Correct Article 37

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 Desember 2024 MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, Œ BAHLIL LAHADALIA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR TANAH FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN, SUMUR IMBUHAN, DAN/ATAU SUMUR PANTAU KOP SURAT ============================================================== SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN, SUMUR IMBUHAN, DAN/ATAU SUMUR PANTAU*) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Badan Usaha/Instansi/ Kelompok Masyarakat : Penanggung Jawab : Jabatan : Alamat 1. Desa/Kelurahan : 2. Kecamatan : 3. Kabupaten/Kota : 4. Provinsi : dengan ini menyatakan bahwa: sanggup membuat sumur resapan, sumur imbuhan dan/atau sumur pantau*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. *) Coret yang tidak perlu MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAHLIL LAHADALIA ..................., .............................. Pemohon, (tanda tangan dan cap perusahaan) LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR TANAH CONTOH GAMBAR RENCANA KONSTRUKSI SUMUR BOR/GALI EKSPLORASI AIR TANAH/GAMBAR KONSTRUKSI SUMUR BOR/GALI AIR TANAH*) *) Coret yang tidak perlu MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAHLIL LAHADALIA LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR TANAH FORMAT SURAT PERNYATAAN MULAI TERBANGUNNYA KONSTRUKSI SUMUR BOR/GALI AIR TANAH/PENGGUNAAN AIR TANAH KOP SURAT ============================================================== SURAT PERNYATAAN PEMBANGUNAN KONSTRUKSI SUMUR BOR/GALI AIR TANAH ATAU PENGGUNAAN AIR TANAH*) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Badan Usaha/Instansi/ Kelompok Masyarakat : Penanggung Jawab : Jabatan : dengan ini menyatakan bahwa telah membangun Sumur Bor/Gali Air Tanah/menggunakan Air Tanah*) sejak .... (tanggal, bulan, tahun) Lokasi Sumur Bor/Gali Air Tanah 1. Desa/Kelurahan : 2. Kecamatan : 3. Kabupaten/Kota : 4. Provinsi : Koordinat Lokasi Sumur Bor/Gali (decimal degree) : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. *) Coret yang tidak perlu MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAHLIL LAHADALIA ..................., .............................. Pemohon, (tanda tangan dan cap perusahaan) LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR TANAH FORMAT IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH PB-UMKU: …………………………… Berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air, Pemerintah Republik INDONESIA menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU) yang merupakan Izin Pengusahaan Air Tanah kepada pelaku usaha berikut ini: 1. Nama Pelaku Usaha : ……………………………………………. 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : ……………………………………………. 3. Alamat Kantor : ……………………………………………. 4. Status Penanaman Modal : ……………………………………………. 5. Kode Klasifikasi Baku : ……………………………………………. Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) 6. Lokasi Usaha : ……………………………………………. Telah memenuhi persyaratan dan data teknis. Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan tanggal: ……………… a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral/ Gubernur/Bupati/Walikota Menteri Investasi/Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: ........................... Catatan: Format dapat dilakukan perubahan menyesuaikan dengan jenis izin dan/atau perkembangan Sistem OSS MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAHLIL LAHADALIA LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR TANAH FORMAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR TANAH LEMBAR PENGESAHAN Dokumen ini disahkan oleh Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Republik INDONESIA/Pemerintah Provinsi/Pemerintah Kabupaten/Kota*) dengan menggunakan tanda tangan digital Kepada (To) …………………………… Jenis Perizinan (Licensing Type) Persetujuan Penggunaan Air Tanah Pemalsuan atau modifikasi terhadap dokumen ini akan dituntut sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Republik INDONESIA. Forgery or modification of this document will be prosecuted in accordance with laws and regulations. ... , ... Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral/ Gubernur/Bupati/Walikota*), Ditandatangani secara elektronik Validasi terhadap dokumen secara digital dapat dilakukan dengan mengunjungi website perizinan.esdm.go.id Digital validation of this document could be done by visiting perizinan.esdm.go.id Catatan: 1. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah" 2. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BsrE KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI JALAN DIPONEGORO NOMOR 57 BANDUNG 40122 JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 49 JAKARTA 12950 TELEPON: 022-7215297/021-5228371 FAKSIMILE: 022-7216444/021-5228372 e-mail: geologi@esdm.go.id (*) sesuai format Kepala Surat pada Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota/Kabupaten yang membidangi Air Tanah) Nomor : ………………………….. Lampiran : …………………………... Hal : Persetujuan Penggunaan Air Tanah Yang terhormat, Kepala/Ketua ……………. Jl…………………. Berdasarkan Permohonan Persetujuan Penggunaan Air Tanah Nomor Registrasi: …………. Tanggal ……………….., yang diajukan oleh: Nama : Jabatan : Nama Instansi/Kelompok Masyarakat : Alamat : Peruntukan Penggunaan Air Tanah : Bertindak untuk dan atas nama : Setelah dilakukan pemeriksaan persyaratan dan evaluasi teknis, dengan ini kami MENYETUJUI permohonan Persetujuan Penggunaan Air Tanah sebagaimana dimaksud di atas dengan ketentuan teknis terlampir. Demikian disampaikan, kami ucapkan terimakasih. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral/ Gubernur/Bupati/Walikota*), Ditandatangani secara elektronik Tembusan: 1. Arsip *) Lampiran Persetujuan Penggunaan Air Tanah ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen ini. Pemegang Persetujuan Pengguna Air Tanah tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan penggunaan air tanah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. *) Disesuaikan dengan kebutuhan Catatan: Format dapat dilakukan perubahan menyesuaikan dengan jenis persetujuan dan/atau perkembangan Aplikasi Perizinan Online MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAHLIL LAHADALIA