Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2024
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
Œ
SITI NURBAYA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
ASEP N. MULYANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
NOMOR 9 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH YANG MENGANDUNG BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
TATA CARA PEMILAHAN SAMPAH YANG MENGANDUNG B3 DAN/ATAU LIMBAH B3
Setiap Orang yang menghasilkan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dan pengelola kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industri, kawasan khusus, fasilitas umum, fasilitas sosial dan fasilitas lainnya diwajibkan untuk melakukan pemilahan Sampah sebagai upaya menghindari potensi risiko pencemaran lingkungan dan kesehatan manusia. Untuk mencapai kondisi tersebut, kegiatan pemilahan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dilakukan sejak dari sumber, berdasarkan jenis Sampah yang dikelompokkan sebagai berikut:
1. produk rumah tangga yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dan tidak digunakan lagi;
2. bekas kemasan produk yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dan tidak digunakan lagi;
3. barang elektronik yang tidak digunakan lagi; dan/atau
4. B3 kadaluarsa, B3 yang tumpah, dan B3 yang tidak memenuhi spesifikasi produk yang akan dibuang.
Untuk memudahkan pemilahan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3, setiap Orang yang menghasilkan Sampah dan pengelola kawasan perlu memahami sumber Sampah serta jenis Sampah. Contoh sumber Sampah meliputi:
1. rumah tangga antara lain berupa aktivitas dapur, aktivitas kamar mandi dan toilet, aktivitas garasi/perbengkelan, aktivitas ruangan dalam rumah, aktivitas pertamanan;
2. kawasan komersial antara lain berupa pusat perdagangan, pasar, retail modern, swalayan, mini market, pertokoan, kios, warung, penginapan, hotel, wisma, rumah makan, tempat hiburan, dan restoran;
3. kawasan industri merupakan kawasan tempat pemusatan kegiatan industri yang dilengkapi dengan prasarana dan sarana penunjang yang dikembangkan dan dikelola oleh perusahaan kawasan industri yang telah memiliki izin usaha kawasan industri;
4. kawasan khusus merupakan wilayah yang bersifat khusus yang digunakan untuk kepentingan nasional/berskala nasional, misalnya kawasan cagar budaya, taman nasional, pengembangan industri strategis dan pengembangan teknologi tinggi;
5. Kawasan permukiman meliputi kawasan permukiman dalam bentuk klaster, apartemen, kondominium, asrama, dan sejenisnya;
6. fasilitas sosial berupa rumah ibadah, panti asuhan, dan panti sosial;
7. fasilitas umum berupa terminal angkutan umum, stasiun kereta api, pelabuhan laut, bandara udara, tempat pemberhentian kendaraan umum, taman kota, hutan kota, tempat wisata, dan jalan dan trotoar;
dan
8. fasilitas lain berupa:
a. pendidikan sekolah, perguruan tinggi, pondok pesantren, dan seminari;
b. lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan;
c. perkantoran;
d. kawasan berikat;
e. kawasan pariwisata; dan
f. pusat kegiatan olahraga.
Contoh jenis Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 sebagaimana tabel berikut:
NO.
JENIS SAMPAH
1. Produk rumah tangga yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3
a. aki bekas
b. kapur barus
c. racun tikus
d. cat kuku
e. termometer merkuri
f. kain terkontaminasi B3 dan/atau Limbah B3
2. Bekas kemasan produk yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3
a. bekas kemasan mengandung aerosol contohnya bekas kemasan hair spray
b. bekas kemasan pembersih lantai/keramik
c. bekas kemasan kosmetik
d. bekas kemasan insektisida
e. bekas kemasan pestisida,
f. bekas kemasan fungisida,
g. bekas kemasan disinfektan
h. bekas kemasan pembersih kayu
i. bekas kemasan pemutih pakaian
j. bekas kemasan pewarna rambut
k. bekas kemasan obat
l. bekas kemasan cat
m. bekas kemasan thinner
n. bekas kemasan semir sepatu
3. Barang elektronik yang telah rusak dan/atau tidak digunakan lagi
a. baterai sel kering litium
b. baterai sel kering non litium
c. baterai sel basah
d. video kaset recorder
e. antena,
f. pemutar DVD
g. alat komunikasi
h. personal komputer
i. laptop
j. kabel konektor
k. stereo sistem
l. faksimili
m. printer
n. kipas angin
o. mesin pembersih udara
p. mixer
q. mesin pembuat roti
r. pemanggang roti
NO.
JENIS SAMPAH
s. mesin cuci
t. AC
u. televisi
v. lampu
w. setrika
x. power bank
y. mainan anak menggunakan baterai atau listrik
z. kompor listrik aa. shaver bb. peralatan rumah tangga lainnya yang menggunakan listrik
4. B3 kedaluarsa, B3 yang tumpah, dan B3 yang tidak memenuhi spesifikasi produk
a. obat-obatan dan produk kedaluarsa
b. produk yang mengandung B3 yang kemasannya rusak
Setelah Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dilakukan pemilahan berdasarkan jenis, diletakan ke dalam wadah pemilahan Sampah yang disediakan oleh penghasil Sampah dan oleh pengelola kawasan yang telah dijabarkan di atas. Setiap Orang yang menghasilkan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dari kegiatan rumah tangga yang berada di wilayah permukiman, dapat mengakses wadah pemilahan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 yang disediakan oleh pemerintah daerah, sebagaimana diatur dalam Pasal 15 Peraturan Menteri ini.
Penyediaan wadah pemilahan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 perlu memperhatikan ketentuan wadah sebagai berikut:
1. warna wadah:
a. merah, untuk produk rumah tangga yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3;
b. oranye, untuk Sampah bekas kemasan produk yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dan tidak digunakan lagi;
c. hitam, untuk Sampah barang elektronik yang telah rusak dan/atau tidak digunakan lagi; dan
d. coklat, untuk Sampah B3 kedaluarsa, B3 yang tumpah, dan B3 yang tidak memenuhi spesifikasi produk menggunakan bahan dasar yang tidak mudah rusak.
2. kedap air;
3. dilengkapi dengan penutup;
4. mudah dipindahkan;
5. mudah dikosongkan dan dibersihkan; dan
6. memiliki volume wadah yang disesuaikan dengan jumlah timbulan Sampah.
Sebagai ilustrasi, wadah pemilahan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 sebagaimana dalam gambar berikut:
Gambar. Contoh Desain Wadah Pemilahan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SITI NURBAYA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
NOMOR 9 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH YANG MENGANDUNG BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
TATA KELOLA SAMPAH YANG MENGANDUNG B3 DAN/ATAU LIMBAH B3 DI FPSS DAN TPSSS-B3
Tata kelola FPSS dan TPSSS-B3 meliputi:
1. struktur kelembagaan; dan
2. prosedur operasional standar meliputi paling sedikit:
a. jadwal dan mekanisme pengumpulan dan/atau pengolahan Sampah;
dan
b. pencatatan jenis dan volume Sampah;
1. STRUKTUR KELEMBAGAAN
Penanggung jawab FPSS dan TPSSS-B3 harus memiliki struktur kelembagaan untuk mengoperasikan fasilitas tersebut.
Struktur kelembagaan yang dibentuk harus memperhatikan kewenangan dan tanggung jawab yang diletakkan pada tiap jabatan, dan juga kompetensi personil yang bertanggung jawab menduduki jabatan atau melaksanakan peran dalam organisasi fasilitas tersebut.
Dalam pembentukan struktur kelembagaan tidak ada unsur yang baku. Setiap penanggung jawab FPSS dan TPSSS-B3 dapat menentukan sendiri struktur dari kelembagaan sesuai dengan kebutuhannya. Namun yang harus diperhatikan, dalam susunan organisasi perlu adanya personel yang menjalankan fungsi utama pelaksanaan FPSS, sebagai berikut:
a. penanggung jawab;
b. urusan ketatausahaan dalam penyusunan program dan pelaporan pelaksanaan FPSS;
c. urusan keuangan; dan
d. urusan operasional.
Struktur organisasi FPSS pada dasarnya memuat 4 (empat) fungsi inti tersebut di atas, yang pada penerapannya dapat menggunakan nama yang berbeda (contoh: direktur/ketua/dll).
Sebagai contoh:
Gambar. Contoh Struktur Kelembagaan FPSS
Kepengurusan dalam organisasi FPSS tersebut di atas akan berjalan dan mencapai tujuan penyelenggaraan pengelolaan Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 jika didukung dengan pembagian tugas masing-masing jabatan secara proporsional dan tidak tumpang tindih fungsi satu dengan yang lain.
Contoh rincian tugas pelaksanaan FPSS sebagai berikut:
NO.
JABATAN TUGAS
1. penanggung jawab
a. bertanggung jawab untuk semua aktivitas FPSS;
b. melakukan monitoring dan evaluasi paling sedikit 1 (satu) bulan sekali dengan melakukan rapat pengelola FPSS; dan
c. melaksanakan program kerja sama dengan Pemerintah atau Badan Usaha.
2. urusan ketatausahaan
a. melaksanakan tugas administrasi;
b. menyusun program kerja sama;
c. melakukan pencatatan dan pelaporan;
dan
d. menyediakan informasi jasa pengelola Limbah B3
3. urusan keuangan
a. mengelola semua aktivitas keuangan dan bertanggung jawab terhadap arus kas FPSS; dan
b. melaporkan neraca keuangan paling sedikit 1 (satu) bulan sekali kepada penanggung jawab.
Penanggung Jawab Ketatausahaan Pencatatan dan Pelaporan Adminstrasi Keuangan Staf Purchase Order Bendahara Operasional Pemilahan Pengemasan
NO.
JABATAN TUGAS
4. urusan operasional
a. melakukan pemilahan Sampah di FPSS;
b. menyediakan dan menerapkan Prosedur Operasional Standar (POS);
c. membantu masyarakat dalam melakukan pemilahan Sampah;
d. melakukan pengumpulan Sampah di FPSS;
e. melakukan pengemasan Sampah di FPSS; dan
f. bertanggung jawab terhadap tata graha yang baik di lingkungan FPSS.
Hal yang perlu diperhatikan dalam memiliki Pelaksana FPSS dan TPSSS-B3 sebagaimana tersebut di atas adalah kompetensi. Kompetensi sebagai kemampuan dan karakteristik yang dimiliki oleh pengurus FPSS dan TPSSS-B3 perlu mempertimbangkan pengetahuan, keterampilan dan sikap periIaku, sehingga setiap individu yang menjadi pengurus FPSSdan TPSSS-B3 dapat melakukan tugasnya sesuai dengan standar yang diinginkan. Kompetensi ini diperlukan sebagai acuan dalam:
a. perencanaan penyelenggaraan FPSS dan TPSSS-B3;
b. pengembangan FPSS dan TPSSS-B3;
c. pengembangan kemampuan pengurus FPSS dan TPSSS-B3; dan
d. keberhasilan penyelenggaraan FPSS dan TPSSS-B3.
Untuk itu masing-masing FPSS dan TPSSS-B3 dapat menentukan kompetensi pengurus yang akan menjalankan fasilitas tersebut, melalui penyusunan kriteria dan persyaratan untuk setiap personil. Sebagai contoh, kompetensi pengurus FPSS sebagaimana tertulis dalam tabel berikut:
NO JABATAN KOMPETENSI
1. Penanggung jawab (Direktur)
a. berpendidikan paling rendah SMA/sederajat;
b. telah mengikuti pelatihan Pengelolaan Sampah; dan
c. dst.
2. Manajer Umum
a. berpendidikan paling rendah SMA/sederajat;
b. telah mengikuti pelatihan Pengelolaan Sampah;
c. mampu dan memahami bidang ketatausahaan; dan
d. dst.
3. Manajer Keuangan
a. berpendidikan paling rendah SMA/sederajat;
b. mampu dan memahami bidang keuangan dan pemasaran; dan
c. dst.
4. Manajer Operasional
a. berpendidikan paling rendah SMA/sederajat;
NO JABATAN KOMPETENSI
b. telah mengikuti pelatihan Pengelolaan Sampah;
c. memahami cara melakukan Pengelolaan Sampah;
d. dst.
5. dst.
2. PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR FPSS harus menyusun Prosedur Operasional Standar (POS) dalam pelaksanaan penyelenggaraan FPSS. Secara umum, POS pada FPSS perlu mencakup sebagai berikut:
a. Jadwal dan mekanisme pengumpulan dan/atau pengolahan Sampah yang Mengandung B3 dan/atau Limbah B3 Pengurus FPSS dan TPSSS-B3, untuk memastikan kegiatan pengumpulan dan/atau pengolahan dilakukan dengan optimal.
Dengan ditetapkannya penjadwalan, dapat mempersiapkan masyarakat pengguna jasa untuk merencanakan waktu pengumpulan dan/atau pengolahan atas Sampah terpilah.
Pada FPSS dan TPSSS-B3 juga perlu dibuat mekanisme pengumpulan dan/atau pengolahan, yakni dengan cara menyediakan area pengumpulan atas Sampah terpilah, diberikan papan petunjuk/simbol yang identik dengan setiap kelompok Sampah terpilah, serta alur mobilisasi pengguna jasa dalam meletakkan Sampah terpilahnya ke area pengumpulan yang tepat.
Area pengumpulan Sampah terpilah dibagi atas:
1) produk rumah tangga yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3;
2) Sampah bekas kemasan produk yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 dan tidak digunakan lagi;
3) Sampah barang elektronik yang telah rusak dan/atau tidak digunakan lagi; dan 4) Sampah B3 kedaluwarsa, B3 yang tumpah, dan B3 yang tidak memenuhi spesifikasi produk menggunakan bahan dasar yang tidak mudah rusak.
Kegiatan pengumpulan pada FPSS dan TPSSS-B3 dilakukan dengan menggunakan sistem blok dan memiliki lebar gang antar blok disesuaikan dengan kebutuhan operasional lalu lintas operator dan kendaraan bongkar muat (forklift). Selain itu, FPSS dan TPSSS- B3 perlu untuk menerapkan prosedur tata graha kebersihan yang baik (good house keeping) untuk memastikan kegiatan pengumpulan pada fasilitas tersebut tidak menimbulkan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup.
b. Pencatatan jenis dan volume Sampah yang dikumpulkan
Pelaksanaan pengumpulan dilakukan pencatatan dalam bentuk formulir yang meliputi:
1) sumber Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3;
2) jenis Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3;
3) jumlah Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 berdasarkan jenis; dan
4) jumlah dan jenis Sampah yang mengandung B3 dan/atau Limbah B3 yang diserahkan kepada usaha dan/atau kegiatan yang memiliki perizinan berusaha di bidang Pengelolaan Limbah B3.
Formulir pencatatan dan cara pengisian sebagaimana dicontohkan sebagai berikut.
FORMULIR PELAPORAN SAMPAH YANG MENGANDUNG B3 DAN/ATAU SAMPAH YANG MENGANDUNG LIMBAH B3 DI TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA SAMPAH SPESIFIK B3 (TPSSS-B3)
Tempat, Tanggal Permohonan Nomor : ..........................
Lampiran : 1 (satu) berkas Hal
: Penyampaian Laporan Pengumpulan Sampah yang
Mengandung B3 dan Sampah yang mengandung LB3
Kepada Yth.
(diisi dengan Kepala Dinas Lingkungan Hidup kabupaten/kota) di Tempat
Bersama ini disampaikan laporan kegiatan pengumpulan Sampah yang Mengandung B3 dan Sampah yang mengandung Limbah B3 di Tempat Penampungan Sementara Sampah Spesifik B3 (TPSSS-B3) sebagai berikut:
Keterangan Penanggung jawab Nama Penanggungjawab : (diisi dengan nama penanggung jawab Registrasi) Jabatan : (diisi dengan nama jabatan pelapor, contoh Direktur, Manager, dll) Nomor Registrasi : (diisi dengan nomor Registrasi yang dimiliki) Tanggal Registrasi : (diisi dengan tanggal yang tercantum pada dokumen Registrasi yang dimiliki) Keterangan tentang Perusahaan Nama Perusahaan : (diisi dengan nama perusahaan) Bidang Usaha : (diisi dengan jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai yang tercantum dalam Akta Pendirian Perusahaan) Kawasan Industri/Pusat Perbelanjaan/ Perkantoran, dll Alamat Kantor : (diisi dengan alamat kantor dari perusahaan yang menyampaikan laporan) Jl. Jenderal Sudirman No.100 Kelurahan Benteng, Kecamatan Benteng Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat Nomor telepon/faks : (diisi dengan nomor telepon/faks kantor yang dapat dihubungi disertai dengan kode area Telp: (021) 78012345/faks (021) 78045678 Alamat surel : (diisi dengan alamat surat elektronik kantor)
Alamat Usaha/Kegiatan : (diisi dengan alamat usaha/kegiatan) Jl. Jenderal Sudirman No.100 KOP SURAT PERUSAHAAN
Kelurahan Benteng, Kecamatan Benteng Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat untuk laporan dari pemerintah daerah di-isi dengan tanda – Nomor telepon/faks : (di isi dengan nomor telepon/faks perusahaan yang dapat dihubungi disertai dengan kode area Telp: (021) 78012345/faks (021) 78045678
Kegiatan Pengumpulan Sampah sebagai berikut:
No.
JENIS SAMPAH SUMBER SAMPAH TANGGAL DIKUMPULKAN JUMLAH DIKUMPULKAN (kg) PENANGANAN LANJUTAN
Periode Maret 2024
(diisi dengan jenis Sampah berdasarkan kategorisasi)
(diisi dengan sumber Sampah atau lokasi Sampah dihasilkan)
(diisi dengan tanggal timbulan sampah)
(diisi dengan jumlah sampah dihasilkan dalam satuan kilogram tanpa pecahan dengan angka ribuan dilengkapi dengan titik)
1. Sampah elektronik kantor 1 Maret 2024 250
2. Sampah elektronik kantor 2 Maret 2024 27
Jumlah Sampah Periode Maret 2023 277 Masih di TPSSS-B3
1. Sampah kemasan gudang 1 Maret 2024
1.365
2. Sampah kemasan gudang 1 Maret 2024 35
Jumlah Sampah Periode Maret 2024
1.400 Diserahkan ke PT. Jasa Pemanfaat Limbah B3
*) di isi berdasarkan kategori Sampah yang dihasilkan
Semua data yang Saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, maka Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SITI NURBAYA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
NOMOR 9 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH YANG MENGANDUNG BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
FORMULIR SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA SAMPAH SPESIFIK B3 (TPSSS-B3)
CONTOH
Tempat, Tanggal Permohonan Jakarta, 11 Maret 2024 Nomor : ..........................
Lampiran : 1 (satu) berkas Hal
: Permohonan Pendaftaran Tempat Penampungan Sementara Sampah Spesifik B3 (TPSSS-B3)
Kepada Yth.
(diisi dengan jabatan pimpinan kabupaten/kota) Wali Kota Jakarta Timur di Jakarta
Bersama ini disampaikan permohonan pendaftaran Tempat Penampungan Sementara Sampah Spesifik B3 (TPSSS-B3) sebagai berikut:
Keterangan tentang Pemohon Nama Pemohon : (diisi dengan nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan sesuai dengan nama yang tercantum dalam Akte Pendirian Perusahaan terbaru) Mahanani Kurnia Hasan
Jabatan : (diisi dengan nama jabatan pemohon pada TPSSS-B3. Contoh Direktur, Manager, dll)
Nomor telepon/faks : (diisi dengan nomor telepon/faks pemohon yang dapat dihubungi disertai dengan kode area Telp: (021) 78012345/ Fax: (021) 78045678
Nomor handphone : (diisi dengan nomor handphone pemohon) +62856789012
Alamat surel : (diisi dengan alamat surat elektronik pemohon) mahanani.kh@gmail.com KOP SURAT PEMOHON
Keterangan tentang TPSSS-B3 Nama Perusahaan : (diisi dengan nama badan usaha yang menguasai TPSSS-B3 sesuai dengan yang tercantum dalam Akte Pendirian Perusahaan terbaru) PT. BERSIH INDONESIA
Bidang Usaha : (diisi dengan jenis usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai yang tercantum dalam Akta Pendirian Perusahaan) Pusat Perbelanjaan
Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : (diisi dengan alamat kantor dari perusahaan yang mengajukan permohonan) Jl. Jenderal Sudirman No.100 Kelurahan Benteng, Kecamatan Benteng Kota Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta
Nomor telepon/faks : (diisi dengan nomor telepon/faks kantor yang dapat dihubungi disertai dengan kode area Telp: (021) 78012345/ Faks: (021) 78045678
Alamat surel : (diisi dengan alamat surat elektronik kantor) bersih_indo@gmail.com
Lokasi TPSSS-B3 : (diisi dengan alamat lokasi TPSSS-B3 atau dengan koordinat lokasi TPSSS-B3) Jl. Jenderal Sudirman No.100 Kelurahan Benteng, Kecamatan Benteng Kota Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta.
Nomor telepon/faks : (diisi dengan nomor telepon/faks perusahaan yang dapat dihubungi disertai dengan kode area) Telp: (021) 78012345/faks (021) 78045678
Akta Pendirian Perusahaan : (diisi dengan nomor dan tanggal Akta Pendirian Perusahaan terbaru serta nama notaris yang mengesahkan)
Nomor Pokok Wajib Pajak : (diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan)
Titik Koordinat TPSSS-B3 : (diisi dengan titik koordinat TPSSS-B3 Lintang Selatan dan Bujur Timur) LS : 12' 41.2128;
BT : 114° 34' 24.3408
dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Akta pendirian perusahaan dan/atau Surat Kelayakan Operasional;
2. Peta lokasi TPSSS-B3 di dalam kawasan;
3. Foto peralatan penanganan kedaruratan berupa: P3K, shower eye, peralatan pemadam kebakaran/Alat Pemadam Api Ringan (APAR), jalur evakuasi, muster point;
4. Foto TPSSS-B3 tampak depan, tampak samping kiri, tampak samping kanan, dan foto kondisi dalam bangunan;
5. Foto akses jalan menuju TPSSS-B3;
6. Foto sarana pencegahan pencemaran lingkungan *); dan
7. salinan dokumen tata kelola pengumpulan Sampah.
Semua data yang Saya sampaikan adalah benar, apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, maka Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
*) Keterangan:
Foto yang dilampirkan dapat membuktikan ketersediaan, ventilasi udara, atap pelindung dari hujan dan matahari, lantai kedap air yang mampu mencegah terjadinya pencemaran lingkungan.
Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan
bermaterai Rp. 10.000,-
(NAMA PEMOHON)
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SITI NURBAYA