Correct Article 16

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 28 Mei 2018 MENTERI PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA, ttd YOHANA YEMBISE Diundangkan di Jakarta pada tanggal 16 Juli 2018 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK NOMOR 6 TAHUN 2018 TENTANG PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK FORMULIR LAPORAN GRATIFIKASI URAIAN LAPORAN GRATIFIKASI PENOLAKAN PENERIMAAN *) centang salah satu (Catatan Penting: Mohon memberikan nomor kontak yang dapat dihubungi guna mempermudah proses penanganan laporan) B. DATA GRATIFIKASI *) *) wajib diisi Jenis Gratifikasi Harga/Nilai Nominal/Taksiran3) Kode Peristiwa/ Gratifikasi4) Tempat dan Tanggal Gratifikasi5) Kode1) Uraian2) C. DATA PEMBERI GRATIFIKASI *) *) wajib diisi Nama6) Pekerjaan dan Jabatan Alamat/Telepon/Fax/Email Hubungan dengan Penerima7) A. IDENTITAS PELAPOR *) *) wajib diisi 1. Nama Lengkap*) : 2. Tempat & Tanggal Lahir*) : No. KTP (NIK)*) 3. Jabatan/Pangkat/Golongan*) : 4. Uraian Unit Kerja*) : a. Nama Eselon I : b. Nama Unit Kerja : 5. Alamat Rumah*) : Kode POS : Kel./Desa Kecamatan Kab./Kota Provinsi 6. Alamat Pengiriman Surat*) : 7. Alamat E-mail : 8. Nomor Telepon : Rumah : Seluler*): Unit Pengendalian D. ALASAN DAN KRONOLOGI *) *) wajib diisi Alasan Pemberian8) Kronologi Gratifikasi9): Dokumen yang dilampirkan10): Tidak ada Ada, yaitu: …………………………………….……………. Catatan tambahan (bila perlu)11): Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada UPG Kemen PPPA secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya. ……………., …...................... 20….. Pelapor, …………………………………….………… PANDUAN PENGISIAN: 1) Diisi kode gratifikasi : 5) Diisi lokasi (lokasi ruangan, gedung, alamat) dan tanggal peristiwa a. uang b. barang c. rabat (diskon) d. komisi e. pinjaman tanpa bunga f. tiket perjalanan g. fasilitas penginapan h. perjalanan wisata i. pengobatan cuma- cuma j. fasilitas lainnya 6) Diisi nama pemberi/penerima gratifikasi (perorangan, kelompok, badan usaha) 7) Diisi hubungan antara penerima dengan pemberi gratifikasi seperti mitra kerja/teman/rekanan/atasan/bawahan/sauda ra/dll 2) Diisi uraian jenis gratifikasi meliputi bentuk, merk, tahun pembuatan, warna, dll 3) Diisi nilai nominal/taksiran nilai gratifikasi (harga brosur/internet/ perkiraan sendiri sesuai harga pasar/perkiraan appraisal) 4) Diisi kode peristiwa gratifikasi: 8) Diisi alasan pemberian seperti ucapan terima kasih/penghargaan/kebiasaan/dugaan lainnya 9) Diisi dengan uraian kronologis/runtutan peristiwa gratifikasi 10) Diisi dengan tanda “” pada kolom yang sesuai dan sebutkan jika ada a. terkait pernikahan/keaga- maan/acara adat b. terkait mutasi/promosi/ pisah sambut c. terkait tugas pelayanan d. terkait tugas non pelayanan e. terkait diklat/seminar/work- shop f. tidak tahu g. lainnya (tuliskan pada kolom di atas) 11) Diisi dengan catatan khusus seperti permintaan perlindungan, waktu, dan tempat ketika dihubungi UPG Kemen PPPA, dan hal khusus lain yang perlu disampaikan kepada UPG Kemen PPPA MENTERI PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA, ttd. YOHANA YEMBISE