Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri inidengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 Juni 2017
MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Juli 2017
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 34 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PENYESUAIAN/INPASSING PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DI DAERAH TAHUN 2017 - 2018
FORMAT DOKUMEN PERSYARATAN, TABEL ANGKA KREDIT KUMULATIF DAN FORMAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN
I. FORMAT DOKUMEN PERSYARATAN A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/ Gol. Ruang
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Unit Kerja
6. Instansi
2. PENDIDIKAN
NO. JENJANG NAMA SEKOLAH JURUSAN/ PROG STUDI TAHUN LULUS
1. 2.
3. KURSUS/PELATIHAN NO.
NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMANYA KURSUS/ PELATIHAN TEMPAT KURSUS/PELATIHAN TAHUN
1. 2.
4. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL NO.
JABATAN NOMOR SK (SURAT KEPUTUSAN) T.M.T JABATAN URAIAN TUGAS JABATAN
1. 2.
5. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL NO.
JABATAN NOMOR SK (SURAT KEPUTUSAN) T.M.T JABATAN URAIAN TUGAS JABATAN
1. 2.
6. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO.
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN NOMOR SK (SURAT KEPUTUSAN) TAHUN PEROLEHAN INSTANSI YANG MEMBERIKAN
1. 2.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Pengawas Pemerintahan.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang Membuat,
NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
B. SURAT KETERANGAN
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Instansi : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………………………………………….
Yang bersangkutan memiliki pengalaman kumulatif paling sedikit selama 2 (dua) tahun dibidang pengawasan yaitu pada tahun … s.d. … pada Inspektorat Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota……*).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang Membuat Keterangan, Inspektur Jenderal/Inspektur Utama/ Inspektur Daerah,
NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
*) Diisi sesuai dengan peruntukannya.
C. SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Instansi : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengawas Pemerintahan.
2. Tidak rangkap jabatan dalam Jabatan Fungsional lainnya.
3. Bersedia mengikuti pendidikan dan pelatihan dalam bidang Pengawasan Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Daerah.
4. Bersedia melaksanakan kegiatan Pengawasan Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang Membuat Pernyataan,
NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
Mengetahui,
Jabatan Atasan Langsung,
NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
D. SURAT KETERANGAN
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Instansi : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………………………………………….
Yang bersangkutan:
1. Tidak sedang menjalani dan/atau pernah dijatuhi hukuman disiplin dengan tingkat hukuman disiplin berat;
2. Tidak sedang menjalani tugas belajar;
3. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan Negara; dan
4. Tidak pernah diberhentikan dan/atau dibebaskan sementara atas permintaan sendiri dari Pengawas Pemerintahan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang Membuat Keterangan, Jabatan Atasan Langsung,
NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
E. SURAT REKOMENDASI
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Instansi : ……………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota ………………………………………...
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………………………………………….
Bahwa berdasarkan jumlah formasi Pengawas Pemerintahan yang didasarkan pada kebutuhan pegawai dan kebutuhan organisasi pada Inspektorat Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota…..*), terdapat formasi belum terpenuhi sesuai kebutuhan organisasi, maka sesuai:
1. Keahlian yang dibutuhkan dalam bidang ……*); dan
2. Memiliki minat yang tinggi untuk menjadi Pengawas Pemerintahan.
Yang bersangkutan direkomendasikan untuk dilakukan penyesuaian/inpassingmenjadi Pengawas Pemerintahan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang Membuat Keterangan, Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota….,
NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
*) Diisi sesuai dengan peruntukannya.
F. SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ……………………………………………………...........
NIP : ………………………………………………………........
Unit Kerja : ……………………………………………………………..
Jabatan*) : ...................................................................
Menerangkan bahwa dokumen-dokumen sebagaimana terlampir, yang disampaikan oleh:
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang (TMT) : …………………………………………………………….
Jabatan Terakhir
a. Nama Jabatan : …………………………………………………………….
b. Jenis Jabatan**) : …………………………………………………………….
Bahwa dokumen kepegawaian berupa:
1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir, Jenjang......... dengan No.Ijazah.......
2. Fotokopi Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir, No ..... Tanggal.....
3. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Dalam Jabatan Terakhir, No ………... Tanggal............
4. Fotokopi Penilaian Kinerja Satu Tahun Terakhir dengan Nilai Prestasi Kerja sebesar ........ dengan sebutan Sangat Baik/Baik/Cukup/Kurang/Buruk )Coret yang tidak perlu
telah diakui dan dicatat sebagai dokumen sah dalam administrasi kepegawaian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang Membuat Pernyataan, Kasubag Kepegawaian Unit Kerja Terkait***),
*) Kasubag Kepegawaian Unit Kerja Terkait atau Sebutan Lainnya pada OPD dimana Calon Peserta Penyesuaian/Inpassing berasal.
*) Kasubag Kepegawaian Unit Kerja Terkait atau Sebu NAMA JELAS DAN GELAR PANGKAT/GOLONGAN RUANG NIP ………………………………….
*) Diisi dengan nama jabatan pejabat definitf yang membidangi kepegawaian paling rendah Jabatan Pengawas(Pejabat Struktural Eselon IV) pada unit kerja asal Calon Peserta Penyesuaian/Inpassing.
**) Diisi dengan keterangan jabatan sesuai dengan Jabatan ASN berupa JPT, JA, atau JF, serta penyetaraan jabatannya. Misalnya, Jabatan Pengawas atau setara dengan Jabatan Struktural Eselon IV.
***) Penandatangan harus disertai dengan pembubuhan stempel instansi
II. TABEL ANGKA KREDIT
ANGKA KREDIT KUMULATIF UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING BAGI JABATAN FUNGSIONAL DENGAN PENDIDIKAN SARJANA (S-1)/D-IV/MAGISTER (S-2)/DOKTOR (S-3)
NO GOLONGAN RUANG STTB/IJAZAH ATAU YANG SETINGKAT ANGKA KREDIT DAN MASA KEPANGKATAN KURANG 1 TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN /LEBIH 1 2 3 4 5 6 7 8 1 III/a SARJANA/D IV 100 106 118 130 142 2 III/b SARJANA/D IV 150 154 165 178 190 MAGISTER (S.2) 150 155 168 181 195 3 III/c SARJANA/D IV 200 214 237 261 285 MAGISTER (S.2) 200 214 239 264 290 DOKTOR (S-3) 200 216 241 268 294 4 III/d SARJANA/D IV 300 309 332 356 380 MAGISTER (S.2) 300 310 334 359 385 DOKTOR (S-3) 300 311 336 363 390 5 IV/a SARJANA/D IV 400 415 450 486 522 MAGISTER (S.2) 400 416 453 490 527 DOKTOR (S-3) 400 418 456 494 532 6 IV/b SARJANA/D IV 550 558 593 629 665 MAGISTER (S.2) 550 559 595 632 670 DOKTOR (S-3) 550 560 598 636 674 7 IV/ c SARJANA/D IV 700 698 731 765 798 MAGISTER (S.2) 700 699 733 768 803 DOKTOR (S-3) 700 700 735 771 807
III. FORMAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN
KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : …………………………………………………..
TENTANG PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
Menimbang : bahwa untuk mengisi formasi jabatan yang lowong, Saudara .......... NIP .......... jabatan .......... pangkat/golongan ruang ………. telah memenuhi syarat dan kompeten untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah melalui penyesuaian/inpassing Mengingat :
1. …………………;
2. …………………;
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Mengangkat :
a. Nama : …………………………………………….
b. NIP : …………………………………………….
c. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : …………………………………………….
d. Jabatan : …………………………………………….
e. Unit Kerja : …………………………………………….
Terhitung mulai tanggal …….. dilakukan Penyesuaian/inpassing dalam Jabatan Fungsional Pengawasan Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah (Pertama/Muda/Madya), dengan angka kredit sebesar ……………..
KEDUA : Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan (MENTERI/PIMPINANLPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA) ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di …………… Pada tanggal …………….
MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,
NAMA Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional yang bersangkutan;
3. Kepala BKD Provinsi/BKD Kabupaten atau Kota yang bersangkutan;
4. Pejabat yang berwenang MENETAPKAN angka kredit;
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
MENTERI DALAM NEGERI
ttd
TJAHJO KUMOLO