(1) Pelayanan pemeriksaan laboratorium pada tempat pelayanan kesehatan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah meliputi :
a. pemeriksaan Patologi Klinik;
b. pemeriksaan Bakteriologi dan Parasitologi;
c. pemeriksaan Imunologi;
d. pemeriksaan Kimia Air, Toksikologi dan Kimia Lingkungan; dan
e. pemeriksaan Kimia Obat dan Kosmetik.
(2) Tarif pelayanan pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
(3) Besarnya tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a adalah sebagai berikut :
No Jenis Pemeriksaan Patologi Klinik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. SGOT
13.000,-
3.500,-
16.500,-
2. SGPT
13.000,-
3.500,-
16.500,-
3. ALP
13.000,-
3.500,-
16.500,-
4. LDH
33.000,-
3.500,-
36.500,-
5. CK-MB
53.000,-
3.500,-
56.500,-
6. Urea
13.000,-
3.500,-
16.500,-
7. Creatinin
13.000,-
3.500,-
16.500,-
8. Asam Urat
13.000,-
3.500,-
16.500,-
9. Billirubin Total
13.000,-
3.500,-
16.500,-
10. Billirubin Direct
13.000,-
3.500,-
16.500,-
11. Protein
13.000,-
3.500,-
16.500,-
12. Albumin
13.000,-
3.500,-
16.500,-
13. Clobulin
13.000,-
3.500,-
16.500,-
14. Kholesterol Total
13.000,-
3.500,-
16.500,-
15. Trigliserld
13.000,-
3.500,-
16.500,-
16. HDL
18.000,-
3.500,-
21.500,-
17. LDL
18.000,-
3.500,-
21.500,-
18. Glukose 1
9.000,-
3.500,-
12.500,-
19. Keton
74.000,-
3.500,-
77.500,-
20. Glukose 2
9.000,-
3.500,-
12.500,-
21. S1
23.000,-
3.500,-
26.500,-
22. TIBC
23.000,-
3.500,-
26.500,-
23. Calsium
21.000,-
3.500,-
24.500,-
24. Elektrolit
73.000,-
3.500,-
76.500,-
25. HbsAg
42.000,-
3.500,-
45.500,-
26. Widal
26.000,-
3.500,-
29.500,-
27. DL 3 diff
25.000,-
3.500,-
28.500,-
28. DL 5 diff
33.000,-
3.500,-
36.500,-
29. BT
2.500,-
3.500,-
6.000,-
30. CT
2.500,-
3.500,-
6.000,-
31. TC
2.500,-
3.500,-
6.000,-
32. LED
2.500,-
3.500,-
6.000,-
33. FL
11.000,-
3.500,-
14.500,-
34. Malaria
9.000,-
3.500,-
12.500,-
35. Sedimen Urine
5.000,-
3.500,-
8.500,-
36. UL
13.000,-
3.500,-
16.500,-
37. Reduksi Urine
2.500,-
3.500,-
6.000,-
38. Hapusan
21.000,-
3.500,-
24.500,-
39. BMP
53.000,-
3.500,-
56.500,-
40. Anlisa Sperma
24.000,-
3.500,-
27.500,-
41. Narkoba Sherqatex
33.000,-
3.500,-
36.500,-
42. Narkoba/1 test/Acon
33.000,-
3.500,-
36.500,-
43. HCV
113.000,-
3.500,-
116.500,-
44. HIV
66.500,-
3.500,-
70.000,-
45. IgG/IgM
137.000,-
3.500,-
140.500,-
46. Sekret
10.500,-
3.500,-
14.000,-
47. None
2.500,-
3.500,-
6.000,-
48. Pandy
2.500,-
3.500,-
6.000,-
49. Golongan Darah
2.500,-
2.500,-
5.000,-
(4)
Besarnya tarif pelayanan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b adalah sebagai berikut :
No Jenis Pemeriksaan Bakteriologi dan Parasitologi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. Mycobacterium Tubercoluse (BTA)
4.500,-
2.000,-
6.500,-
2. Cacing / Telur cacing
4.500,-
2.000,-
6.500,-
3. Gram
4.500,-
2.000,-
6.500,-
4. Amuba sp (feaces)
4.500,-
2.000,-
6.500,-
5. Mycobacterium leprae (MH)
4.500,-
2.000,-
6.500,-
6. Angka kuman (colony count/TPC)
12.000,-
5.000,-
17.000,-
7. Aeromonas sp
12.000,-
5.000,-
17.000,-
8. Bacillus sp
12.000,-
5.000,-
17.000,-
9. Bacillus aereus
12.000,-
5.000,-
17.000,-
10. Tes kepekaan terhadap obat
24.000,-
10.000,-
34.000,-
11. Bakteriologi air (paket) :
- Rumah tangga
27.000,-
4.000,-
31.000,-
- Industri / Perusahaan
34.000,-
4.000,-
36.000,-
12. Pemeriksaan makanan (paket)
42.000,-
16.500,-
58.500,-
13. Pemeriksaan rectal swab (paket)
26.500,-
11.500,-
38.000,-
14. Pemeriksaan usap alat
36.000,-
14.500,-
50.500,-
15. Tes resistensi Mycobacterium TBC terhadap obat
44.500,-
18.000,-
62.500,-
(5)
Besarnya tarif pelayanan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c adalah sebagai berikut :
No Jenis Pemeriksaan Imunologi Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Jumlah
1. Anti Streptolisin O (ASTO)
20.500,-
8.000,-
28.500,-
2. Beta HCG (Tes Kehamilan)
12.000,-
5.500,-
17.500,-
3. C Reaktif Protein (RRP)
21.500,-
8.500,-
30.000,-
4. Rhematoid Factor (RF) B
15.000,-
6.000,-
21.000,-
5. TPHA
9.000,-
3.500,-
12.500,-
6. VDRL
9.000,-
3.500,-
12.500,-
7. Analisa Batu
51.500,-
20.000,-
71.500,-
8. Dengue Blood
51.500,-
20.000,-
71.500,-
9. HB. Core (corzym)
90.000,-
36.000,-
126.000,-
10. Herpes, IgG
71.500,-
28.500,-
100.000,-
11. Herpes, IgM
71.500,-
28.500,-
100.000,-
12. Rubella, IgG
71.500,-
28.500,-
100.000,-
13. Rubella, IgM
71.500,-
28.500,-
100.000,-
14. Toxoplasma, IgG
71.500,-
28.500,-
100.000,-
15. Toxoplasma, IgM
71.500,-
28.500,-
100.000,-
16. Gono Zyme
63.000,-
25.000,-
88.000,-
17. Anti HCV
71.500,-
28.500,-
100.000,-
18. Clamidiazym
64.500,-
26.000,-
90.500,-
19. HBS Ag (Elisa)
27.500,-
11.000,-
38.500,-
20. HBS Ag (RPHA cell)
13.500,-
5.500,-
19.000,-
21. Anti HBS (Elisa)
45.500,-
18.000,-
63.500,-
22. Anti HBS (RPHA cell)
32.000,-
12.500,-
49.500,-
23. Anti HAV (Abott)
36.500,-
14.500,-
51.000,-
24. Anti HCV (entebe Dipstik)
48.000,-
19.500,-
67.500,-
(6)
Besarnya tarif pelayanan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah sebagai berikut :
No Jenis Kimia Air, Toksikologi dan Kimia Lingkungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. Bau
2.800,-
1.200,-
4.000,-
2. Rasa
2.800,-
1.200,-
4.000,-
3. Suhu
2.800,-
1.200,-
4.000,-
4. Warna
5.500,-
2.500,-
8.000,-
5. DHL / konduktif
4.000,-
1.500,-
5.500,-
6. Kejernihan
4.000,-
1.500,-
5.500,-
7. Kekeruhan
4.000,-
1.500,-
5.500,-
8. Lapisan minyak
4.000,-
1.500,-
5.500,-
9. Zat terendap
4.000,-
1.500,-
5.500,-
10. Kesadahan
4.000,-
1.500,-
5.500,-
11. Saliditas
4.000,-
1.500,-
5.500,-
12. Co2 Agresif
4.000,-
1.500,-
5.500,-
13. pH
4.000,-
1.500,-
5.500,-
14. COD
14.500,-
5.000,-
19.500,-
15. Sisa Chlor
5.500,-
1.500,-
7.000,-
16. Clorida
4.000,-
1.500,-
5.500,-
17. Oksigen terabsorbsi
4.000,-
1.500,-
5.500,-
18. DO
4.000,-
1.500,-
5.500,-
19. Kmno4
4.000,-
1.500,-
5.500,-
20. Debu
14.000,-
5.000,-
19.000,-
21. Kebisingan
14.000,-
5.000,-
19.000,-
22. TTS
14.000,-
5.000,-
19.000,-
23. TDS
14.000,-
5.000,-
19.000,-
24. Amonia
14.000,-
5.000,-
19.000,-
25. Besi
14.000,-
5.000,-
19.000,-
26. Florida
14.000,-
5.000,-
19.000,-
27. Cholinestrase
30.000,-
10.000,-
40.000,-
28. BOD 5 ( Tetrimetri )
14.000,-
5.000,-
19.000,-
29. BOD 5 ( Elektrometri )
14.000,-
5.000,-
19.000,-
30. NO3
14.000,-
5.000,-
19.000,-
31. NO2
14.000,-
5.000,-
19.000,-
32. Sianida
14.000,-
5.000,-
19.000,-
33. Sulfat
14.000,-
5.000,-
19.000,-
34. H2S
14.000,-
5.000,-
19.000,-
35. Aluminium
19.000,-
7.500,-
26.500,-
36. Besi
17.000,-
6.500,-
23.500,-
37. Mangan
17.000,-
6.500,-
23.500,-
38. Natrium
15.000,-
6.000,-
27.000,-
39. Kalium
15.000,-
6.000,-
27.000,-
40. Seleneium
20.500,-
8.000,-
28.500,-
41. Zink
17.000,-
6.500,-
23.500,-
42. Tembaga
17.000,-
6.500,-
23.500,-
43. Timah putih / Sn
17.000,-
6.500,-
23.500,-
44. Timbal / Pb
18.500,-
7.500,-
26.000,-
45. Boron / B
25.000,-
10.000,-
35.000,-
46. TOC
16.500,-
6.500,-
23.000,-
47. Kolbalt
18.500,-
7.500,-
25.500,-
48. Diazinon
65.500,-
26.000,-
91.500,-
49. Fenitotrin
65.500,-
26.000,-
91.500,-
50. Fention
65.500,-
26.000,-
91.500,-
51. Fentoat
65.500,-
26.000,-
91.500,-
52. KarboFenation
65.500,-
26.000,-
91.500,-
53. Aldrin
65.500,-
26.000,-
91.500,-
54. Lindan
65.500,-
26.000,-
91.500,-
55. Dieldrin
65.500,-
26.000,-
91.500,-
56. Endrin
65.500,-
26.000,-
91.500,-
(7)
Besarnya tarif pelayanan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e adalah sebagai berikut :
No Jenis Pemeriksaan Kimia Obat dan Kosmetik
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Jumlah
1. Morphin
29.500,-
11.500,-
41.000,-
2. Kokain
29.500,-
11.500,-
41.000,-
3. Tetra Hydrocanabinol
29.500,-
11.500,-
41.000,-
4. Anphetamin
29.500,-
11.500,-
41.000,-
5. Benzodiazepin
29.500,-
11.500,-
41.000,-
6. Barbiturat
29.500,-
11.500,-
41.000,-
(8)
Khusus untuk pemeriksaan rutin bakteriologis dan kimia kesehatan dalam rangka kepentingan kejadian luar biasa / wabah yang diperiksa oleh Dinas Kesehatan dibebaskan dari segala pungutan.
(9) Pemeriksaan Laboratorium dalam rangka menunjang kegiatan program kesehatan (Program Pemberantasan Penyakit Menular) tidak dikenakan biaya.