Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 Januari 2017
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
Diundangankan di Jakarta pada tanggal 7 Februari 2017
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
S U R A T T U G A S NOMOR:....................( 1 )
Dalam rangka melaknanakan tugas ..................... (2) sesuai ...................(3), kami Menugasi:
1. Nama/NIP
: ...........................................................................(4) Pangkat/Golongan :
...........................................................................(5) Jabatan : ...........................................................................(6)
2. ........................... : ...........................................................................(7)
di ........(8) selama .......(9) hari, mulai tanggal ......(10) sampai dengan .....(11).
Biaya yang berkaitan dengan pelaknanaan tugas ini dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) .............. (12) ......... dengan target kinerja atau hasil yang akan dicapai adalah ..............(13).................
Surat Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah dilaksanakan pelaksana tugas segera menyampaikan laporan kepada ................(14) ...............
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di ....................(15) pada tanggal, ......................(16)
...........................................(17) ...........................................(18) ...........................................(19)
Tembusan:
...........(20)..............
PETUNJUK PENGISIAN SURAT TUGAS
NO.
URAIAN
(1) Diisi nomor Surat Tugas.
(2) Diisi uraian tugas yang harus dilaksanakan, misal: menghadiri konferensi internasional.
(3) Diisi pengundang, nomor, dan tanggal surat undangan atau surat permintaan pengikutsertaan dari Kementerian Negara/Lembaga yang mempunyai kegiatan.
Format ini diisi jika Kementerian diundang oleh Kementerian Negara/Lembaga lainnya.
(4) Diisi nama dan NIP pejabat/pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas. Jika yang diperintahkan tidak memiliki NIP, maka isian NIP dikosongkan.
(5) Diisi pangkat/golongan pejabat/pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas. Jika yang di perintahkan tidak memiliki pangkat/golongan, maka isian pangkat/golongan dikosongkan.
(6) Diisi jabatan pejabat/pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas termasuk unit kerja pejabat/pegawai dimaksud.
Jika yang diperintahkan tidak memiliki jabatan, maka isian jabatan dikosongkan.
(7) Diisi sebagaimana dimaksud pada angka (4), angka (5), dan angka (6), apabila Pelaksana SPD lebih dari 1 (satu) orang.
(8) Diisi tempat pelaksanaan kegiatan.
(9) Diisi jumlah hari Perjalanan Dinas yang meliputi waktu perjalanan dan pelaksanaan kegiatan.
(10) Diisi tanggal mulai melakukan Perjalanan Dinas.
(11) Diisi tanggal selesai melakukan Perjalanan Dinas.
(12) Diisi satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(13) Diisi dengan target kinerja atau hasil yang akan dicapai dari kegiatan Perjalanan Dinas, sesuai maksud dilaksanakannya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada angka (2).
(14) Diisi pejabat yang memberikan penugasan atau menerbitkan Surat Tugas, sesuai pejabat/pegawai yang akan melaksanakan Perjalanan Dinas.
(15) Diisi kota/tempat kedudukan diterbitkannya Surat Tugas.
(16) Diisi tanggal diterbitkannya Surat Tugas.
(17) Diisi jabatan Pejabat yang memberikan penugasan atau menerbitkan Surat Tugas.
(18) Diisi nama Pejabat yang memberikan penugasan atau menerbitkan Surat Tugas.
(19) Diisi NIP Pejabat yang memberikan penugasan atau menerbitkan Surat Tugas.
(20) Diisi unit organisasi atau Kementerian Negara/Lembaga yang perlu memperoleh tembusan atas Surat Tugas.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
Lembar 1
Kementerian ...................... (1) Menistry Lembar Ke :
.......................(2)
Sheet No ........................
Kode No
: .......................(3)
Code No
Nomor :
.......................(4)
Number
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) LETTER OF OFFICIAL TRAVEL 1 Pejabat Pembuat Komitmen Authorizina Officer
...................
..(5) 2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Name/Employee Register Number of the assianed officer
...................
..(6) 3 a Pangkat dan Golongan
a. .
b .
c .
Official rank Jabatan /Instansi Position/Institution Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Level of Offi.cial Travel Exoense
b. c.
.....................( 7)
.....................( 8)
.....................( 9) 4 Maksud Perjalanan Dinas Purpose of Travel
...................
(10) 5 Alat angkutan yang dipergunakan Mode of transoortation
...................
(11) 6 a .
b .
Tempat berangkat Point of Departure Tempat Tujuan Point of Destination
a. b.
...................
(12)
...................
(13) 7 a .
b .
c .
Lamanya Perjalanan Dinas Duration of Official Travel Tanggal berangkat Date of Departure Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) End of assignment Date/ Start of assianment date
a. b.
c. ...................
(14)
...................
(15)
...................
(16) 8 Pengikut : Nama Companion Name
Tanggal Lahir Date of Birth Keterangan Note
1 .
2 .
2 .................(17)
................(18) ...................
(19)
.
9 Pembebanan Anggaran Budget Allocation
a .
b .
Instansi Institution Akun Code of A ccount
a. b.
...................
(20)
...................
(21) 1 0 Keterangan lain-lain Additional Note
...................
(22) *) coret yang tidak perlu Cross if not Applicable
Dikeluarkan di Place of Issuance
...................
(23)
Tanggal Date of Issuance
...................
(24)
Pejabat Pembuat Komitmen Authorizing Officer
....................................................
.......................(25)
(.............................
............) NIP.
Lembar 2
I.
Tiba di Anival at :
................( 26) II.
Berangkat dari Departure from :
................(30 )
Pada Tanggal Date :
................( 27)
Ke.
To :
................(31 )
Kepala Kantor Head of Office :
................( 28)
Pada Tanggal Date :
................(32 )
Kepala Kantor Head of Office :
................(33 )
.............................................
............(29)
....................................................
..........(34)
(............................................
........)
(...................................................
)
NIP.
NIP.
III.
Tiba di Anival at :
................( 26) IV.
Berangkat dari Departure from :
................(30 )
Pada Tanggal Date :
................( 27)
Ke.
To :
................(31 )
Kepala Kantor Head of Office :
................( 28)
Pada Tanggal Date :
................(32 )
Kepala Kantor Head of Office :
................(33 )
.............................................
............(29)
....................................................
.............(34)
(............................................
.......)
(...................................................
)
NIP.
NIP.
V.
Tiba di Anival at :
................( 26) VI.
Berangkat dari Departure from :
................(30 )
Pada Tanggal Date :
................( 27)
Ke.
To :
................(31 )
Kepala Kantor Head of Office :
................( 28)
Pada Tanggal Date :
................(32 )
Kepala Kantor Head of Office :
................(33 )
.............................................
............(29)
....................................................
..........(34)
(............................................
.......)
(...................................................
)
NIP.
NIP.
VII. Tiba di Tempat Kedudukan Arival at Departure Point Pada Tanggal Date
:
........(3 5)
:
........(3 6)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata
untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Authorizing Officer :.........( 37)
Pejabat Pembuat Komitmen Authorizing Officer :
............(37)
.............................................
............(38)
....................................................
..........(38)
(............................................
........)
(...................................................
..)
NIP.
NIP.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Lembar I :
NO.
URAIAN
(1) Diisi nama Kementerian dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(2) Diisi nomor lembar SPD.
(3) Diisi kode nomor SPD.
(4) Diisi nomor SPD.
(5) Diisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 (satu) PP.
(6) Diisi nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (Pelaksana SPD).
(7) Diisi pangkat dan golongan Pelaksana SPD.
(8) Diisi jabatan/instansi Pelaksana SPD.
(9) Diisi tingkat biaya Perjalanan Dinas Pelaksana SPD.
(10) Diisi maksud dari dilaksanakannya Perjalanan Dinas.
(11) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan. .
(12) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan Pelaksana SPD.
(13) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan Perjalanan Dinas.
(14) Diisi lama waktu dilaksanakannya Perjalanan Dinas dengan satuan hari .
(15) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan Perjalanan Dinas.
(16) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di tempat tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.
(17) Diisi nama pengikut atau yang turut serta dengan pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(18) Diisi dengan tanggal lahir pengikut /yang turut serta dengan pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(19) Diisi hubungan pengikut dengan Pelaksana SPD, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(20) Diisi nama satker yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(21) Diisi kegiatan, output dan akun dalam Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) yang dibebani .
(22) Diisi Nomor dan tanggal Surat Tugas Pelaksana SPD.
(23) Diisi tempat penandatanganan SPD.
(24) Diisi tanggal penandatanganan SPD.
(25) Diisi nama dan NIP PPK/jenis PPK kegiatan tertentu yang menandatangani SPD.
Lembar II :
(26)
Diisi nama ternpat tujuan Perjalanan Dinas dan/atau tempat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(27) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan Perjalanan Dinas dan/atau tempat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(28) Diisi nama jabatan penandatangan SPD di tempat tujuan dan/atau tempat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(29) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP penandatangan SPD di tempat tujuan dan/atau tempat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(30) Diisi nama tempat tujuan Perjalanan Dinas untuk melanjutkan Perjalanan Dinas dan/atau kembali ke tempat kedudukan.
(32) Diisi nama tempat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya dan/atau kembali ke tempat kedudukan.
(33) Diisi tanggal keberangkatan Perjalanan Dinas berikutnya dan/atau kembali ke tempat kedudukan .
(34) Diisi nama jabatan penandatangan SPD di lokasi tempat tujuan Perjalanan Dinas.
(35) Diisi tanda tangan, nama, NIP penandatangan SPD di tempat tujuan Perjalanan Dinas.
(36) Diisi nama tempat kedudukan Pelaksana SPD.
(37) Diisi tanggal tiba di tempat kedudukan Pelaksana SPD.
(38) Diisi PPK/jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 ( satu) PPK.
(39) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP PPK/jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 (satu) PPK.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :
Tanggal
:
No .
PERINCIAN BIAYA
JUMLAH
KETERANGAN
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
JUMLAH :
Rp.
Terbilang :
......................, tanggal , bulan , tahun Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Rp..................................
Rp. .......................................................
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
(................................) (.................... ) NIP.
NIP.
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah
Rp. ............................
Yang telah dibayar semula
Rp. ............................
Sisa kurang/lebih
Rp. ............................
Pejabat Pembuat Komitmen
(.......................... ) NIP.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
SITI NURBAYA
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN
No .
Jenis Perjalanan Dinas Jabatan
Biaya Transp or Pegawa i
Uang Haria n
Jumlah Hari Yang dibayarka n Biaya Pemetia n dan Angkuta n Jenazah
1. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan.
√
√ Sesuai hari pelaksanaa n kegiatan
-
2. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengikuti tugas belajar di luar negeri dalam rangka menempuh perididikan formal setingkat Strata 1, Strata 2, Strata 3, dan post doctoral.
√
√
Lama perjalanan
-
3. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mendapatkan pengobatan di luar negeri berdasarkan keputusan Menteri.
√
√
Maksimal 14 (empat belas) hari
-
4. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka menjemput atau mengantar jenazah Menteri dan jabatan setingkat menteri, Pejabat Negara Lainnya, PNS, PPPK, anggota TNI, anggota POLRI, Pejabat Lainnya, dan Pihak Lain yang meninggal dunia di luar negeri karena menjalankan tugas Negara.
√
√
Maksimal 5 (lima) hari
√
5. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengikuti kegiatan magang di luar negeri.
√
√ Sesuai hari pelaksanaa n kegiatan
-
6. Perjalanan Dinas Jabatan dalam Rangka melaksanakan pengumandahan (Detasering).
√
√ Maksimal 90 (sembilan puluh) hari
-
7. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengikuti konferensi/ sidang internasional, seminar, lokakarya, studi banding, dan kegiatan-kegiatan yang sejenis.
√
√
Sesuai hari pelaksanaa n kegiatan
-
8. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengikuti dan/atau melaksananakan pameran dan promosi.
√
√
sesuai hari pelaksanaa n kegiatan
-
9. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengikuti training, pendidikan dan pelatihan, kursus singkat
√
√
sesuai hari pelaksanaa n
-
(short course), penelitian atau kegiatan sejenis.
kegiatan
Keterangan :
*) 1 .
Paling tinggi 30% (tiga puluh persen) dari tarif uang harian selama masa perawatan, bagi Pelaksana SPD yang dalam melakukan Perjalanan Dinas jatuh sakit dan perlu dirawat di rumah sakit.
2 .
Paling tinggi 80% (delapan puluh persen) dari uang harian suami/istri, bagi istri/ suami Menteri dan jabatan setingkat menteri, Pejabat Negara Lainnya, PNS, anggota TNI, anggota Polri, dan Pejabat Lainnya, yang diizinkan untuk ikut serta dalam Perjalanan Dinas Jabatan.
3 .
Paling tinggi 80% (delapan puluh persen) dari tarif terendal, bagi pegawai setempat (local staff) yang melakukan Perjalanan Dinas Jabatan.
4 .
Paling tinggi 30% (tiga puluh persen) dari tarif diberikan kepada Pelaksana SPD yang melaksanakan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf g, huruf h, dan huruf 1, dalam hal biaya akomodasi disediakan oleh pengundang/pihak penyelenggara/pihak di luar negeri.
Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada angka 4 diberikan uang harian dan biaya transportasi paling banyak untuk 4 (empat) orang.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
GOLONGAN PELAKSANA SPD DAN KLASIFIKASI MODA TRANSPORTASI
NO .
PELAKSANA SPD
GOLONGA N PERJALAN AN DINAS
MODA TRANSPORTASI
PESAWAT UDARA *) ANGKUTAN DARAT/AIR ****) 1 2 3 4 5
1. Menteri dan jabatan setingkat menteri, Pejabat Negara Lainnya, Pejabat Eselon I, dan pejabat lainnya yang setara.
A
Business
Business
2. Pegawai Negeri Sipil Golongan IV/c ke atas, Pejabat Eselan I, dan Perwira Tinggi TNI/Polri, utusan khusus
(special envoy), dan pejabat lainnya yang setara
B
Business
Business
3. Pegawai Negeri Sipil Golangan III/c sampai dengan Galangan IV/b dan Perwira Menerigah TNI/Polri.
C Published/ Ekonami **)
Business
4. Pegawai Negeri Sipil dan anggataTNI/ Polri selain yang dimaksud pada Golongan B dan Golongan C.
D
Published/ Ekonami **)
Business
Keterangan :
*)
: Moda transportasi pesawat udara diberikan dalam batas tertinggi.
**) dan ***) : Apabila lama perjalanan melebihi 8 (delapan) jam penerbangan (tidak
termasuk waktu transit), dapat diberikan Klasifikasi Business.
****)
: Moda transpartasi angkutan darat dan air diberikan dalam batas terendah.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
KLASIFIKASI ASURANSI PERJALANAN
NO.
PELAKSANA SPD
GOLONGA N PERJALAN AN DINAS
KLASIFIKASI ASURAN SI PERJALANAN 1
2 3 4
1. Menteri dan jabatan setara menteri, Pejabat Negara Lainnya, Pejabat Eselon I, dan pejabat lainnya yang setara .
A Premium/Exec utive
2. Pegawai Negeri Sipil Golongan IV/c ke atas, Pejabat Eselon II, Perwira Tinggi TNI/Polri, utusan khusus
(specialenvoy), dan pejabat lainnya yang setara.
B Premium/ Executive
3. Pegawai Negeri Sipil Golongan III/c sampai dengan Golongan IV/b dan Perwira Menengah TNI/ Polri.
C Standard/Delu xe
4. Pegawai Negeri Sipil dan anggota TNI/ Polri selain yang dimaksud pada Golongan B dan Golongan C.
D Standard/Delu xe
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN NOMOR ...................................(1)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...............................................................(2) NIP.
: ...............................................................(3) Jabatan : ...............................................................(4) Unit Organisasi : ...............................................................(5) Kementerian : ...............................................................(6)
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas Jabatan atas nama:
Nama
: ...............................................................(7) NIP.
: ...............................................................(8) Jabatan : ...............................................................(9) Unit Organisasi : ...............................................................(10) Kementerian/ Lembaga
: ...............................................................(11)
dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu
.........................................................................................................................
...........................................................(12).................................................
Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan tidak dapat digantikan oleh pejabat/pegawai negeri lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
............................ (13)
Yang Membuat Pernyataan
Meterai
Rp.6000,-
............................. (14)
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN
NO.
URAIAN
(1)
Diisi nomor surat pernyataan pembatalan tugas Perjalanan Dinas Jabatan
(2)
Diisi nama pejabat yang menerbitkan surat tugas
(3)
Diisi NIP pejabat yang menerbitkan surat tugas
(4)
Diisi jabatan pejabat yang menerbitkan surat tugas
(5)
Diisi nama unit organisasi pejabat yang menerbitkan surat tugas
(6)
Diisi nama Kementerian dari pejabat yang menerbitkan surat tugas
(7)
Diisi nama Pelaksana SPD
(8)
Diisi NIP Pelaksana SPD
(9)
Diisi jabatan Pelaksana SPD
(10)
Diisi nama unit organisasi Pelaksana SPD
(11)
Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari Pelaksana SPD
(12)
Diisi alasan pembatalan pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
(13)
Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat penyataan
(14)
Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menerbitkan surat tugas
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...........................................................................(1) NIP
: ...........................................................................(2) Jabatan : ...........................................................................(3) Satker : ...........................................................................(4) Kementerian : ...........................................................................(5)
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat Tugas Nomor (6) tanggal .........(7) dan SPD Nomor ................(8) tanggal ..................(9) atas nama:
Nama
: .........................................................................(10) NIP
: .........................................................................(11) Jabatan : .........................................................................(12) Satker : .........................................................................(13) Kementerian/ Lembaga
: .........................................................................(14)
dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan Nomor ...........(15) tanggal .................(16)
Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transpor berupa .............(17) ........... dan Biaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) tidak dapat dikembalikan/ refund (sebagian/seluruhnya) sebesar Rp. ............... (........................) (18), sehingga dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor:
..................... (19) tanggal...............(20) Satker...........................(21).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
............................................(22) Yang Membuat Pernyataan
meterai Rp.6.000,-
.............................................(23)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN
NO
URAIAN
(1) Diisi nama PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(2) Diisi NIP PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(3) Diisi Jabatan PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(4) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(5) Diisi nama Kementerian dan satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(6) Diisi nomor Surat Tugas
(7) Diisi tanggal Surat Tugas
(8) Diisi nomor SPD
(9) Diisi nomor tanggal SPD
(10) Diisi nama Pelaksana SPD
(11) Diisi NIP Pelaksana SPD
(12) Diisi jabatan Pelaksana SPD
(13) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(14) Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(15) Diisi nomor surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan
(16) Diisi tanggal surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan
(17) Diisi Moda Transportasi yang digunakan
(18)
Diisi dengan jumlah angka dan huruf biaya transpor dan penginapan yang tidak dapat dikembalikan/refund sebagian/seluruhnya
(19)
Diisi nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(20) Diisi tanggal DIPA satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(21) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
(22) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat penyataan
(23)
Diisi tanda tangan dan nama jelas PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Jabatan
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI LIKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P.1/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI LINGKUP KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
-DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
.....................................................................................
NIP
: ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor. ..................tanggal ................. dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transportasi pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti- bukti pengeluarannya, meliputi:
No.
Uraian Jumlah
Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian
hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui:
.............,tanggal, bulan, tahun Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD,
.....................................
...........................
NIP. .............................
NIP. ...................
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA