Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 Oktober 2012 MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, JERO WACIK Diundangkan di Jakarta pada tanggal 9 Oktober 2012 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN
LAMPIRAN I A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA JENIS, BIDANG, DAN SUBBIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN NO JENIS BIDANG SUBBIDANG
1. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan/atau Pengujian Peralatan
1. Penyelidikan Umum
1.1 Survei Tinjau (Reconnaissance)
1.2 Remote Sensing
1.3 Prospeksi
2. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan/atau Pengujian Peralatan
2. Eksplorasi
2.1.
Manajemen Eksplorasi
2.2.
Penentuan Posisi
2.3.
Pemetaan Topografi
2.4.
Pemetaan Geologi
2.5.
Geokimia
2.6.
Geofisika
2.7.
Survei Bawah Permukaan
2.8.
Geoteknik
2.9.
Pemboran Eksplorasi
2.10. Percontoan Eksplorasi
2.11. Perhitungan Sumber Daya dan Cadangan
3. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan/atau Pengujian Peralatan
3. Studi Kelayakan
3.1.
Penyusunan AMDAL
3.2.
Penyusunan Studi Kelayakan
4. Konsultasi, Perencanaan,
4. Konstruksi Pertambangan
4.1.
Penerowongan (Tunneling)
NO JENIS BIDANG SUBBIDANG Pelaksanaan, dan/atau Pengujian Peralatan
4.2.
Penyemenan Tambang Bawah Tanah
4.3.
Penyanggaan Tambang Bawah Tanah
4.4.
Shaft Sinking
4.5.
Sistem Penerangan Tambang Bawah Tanah
4.6.
Alat Gali, Muat, dan Angkut Tambang Bawah Tanah
4.7.
Pemboran dan Peledakan
4.8.
Fasilitas Perbengkelan
4.9.
Komisioning Tambang
4.10. Ventilasi tambang
4.11. Fasilitas Pengolahan
4.12. Fasilitas Pemurnian
4.13. Jalan Tambang
4.14. Jembatan
4.15. Pelabuhan
4.16. Gudang Bahan Peledak
4.17. Fasilitas Penimbunan Bahan Bakar Cair
4.18. Sistem Penyaliran
5. Konsultasi, Perencanaan, dan Pengujian Peralatan
5. Pengolahan dan Pemurnian
5.1.
Penggerusan Batubara
5.2.
Pencucian Batubara
5.3.
Pencampuran Batubara
5.4.
Peningkatan Mutu Batubara
5.5.
Pembuatan Briket
NO JENIS BIDANG SUBBIDANG Batubara
5.6.
Pencairan Batubara
5.7.
Gasifikasi Batubara
5.8.
Coal Water Mixer
5.9.
Pengolahan Mineral
5.10. Pemurnian Mineral
5.11. Peremukan mineral/ Batuan
6. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan Pengujian Peralatan
6. Pengangkutan
6.1.
Menggunakan Truk
6.2.
Menggunakan Lori
6.3.
Menggunakan Ban Berjalan (belt conveyor)
6.4.
Menggunakan Tongkang
6.5.
Menggunakan Pipa
7. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan Pengujian Peralatan
7. Lingkungan Pertambangan
7.1.
Pemantauan Lingkungan
7.2.
Survei RKL/RPL
7.3.
Pengelolaan Air Asam Tambang
7.4.
Audit Lingkungan Pertambangan
7.5.
Pengendalian Erosi
8. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan Pengujian Peralatan
8. Pasca Tambang dan Reklamasi
8.1.
Reklamasi
8.2.
Penutupan Tambang
8.3.
Pembongkaran Fasilitas
8.4.
Penyiapan dan Penataan Lahan
8.5.
Pembibitan
8.6.
Penanaman
NO JENIS BIDANG SUBBIDANG
8.7.
Perawatan
9. Konsultasi, Perencanaan, Pelaksanaan, dan Pengujian Peralatan
9. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
9.1. Pemeriksaan dan Pengujian Teknik
9.2. Audit Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
10. Konsultasi, Perencanaan, dan Pengujian Peralatan
10. Penambangan
10.1. Pengupasan, Pemuatan, dan Pemindahan Tanah/ Batuan penutup
10.2. Pemberaian/ Pembongkaran Tanah/ Batuan Penutup
10.3. Pengangkutan Tanah Penutup, Batubara, dan Bijih Mineral
10.4. Penggalian Mineral (mineral getting)
10.5. Penggalian Batubara (coal getting)
11. Pelaksanaan
11. Penambangan terbatas pada kegiatan pengupasan lapisan (stripping) batuan/tanah penutup Penggalian, pemuatan, dan pemindahan lapisan (stripping) batuan/tanah penutup dengan atau tanpa didahului peledakan
12. Pelaksanaan
12. Penambangan jenis timah aluvial*) Penggalian endapan timah aluvial Keterangan:
*) Berlaku bagi pemegang IUP atau IUPK yang berbentuk BUMN atau BUMD.
LAMPIRAN I B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA BIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN NON INTI
1. Jasa Boga/Catering;
2. Jasa Pengamanan;
3. Layanan Kesehatan;
4. Konstruksi Sipil;
5. Konstruksi Elektrik;
6. Konstruksi Mekanikal;
7. Konstruksi Telekomunikasi;
8. Konstruksi Arsitektural;
9. Pemasok Suku Cadang;
10. Penyedia Tenaga kerja;
11. Pemasok Peralatan Pertambangan;
12. Pemeliharaan Peralatan Pertambangan;
13. Penyewaan Peralatan Pertambangan;
14. Pemasok Peralatan Penunjang Pertambangan;
15. Pemeliharaan Peralatan Penunjang Pertambangan;
16. Penyewaan Peralatan Penunjang Pertambangan;
17. Jasa Transportasi Laut, Darat, Udara;
18. Laboratorium Uji;
19. Kalibrasi;
20. Fabrikasi/Manufaktur;
21. Tata Graha/Housekeeping;
22. Pemasok dan Pemeliharaan Alat Pemadam Kebakaran;
23. Pengiriman Barang/Ekspedisi;
24. Pemasok Bahan Kimia;
25. Konsultasi Manajemen;
26. Pemasok Material Konstruksi;
27. Jasa Teknologi Informasi;
28. Jasa Pengurusan Dokumen;
29. Pemasok, Penyewaan, dan Pemeliharan Alat Pendingin;
30. Pemasok Bahan Bakar dan Oli;
31. Pemasok Bahan Peledak;
32. Jasa Penyewaan Kapal;
33. Jasa Inspeksi Komoditi Mineral dan Batubara (Draught Survey);
34. Jasa Audit Independen;
35. Jasa Asuransi;
36. Jasa Pelatihan;
37. Pemasok Alat-Alat Keselamatan Kerja;
38. Jasa Pengelola Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, JERO WACIK
LAMPIRAN II A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN (IUJP) (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : ...
Sifat : ...
Lampiran : ...
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara *) ...
Kepada Yth,
1. Menteri c.q. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara; atau
2. Gubernur; atau
3. Bupati/ Walikota.
di ...
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.
Adapun jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon adalah: ...
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan tersebut di atas sebagaimana tercantum dalam lampiran surat permohonan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Bermaterai Nama terang dan tanda tangan pemohon (DIREKSI) *) untuk permohonan baru maupun perpanjangan
LAMPIRAN II B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU IUJP A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ....................................................................
2. Alamat/Domisili : ....................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ..................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : **) .................................................................
6. Akta Pendirian Perusahaan : **) .................................................................
7. Akta Perubahan Terakhir : **) .................................................................
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : **) .................................................................
9. Surat Keterangan Domisili : **) .................................................................
10. Perusahaan Pertambangan dan/atau Jasa Yang Masih Dalam Satu Grup : ....................................................................
11. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan:
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
12. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
c. ...
dst.
Jumlah Keterangan :
*) diisi dengan tanda () **) fotokopi dokumen dilampirkan B. JENIS DAN BIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON (Mengacu ketentuan dalam Pasal 4) C. DAFTAR TENAGA AHLI No.
Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian (sertifikat) KTP/ IMTA *) Ijazah *) CV *) SP *) Asal Negara
1. 2.
3. dst.
D. PERALATAN (terlampir) Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon, meliputi:
1. Jenis;
2. Jumlah;
3. Kondisi;
4. Status kepemilikan;
5. Lokasi keberadaan alat.
E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)
a. Aset bergerak : ....................................................................
b. Aset tidak bergerak : ....................................................................
Jumlah : ....................................................................
2. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK:
No.
Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
3. Kemitraan :
No.
Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
4. Saham :
No.
Pemegang Saham Jumlah Saham (lembar) (Rp) (%)
1. 2.
3. dst.
Jumlah 100
5. Laporan Keuangan (Neraca, Laba Rugi, dan Arus Kas) (terlampir) F.
DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);
2. Surat Keterangan Bank;
3. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon;
No.
Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan Perusahaan Pemberi Kerja (IUP/IUPK/IUJP) Waktu (Tahun)
1. 2.
3. dst.
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
LAMPIRAN II C PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IUJP Perpanjangan IUJP ke *) 1 2 3 4 5 … A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ....................................................................
2. Alamat/Domisili : ....................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ..................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Akta Perubahan Terakhir : **) .................................................................
6. Surat Keterangan Domisili : **) .................................................................
7. Perusahaan Pertambangan dan/atau Jasa Yang Masih Dalam Satu Grup : ....................................................................
8. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan:
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
9. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
c. ...
dst.
Jumlah Keterangan :
*) diisi dengan tanda () **) fotokopi dokumen dilampirkan B. JENIS DAN BIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON (Mengacu ketentuan dalam Pasal 4) C. DAFTAR TENAGA AHLI No.
Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian (sertifikat) KTP/ IMTA *) Ijazah *) CV *) SP *) Asal Negara
1. 2.
3. dst.
D. PERALATAN (terlampir) Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon, meliputi:
1. Jenis;
2. Jumlah;
3. Kondisi;
4. Status kepemilikan;
5. Lokasi keberadaan alat.
E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)
a. Aset bergerak : ....................................................................
b. Aset tidak bergerak : ....................................................................
Jumlah : ....................................................................
2. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK:
No.
Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
3. Kemitraan :
No.
Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
4. Saham :
No.
Pemegang Saham Jumlah Saham (lembar) (Rp) (%)
1. 2.
3. dst.
Jumlah 100
5. Laporan Keuangan (Neraca, Laba Rugi, dan Arus Kas) (terlampir) F.
DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);
2. Bukti penyampaian laporan kegiatan;
3. Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) terakhir;
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
LAMPIRAN II D PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .................................................................
Alamat : .................................................................
Telepon/Fax : .................................................................
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan Nomor ... tanggal ... adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Apabila menggunakan usaha jasa pertambangan non inti dalam rangka kemitraan, akan mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan/atau Perusahaan Jasa Pertambangan Nasional.
4. Tidak menggunakan IUJP ini untuk :
a. melakukan kerja sama dengan pertambangan ilegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang;
d. menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara serta instansi terkait;
e. melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa pertambangan sebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya IUJP, meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan (masterlist), penerimaan negara, penerimaan daerah, pembelanjaan lokal dan pengembangan masyarakat/Community Development.
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban- kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Tanggal, ...
Nama Perusahaan Tanda tangan Direksi dan Stempel di atas materai Nama lengkap dan jabatan MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, JERO WACIK
LAMPIRAN III A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (IUJP) (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : ...
Sifat : ...
Lampiran : ...
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Untuk Melakukan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Non Inti di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara *) ...
Kepada Yth,
1. Menteri c.q. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara; atau
2. Gubernur; atau
3. Bupati/ Walikota.
di ...
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dalam rangka kegiatan usaha jasa pertambangan non inti di lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.
Adapun bidang usaha jasa pertambangan non inti yang dimohon adalah: ...
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sebagaimana tercantum dalam lampiran surat permohonan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Bermaterai Nama terang dan tanda tangan pemohon (DIREKSI) *) untuk permohonan baru maupun perpanjangan
LAMPIRAN III B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU SKT A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ....................................................................
2. Alamat/Domisili : ....................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ..................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : **) .................................................................
6. Akta Pendirian Perusahaan : **) .................................................................
7. Akta Perubahan Terakhir : **) .................................................................
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : **) .................................................................
9. Surat Keterangan Domisili : **) .................................................................
10. Perusahaan Pertambangan dan/atau Jasa Yang Masih Dalam Satu Grup : ....................................................................
11. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan:
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
12. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
b. ...
c. ...
dst.
Jumlah Keterangan :
*) diisi dengan tanda () **) fotokopi dokumen dilampirkan B. PERIZINAN USAHA JASA PERTAMBANGAN NON INTI DARI LEMBAGA TERKAIT (dilampirkan) C. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk usaha jasa pertambangan non inti (Rp)
a. Aset bergerak : ....................................................................
b. Aset tidak bergerak : ....................................................................
Jumlah : ....................................................................
2. Nilai kontrak pekerjaan usaha jasa pertambangan non inti dengan pemegang IUP atau IUPK:
No.
Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
3. Kemitraan :
No.
Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
4. Saham :
No.
Pemegang Saham Jumlah Saham (lembar) (Rp) (%)
1. 2.
3. dst.
Jumlah 100 Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
LAMPIRAN III C PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SKT A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ....................................................................
2. Alamat/Domisili : ....................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ..................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : **) .................................................................
6. Akta Perubahan Terakhir : **) .................................................................
7. Surat Keterangan Domisili : **) .................................................................
8. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan:
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
9. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Jumlah
Keterangan :
*) diisi dengan tanda () **) fotokopi dokumen dilampirkan B. PERIZINAN USAHA JASA PERTAMBANGAN NON INTI DARI LEMBAGA TERKAIT (dilampirkan) C. DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);
2. Bukti penyampaian laporan kegiatan;
3. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) terakhir;
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
LAMPIRAN III D PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .................................................................
Alamat : .................................................................
Telepon/Fax : .................................................................
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Surat Ketarangan Terdaftar Nomor ... tanggal ... adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan non inti akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam SKT dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Apabila menggunakan Perusahaan Jasa Pertambangan lain dalam rangka kemitraan, akan mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan/atau Perusahaan Jasa Pertambangan Nasional.
4. Tidak menggunakan SKT ini untuk :
a. melakukan kerja sama dengan pertambangan ilegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. bertindak sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang;
d. menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara serta instansi terkait;
e. melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa lainnya sebagaimana tercantum dalam SKT yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya SKT, meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan (masterlist), penerimaan negara, penerimaan daerah,
pembelanjaan lokal dan pengembangan masyarakat/Community Development.
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian SKT kami tidak memenuhi kewajiban- kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Tanggal, ...
Nama Perusahaan Tanda tangan Direksi dan Stempel di atas materai Nama lengkap dan jabatan MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, JERO WACIK
LAMPIRAN IV A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT LAPORAN TRIWULAN KEGIATAN USAHA JASA PERTAMBANGAN Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Bab I Pendahuluan
1.1. Lingkup laporan
1.2. Lokasi Kerja
1.3. Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan Bab II Kegiatan (untuk setiap kontrak)
2.1. Teknis
2.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
2.2.1. Program
2.2.2. Biaya
2.3. Lindungan Lingkungan
2.3.1. Program
2.3.2. Biaya
2.4. Pengembangan Masyarakat (CD)
2.5. Ketenagakerjaan
2.6. Peralatan Bab III Kesimpulan Lampiran
1. Tabel sebagaimana Lampiran IV C
2. Data pendukung Catatan :
1. Bab II menjelaskan secara singkat kegiatan yang telah dilakukan;
2. Laporan Triwulan adalah periode kegiatan Triwulan I s.d IV (Januari-Maret, April-Juni, Juli-September, Oktober-Desember);
3. Laporan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 15 hari kerja setelah akhir setiap triwulan;
4. Setiap pemegang IUJP cukup satu laporan untuk beberapa kegiatan/kontrak;
5. Penyampaian dengan surat yang ditandatangani oleh Direksi;
LAMPIRAN IV B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 28 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA FORMAT LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN USAHA JASA PERTAMBANGAN Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Bab I Pendahuluan
1.1. Lingkup laporan
1.2. Lokasi Kerja
1.3. Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan Bab II Realisasi Kegiatan
2.1. Teknis
2.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
2.2.1. Program
2.2.2. Biaya
2.3. Lindungan Lingkungan
2.3.1. Program
2.3.2. Biaya
2.4. Pengembangan Masyarakat (CD)
2.5. Ketenagakerjaan
2.6. Peralatan Bab III Rencana Kegiatan
3.1 Teknis
3.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
3.2.1. Program
3.2.2. Biaya
3.3. Lindungan Lingkungan
3.3.1. Program
3.3.2. Biaya
3.4. Pengembangan Masyarakat (CD)
3.5. Ketenagakerjaan
3.6. Peralatan Bab IV Kesimpulan Lampiran
1. Tabel sebagaimana Lampiran IV C
2. Data pendukung