(1) Atas Pelayanan di Bidang Kesehatan dikenakan Retribusi.
(2) Besarnya tarif Retribusi atas pelayanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebagai berikut :
A.
Pelayanan di Puskesmas Perawatan, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Rumah Bersalin milik Pemerintah Daerah, Laboratorium Kesehatan Lingkungan dan Pusat Pelayanan Kesehatan Olah Raga
1. Konsultasi, pemeriksaan dan/atau obat
2. Konsultasi dengan Dokter Spesialis anak atau spesialis Obsgyn atau spesialis dalam atau gigi spesialis
3. Jenis-jenis Tindakan Medik a) Tindakan Medik Ringan, terdiri dari :
1) Penjahitan Luka 2) Insisi abses Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
3.000,00
12.500,00
10.000,00
10.000,00
3) Tindik daun telinga 4) Insisi herdeolom 5) Membersihkan karang gigi (per regio) 6) Pencabutan gigi sulung (per gigi) 7) Pencabutan gigi permanen (per gigi) 8) Pencabutan gigi permanen plus penyulit (per gigi) 9) Insisi abses gigi 10) Tumpatan gigi sementara (per gigi) 11) Tumpatan gigi permanen (per gigi) 12) Suntik KB b) Tindakan Medik Sedang, terdiri dari :
1) Sirkumsisi 2) Pemasangan implant (belum termasuk alat kontrasepsi) 3) Pencabutan implant 4) Pemasangan IUD (belum termasuk alat kontrasepsi) 5) Pencabutan IUD c) Tindakan Medik Berat, terdiri dari :
1) Pengangkatan pterygyum 2) Pencabutan gigi permanen dengan operasi (per gigi) 3) Tumpatan gigi permanen dengan komposit (per gigi) 4) Kuretase
4. Ambulan a) Untuk dalam kota (belum termasuk BBM) b) Untuk luar kota (belum termasuk BBM) dan setiap 10 km dikenakan tambahan sebesar Rp.25.000,00
5. Laboratorium a) Darah lengkap b) Urine lengkap c) Feaces lengkap d) Sputum Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
20.000,00
20.000,00
60.000,00
60.000,00
60.000,00
60.000,00
50.000,00
50.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
e) Air minum dengan parameter :
1) Total Coliform 2) Kimia terbatas (8 parameter) f) Air bersuh dengan parameter :
1) Total Coliform 2) Kimia terbatas (8 parameter) g) Air Limbah (Mikro Biologi) h) Air limbah hotel dengan parameter kimia terbatas i) Air limbah rumah sakit dengan parameter kimia terbatas j) Air Kolam Renang dengan parameter :
1) Total Coliform 2) Jumlah Koloni 3) Kimia fisika terbatas (enam parameter) k) Makanan/minuman dengan parameter :
1) MPN Coliform 2) Angka lempeng total 3) Angka kamir-kapang 4) Escherichia coli 5) Salmonella 6) Staphylococcus aureus 7) Pseudomonas aeruginosae 8) Formalin 9) Borax l) Usap alat makan Angka lempeng total m)Usap lantai Angka lempeng total n) Usap dubur Angka lempeng total o) Deteksi narkoba (per parameter)
6. Radiologi
7. ECG
8. USG Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
40.000,00
100.000,00
40.000,00
100.000,00
40.000,00
125.000,00
125.000,00
50.000,00
40.000,00
75.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
50.000,00
50.000,00
60.000,00
60.000,00
60.000,00
25.000,00
30.000,00
15.000,00
20.000,00
9. Pelayanan Persalinan a) Kelas 1 1) Persalinan normal 2) Persalinan dengan penyulit 3) Perawatan ibu dan bayi per hari 4) Makan per hari b) Kelas 2 1) Persalinan normal 2) Persalinan dengan penyulit 3) Perawatan ibu dan bayi per hari 4) Makan per hari c) Kelas 3 1) Persalinan normal 2) Persalinan dengan penyulit 3) Perawatan ibu dan bayi per hari 4) Makan per hari
10. Pelayanan Rawat Inap a) Kelas 1 1) Kamar perawatan per hari 2) Makan per hari b) Kelas 2 1) Kamar perawatan per hari 2) Makan per hari c) Kelas 3 1) Kamar perawatan per hari 2) Makan per hari
11. Keur dokter/surat keterangan obat
12. Visum Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
400.000,00
500.000,00
100.000,00
50.000,00
300.000,00
400.000,00
75.000,00
35.000,00
300.000,00
400.000,00
75.000,00
35.000,00
100.000,00
50.000,00
75.000,00
35.000,00
50.000,00
25.000,00
3.000,00
15.000,00 B.
Pelayanan Kesehatan Olah Raga
1. Pemeriksaaan kebugaran
2. Skrening kesehatan untuk pemeriksaan
3. Konsultasi gizi olah raga (1 X pertemuan)
4. Konsultasi psikologi olahraga (2 X pertemuan)
5. Perawatan cedera olahraga
6. Pemeriksaan osteoporosis
7. Oksigenasi 24 jam pertama dan tiap 24 jam berikutnya sebesar Rp. 5.000,00 Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
80.000,00
85.000,00
5.000,00
50.000,00
50.000,00
20.000,00
20.000,00
8. Pemeriksaan spirometri
9. Program latihan penurunan BB (12 X latihan) Rp.
Rp.
15.000,00
60.000,00 C.
Perijinan di Bidang Kesehatan
1. Ijin Balai Pengobatan/Poliklinik
2. Ijin Rumah Bersalin/Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA);
3. Ijin Praktik Dokter dan Dokter Gigi;
a) Surat Ijin Praktik I 1) di sarana kesehatan milik pemerintah 2) di sarana kesehatan milik swasta b) Surat Ijin Praktik II c) Surat Ijin Praktik III
4. Ijin Praktik Dokter Spesialisis dan Dokter Gigi Spesialisis.
a) Surat Ijin Praktik I 1) di sarana kesehatan milik pemerintah 2) di sarana kesehatan milik swasta b) Surat Ijin Praktik II c) Surat Ijin Praktik III
5. Ijin Praktik Dokter Asing;
6. Ijin Praktik Khusus; (per program spesialis)
7. Ijin Praktik Bidan;
a) di sarana kesehatan milik pemerintah b) di sarana kesehatan milik swasta
8. Ijin Kerja Perawat;
a) di sarana kesehatan milik pemerintah b) di sarana kesehatan milik swasta
9. Ijin Praktik Perawat;
10. Ijin Kerja Asisten Apoteker;
a) di sarana kesehatan milik pemerintah b) di sarana kesehatan milik swasta
11. Ijin Kerja Perawat Gigi;
a) di sarana kesehatan milik pemerintah b) di sarana kesehatan milik swasta
12. Ijin Kerja Refraksionis Optisien;
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
300.000,00
300.000,00
20.000,00
60.000,00
100.000,00
150.000,00
25.000,00
75.000,00
275.000,00
300.000,00
1.000.000.00
50.000,00
10.000,00
50.000,00
10.000,00
50.000,00
50.000,00
10.000,00
50.000,00
10.000,00
50.000,00
50.000,00
13. Ijin Praktik Fisioterapis;
a) di sarana kesehatan milik pemerintah b) di sarana kesehatan milik swasta
14. Ijin Apotek;
15. Daftar Ulang apotek
16. Ijin Optik;
17. Ijin Laboratorium Kesehatan;
a) Kategori Pratama b) Kategori Utama
18. Ijin Praktek Akupuntur;
19. Ijin Pedagang Eceran Obat.
20. Daftar Ulang Pedagang Eceran Obat Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
10.000,00
50.000,00
500.000,00
250.000,00
300.000,00
400.000,00
750.000,00
100.000,00
200.000,00
200.000,00 D.
Sertifikat Laik Sehat
1. Laik Sehat Rumah Makan atau Restoran
2. Laik Sehat Jasa Boga A3
3. Laik Sehat Jasa Boga B
4. Laik Sehat Hotel Bintang
5. Laik Sehat Hotel Bintang Melati Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
75.000,00
50.000,00
75.000,00
100.000,00
75.000,00 E.
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga.
Rp.
25.000,00 F.
Pelayanan Kesehatan Haji Rp.
15.000,00 G.
Wajib Daftar Pengobat tradisional Rp.
75.000,00 H.
Wajib Daftar Tukang Gigi Rp.
75.000,00 I.
Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Rp.
150.000,00