Correct Article 12

(1) Jaringan Fasilitas Kesehatan dalam Pembiayaan Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin di luar kuota PBI Jaminan Kesehatan dan bantuan sosial tidak terencana bagi orang terlantar adalah Fasilitas Kesehatan yang telah bekerja sama dengan Pemerintah Kota Depok. (2) Jaringan Fasilitas Kesehatan membuat Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Pemerintah Kota melalui Dinas Kesehatan meliputi berbagai aspek pengaturannya dan diperbaharui setiap tahunnya apabila Fasilitas Kesehatan tersebut masih berkeinginan menjadi Fasilitas Kesehatan yang melayani Pembiayaan Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin di luar kuota PBI Jaminan Kesehatan dan bantuan sosial tidak terencana bagi orang terlantar. (3) Sarana kesehatan baru yang berkeinginan bekerjasama dalam program ini, mengajukan permohonan tertulis kepada Dinas Kesehatan disertai dokumen lengkap terdiri dari: a. profil sarana kesehatan; b. perizinan sarana kesehatan pemohon (izin tetap atau izin operasional sementara); c. penetapan kelas Fasilitas Kesehatan; d. pernyataan bersedia mengikuti ketentuan dalam program Pembiayaan Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin di luar kuota PBI Jaminan Kesehatan dan bantuan sosial tidak terencana bagi orang terlantar sebagaimana diatur dalam petunjuk teknik program ini, ditandatangani diatas materai oleh Direktur Fasilitas Kesehatan. (4) Berdasarkan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Dinas Kesehatan memberikan penilaian terhadap Fasilitas Kesehatan pemohon, apabila telah memenuhi persyaratan diatas, maka dilakukan Perjanjian Kerjasama antara Fasilitas Kesehatan dengan Pemerintah Kota Depok.