Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 28 April 2017
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 8 Mei 2017
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.30/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 TENTANG PEMBERIAN PENGHARGAAN KALPATARU
FORMULIR PENGUSULAN PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NASIONAL KALPATARU TAHUN …….
Harap diisi dan dikirimkan sebelum tanggal 10 Februari kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Gedung Manggala Wanabakti, Jl. Gatot Subroto-Jakarta 10270 Telp. (021) 5704501-04, Telex 65591 Dephut IA Fax. (021) 5738732 Jakarta 10270, Kotak Pos 6505
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat
:
Telepon/Fax
:
E-mail
:
Dengan ini mengusulkan Saudara/Kelompok Masyarakat/Pimpinan Lembaga/ Badan Hukum yang berikut ini:
1. Nama (individu, nama kelompok/nama lembaga):
………..……………………….
Alamat lengkap Jalan
: …………………..………………….…………..………………..
RT/RW
: …………………..…………………………..…………………… Desa/Kelurahan : ………………………………………..……………..…………… Kecamatan
: ……………………………………………………….…………… FORMULIR A
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………….…………… Provinsi
: …………………..……………………..………………………… Telepon/Faksimil : ……………… (jika tidak punya dapat melalui nomor telepon keluarga atau tetangga yang dapat dihubungi)
2. Pekerjaan (jika kelompok, sebut pekerjaan Ketua Kelompok dan pekerjaan anggota secara umum)? ……………………………………………………………..…………………………………..
3. Tanggal lahir/berdirinya kelompok, lembaga (sebut tanggal berdirinya, jika kelompok atau badan hukum)? …………………….……………………………………..…………………………………….
4. Organisasi (jika ada)? …………………………..………………………..……………………………………………
5. Pendidikan (bagi kelompok atau badan hukum sebutkan pendidikan Ketua Kelompok atau Pimpinan badan hukum)? ………………………………………………………………………………………………….
Untuk dipertimbangkan sebagai CALON PENERIMA PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NASIONAL KALPATARU TAHUN………KATEGORI …………………………… (pilih salah satu):
6. Sebutkan jenis kegiatan yang dilakukan calon (terutama dalam upaya pencegahan, penanggulangan dan pemulihan kerusakan lingkungan terutama dalam upaya pelestarian air, keanekaragaman hayati, pertanian ramah lingkungan, kesehatan lingkungan, energi alternatif. Bandingkan kondisi sekarang dengan keadaan sebelum kegiatan dilakukan):
……………………………………………………….………………………..………………
7. Uraikan/deskripsikan masing-masing jenis kegiatan mulai proses awal hingga kondisi saat ini (apa saja jenis kegiatan, kapan dilaksanakan, siapa dan dengan siapa, bagaimana dan di mana dilaksanakan, dll.)? ……………………………………………………..………………………….……………….
Lokasi Kegiatan (deskripsikan kondisi geografis secara singkat, alamat lokasi berlangsungnya kegiatan, jarak kediaman calon ke lokasi)? …………………………………………………….……………………………………………
8. Uraian data mengenai ukuran pekerjaan yang dilakukan (misalnya, besar/jumlah, luas, mutu, jenis dan lain-lain)? …………………………..……………………………..……………………………………… Perintis Lingkungan Pengabdi Lingkungan enyelamat Lingkungan Pembina Lingkungan
9. Frekuensi dan intensitas kegiatan:
Frekuensi (misalnya berapa hari seminggu)? …..…..
kali/hari/bulan/tahun Intensitas (misalnya berapa jam perhari)? .……..…… jam/hari/bulan/tahun
10. Lama kegiatan berlangsung? ……………………..……..…………………… tahun
11. Bagaimana tingkat keberhasilan dalam melaksanakan kegiatan tersebut (apa saja keberhasilan calon misalnya berhasil menyelamatkan lima sumber mata air, merehabilitasi 100 (seratus) hektar lahan kritis, menangkar 5 (lima) jenis satwa langka, dll.)? ………………………………………………………………………………………………… …………….Uraikan dampak kegiatan terhadap komponen lingkungan fisik/alam dalam hal pencegahan kerusakan dan pencemaran lingkungan hidup? (mencegah kegiatan illegal logging, illegal fishing, perambahan hutan, penambangan tanpa izin, pembuangan limbah) …………………………………………………………………….……………………………
12. Uraikan dampak kegiatan terhadap komponen lingkungan fisik/alam dalam hal penanggulangan kerusakan dan pencemaran lingkungan hidup? (seperti menindak pelaku perusakan dan pencemaran lingkungan, menyelesaikan kasus-kasus pelanggaran yang berdampak besar dan penting, pengendalian asap dari industri rumah tangga, mengelola limbah domestik (limbah rumah tangga), memanfaatkan limbah domestik atau sampah untuk bahan kerajinan, membuat dan menggunakan pupuk dan pembasmi hama organik menggantikan pupuk sintetis dan obat-obatan) …………………………………………………………….…………………….………..……
13. Uraikan dampak kegiatan terhadap komponen lingkungan fisik/alam dalam hal pemulihan kerusakan dan pencemaran lingkungan hidup? (misalnya melakukan rehabilitasi lahan kritis, memulihkan kesuburan tanah dengan menerapkan pertanian ramah lingkungan, memulihkan debit dan mutu air dengan merehabilitasi hutan sekitar sumber mata air untuk, menangkar menanam dan merawat pohon, melakukan pencangkokan/transplantasi terumbu karang) …………………………………………………………………….……………………………
14. Uraikan dampak kegiatan terhadap perekonomian masyarakat (seperti peningkatan ekonomi, pengentasan kemiskinan, penyediaan pangan dan air minum, energi alternatif, penyerapan tenaga kerja dll.):
……………………………………………………………….…………………………………
15. Uraikan dampak kegiatan terhadap aspek sosial budaya masyarakat (terutama edukasi dan komunikasi lingkungan, Mendorong kesetaraan gender dan pemberdayaan perempuan; Memerangi penyebaran malaria dan penyakit menular lainnya; Membangun kemitraan, Pemberdayaan masyarakat/ pengarusutamaan gender, edukasi dan informasi lingkungan, peningkatan pengetahuan lingkungan, kearifan lingkungan, inovasi dan teknologi baru. Bandingkan kondisi sekarang dengan keadaan sebelum kegiatan dilakukan):
……………………………………………….............................................................
16. Siapa saja yang memprakarsai pelaksanaan kegiatan tersebut? ………………………………………………..…………………………………………..……
17. Apa yang memotivasi calon melaksanakan kegiatan tersebut? ………………………………………………………………………………………………….
18. Apa saja kreativitas dan inovasi calon dalam mendukung kesuksesan pelaksanaan kegiatan tersebut (misalnya, menyediakan lahan dan bibit pohon, membuatan sarana penangkaran, menyiapkan bahan sosialisasi, dll.)? …………………………………………………………………………………………………
19. Bagaimana pengorganisasian kegiatan calon? (apakah dilakukan sendiri, badan usaha, dengan orang lain,organisasi atau kelompok?) ………………………………………………………………………………………………….
20. Berapa biaya yang diperlukan untuk melakukan kegiatan per-bulan dan dari siapa/mana diperoleh dana tersebut? ………………………………………………………………………………………………….
21. Apa saja teknologi, alat, sarana dan prasarana yang digunakan untuk mendukung kegiatan calon? …………………………………………………………………………………………………
22. Ketersediaan lahan atau tempat kegiatan calon (berapa banyak/luas, status kepemilikan/pengelolaan, proses kepemilikan)? ………………………………………………………………………………………………
23. Siapa saja yang membantu calon dalam melakukan kegiatan tersebut dan apa bentuk bantuannya? ………………………………………………………………………………………………….
24. Jelaskan manfaat atau keuntungan apa yang calon dan orang lain peroleh dari kegiatan tersebut? ………………………………………………………………………………………………….
25. Sebutkan nama dan tempat tinggal orang atau kelompok masyarakat yang meniru (apakah kegiatan calon telah ditiru orang atau kelompok lain? Dengan cara menyebarluaskan inovasi tersebut):
………………………………………………………………………………………………….
26. Bagaimana prospek atau keberlanjutan kegiatan calon (jelaskan kemungkinan pengembangannya dalam upaya melestarikan fungsi lingkungan hidup, uraikan juga apa saja tantangan atau kendalanya)? …………………………..…………………………………………………………………..
27. Uraikan alasan mengapa calon pantas diusulkan menerima penghargaan, apa keistimewaannya? (apa yang diperbuat, prestasinya atau keistimewaannya yang patut dihargai) …………………………………………………………………………………………..….
28. Popularitas calon menurut masyarakat sekitar atau masyarakat luas? ……………………………………………………………………………………………….
29. Penghargaan yang pernah diterima (lampirkan fotocopy penghargaan yang pernah diterima):
……………………………………………………………………………………………….
30. Keterangan lain yang dianggap perlu ……………………………………………………………………………………………….
(Sedapatnya disertai gambar-gambar, audio-visual, sketsa/ilustrasi, sample, dan lain-lain data aktual terkait yang dapat mendukung pencalonan)
Mengetahui,
Pengusul,
(..............................) (………….....…………)
Ketentuan:
Isilah secara lengkap seluruh pertanyaan dan apabila lembar yang tersedia tidak cukup, agar mengisi pada lembar terpisah Lembar formulir pengusulan ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
Harap formulir yang telah diisi dikirim sebelum tanggal 10 Maret
FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP NASIONAL KALPATARU TAHUN ……*)
I. IDENTITAS PENGUSUL Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………...………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………… Alamat
: ………………………...……………………………………… Telepon/Faksimil : ………………………………………………………………… No Handphone : ………………………………………………………………… E-mail
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengusulkan Saudara/Kelompok Masyarakat/Pimpinan Lembaga/ Badan Hukum dibawah ini untuk dipertimbangkan sebagai “CALON PENERIMA PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP NASIONAL KALPATARU TAHUN ……” dengan KATEGORI ……………………………… (pilih salah satu):
Pengusul
( )
*)Formulir ini dapat diperbanyak, diketik ulang, atau disebarluaskan FORMULIR B
KATEGORI PENGABDI LINGKUNGAN KODE
CALON PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN …..
II.
IDENTITAS CALON
IDENTITAS CALON
NO.
URAIAN
1. NAMA :
2. ALAMAT :
3. PEKERJAAN :
4. PENDIDIKAN :
5. ORGANISASI :
6. TANGGAL BERDIRINYA ORGANISASI :
III.
KEGIATAN CALON
KEGIATAN CALON JENIS URAIAN DAN LOKASI UKURAN FREKUENSI TINGKAT KEBERHASILAN 7 8 9 10 11
URAIAN KEGIATAN:
LOKASI KEGIATAN:
IV.
DAMPAK LINGKUNGAN, EKONOMI, DAN SOSIAL BUDAYA
DAMPAK LINGKUNGAN, EKONOMI, DAN SOSIAL BUDAYA
PENCEGAHAN, PENANGGULANGAN DAN PEMULIHAN KERUSAKAN LINGKUNGAN
EKONOMI
SOSIAL BUDAYA 12 13 14
V. PRAKARSA, MOTIVASI, INOVASI, DAN KREATIVITAS
PRAKARSA, MOTIVASI, INOVASI, DAN KREATIVITAS PRAKARSA DAN MOTIVASI INOVASI DAN KREATIVITAS 15 16
A. PRAKARSA:
C. INOVASI (IDE, GAGASAN, TEMUAN BARU):
B. MOTIVASI:
D. KREATIVITAS CALON:
VI.
KESWADAYAAN DAN KEBERLANJUTAN
KESWADAYAAN DAN KEBERLANJUTAN KESWADAYAAN KEBERLANJUTAN/PROSPEK REPLIKATIF 17 18 A. PENGORGANISASIAN KEGIATAN:
B. BIAYA DAN SUMBER:
C. TEKNOLOGI/ALAT/FASILITAS:
D. LAHAN DAN TEMPAT USAHA:
A. PROSPEK REFLIKATIF:
B. KELOMPOK/PERORANGAN YANG MENIRU:
VII. KEISTIMEWAAN DAN PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA
KEISTIMEWAAN DAN PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA KEISTIMEWAAN SEHINGGA LAYAK DIUSULKAN PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA 19 20
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.30/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 TENTANG PENGHARGAAN KALPATARU
TATA KERJA DEWAN PERTIMBANGAN PENGHARGAAN KALPATARU
A.
Rapat dan Sidang A.1. Rapat
Rapat Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru dilakukan untuk membahas peraturan perundangan, persiapan pelaksanaan, penetapan jadwal dan hal lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemberian Penghargaan Kalpataru.
Rapat diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru dan paling sedikit dihadiri Ketua dan 3 (tiga) orang anggota.
A.2. Sidang
1. Sidang Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru dilakukan paling tidak 2 (dua) kali dalam setahun.
a. Sidang pertama untuk memilih calon nominasi penerima Penghargaan Kalpataru.
Hasil calon nominasi diserahkan kepada Direktur Jenderal untuk dilakukan verifikasi dan validasi.
Hasil verifikasi dan validasi disampaikan kembali kepada Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru.
b. Sidang kedua untuk MENETAPKAN usulan penerima Penghargaan Kalpataru.
2. Persyaratan sidang.
a. Sidang pertama dihadiri sekurang-kurangnya 2/3 (dua per tiga) anggota dan dipimpin oleh Ketua Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru.
Dalam hal anggota Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru tidak bisa hadir pada sidang pertama, hasil penilaian calon nominasi disampaikan kepada Ketua Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru dengan Berita Acara
Tanda Terima.
b. Sidang kedua dihadiri secara fisik tidak dapat diwakilkan.
Dalam hal sidang kedua tidak memenuhi quorum dan hanya dihadiri oleh 6 (enam) orang, sidang dibuka oleh ketua dan diskors selama 30 (tiga puluh) menit serta dibuka kembali oleh Ketua untuk meminta pendapat kepada anggota yang hadir untuk melanjutkan sidang.
B.
Pengambilan Keputusan dan Kriteria Penilaian
1. Pengambilan keputusan didasari pada prinsip objektivitas dan keadilan yang didukung oleh fakta, data dan informasi yang aktual dan terpercaya dengan memperhatikan kriteria penilaian.
2. Kriteria penilaian calon penerima Penghargaan Kalpataru, antara lain didasarkan pada:
a. pemenuhan persyaratan umum dan khusus;
b. gender;
c. jenis kegiatan;
d. tingkat kebaruan kegiatan;
e. lokasi kegiatan;
f. ukuran kegiatan;
g. frekuensi, intensitas dan lama kegiatan berlangsung (minimal 5 (lima) tahun agar diketahui dampak, manfaat, dan yang meniru);
h. biaya kegiatan, keswadayaan dan pengorbanan calon;
i. tingkat keberhasilan;
j. prakarsa dan motivasi;
k. manfaat;
l. kreativitas;
m. prospek;
n. dampak lingkungan fisik, sosial, budaya dan ekonomi;
o. kelompok/orang yang meniru; dan
p. tingkat popularitas.
3. Untuk memenuhi prinsip sebagaimana tersebut pada angka B.1., Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru dapat mempertimbangkan hasil verifikasi dan validasi serta saran-saran dari pemerintah daerah dan masyarakat.
4. Calon yang 3 (tiga) kali berturut-turut masuk nominasi, dapat direkomendasikan sebagai penerima Kalpataru.
5. Keputusan sidang diambil dengan cara musyawarah mufakat, dan jika tidak berhasil, maka keputusan diambil dengan pemungutan suara.
6. Keputusan melalui pemungutan suara menjadi sah setelah disetujui oleh mayoritas dari jumlah anggota dewan yang hadir sebagaimana diatur pada butir A.2.
C.
Hasil Sidang
1. Hasil sidang pertama dibuat berita acara oleh anggota yang hadir, diserahkan kepada Direktur Jenderal untuk diumumkan kepada publik guna mendapatkan sanggahan dan masukan, serta dilaksanakan verifikasi dan validasi di lapangan.
2. Hasil sidang kedua dibuat berita acara, ditandatangani oleh anggota yang hadir dan diajukan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur Jenderal untuk ditetapkan oleh Menteri.
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.30/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 TENTANG PENGHARGAAN KALPATARU
Bentuk Trophy Penghargaan Kalpataru
TROPHY KALPATARU
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.30/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 TENTANG PENGHARGAAN KALPATARU
Bentuk Piagam Penerima Penghargaan Kalpataru
PIAGAM PENGHARGAAN
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
memberikan penghargaan kepada:
………………………………………… sebagai penerima penghargaan KALPATARU kategori
………………………………………… dalam rangka Hari Lingkungan Hidup 5 Juni ……….
Jakarta, 5 Juni ……… Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan ……………………………………………
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.30/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 TENTANG PENGHARGAAN KALPATARU
A. Bentuk Piagam Nominasi Penghargaan Kalpataru
PIAGAM PENGHARGAAN
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
memberikan penghargaan kepada:
……………………………………… yang masuk nominasi calon penerima penghargaan KALPATARU kategori
……………………………………… dalam rangka Hari Lingkungan Hidup 5 Juni ……….
Jakarta, 5 Juni ……… Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
…………………………………………………
B. Bentuk Plakat Nominasi Penghargaan Kalpataru
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA