangani keputusan) 29 39) Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan pemberian tugas belajar 30 40) dan 41) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pemberian tugas belajar 31 42) Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) 32 43) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 33 44) Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN V-A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA .
Nomor
: ............... 1) Lampiran : ................2) Hal : Usul perpanjangan pemberian tugas belajar
a.n. Sdr. .................3)
Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Departemen Pendidikan Nasional Jakarta
Bersama ini kami sampaikan usul perpanjangan pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... 4) tenaga .................5) pada ......................6) yang telah mengikuti program studi .................. 7) di ............8) jurusan/bidang ilmu ...............9) fakultas.............10) pada............. 11) mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun........12) sampai saat ini belum dapat menyelesaikan tugas belajarnya karena .....................13)
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya tenggang waktu tugas belajar yang bersangkutan dapat diberikan perpanjangan pemberian tugas belajar sampai dengan bulan ............ tahun ...............14).
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan, sebagai berikut.
1. Fotokopi KARPEG yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
2. Fotokopi surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotokopi surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang (apabila PNS dpk);
5. Surat rekomendasi lembaga pendidikan tempat Pegawai Pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi Pegawai Pelajar di luar negeri;
6. Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja;
7. Surat rekomendasi jaminan perpanjangan pembiayaan tugas belajar;
8. Surat perjanjian perpanjangan pemberian tugas belajar.
Demikian kami sampaikan, kiranya dapat ditetapkan keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
........................................... 15)
tanda tangan ..................... 16)
Nama lengkap......................17)
NIP.......................................18) Tembusan :
1. ..................19)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN USUL PERPANJANGAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor usul perpanjangan pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah jumlah lampiran usul perpanjangan pemberian tugas belajar 3 3) dan 4) Tulislah nama lengkap PNS yang diusulkan perpanjangan pemberian tugas belajarnya 4 5) Tulislah jenis tenaga PNS tugas belajar, misalnya, tenaga pengajar, tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya 5 6) Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS tugas belajar, misalnya, Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas 6 7) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 7 8) Tulislah tempat PNS tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 8 9) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 9 10) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 10 11) Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 11 12) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 12 13) Tulislah alasan perpanjangan pemberian tugas belajar 13 14) Tulislah bulan dan tahun masa perpanjangan pemberian tugas belajar sesuai ketentuan yang berlaku paling lama 1 (satu) tahun 14 15 Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 15 16) Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul perpanjangan pemberian tugas belajar 16 17) dan 18) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar 17 19) Tulislah tembusan usul perpanjangan pemberian tugas belajar
LAMPIRAN V-B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT REKOMENDASI NOMOR .....................................1)
Yang bertanda tangan di bahwah ini :
Nama
: ............................................................................................ 2)
NIP
: ............................................................................................ 3)
Pangkat, golongan ruang : ............................................................................................ 4)
Jabatan
: ............................................................................................ 5)
Unit Kerja
: ............................................................................................ 6)
dengan ini memberikan rekomendasi kepada Sdr. ......... 7) tenaga .................8) pada ......................9) yang telah mengikuti program studi .................. 10) di ............11) jurusan/bidang ilmu ...............12) fakultas.............13) pada............. 14) mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun........15), untuk memperpanjang penyelesaian tugas belajarnya mulai bulan ...... tahun ...........sampai dengan bulan ............ tahun ...............16), sesuai ketentuan yang berlaku karena ..............17).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., .................................... 18) ...........................................................19)
tanda tangan ....................................20) Nama lengkap................................... 21) NIP………………………................….22)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor surat rekomendasi 2 2) Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani surat rekomendasi 3 3) Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat rekomendasi 4 4) Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani surat rekomendasi 5 5) Tulislah nama jabatan pejabat yang menandatangani surat rekomendasi 6 6) Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat rekomendasi 7 7) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi rekomendasi perpanjangan pemberian tugas belajar 8 8) Tulislah jenis tenaga PNS yang akan diperpanjang pemberian tugas belajarnya, misalnya, tenaga pengajar, tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya 9 9) Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang akan diperpanjang pemberian tugas belajarnya, misalnya, Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas 10 10) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 11 11) Tulislah tempat PNS tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 12 12) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 13 13) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 14 14) Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 15 15) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 16 16) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir perpanjangan pemberian tugas belajar 17 17) Tulislah alasan perpanjangan pemberian tugas belajar 18 18) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditandangani rekomendasi perpanjangan pemberian tugas belajar 19 19) Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 20 20) Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul perpanjangan pemberian tugas belajar 21 21) dan 22) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar
LAMPIRAN V-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR : ....................1)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
Membaca : Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan ...........5) tahun ........6) hal ....................7);
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................8) tanggal ....................9) bulan ...........10) tahun ........11) Sdr. ...........12) diberikan tugas belajar;
b bahwa Sdr. .........13) belum dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi .................. 14) di ............15) jurusan/bidang ilmu ...............16) fakultas.............17) pada............. 18) sesuai jangka waktu yang telah ditentukan karena .........19);
c.bahwa Sdr. ......20) memenuhi syarat untuk diberikan perpanjangan pemberian tugas belajar;
d bahwa sehubungan dengan huruf a, b, dan c di atas, dipandang perlu memberikan perpanjangan pemberian tugas belajar.
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA :
a. Nomor ..... Tahun .....; peraturan yang relevan
b. Nomor ......Tahun ......; peraturan yang relevan
c. dst
2. PERATURAN PEMERINTAH Republik INDONESIA :
a. Nomor ..... Tahun .....; peraturan yang relevan
b. Nomor .... Tahun ......; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor ........;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor..........;
7. dst
Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Memberikan perpanjangan pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil, Nama
: ..........................................................21) NIP
: ..........................................................22) Tempat , tanggal lahir : ..........................................................23) Pangkat, golongan ruang :...........................................................24) Jabatan
: ..........................................................25) Unit kerja
: ..........................................................26) untuk menyelesaikan tugas belajar pada program studi ........ 27) di .......28) jurusan/bidang ilmu .......29) fakultas.......30) pada...... 31).
KEDUA : Perpanjangan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ..... tahun..... sampai dengan bulan ..... tahun..... 32)
KETIGA : Pembiayaan perpanjangan tugas belajar bersumber dari anggaran ...........................33)
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................34)
a.n. Menteri Pendidikan Nasional
................................................35)
tanda tangan .........................36)
Nama......................................37)
NIP..........................................38)
Tembusan :
a. Menteri Pendidikan Nasional;
b. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
c. Sekretaris Negara;
d. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
e. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
f. ............39);
g. Kepala Perwakilan RI ..........40);
h. ............41);
i. Kepala KPPN ..........42).
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah nama jabatan yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 3 3), 4), 5), dan 6) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul perpanjangan pemberian tugas belajar 4 7) Tulislah perihal usul perpanjangan pemberian tugas belajar, 5 8), 9), 10), dan 11) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pemberian Tunjangan Belajar 6 12) dan 13) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar 7 14) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 8 15) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 9 16) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 10 17) Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 11 18) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 12 19) Tulislah alasan perpanjangan tugas belajar 13 20) dan 21) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar 14 22 Tulislah NIP PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar 15 23) Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar 16 24) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar 17 25) Tulislah jabatan PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar 18 26) Tulislah unit kerja PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar 19 27) Tulislah program studi yang diikuti PNS yang diberi perpanjangan ptugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 20 28) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 21 29) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS yang diberi perpanjangan tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 22 30) Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
31) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan perpanjangan pemberian tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 24 32) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhirnya perpajangan pemberian tugas belajar 25 33) Tulislah sumber anggaran pembiayaan perpanjangan pemberian tugas belajar 26 34) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perpanjangan pemberian tugas belajar 27 35) Tulislah jabatan yang menandatangani keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar 28 36) Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan pemberian tugas belajar 29 37) dan 38) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pemberian perpanjangan tugas belajar 30 39) Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) 31 40) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 32 41) Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN VI-A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA .
Nomor
: ............... 1) Lampiran : ................2) Hal : Usul pembatalan keputusan tugas belajar
a.n. Sdr. .................3)
Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Departemen Pendidikan Nasional Jakarta
Bersama ini kami sampaikan usul pembatalan keputusan tugas belajar Nomor ........ tanggal, .......
bulan, ....... tahun ......... 4) a.n. Sdr. ......... 5) tenaga .................6) pada ......................7) yang akan mengikuti program studi .................. 8) di ............9) jurusan/bidang ilmu ...............10) fakultas.............11) pada.............
12) mulai bulan...........
tahun............sampai dengan bulan............tahun........13) karena ......................14)
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan, sebagai berikut.
1. Asli Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pemberian Tugas Belajar;
2. Asli surat perjanjian tugas belajar; dan
3. dokumen pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan, kiranya dapat ditetapkan keputusan pembalatan keputusan pemberian tugas belajar dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
........................................... 15)
tanda tangan ..................... 16)
Nama lengkap......................17) NIP.......................................18)
Tembusan :
1. ..................19
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah jumlah lampiran usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 3 3) Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan pemberian tugas belajarnya 4 4) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun keputusan pemberian tugas belajar 5 5) Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan pemberian tugas belajarnya 6 6) Tulislah jenis tenaga yang diusulkan tugas belajar, misalnya, tenaga pengajar, tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya 7 7) Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas 8 8) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 9 9) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 10 10) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 11 11) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 12 12) Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 13 13) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 14 14) Tulislah alasan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 15 15) Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 16 16) dan 17) Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 17 18) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 18 19) Tulislah tembusan usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
LAMPIRAN VI-B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN NOMOR .....................................1)
Yang bertanda tangan di bahwah ini :
Nama
: ............................................................................................ 2)
NIP
: ............................................................................................ 3)
Tempat, tanggal lahir
: ........................ ................................................................... 4)
Pangkat, golongan ruang : ............................................................................................ 5)
Jabatan
: ............................................................................................ 6)
Kualifikasi akademik
: ............................................................................................ 7)
Unit Kerja
: ............................................................................................ 8)
Alamat tempat tinggal : ............................................................................................ 9)
menyatakan tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi .................. 10) di ............11) jurusan/bidang ilmu ...............12) fakultas.............13) pada............. 14) mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun............15) karena ........16)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ................................. 17) ........................................................18)
tanda tangan .... ............................19)
Nama lengkap............................. ..20) NIP………………….............………21)
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PNS YANG DIBATALKAN KEPUTUSAN TUGAS BELAJARNYA
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor surat keterangan 2 2) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar 3 3) Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar 4 4) Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi tugas belajar 5 5) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar 6 6) Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar 7 7) Tulislah kualifikasi akademik PNS yang diberi tugas belajar 8 8) Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 9 9) Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang diberi tugas belajar 10 10) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 11 11) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 12 12) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 13 13) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 14 14) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 15 15) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar 16 16) Tulislah alasan-alasan pembatalan keputusan tugas belajar 17 17) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun penantanganan surat keterangan 18 18) Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 19 19) Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 20 20) dan 21) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN VI-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR : ....................1)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
Membaca : Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan ...........5) tahun ........6) hal ....................7);
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................8) tanggal ....................9) bulan ...........10) tahun ........11) Sdr. ............12) diberikan tugas belajar;
b. bahwa Sdr. .........13) tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi .................. 14) di ............15) jurusan/bidang ilmu ...............16) fakultas.............17) pada............. 18) karena .........19);
c. bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b di atas, dipandang perlu membatalkan surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional pada butir (a) di atas.
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA :
a. Nomor ....... Tahun .......; peraturan yang relevan
b. Nomor .......Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
2. PERATURAN PEMERINTAH Republik INDONESIA :
a. Nomor ....... Tahun ........; peraturan yang relevan
b. Nomor ........Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor .......................;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .................... ;
7. dst
Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA :
Membatalkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ................tanggal ....................bulan ........... tahun ........20) mengenai pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: ..........................................................21) NIP
: ..........................................................22) Tempat , tanggal lahir : ..........................................................23) Pangkat, golongan ruang :...........................................................24) Jabatan
: ..........................................................25) Unit kerja
: ..........................................................26)
KEDUA : Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ...... 27)
KETIGA : Wajib menyetor ke Kas Negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama melaksanakan tugas belajar ditambah 100%.
KEEMPAT : Wajib melapor dan melaksanakan tugas pada unit kerjanya.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEENAM : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................28)
a.n. Menteri Pendidikan Nasional
................................................29)
tanda tangan .........................30)
Nama......................................31)
NIP..........................................32) Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3. Sekretaris Negara;
4. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6. ..................33);
7. Kepala Perwakilan RI ...............34);
8. ...................35);
9. Kepala KPPN ........36).
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah jabatan yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 3 3), 4), 5), dan 6) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 4 7) Tulislah perihal usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 5 8), 9), 10), dan 11) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar 6 12) dan 13) Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 7 14) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 8 15) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 9 16) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 10 17) Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 11 18) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 12 19) Tulislah alasan pembatalan keputusan tugas belajar sebagaimana tercantum dalam Pasal 20 ayat (2) huruf a sampai dengan huruf g peraturan in,i antara lain Pegawai Pelajar mengajukan permohonan pengunduran diri 13 20) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar 14 21) Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 15 22) Tulislah NIP PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 16 23) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 17 24) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 18 25) Tulislah jabatan PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 19 26) Tulislah unit kerja PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 20 27) Tulislah jangka waktu ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh Pegawai Pelajar selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri atau 1n + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri.
21 28) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
29) Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 23 30) Bubuhkanlah tanda tangan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 24 31) dan 32) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 25 33) Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) 26 34) Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan tugas belajar (tugas belajar di luar negeri) 26 35) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 27 36) Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN VI-D PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR : ....................1)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
Membaca :
Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan ...........5) tahun ........6) hal ....................7);
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................8) tanggal ....................9) bulan ...........10) tahun ........11) Sdr. ............12) diberikan tugas belajar;
b. bahwa Sdr. .........13) tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi .................. 14) di ............15) jurusan/bidang ilmu ...............16) fakultas.............17) pada............. 18) karena .........19);
c. bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b di atas, dipandang perlu membatalkan surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional pada butir (a) di atas.
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA :
a. Nomor ....... Tahun .......; peraturan yang relevan
b. Nomor .......Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
2. PERATURAN PEMERINTAH Republik INDONESIA :
a. Nomor ....... Tahun ........; peraturan yang relevan
b. Nomor ........Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor .......................;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ....................;
7. dst
Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA :
Membatalkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ................tanggal ....................bulan ........... tahun ........20) mengenai pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: ..........................................................21) NIP
: ..........................................................22) Tempat , tanggal lahir : ..........................................................23) Pangkat, golongan ruang :...........................................................24) Jabatan
: ..........................................................25) Unit kerja
: ..........................................................26)
KEDUA :
Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ...... 27)
KETIGA
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEEMPAT
: Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................28)
a.n. Menteri Pendidikan Nasional
................................................29)
tanda tangan .........................30)
Nama......................................31)
NIP..........................................32)
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3. Sekretaris Negara;
4. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6. ..................33);
7. Kepala Perwakilan RI ...............34);
8. ...................35);
9. Kepala KPPN ........36).
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 2 2) Tulislah jabatan yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 3 3), 4), 5), dan 6) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 4 7) Tulislah perihal usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 5 8), 9), 10), dan 11) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar 6 12) dan 13) Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 7 14) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 8 15) Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 9 16) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 10 17) Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 11 18) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 12 19) Tulislah alasan pembatalan keputusan tugas belajar sebagaimana tercantum dalam Pasal 20 ayat (2) huruf h sampai dengan huruf k peraturan in,i antara lain PNS ybs tidak sehat jasmani dan rohani 13 20) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar 14 21) Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 15 22) Tulislah NIP PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 16 23) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 17 24) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 18 25) Tulislah jabatan PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 19 26) Tulislah unit kerja PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya 20 27) Tulislah jangka waktu ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh Pegawai Pelajar selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri atau 1n + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri.
21 28) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 22 29) Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
30) Bubuhkanlah tanda tangan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 24 31) dan 32) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 25 33) Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) 26 34) Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan tugas belajar (tugas belajar di luar negeri) 26 35) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 27 36) Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR : ....................1)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
Membaca : Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan ...........5) tahun ........6) hal ....................7);
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan permohonan Sdr. ..................8) dan rekomendasi dari ...................9) perlu dilakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia melalui izin untuk belajar atas biaya sendiri;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, dipandang perlu memberikan izin untuk belajar atas biaya sendiri kepada yang bersangkutan.
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA :
a. Nomor ......... Tahun ........; peraturan yang relevan
b. Nomor ........ Tahun ...........; peraturan yang relevan
c. dst;
2. PERATURAN PEMERINTAH Republik INDONESIA :
Nomor ....... Tahun ..... ;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ...........;
4. dst
Memperhatikan : 1. .........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Memberikan izin untuk belajar atas biaya sendiri kepada Pegawai Negeri Sipil, Nama
: ..........................................................11) NIP
: ..........................................................12) Tempat , tanggal lahir : ..........................................................13) Pangkat, golongan ruang :...........................................................14) Jabatan
: ..........................................................15) Unit kerja
: ..........................................................16)
untuk mengikuti program studi ............... 17) di ............18) jurusan/bidang ilmu ...........19) fakultas.............20) pada............. 21).
KEDUA : Izin untuk belajar atas biaya sendiri sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ..... tahun..... sampai dengan bulan ..... tahun..... 22)
KETIGA : Selama mengikuti belajar atas biaya sendiri PNS pada Diktum PERTAMA tetap melaksanakan tugas sehari-hari.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................23)
a.n. Menteri Pendidikan Nasional
................................................24)
tanda tangan .........................25)
Nama.......................................26)
NIP...........................................27)
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
3. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
4. .............28);
5. .............29).
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN IZIN UNTUK BELAJAR ATAS BIAYA SENDIRI
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri 2 2) Tulislah nama jabatan yang mengusulkan pemberian belajar atas biaya sendiri, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 3 3), 4), 5), dan 6) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 4 7) Tulislah perihal usul PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 5 8) Tulislah identitas PNS yang akan belajar atas biaya sendiri 6 9) Tulislah identitas atasan langsung PNS yang bersangkutan dengan disertai nomor, tanggal, bulan, dan tahun rekomendasi yang dimaksud 7 10) dan 11) Tulislah nama lengkap PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 8 12) Tulislah NIP PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 9 13) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 10 14) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 11 15) Tulislah jabatan PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 12 16) Tulislah unit kerja PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 13 17) Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya 14 18) Tulislah tempat pelaksanaan belajar atas biaya sendiri 15 19) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya 16 20) Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi 17 21) Tulislah nama perguruan tinggi tempat belajar atas biaya sendiri dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya 18 22) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai sampai berakhir PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri 19 23) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri 20 24) Tulislah jabatan yang MENETAPKAN surat keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri 21 25) Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri 22 26) dan 27) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri 23 28) Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Belajar Atas Biaya Sendiri, misalnya Rektor 24 29) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang belajar atas biaya sendiri
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR : ....................1)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
Membaca : 1. Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan...........5) tahun ........6) hal ....................7);
2. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor…..............8) tanggal..........
bulan............ tanggal ...............9).
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor…..............10) tanggal.......... bulan ........... tanggal ...............11).Sdr...............12) diberikan tugas belajar mulai bulan .... tahun ............ sampai dengan bulan .... tahun ............ 13)
b bahwa berdasarkan ..........14) (peraturan yang relevan) PNS yang diberi tugas belajar harus dibebaskan dari tugas-tugas jabatannya c bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b di atas, dipandang perlu membebaskan Sdr............15) dari tugas-tugas jabatannya selama mengikuti tugas belajar.
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA :
a. Nomor ............ Tahun .............;
b. Nomor ............ Tahun .............;
c. dst (peraturan yang relevan);
2. PERATURAN PEMERINTAH Republik INDONESIA :
a. Nomor .......... Tahun .............;
b. dst (peraturan yang relevan);
3. Peraturan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor .......................;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .............:
7. dst;
Memperhatikan : 1. .........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya selama mengikuti tugas belajar, Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: .........................................................16) NIP
:...........................................................17) Tempat , tanggal lahir : .........................................................18) Pangkat, golongan ruang :...........................................................19) Jabatan
: .........................................................20) Unit kerja
: .........................................................21)
KEDUA : Sebagai akibat pembebasan sementara Pegawai Negeri Sipil dari tugas-tugas jabatannya pada Diktum PERTAMA,...........22).
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................23)
a.n. Menteri Pendidikan Nasional
...............................................24)
tanda tangan ..........................25)
Nama......................................26)
NIP..........................................27)
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3. Sekretaris Negara;
4. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6. ................28);
7. Kepala Perwakilan RI............29);
8. ................30);
9. Kepala KPPN .........31).
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
Nomor Urut Nomor Kode
Uraian
1 2 3 1 1) Tulislah nomor Keputusan Menteri Pendidikan Nasional 2 2) Tulislah jabatan yang mengusulkan pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya, misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan 3 3), 4), 5), dan 6) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya 4 7) Tulislah perihal usul pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya 5 8), dan 9) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional 6 10) dan 11) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional 7 12) Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugas- tugas jabatannya 8 13) Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhirnya pelaksanaan tugas belajar 9 14) Tulislah peraturan yang relevan 10 15) Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugas- tugas jabatannya 11 16) Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugas- tugas jabatannya 12 17) Tulislah NIP PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya 13 18) Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya 14 19) Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya 15 20) Tulislah jabatan PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatan 16 21) Tulislah unit kerja PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatan 17 22) Tulislah bulan.... tahun... penghentian pembayaran gaji sejak keberangkatan ke tempat belajar dan atau penghentian pembayaran tunjangan fungsional/struktural mulai bulan ketujuh sejak melaksanakan tugas belajar (pembayaran gajinya dihentikan sejak keberangkatan ke tempat belajar dan pembayaran tunjangan jabatan fungsional/struktural dihentikan mulai bulan ketujuh) 18 23) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan 19 24) Tulislah jabatan pejabat yang berwenang menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan 20 25) Bubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan
26) dan 27) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang berwenang menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugas- tugas jabatan 22 28) Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) 23 29) Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan tugas belajar (tugas belajar di luar negeri) 24 30) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 25 31) Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar