PERMEN

Peraturan Menteri Nomor 42 Tahun 2011 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 55 TAHUN 2010 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN DALAM NEGERI

PERMEN Nomor 42 Tahun 2011

This content is not legal advice. Always refer to official sources for legal certainty.

Legal documents are displayed in Bahasa Indonesia, their official language of publication.

Article I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Article 8

Article II

Correction

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. www.djpp.kemenkumham.go.id Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 September 2011 MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, GAMAWAN FAUZI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 20 September 2011 MENTERI HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id 14.d. Nota dinas yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. NOTA – DINAS Kepada : ……………………………………………………………………………………………………………….. Dari : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tembusan : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………….. Nomor : ……………………………………………………………………………………………………………….. Sifat : ……………………………………………………………………………………………………………….. Lampiran : ……………………………………………………………………………………………………………….. Hal : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. JABATAN ESELON I JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 14.f. Nota dinas yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. NOTA – DINAS Kepada : ……………………………………………………………………………………………………………….. Dari : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tembusan : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………….. Nomor : ……………………………………………………………………………………………………………….. Sifat : ……………………………………………………………………………………………………………….. Lampiran : ……………………………………………………………………………………………………………….. Hal : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. JABATAN ESELON II JABATAN ESELON III, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 14.h. Nota dinas yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. NOTA – DINAS Kepada : ……………………………………………………………………………………………………………….. Dari : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tembusan : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………….. Nomor : ……………………………………………………………………………………………………………….. Sifat : ……………………………………………………………………………………………………………….. Lampiran : ……………………………………………………………………………………………………………….. Hal : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... a.n. JABATAN ESELON III JABATAN ESELON IV, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id Warna kuning emas dengan perisai berwarna 19.a. Laporan yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI Kepada Nomor : Yth. ............................................... Sifat : Lampiran : Hal : Laporan I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 19. b. Laporan yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. MENTERI DALAM NEGERI JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 19.c. Laporan yang ditandatangani eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 19. d. Laporan yang ditandatangani eselon II selain Inspektur dan Direktur atas nama eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. JABATAN ESELON I JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 19.e. Laporan yang ditandatangani eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 19.f. Laporan yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. JABATAN ESELON II JABATAN ESELON III, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 19.g. Laporan yang ditandatangani eselon III; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON III, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 19. h. Laporan yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal a.n. JABATAN ESELON III JABATAN ESELON IV, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 19. i. Laporan yang ditandatangani eselon IV. KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN ESELON IV, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 19. j. Laporan yang ditandatangani Jabatan Fungsional. KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal JABATAN FUNGSIONAL, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id Warna kuning emas dengan perisai berwarna 20.a. Rekomendasi yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun MENTERI DALAM NEGERI NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 20.b. Rekomendasi yang ditandatangani kepala badan diklat atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun a.n. MENTERI DALAM NEGERI KABAN DIKLAT, NAMA Tembusan: 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Sekretaris Jenderal. www.djpp.kemenkumham.go.id 20. c. Rekomendasi yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli. KEMENTERIAN DALAM NEGERI REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun JABATAN ESELON I NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 22.a. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… No. Kode Waktu Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : Menteri Dalam Negeri Terima Kirim Nama : .......................... Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 22. b. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… No. Kode Waktu Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : a.n. Menteri Dalam Negeri Jabatan eselon I Terima Kirim Nama : …………………….. Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 22. c. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli. KEMENTERIAN DALAM NEGERI FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… No. Kode Waktu Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : Jabatan Eselon I Terima Kirim Nama : .......................... Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id 22.d. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Kepala Biro/Kepala Pusat II a.n. Sekretaris Jenderal dan/atau Sekretaris Direktorat Jenderal/Inspektorat Jenderal/Badan a.n Direktur Jenderal/Inspektur Jenderal/Kepala Badan. KEMENTERIAN DALAM NEGERI FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ........................................................................................................................TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ...............................................TTK BBB TTK ......................................... KMA ...............................................TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… No. Kode Waktu Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : a.n. Jabatan eselon I Karo/Kapus/ Setditjen Terima Kirim Nama : …………………….. Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id Warna kuning emas dengan perisai berwarna 24. a. Berita acara yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing: 1. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama 2. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................... Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 24.b. Berita acara yang ditandatangani Kepala Badan Diklat atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing: 1. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama 2. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama a.n. MENTERI DALAM NEGERI KABAN DIKLAT, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 24.c. Berita acara yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli; KEMENTERIAN DALAM NEGERI BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal...................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing: 1. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama 2. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama JABATAN ESELON I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 24.d. Berita acara yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I; KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing: 1. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama 2. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama a.n. JABATAN ESELON I JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id 24.e. Berita acara yang ditandatangani eselon II. KEMENTERIAN DALAM NEGERI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. .............................. BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing: 1. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama 2. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….............. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama JABATAN ESELON II, NAMA Pangkat NIP. www.djpp.kemenkumham.go.id Warna kuning emas dengan perisai berwarna 28.a. Piagam untuk perseorangan yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI PIAGAM PENGHARGAAN Nomor MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id Warna kuning emas dengan perisai berwarna 28. b. Piagam untuk Instansi/Lembaga yang ditandatangani Menteri; MENTERI DALAM NEGERI PIAGAM PENGHARGAAN Nomor MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada: Instansi/Lembaga : …………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun MENTERI DALAM NEGERI, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id 28. c. Piagam yang ditandatangani eselon I atas nama Menteri; KEMENTERIAN DALAM NEGERI PIAGAM PENGHARGAAN Nomor Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. Jakarta, Tanggal Bulan Tahun a.n. MENTERI DALAM NEGERI Jabatan eselon I, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id MENTERI DALAM NEGERI GAMAWAN FAUZI www.djpp.kemenkumham.go.id LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 42 Tahun 2011 TANGGAL : 16 September 2011 a. Surat biasa yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : Yth. ..................................................... Sifat : ..................................................... Lampiran : Hal : ................................. di - ................................. ...................................... ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................. REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id b. Surat keterangan yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: a. Nama : .................................................................................................. b. Jabatan : .................................................................................................. dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama/NIP : ...................................................../............................................. b. Pangkat/Golongan : ...................................................../............................................. c. Jabatan : .................................................................................................. d. Maksud : .................................................................................................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id c. Surat perintah tugas yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………….............………... Dasar : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : .............................................................................. 2. Nama : .............................................................................. Pangkat/gol : .............................................................................. NIP : .............................................................................. Jabatan : .............................................................................. Untuk : 1. .................................................................................................................. 2. .................................................................................................................. 3. .................................................................................................................. Ditetapkan di ……….....................……... pada tanggal …………........................... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id d. Surat perintah yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT PERINTAH NOMOR. …………………………. Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………… MEMERINTAHKAN: Kepada : a. Nama : ……………………………………………………… b. Jabatan : ……………………………………………………… Untuk : ………………………………………………………………………………………... .......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………... .......................................................................................................................................... Ditetapkan di ……….....................….. pada tanggal …………....................... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id e. Surat izin yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT IZIN NOMOR …………/………/……….. TENTANG ................................................................. ................................................................. Dasar : a. ................................................................................................................... ................................................................................................................... b. ................................................................................................................... ................................................................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : .......................................................................................................................... Nama : .......................................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................................... Untuk : .......................................................................................................................... Ditetapkan di ……….....................…… pada tanggal …………....................... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id f. Surat perjanjian yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 PERJANJIAN ................... NOMOR ………./………./……… TENTANG ................................................................................................... ................................................................................................... Pada hari ………………... Tanggal ………….…….… Bulan ….…..……..… Tahun ………......……..., bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. …………………………………….……………………………………………………….…………………………………………... …………………………………….……………… PIHAK KE I 2. …………………………………….……………………………………………………….…………………………………………... …………………………………….……………… PIHAK KE II Pasal ….. ………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………….……………………………………………………….………………………………………….......... ………………………………………………….. (isi perjanjian) Pasal ….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….……………………………………………………….………………………………………….......... ………………………………………………….. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut. PIHAK KE II PIHAK KE I REKTOR IPDN, NAMA NAMA Pangkat NIP. Saksi-saksi: 1. ........................... (tandatangan) 2. ........................... (tandatangan) 3. dst. METERAI www.djpp.kemenkumham.go.id g. Surat kuasa yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 SURAT KUASA NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ...................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................... Berkedudukan : ...................................................................................................... Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada: Nama : ...................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................... Berkedudukan : ...................................................................................................... dst Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA. K H U S U S Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku................................................... dalam ............................................................ Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang perlu untuk ......................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal Bulan Tahun Penerima kuasa, Pemberi kuasa REKTOR IPDN, NAMA NAMA METERAI www.djpp.kemenkumham.go.id h. Surat undangan yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : ........................... Yth. ..................................................... Sifat : ........................... ..................................................... Lampiran : ........................... Hal : Undangan di - ................................ ......................................................................................... .................................................................................. Hari : ......................................... Tanggal : ......................................... Pukul : ......................................... Tempat : ......................................... Acara : ......................................... ......................................................................................... .................................................................................. REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id i. Surat panggilan yang ditandatangani Rektor IPDN; KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor : ........................... Yth. ..................................................... Sifat : ........................... ..................................................... Lampiran : ........................... Hal : Panggilan di - ................................ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ........................... ...................................................................................................................., pada: Hari : ...................................................................... Tanggal : ...................................................................... Pukul : ...................................................................... Tempat : ...................................................................... Menghadap kepada : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... Untuk : ...................................................................... ......................................................................................................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id j. Nota dinas yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 NOTA – DINAS Kepada : ……………………………………………………………………………………………….. Dari : ……………………………………………………………………………………………….. Tembusan : ……………………………………………………………………………………………….. Tanggal : ……………………………………………………………………………………………….. Nomor : ……………………………………………………………………………………………….. Sifat : ……………………………………………………………………………………………….. Lampiran : ……………………………………………………………………………………………….. Hal : ………………………………………………………………………………………………………………… ……. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id l. Telaahan staf yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 TELAAHAN STAF Kepada : ......................................................................................................................... Dari : ......................................................................................................................... Tanggal : ......................................................................................................................... Nomor : ......................................................................................................................... Lampiran : ......................................................................................................................... Hal : ......................................................................................................................... I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id m. Pengumuman yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .......................................................................... .......................................................................... ............................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................. ............................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................. ............................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................. Ditetapkan di ……………………. pada tanggal……………………… REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id n. Laporan yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 LAPORAN Kepada : Dari : Tembusan : Nomor : Tanggal : Sifat : Lampiran : Hal : I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran, V. Penutup. Dibuat di pada tanggal REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id o. Rekomendasi yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… a. Dasar : .............................................................................................................. b. Menimbang : ............................................................................................................. REKTOR IPDN, memberikan rekomendasi kepada: a. Nama/Obyek : ........................................................................................................... b. Jabatan/Tempat/ : Identitas ........................................................................................................... Untuk : ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id p. Surat pengantar yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 Tempat, Tanggal Bulan Tahun Kepada Yth. ..................................................... ..................................................... di - ...................................... SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. Penerima JABATAN Nama Pangkat NIP. Pengirim Rektor IPDN, Nama www.djpp.kemenkumham.go.id q. telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : ........................................................ UNTUK : ........................................................ TEMBUSAN : ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................... KMA ................................. ..................................................................................................................................... ........................................... TTK DUA AAA TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK BBB TTK ......................................... KMA ......................................................... ...................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………… No. Kode Waktu Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : Rektor IPDN Terima Kirim Nama : .......................... Tanda tangan : .......................... www.djpp.kemenkumham.go.id r. Berita acara yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI 1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256 Jatinanggor – Sumedang 45363 2. Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506 BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal..................................................................................................... .................................................................................... kami masing-masing: 1. a. Nama : ...................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ...................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Pertama 2. a. Nama : ..................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................... c. Kedudukan : ..................................................................................... Yang selanjutnya disebut pihak Kedua ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani Dibuat di ............................. Pihak Kedua NAMA Mengetahui/Mengesahkan ttd NAMA Pihak Pertama REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id s. Piagam yang ditandatangani Rektor IPDN. KEMENTERIAN DALAM NEGERI PIAGAM PENGHARGAAN Nomor Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Bulan Tahun REKTOR IPDN, NAMA www.djpp.kemenkumham.go.id MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, GAMAWAN FAUZI www.djpp.kemenkumham.go.id

Peraturan Menteri Nomor 42 Tahun 2011 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 55 TAHUN 2010 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Article I

Article 8

Article I

Article 8

Article 27

Article 30

Article 36

Article 42

Article 64

Article II