Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2011 tentang RETRIBUSI JASA UMUM

(1) Golongan retribusi ini adalah Retribusi Jasa Umum. (2) Jenis retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan; b. Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan; c. Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil; d. Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat dipungut retribusi atas pelayanan pemakamam dan pengabuan mayat; e. Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum; f. Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas penyediaan fasilitas pasar yang khusus disediakan untuk pedagang; g. Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor; h. Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa; i. Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut retribusi atas pencetakan peta; j. Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut retribusi atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus; k. Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut retribusi atas pelayanan tera/tera ulang; l. Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi atas pengendalian menara telekomunikasi; m. Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair dipungut retribusi atas pengolahan limbah cair; dan n. Dengan nama Retribusi Pelayanan Pendidikan dipungut retribusi atas pelayanan pendidikan.

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a adalah pelayanan kesehatan di UPTD puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, UPTD balai kesehatan gigi dan mulut, UPTD laboratorium kualitas air dan penyehatan lingkungan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Objek retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembatu, dan Balai Pengobatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pelayanan kesehatan rawat jalan; b. rawat darurat dan ambulance service; c. pelayanan kesehatan rawat inap; d. tindakan medik; e. pelayanan persalinan; f. pelayanan rehabilitasi medik; g. pelayanan medik gigi & mulut; h. pelayanan konsultasi & tindakan khusus; i. pelayanan medikolegal; j. pelayanan penunjang diagnostik; k. pelayanan penunjang logistik; l. pelayanan calon pengantin; dan m. pelayanan pemeriksaan kesehatan haji; (3) Objek retribusi pelayanan kesehatan di UPTD Balai Kesehatan Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pelayanan kesehatan gigi dan mulut sederhana; b. pelayanan kesehatan gigi dan mulut berat; dan c. pelayanan tindakan medik. (4) Objek retribusi pelayanan kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliput: a. pelayanan kesehatan rawat jalan; b. pelayanan rawat darurat dan pelayanan ambulance; c. pelayanan kesehatan rawat inap; d. pelayanan persalinan; e. pelayanan rehabilitasi medik; f. pelayanan medik gigi dan mulut; g. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus; h. pelayanan medikolegal; i. pelayanan penunjang diagnostik/eletromedik; j. pelayanan penunjang logistik; k. tindakan medik; dan l. pelayanan jenazah. (5) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

(1) Objek retribusi pelayanan persampahan / kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi : a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah; dan c. penyediaan lokasi pembuangan / pemusnahan akhir sampah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sarana sosial dan tempat umum lainnya.

Objek retribusi penggantian biaya cetak kartu tanda penduduk dan akte catatan sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c meliputi : a. kartu tanda penduduk; b. kartu keterangan bertempat tinggal; c. kartu identitas kerja; d. kartu penduduk sementara; e. kartu identitas penduduk musiman; f. kartu keluarga; dan g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing dan akta kematian.

Objek retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf d meliputi : a. Pelayanan penguburan / pemakaman termasuk penggalian dan pengurukan, pembakaran / pengabuan mayat; dan b. Sewa tempat pembakaran / pengabuan mayat yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(1) Objek retribusi parkir di tepi jalan umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf e adalah pelayanan penyediaan tempat parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Jalan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(1) Objek retribusi pelayanan pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf f adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, lods, kios, yang dikelola oleh Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang. (2) Dikecualikan dari objek retribusi adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar yang dimiliki dan atau dikelola oleh BUMN, BUMD/Perusahaan Daerah Pasar, dan pihak swasta.

Objek retribusi pengujian kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf g adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Objek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf h adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

(1) Objek retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah. (2) Peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. peta dasar (grafis); b. peta foto; c. peta digital; d. peta tematik; dan e. peta teknis (struktur).

(1) Objek retribusi penyediaan dan/atau penyedotan kakus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf j adalah jasa pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan /atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

(1) Objek retribusi pelayanan tera/tera ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf k adalah pelayanan pengujian alat – alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya, dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan. (2) Objek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pemaras; b. ukur panjang (meter); c. anak timbangan biasa (perset); d. takaran (liter); e. anak timbangan emas (perset); f. anak timbangan milligram; g. neraca obat; h. neraca emas; i. neraca biasa; j. timbangan senticimal; k. timbangan decimal; l. timbangan meja; m. timbangan dacing logam; n. timbangan pegas; o. timbangan kuadran; p. timbangan bobot ingsut meja; q. timbangan bobot ingsut tanah; r. timbangan cepat meja; s. timbangan cepat tanah; t. timbangan jembatan; u. tangki ukur mobil; v. pompa ukur bbm; w.neraca analisa; x. timbangan elektronik; y. argo taxi; dan z. kwh listrik.

Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf l adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

(1) Objek retribusi pengolahan limbah cair sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf m adalah pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah cair. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN,BUMD, pihak swasta, dan pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan lainnya.

(1) Objek retribusi pelayanan pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf n adalah pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan teknis oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. pelayanan pendidikan dasar dan menengah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah; b. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah; c. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh BUMN, BUMD; dan d. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak swasta.

(1) Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa umum yang bersangkutan. (2) Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a adalah pelayanan kesehatan di UPTD puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, UPTD balai kesehatan gigi dan mulut, UPTD laboratorium kualitas air dan penyehatan lingkungan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Objek retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembatu, dan Balai Pengobatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pelayanan kesehatan rawat jalan; b. rawat darurat dan ambulance service; c. pelayanan kesehatan rawat inap; d. tindakan medik; e. pelayanan persalinan; f. pelayanan rehabilitasi medik; g. pelayanan medik gigi & mulut; h. pelayanan konsultasi & tindakan khusus; i. pelayanan medikolegal; j. pelayanan penunjang diagnostik; k. pelayanan penunjang logistik; l. pelayanan calon pengantin; dan m. pelayanan pemeriksaan kesehatan haji; (3) Objek retribusi pelayanan kesehatan di UPTD Balai Kesehatan Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pelayanan kesehatan gigi dan mulut sederhana; b. pelayanan kesehatan gigi dan mulut berat; dan c. pelayanan tindakan medik. (4) Objek retribusi pelayanan kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliput: a. pelayanan kesehatan rawat jalan; b. pelayanan rawat darurat dan pelayanan ambulance; c. pelayanan kesehatan rawat inap; d. pelayanan persalinan; e. pelayanan rehabilitasi medik; f. pelayanan medik gigi dan mulut; g. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus; h. pelayanan medikolegal; i. pelayanan penunjang diagnostik/eletromedik; j. pelayanan penunjang logistik; k. tindakan medik; dan l. pelayanan jenazah. (5) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

(1) Objek retribusi pelayanan persampahan / kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi : a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah; dan c. penyediaan lokasi pembuangan / pemusnahan akhir sampah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sarana sosial dan tempat umum lainnya.

Objek retribusi penggantian biaya cetak kartu tanda penduduk dan akte catatan sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c meliputi : a. kartu tanda penduduk; b. kartu keterangan bertempat tinggal; c. kartu identitas kerja; d. kartu penduduk sementara; e. kartu identitas penduduk musiman; f. kartu keluarga; dan g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing dan akta kematian.

Objek retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf d meliputi : a. Pelayanan penguburan / pemakaman termasuk penggalian dan pengurukan, pembakaran / pengabuan mayat; dan b. Sewa tempat pembakaran / pengabuan mayat yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(1) Objek retribusi parkir di tepi jalan umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf e adalah pelayanan penyediaan tempat parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Jalan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(1) Objek retribusi pelayanan pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf f adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, lods, kios, yang dikelola oleh Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang. (2) Dikecualikan dari objek retribusi adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar yang dimiliki dan atau dikelola oleh BUMN, BUMD/Perusahaan Daerah Pasar, dan pihak swasta.

Objek retribusi pengujian kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf g adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Objek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf h adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

(1) Objek retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah. (2) Peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. peta dasar (grafis); b. peta foto; c. peta digital; d. peta tematik; dan e. peta teknis (struktur).

(1) Objek retribusi penyediaan dan/atau penyedotan kakus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf j adalah jasa pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan /atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

(1) Objek retribusi pelayanan tera/tera ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf k adalah pelayanan pengujian alat – alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya, dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan. (2) Objek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. pemaras; b. ukur panjang (meter); c. anak timbangan biasa (perset); d. takaran (liter); e. anak timbangan emas (perset); f. anak timbangan milligram; g. neraca obat; h. neraca emas; i. neraca biasa; j. timbangan senticimal; k. timbangan decimal; l. timbangan meja; m. timbangan dacing logam; n. timbangan pegas; o. timbangan kuadran; p. timbangan bobot ingsut meja; q. timbangan bobot ingsut tanah; r. timbangan cepat meja; s. timbangan cepat tanah; t. timbangan jembatan; u. tangki ukur mobil; v. pompa ukur bbm; w.neraca analisa; x. timbangan elektronik; y. argo taxi; dan z. kwh listrik.

Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf l adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

(1) Objek retribusi pengolahan limbah cair sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf m adalah pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah cair. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN,BUMD, pihak swasta, dan pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan lainnya.

(1) Objek retribusi pelayanan pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf n adalah pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan teknis oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. pelayanan pendidikan dasar dan menengah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah; b. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah; c. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh BUMN, BUMD; dan d. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak swasta.

(1) Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa umum yang bersangkutan. (2) Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

Retribusi ini di golongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

(1) Besarnya retribusi yang terutang dihitung berdasarkan tingkat perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi. (2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (3) Apabila tingkat penggunaan jasa sebagaimana yang dimaksud pada ayat ( 1 ) sulit diukur maka tingkat penggunaan jasa dapat ditaksir berdasarkan rumus yang dibuat oleh Pemerintah Daerah. (4) Rumus sebagaimana dimaksud pada ayat ( 3 ) harus mencerminkan beban yang dipikul oleh Pemerintah Daerah dalam menyelenggarakan jasa tersebut. (5) Tarif Retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat ( 1 ) adalah nilai rupiah atau persentase tertentu yang ditetapkan untuk menghitung besarnya Retribusi yang terutang.

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi jasa umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya hanya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. (4) Retribusi penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan retribusi penggantian Biaya Cetak Peta hanya memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.

Komponen tarif untuk tiap-tiap jenis pelayanan meliputi komponen jasa sarana, jasa pelayanan, jasa medis, biaya administrasi, biaya bahan/alat, dan biaya abonemen, sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan ditetapkan sebagai berikut : NO U R A I A N / O B J E K TARIF VOLUME 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Rumah Tempat Tinggal ; Hotel, meliputi : a. Hotel berbintang; b. Hotel melati; dan c. Wisma, penginapan dan mess. Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios a. Garpu IV; b. Garpu III; c. Garpu II; d. Garpu I; dan e. Non Garpu. Rumah Sakit / Puskesmas; a. Rumah sakit; b. Rumah sakit umum; c. Rumah sakit bersalin; d. Poliklinik/Balai pengobatan; dan e. Puskesmas. Apotik ; Toko / Kios Obat; Toko / Kios Pupuk; Gudang / Ruang Penyimpanan Beras; Gedung Pertemuan/ Resepsi yang dipersewakan; Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 5.000,- 50,000,- 30,000,- 20,000,- 15,000,- 12,000,- 10,000,- 7,000,- 5,000,- 25,000,- 25,000,- 15,000,- 15,000,- 15,000,- 15,000,- 10,000,- 10,000,- 10,000,- 50,000,- 25,000,- 20,000,- 15,000,- 20,000,- 15,000,- per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan 12. 13. Industri, dengan klasifikasi : a. kelas I dengan luas di atas 1,000 m² ; b. kelas II dengan luas 500 s.d 1,000 m²; dan c. kelas III dengan luas s.d 500 m². Kantor, meliputi ; a. Bangunan bertingkat dengan luas di atas 50 m²; b. Bangunan permanen dengan luas 25 m² s.d 50 m²; dan c. Bangunan permanen dengan luas s.d 25 m² Bioskop; Toko, dengan klasifikasi : a. Supermaket/swalayan; b. Rumah toko perpetak; c. Luas bangunan di atas 50 m²; d. Luas bangunan 25 m² s.d 50 m²; dan e. Luas bangunan s.d 25 m². Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 10,000,- 25,000,- 30,000,- 15,000,- 10,000,- 5,000,- 3,000,- per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan 14. 15. 16. 17. Salon kecantikan; Tukang cukur; Tukang jahit; Bengkel reparasi, dengan klasifikasi : a. Kelas I (kendaraan roda 4 ke atas); b. Kelas II (kendaraan Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20,000,- 10,000,- 10,000,- 50,000,- 25,000,- 10,000,- per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan 18. 19. 20. 21. 22. roda 2 dan sejenisnya menyatu dengan toko dan rumah tinggal); dan c. Kelas III (kendaraan roda 2 dan sejenisnya khusus untuk reparasi / servis. Perusahaan, pertukangan, pengeringan, pengelolaan/sortir bahan- bahan perdagangan ; Pertunjukan pada tempat/lapangan terbuka untuk satu kali pertunjukan (misalnya: show artis, sirkus, sandiwara dan sebagainya); Pembuangan air kotoran melalui saluran dari pabrik, restoran, wisma, hotel dan bengkel; Terhadap orang atau benda yang melakukan penumpukan bahan bangunan di jalan; dan Pesta pekawinan / hajatan. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 25,000,- 150,000,- 10,000,- 15,000,- 50,000,- per-bulan per- 1 kali per-bulan per- 1 kali per-1 kali Ketiga Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akte Catatan Sipil

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut : No U R A I A N T A R I F V O L U M E a. b. Penggantian biaya cetak KTP : 1. WNI; 2. WNA; dan 3. untuk usia lanjut, umur 60 tahun ke atas dibebaskan dari pembayaran. Penggantian biaya kartu keluarga : 1. WNI; dan 2. WNA. Penggantian biaya cetak akta catatan sipil : 1. akta kelahiran dibebaskan dari biaya/pungutan terdiri dari : 1) umur nol sampai dengan 12 (dua belas) tahun; dan 2) kutipan kedua dan untuk anak pertama, kedua, ketiga dan seterusnya. 2. akta perkawinan 1) di dalam kantor; 2) di luar kantor; 3) kutipan; dan 4) pencatatan perkawinan yang melebihi jangka waktu 1 (satu) bulan : a) di dalam kantor; b) di luar kantor; Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 20,000, - 20,000, - 10,000, - 10,000, - 50,000, - 100,00 0,- 20,000, - 250,00 0,- perlembar KTP perlembar KTP perlembar KK perlembar KK c) kutipan kedua dan seterusnya; dan d) salinan. Rp Rp Rp 350,00 0,- 20,000, - 50,000, - 3. akta perceraian : 1) biaya pencetakan dan penerbitan kutipan akta perceraian; 2) biaya pencatatan perceraian melebihi jangka waktu 1 (satu) bulan; 3) biaya kutipan kedua dan seterusnya; dan 4) salinan. 4. akta kematian 5. akta pengesahan dan pengakuan anak : 1) biaya pencatatan dan penerbitan kutipan akta pengakuan anak setelah mendapat surat penetapan Pengadilan Negeri; 2) biaya kutipan kedua dan seterusnya; dan 3) salinan. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 20,000, - 75,000, - 50,000, - 20,000, - 20,000, - 100,00 0,- 60,000, - 50,000, - 100,00 6. akta ganti nama bagi WNA, setelah mendapat surat penetapan Pengadilan Negeri 7. perubahan KTP, KK dan akta catatan sipil. Rp 0,- 20,000, - (2) Jenis blangko KTP, KK dan Akte Catatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf c, disesuaikan dengan bentuk yang diberlakukan secara nasional di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik INDONESIA.

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut : a. Biaya penguburan/pemakaman Rp. 100.000,-/ lubang b. Biaya kebersihan/pemeliharaan pemakamanRp. 50.000,-/ tahun (2) Bukti pembayaran atas pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuktikan dengan karcis / kupon yang bentuknya ditetapkan oleh Bupati.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai berikut : JENIS KENDARAAN BERMOTOR TARIF 1. sedan, jeep, mini bus, pick up dan sejenisnya; 2. bus, truk, dan alat besar lainnya; 3. sepeda motor. 4. kendaraan bermotor roda tiga Rp. Rp. Rp. Rp. 2,000,- 5,000,- 1.000,- 1.500,-

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut : a. Pemakaian fasilitas pasar : NO LOKASI JENIS OBJEK PUNGUTAN TARIF RETRIBUSI 1. 2. 3. 4. 5. Pasar Sentral Watampone Pasar di Luar Pasar Sentral Watampone yang melakukan kegiatan pasar setiap hari Pasar di luar pasarsentral Watampone yang melakukan kegiatan pasar dengan jadwal 4 sampai 12 kali pasar setiap bulan. Pasar Bengo dan Pasar Uloe Keramaian Pasar a. Kios; b. Lods; c. Penggunaan Pelataran d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat/areal yang melebihi batas yang telah ditentukan a. Kios; b. Lods c. Penggunaan Pelataran. d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat/areal yang melebihi batas yang telah ditentukan. a. Kios; b. Lods c. Penggunaan Pelataran. d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat/areal yang melebihi batas yang telah ditentukan. a. Kios b. Lods Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 3,000,- 2,000,- 1,000,- 1,000,- 30,000,- 25,000,- 1,000,- 1,000,- 18,000,- 12,000,- 1,000,- 1,000,- 25,000,- 12,000,- 1,000,- 1,000,- 15,000,- 500,- 10,000,- 250,- /petak/hari pasar /petak/hari pasar /m²/ hari pasar /m²/ hari pasar /petak/bulan /petak/bulan /m²/hari pasar /m²/hari pasar /petak/bulan /petak/hr psr /m²/hari psr /m²/hr psr / petak / bulan / petak / bulan / m2 / hari pasar / m2 / hari pasar / Petak/bulan / m²/hr psr /petak/bulan c. Penggunaan Pelataran d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat / areal yang melebihi batas yang telah ditentukan. 1) Radius 200 M dari pasar sentral : a. Kios b. Jongko - Jongko 2) Radius 200 M dari pasar di luar pasar sentral : a. Kios b. Jongko – Jongko /m² / hr psr b. Biaya balik nama Pemakai Tempat (kios dan lods) dikenakan 2,5% dari harga kios dan lods dan dibebankan kepada pemakai baru.

Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut : NO. JENIS KENDARAAN TARIF 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mobil penumpang beroda tiga. Mobil penumpang umum 0 s.d 8 seat. Kereta gandengan dan tempelan. Kendaraan khusus;. Mobil bus 9 seat keatas. Mobil barang. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30,000,- 50,000,- 60,000,- 50,000,- 60,000,- 50,000,-

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan dan Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran ditetapkan sebagai berikut : NO. U R A I A N TARIF 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. rumah toko yang muda terbakar (TM); rumah toko yang tidak mudah terbakar (TMT); kios yang mudah terbakar (MT); kios yang tidak mudah terbakar (TMT); stand yang mudah terbakar (MT); stand yang tidak mudah terbakar (TMT); perusahaan yang mudah terbakar (MT); perusahaan yang tidak mudah terbakar (TMT); Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30,000,- 25,000,- 20,000,- 15,000,- 10,000,- 7,500,- 50,000,- 40,000,- (2) Besarnya tarif pemeriksaan alat pemadam kebakaran berupa fire hydrant dan sprinker per unit/pertabung adalah sebagai berikut : a. fire hydrant halaman Rp. 90.000,- b. fire hydrant gedung Rp. 75.000,- c. sprinker Rp. 75.000,-

(1) Tarif retribusi ditetapkan berdasarkan skala peta. (2) Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut : a. Skala 1 : 1.000 ukuran kuarto dan folio sebesar Rp. 5.000 ( lima ribu rupiah ) tiap lembar. b. Skala 1 : 1.000 dan 1 : 5000 untuk : - Ukuran A2 ( 42 x 59 cm) sebesar Rp. 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah) tiap lembar ; - Ukuran A1 sebesar Rp. 50.000 ( lima puluh ribu rupiah ) tiap lembar. c. Skala 1 : 10.000 sampai 1 : 50.000 untuk : - Ukuran A2 ( 42 x 59 cm) sebesar Rp. 50.000 ( lima puluh ribu rupiah ) tiap lembar; - Ukuran A1 sebesar Rp. 75.000 ( tujuh puluh lima ribu rupiah ) tiap lembar.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus ditetapkan sebagai berikut : a. Septic tank ukuran 0 s.d 3 m3 sebesar Rp. 75.000,- b. Septic tank ukuran > 3m s.d 6 m3 sebesar Rp. 125.000,- c. Septic tank ukuran > 6m s.d 9 m3 sebesar Rp. 175.000,- d. Septic tank ukuran > 9 m3 sebesar Rp. 200.000,-

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa dan efektivitas pengendalian atas pelayanan yang diberikan serta kemudahan dalam penghitungannya. (2) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah 2 % (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan.

Struktur dan besarnya tarif retribusi pengolahan limbah cair ditetapkan sebagai berikut : a. Rumah tangga sebesar Rp. 100.000,- b. Perkantoran sebesar Rp. 250.000,- c. Industri sebesar Rp. 500.000,-

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan pendidikan ditetapkan sebesar Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah)

Komponen tarif untuk tiap-tiap jenis pelayanan meliputi komponen jasa sarana, jasa pelayanan, jasa medis, biaya administrasi, biaya bahan/alat, dan biaya abonemen, sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan.

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan kesehatan di UPTD puskesmas dan jaringannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar. (2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan kesehatan dasar di UPTD puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut : NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Biaya Ganti Cetak Jumlah TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR A Medical Record untuk UGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap 0 4,000 4,000 JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah B UNIT RAWAT JALAN DI PUSKESMAS 1 PEMERIKSAAN & KONSULTASI KESEHATAN a. Pemeriksaan oleh dokter umum / gigi 1,800 4,200 6,000 b. Pemeriksaan / konsultasi ke dokter ahli 7,500 17,500 25,000 c. Surat Keterangan Dokter untuk umum 3,000 7,000 10,000 d. Surat Keterangan Dokter untuk anak sekolah 1,500 3,500 5,000 e. Surat Keterangan Istirahat 1,500 3,500 5,000 f. Surat Rujukan 1,500 3,500 5,000 g. Konsultasi Gizi 3,000 7,000 10,000 h. Konsultasi Klinik sanitasi 3,000 7,000 10,000 i. Paket Pemeriksaan Lansia 6,000 14,000 20,000 j. Pelayanan Kesehatan jiwa keluarga 6,000 14,000 20,000 k. Pelayanan Perkesmas 3,000 7,000 10,000 2 POLIKLINIK UMUM a. Verban 1,500 3,500 5,000 b. Disinfektan 600 1,400 2,000 c. Up Hecting / hecting 300 700 1,000 d. Rumpel lide 1,500 3,500 5,000 e. Penimbangan Bayi / balita 600 1,400 2,000 f. Pemeriksaan visus 1,500 3,500 5,000 g. Tonometri 4,500 10,500 15,000 h. Ekstraksi Corpus alienum di mata 3,000 7,000 10,000 i. Insisi Hordiolum 7,500 17,500 25,000 j. Tes buta warna 1,500 3,500 5,000 k. Ekstraksi Corpus alienum di daerah THT 4,500 10,500 15,000 l. Spooling serumen 3,000 7,000 10,000 m. Tampon telinga 1,500 3,500 5,000 n. Insisi Furunkel 4,500 10,500 15,000 o. Tampon hidung 3,000 7,000 10,000 p. Tes pendengaran 1,500 3,500 5,000 3 POLIKLINIK GIGI & MULUT a. Pencabutan Gigi Sulung 3,000 7,000 10,000 b. Pencabutan Gigi permanen akar tunggal 6,000 14,000 20,000 c. Pencabutan gigi permanen akar ganda 7,500 17,500 25,000 d. Pencabutan gigi dengan komplikasi ringan 12,000 28,000 40,000 e. Pencabutan gigi impaksi kelas I 22,500 52,500 75,000 f. Tumpatan sementara 4,500 10,500 15,000 g. Tumpatan permanen gigi sulung 6,000 14,000 20,000 h. Tumpatan permanen gigi tetap 9,000 21,000 30,000 i. Scaling RA/RB perregio 6,000 14,000 20,000 j. Devitalisasi pulpa 3,000 7,000 10,000 k. Pulp capping 3,000 7,000 10,000 l. Mummifikasi/pulpektomy 6,000 14,000 20,000 m. Insisi abses 6,000 14,000 20,000 n. Eksisi evulis 6,000 14,000 20,000 o. Gingivektomy perregio 6,000 14,000 20,000 p. Alveolektomy perregio 9,000 21,000 30,000 q. Curetage pocket gigi 12,000 28,000 40,000 r. Eksisi polip 6,000 14,000 20,000 s. tindakan bedah ringan 9,000 21,000 30,000 4 POLIKLINIK KIA & KB a. Pemeriksaan ANC ( Ante Natal Care ) 3,000 7,000 10,000 b. Konsultasi Bumil Resti, Bumil KEK, dan Balita KEP 3,000 7,000 10,000 c. Pemasangan Implant 30,000 70,000 100,000 d. Pencabutan Implant 30,000 70,000 100,000 e. Pemasangan IUD 15,000 35,000 50,000 f. Buka IUD 7,500 17,500 25,000 g. TT catin 4,500 10,500 15,000 h. Suntikan KB 6,000 14,000 20,000 i. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin ( Dopler ) 4,500 10,500 15,000 j. Pemeriksaan Pap smear 4,500 10,500 15,000 k. Pemeriksaan Vagina Toucher 3,000 7,000 10,000 C UNIT RAWAT INAP UMUM DI PUSKESMAS 1 Konsul Dokter umum 6,000 14,000 20,000 2 Konsul Dokter ahli 15,000 35,000 50,000 3 Operasional Jaga Perawat 3,000 7,000 10,000 4 Visite dokter 3,000 7,000 10,000 5 Biaya Rawat Inap Perhari 6,000 14,000 20,000 6 Pasang infuse 6,000 14,000 20,000 7 Up infuse 1,500 3,500 5,000 8 Pasang Kateter 7,500 17,500 25,000 9 Up Kateter 1,500 3,500 5,000 10 Verban 600 1,400 2,000 11 Injeksi 1,500 3,500 5,000 12 Up Hecting / hecting 300 700 1,000 13 Kompres luka tanpa perban 900 2,100 3,000 14 Kompres luka dengan perban 1,500 3,500 5,000 15 Debridement 1,500 3,500 5,000 16 Bilas lambung 6,000 14,000 20,000 17 Resusitasi sederhana 6,000 14,000 20,000 18 Insisi abses 4,500 10,500 15,000 19 Pemakaian oksigen perliter 150 350 500 20 Spooling telinga 3,000 7,000 10,000 21 Pemasangan NGT ( Nasogastric Tube ) 7,500 17,500 25,000 22 Pemasangan Mitella/Spalak 6,000 14,000 20,000 23 Pemakaian suction perhari 3,000 7,000 10,000 24 Spooling kateter 1,500 3,500 5,000 25 Perawatan luka bakar 5 - 10 % perhari 1,500 3,500 5,000 26 Perawatan luka bakar 10 - 20 % perhari 3,000 7,000 10,000 27 Perawatan luka bakar > 30 % perhari 4,500 10,500 15,000 28 Perawatan luka Gangren per kunjungan 6,000 14,000 20,000 29 Memandikan pasien 1,500 3,500 5,000 D UNIT RAWAT INAP PERSALINAN DI PUSKESMAS 1 Konsul Dokter umum 6,000 14,000 20,000 2 Konsul Dokter ahli 15,000 35,000 50,000 3 Operasional Jaga Bidan 3,000 7,000 10,000 4 Visite dokter 3,000 7,000 10,000 5 Biaya Rawat Inap Perhari 6,000 14,000 20,000 6 Pasang infuse 6,000 14,000 20,000 7 Up infuse 1,500 3,500 5,000 8 Pasang Kateter 7,500 17,500 25,000 9 Up Kateter 1,500 3,500 5,000 10 Injeksi 1,500 3,500 5,000 11 Up Hecting / hecting 300 700 1,000 12 Hecting Perineum ( Tk.1 & 2 ) 7,500 17,500 25,000 13 Persalinan Normal oleh Bidan 75,000 175,000 250,000 14 Persalinan Normal oleh Dokter umum 90,000 210,000 300,000 15 Persalinan Normal oleh Dokter ahli 105,000 245,000 350,000 16 Observasi Denyut Jantung janin perkali 1,500 3,500 5,000 17 Perawatan Neonatus ( KN 1 sp 3 ) 9,000 21,000 30,000 18 Perawatan Ibu Nifas 6,000 14,000 20,000 19 Memandikan bayi 1,500 3,500 5,000 20 induksi persalinan 15,000 35,000 50,000 E PELAYANAN BIDAN DESA 1 Paket persalinan di luar gedung oleh bidan 120,000 280,000 400,000 2 Kunjungan Bumil Resti & pelacakan bumil 7,500 17,500 25,000 F PONED ( PELAYANAN OBSTETRI & NEONATAL EMERGENCY DASAR ) 1 OBSTETRIK a. Pre eklamsia 120,000 280,000 400,000 b. Eklamsia 120,000 280,000 400,000 c. Kelainan Letak 120,000 280,000 400,000 d. Distosia Bahu 120,000 280,000 400,000 e. Abortus 90,000 210,000 300,000 f. Hyperemesis Gravidarum 60,000 140,000 200,000 g. Retensio Plasenta 120,000 280,000 400,000 h. Solusio Plasenta 120,000 280,000 400,000 i. Res Plasenta 120,000 280,000 400,000 j. PUD 60,000 140,000 200,000 k. Perdarahan Post Partum 120,000 280,000 400,000 l. Ketuban Pecah Dini 90,000 210,000 300,000 2 NEONATAL a. Asfiksia 120,000 280,000 400,000 b. BBLR 120,000 280,000 400,000 G UNIT GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS 1 Konsul Dokter umum 6,000 14,000 20,000 2 Konsul Dokter ahli 15,000 35,000 50,000 3 Operasional Jaga Perawat 3,000 7,000 10,000 4 Disinfektan 600 1,400 2,000 5 Kompres luka tanpa perban 900 2,100 3,000 6 Kompres luka dengan perban 1,500 3,500 5,000 7 Pasang infuse 6,000 14,000 20,000 8 Up infuse 1,500 3,500 5,000 9 Pasang Kateter 7,500 17,500 25,000 10 Up Kateter 1,500 3,500 5,000 11 Verban 600 1,400 2,000 12 Up Hecting / hecting 300 700 1,000 13 Hecting luka < 5 jahitan 3,000 7,000 10,000 14 Hecting luka 6 - 10 jahitan 4,500 10,500 15,000 15 Hecting > 10 jahitan 7,500 17,500 25,000 16 Debridement 1,500 3,500 5,000 17 Eksisi sederhana 9,000 21,000 30,000 18 Bilas lambung 6,000 14,000 20,000 19 Resusitasi sederhana 6,000 14,000 20,000 20 Insisi abses 4,500 10,500 15,000 21 Pemakaian oksigen perliter 150 350 500 22 Spooling telinga 3,000 7,000 10,000 23 Pemasangan NGT 7,500 17,500 25,000 24 Ekstirpasi corpus alienum di mata 3,000 7,000 10,000 25 Ekstirpasi corpus alienum di THT 4,500 10,500 15,000 26 Pemasangan Mitella/Spalak 6,000 14,000 20,000 27 Pemakaian suction perhari 3,000 7,000 10,000 28 Observasi 4,500 10,500 15,000 29 Spooling kateter 1,500 3,500 5,000 30 Perawatan luka bakar 5 - 10 % perhari 1,500 3,500 5,000 31 Perawatan luka bakar 10 - 20 % perhari 3,000 7,000 10,000 32 Perawatan luka bakar > 30 % perhari 4,500 10,500 15,000 33 Perawatan luka Gangren per 6,000 14,000 20,000 kunjungan 34 Ekstraksi kuku 15,000 35,000 50,000 35 Amputasi jari 15,000 35,000 50,000 36 Tindik daun telinga 4,500 10,500 15,000 37 Sirkumsisi dalam gedung 30,000 70,000 100,000 38 Sirkumsisi luar gedung 45,000 105,000 150,000 39 Visum di luar gedung 22,500 52,500 75,000 40 Visum di dalam gedung 7,500 17,500 25,000 H PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1 PEMERIKSAAN DARAH a. Glukose Sewaktu (GDS ) 6,000 14,000 20,000 b. Kolesterol 7,500 17,500 25,000 c. Asam Urat 7,500 17,500 25,000 d. Hemoglobin 3,000 7,000 10,000 e. Hematocrit 4,500 10,500 15,000 f. Trombocyt 4,500 10,500 15,000 g. Golongan Darah 6,000 14,000 20,000 h. Eritrosit 1,500 3,500 5,000 i. Leukosit 1,500 3,500 5,000 j. Laju Endap Darah ( LED ) 2,100 4,900 7,000 k. Darah Rutin 9000 21000 30,000 2 URINE a. Albumin 750 1,750 2,500 b. Reduksi 750 1,750 2,500 c. Urobilin 750 1,750 2,500 d. Bilirubin 750 1,750 2,500 e. Urine Lengkap (1+2+3+4) 3,000 7,000 10,000 f. Sedimen/benda keton 900 2,100 3,000 g. Kehamilan ( HcG ) 6,000 14,000 20,000 h. Glukose 1,500 3,500 5,000 3 TINJA a. Mikroskopis 1,500 3,500 5,000 b. Makroskopis 1,500 3,500 5,000 c. Bensidin Tes 3,000 7,000 10,000 4 PARASIT a. Malaria 3,000 7,000 10,000 b. Filaria 3,000 7,000 10,000 c. Thyfoid 9,000 21,000 30,000 5 BAKTERI a. Sputum 3,000 7,000 10,000 b. Retzerum 3,000 7,000 10,000 I TARIF PELAYANAN AMBULANCE NO JENIS PELAYANAN TARIF TARIF ABONEMEN ARGOMETER/KM Pelayanan Ambulance a. Dari Desa ke Puskesmas ≤ 10 km 50,000 0 ≥ 11 km 50,000 4,000 b. Dari Puskesmas ke Rumah Sakit 50,000 4,000 J PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI NO JENIS TINDAKAN Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI 1 Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon Haji 15,000 35,000 50,000 2 Rujukan Pemeriksaan Jamaah calon Haji ke RS 3,000 7,000 10,000 (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di UPTD Balai Kesehatan Gigi dan Mulut ditetapkan sebagai berikut : (tarif tidak termasuk material gigi) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA BIAYA JUMLAH GANTI CETAK A Medical Record tiap orang 0 4,000 4,000 B JENIS PELAYANAN/TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 PELAYANAN SEDERHANA: a Pencabutan gigi sulung tanpa anastesi 1,500 3,500 5,000 b Pencabutan gigi sulung dengan anastesi 3,000 7,000 10,000 c Pencabutan gigi permanen 7,500 17,500 25,000 d Incisi, eksisi abses 12,000 28,000 40,000 e Tumpatan sementara 3,000 7,000 10,000 f Kontrol orthodontik lepasan 6,000 14,000 20,000 g Pengobatan radang gigi/gusi 3,000 7,000 10,000 2 PELAYANAN SEDANG: a Mumifikasi/Pulpektomi 9,000 21,000 30,000 b Pencabutan dengan komplikasi dan penyulit 15,000 35,000 50,000 c Perawatan/pengobatan saluran akar 6,000 14,000 20,000 d Buka pulpa 7,500 17,500 25,000 e Tumpatan permanen gigi dewasa 15,000 35,000 50,000 f Tumpatan permanen gigi sulung 9,000 21,000 30,000 g Scalling tiap region 7,500 17,500 25,000 h Pembuatan gigi palsu: ~ Gigi I 30,000 70,000 100,000 ~ Gigi II 22,500 52,500 75,000 ~ Gigi III dan seterusnya 15,000 35,000 50,000 ~ Gigi RA atau RB 105,000 245,000 350,000 ~ Gigi RA dan RB 210,000 490,000 700,000 i Curetage pocket gigi 15,000 35,000 50,000 j Aplikasi trimix 12,000 28,000 40,000 k Foto Rontgen gigi 18,000 42,000 60,000 l Kontrol orthodontik cekat 10,500 24,500 35,000 m Tumpatan dengan bahan komposit 18,000 42,000 60,000 n Pulp capping 3,000 7,000 10,000 o Permata gigi 15,000 35,000 50,000 p Devitalisasi pulpa 6,000 14,000 20,000 q Pengisian saluran akar 7,500 17,500 25,000 r Tumpatan sementara 6,000 14,000 20,000 s Tumpatan dengan bahan glass ionomer/amalgam 12,000 28,000 40,000 t Bleaching tiap gigi 7,500 17,500 25,000 3 PELAYANAN BERAT: a Pencabutan gigi impaksi 30,000 70,000 100,000 kelas I b Pencabutan gigi impaksi kelas II 60,000 140,000 200,000 c Pencabutan gigi impaksi Kelas III 90,000 210,000 300,000 d Hecting/hecting 1,500 3,500 5,000 e Up hecting 3,000 7,000 10,000 f Alveolektomi per region 12,000 28,000 40,000 g Frenektomi 60,000 140,000 200,000 h Ginggivektomi 60,000 140,000 200,000 i Fistulektomi 60,000 140,000 200,000 j Eksisi ginggival polip 60,000 140,000 200,000 k Fraktur rahang sederhana 75,000 175,000 250,000 l Apeks reseksi 90,000 210,000 300,000 m Mahkota jacket bahan acrylic 36,000 84,000 120,000 n Mahkota jacket bahan poselein 135,000 315,000 450,000 o Reparasi prothesa 30,000 70,000 100,000 p Reposisi dislokasi TMJ 30,000 70,000 100,000 q Orthodontik lepasan 105,000 245,000 350,000 r Orthodontik cekat 210,000 490,000 700,000 s Operasi mucocele 60,000 140,000 200,000

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan kesehatan di UPTD puskesmas dan jaringannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar. (2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan kesehatan dasar di UPTD puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut : NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Biaya Ganti Cetak Jumlah TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR A Medical Record untuk UGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap 0 4,000 4,000 JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah B UNIT RAWAT JALAN DI PUSKESMAS 1 PEMERIKSAAN & KONSULTASI KESEHATAN a. Pemeriksaan oleh dokter umum / gigi 1,800 4,200 6,000 b. Pemeriksaan / konsultasi ke dokter ahli 7,500 17,500 25,000 c. Surat Keterangan Dokter untuk umum 3,000 7,000 10,000 d. Surat Keterangan Dokter untuk anak sekolah 1,500 3,500 5,000 e. Surat Keterangan Istirahat 1,500 3,500 5,000 f. Surat Rujukan 1,500 3,500 5,000 g. Konsultasi Gizi 3,000 7,000 10,000 h. Konsultasi Klinik sanitasi 3,000 7,000 10,000 i. Paket Pemeriksaan Lansia 6,000 14,000 20,000 j. Pelayanan Kesehatan jiwa keluarga 6,000 14,000 20,000 k. Pelayanan Perkesmas 3,000 7,000 10,000 2 POLIKLINIK UMUM a. Verban 1,500 3,500 5,000 b. Disinfektan 600 1,400 2,000 c. Up Hecting / hecting 300 700 1,000 d. Rumpel lide 1,500 3,500 5,000 e. Penimbangan Bayi / balita 600 1,400 2,000 f. Pemeriksaan visus 1,500 3,500 5,000 g. Tonometri 4,500 10,500 15,000 h. Ekstraksi Corpus alienum di mata 3,000 7,000 10,000 i. Insisi Hordiolum 7,500 17,500 25,000 j. Tes buta warna 1,500 3,500 5,000 k. Ekstraksi Corpus alienum di daerah THT 4,500 10,500 15,000 l. Spooling serumen 3,000 7,000 10,000 m. Tampon telinga 1,500 3,500 5,000 n. Insisi Furunkel 4,500 10,500 15,000 o. Tampon hidung 3,000 7,000 10,000 p. Tes pendengaran 1,500 3,500 5,000 3 POLIKLINIK GIGI & MULUT a. Pencabutan Gigi Sulung 3,000 7,000 10,000 b. Pencabutan Gigi permanen akar tunggal 6,000 14,000 20,000 c. Pencabutan gigi permanen akar ganda 7,500 17,500 25,000 d. Pencabutan gigi dengan komplikasi ringan 12,000 28,000 40,000 e. Pencabutan gigi impaksi kelas I 22,500 52,500 75,000 f. Tumpatan sementara 4,500 10,500 15,000 g. Tumpatan permanen gigi sulung 6,000 14,000 20,000 h. Tumpatan permanen gigi tetap 9,000 21,000 30,000 i. Scaling RA/RB perregio 6,000 14,000 20,000 j. Devitalisasi pulpa 3,000 7,000 10,000 k. Pulp capping 3,000 7,000 10,000 l. Mummifikasi/pulpektomy 6,000 14,000 20,000 m. Insisi abses 6,000 14,000 20,000 n. Eksisi evulis 6,000 14,000 20,000 o. Gingivektomy perregio 6,000 14,000 20,000 p. Alveolektomy perregio 9,000 21,000 30,000 q. Curetage pocket gigi 12,000 28,000 40,000 r. Eksisi polip 6,000 14,000 20,000 s. tindakan bedah ringan 9,000 21,000 30,000 4 POLIKLINIK KIA & KB a. Pemeriksaan ANC ( Ante Natal Care ) 3,000 7,000 10,000 b. Konsultasi Bumil Resti, Bumil KEK, dan Balita KEP 3,000 7,000 10,000 c. Pemasangan Implant 30,000 70,000 100,000 d. Pencabutan Implant 30,000 70,000 100,000 e. Pemasangan IUD 15,000 35,000 50,000 f. Buka IUD 7,500 17,500 25,000 g. TT catin 4,500 10,500 15,000 h. Suntikan KB 6,000 14,000 20,000 i. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin ( Dopler ) 4,500 10,500 15,000 j. Pemeriksaan Pap smear 4,500 10,500 15,000 k. Pemeriksaan Vagina Toucher 3,000 7,000 10,000 C UNIT RAWAT INAP UMUM DI PUSKESMAS 1 Konsul Dokter umum 6,000 14,000 20,000 2 Konsul Dokter ahli 15,000 35,000 50,000 3 Operasional Jaga Perawat 3,000 7,000 10,000 4 Visite dokter 3,000 7,000 10,000 5 Biaya Rawat Inap Perhari 6,000 14,000 20,000 6 Pasang infuse 6,000 14,000 20,000 7 Up infuse 1,500 3,500 5,000 8 Pasang Kateter 7,500 17,500 25,000 9 Up Kateter 1,500 3,500 5,000 10 Verban 600 1,400 2,000 11 Injeksi 1,500 3,500 5,000 12 Up Hecting / hecting 300 700 1,000 13 Kompres luka tanpa perban 900 2,100 3,000 14 Kompres luka dengan perban 1,500 3,500 5,000 15 Debridement 1,500 3,500 5,000 16 Bilas lambung 6,000 14,000 20,000 17 Resusitasi sederhana 6,000 14,000 20,000 18 Insisi abses 4,500 10,500 15,000 19 Pemakaian oksigen perliter 150 350 500 20 Spooling telinga 3,000 7,000 10,000 21 Pemasangan NGT ( Nasogastric Tube ) 7,500 17,500 25,000 22 Pemasangan Mitella/Spalak 6,000 14,000 20,000 23 Pemakaian suction perhari 3,000 7,000 10,000 24 Spooling kateter 1,500 3,500 5,000 25 Perawatan luka bakar 5 - 10 % perhari 1,500 3,500 5,000 26 Perawatan luka bakar 10 - 20 % perhari 3,000 7,000 10,000 27 Perawatan luka bakar > 30 % perhari 4,500 10,500 15,000 28 Perawatan luka Gangren per kunjungan 6,000 14,000 20,000 29 Memandikan pasien 1,500 3,500 5,000 D UNIT RAWAT INAP PERSALINAN DI PUSKESMAS 1 Konsul Dokter umum 6,000 14,000 20,000 2 Konsul Dokter ahli 15,000 35,000 50,000 3 Operasional Jaga Bidan 3,000 7,000 10,000 4 Visite dokter 3,000 7,000 10,000 5 Biaya Rawat Inap Perhari 6,000 14,000 20,000 6 Pasang infuse 6,000 14,000 20,000 7 Up infuse 1,500 3,500 5,000 8 Pasang Kateter 7,500 17,500 25,000 9 Up Kateter 1,500 3,500 5,000 10 Injeksi 1,500 3,500 5,000 11 Up Hecting / hecting 300 700 1,000 12 Hecting Perineum ( Tk.1 & 2 ) 7,500 17,500 25,000 13 Persalinan Normal oleh Bidan 75,000 175,000 250,000 14 Persalinan Normal oleh Dokter umum 90,000 210,000 300,000 15 Persalinan Normal oleh Dokter ahli 105,000 245,000 350,000 16 Observasi Denyut Jantung janin perkali 1,500 3,500 5,000 17 Perawatan Neonatus ( KN 1 sp 3 ) 9,000 21,000 30,000 18 Perawatan Ibu Nifas 6,000 14,000 20,000 19 Memandikan bayi 1,500 3,500 5,000 20 induksi persalinan 15,000 35,000 50,000 E PELAYANAN BIDAN DESA 1 Paket persalinan di luar gedung oleh bidan 120,000 280,000 400,000 2 Kunjungan Bumil Resti & pelacakan bumil 7,500 17,500 25,000 F PONED ( PELAYANAN OBSTETRI & NEONATAL EMERGENCY DASAR ) 1 OBSTETRIK a. Pre eklamsia 120,000 280,000 400,000 b. Eklamsia 120,000 280,000 400,000 c. Kelainan Letak 120,000 280,000 400,000 d. Distosia Bahu 120,000 280,000 400,000 e. Abortus 90,000 210,000 300,000 f. Hyperemesis Gravidarum 60,000 140,000 200,000 g. Retensio Plasenta 120,000 280,000 400,000 h. Solusio Plasenta 120,000 280,000 400,000 i. Res Plasenta 120,000 280,000 400,000 j. PUD 60,000 140,000 200,000 k. Perdarahan Post Partum 120,000 280,000 400,000 l. Ketuban Pecah Dini 90,000 210,000 300,000 2 NEONATAL a. Asfiksia 120,000 280,000 400,000 b. BBLR 120,000 280,000 400,000 G UNIT GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS 1 Konsul Dokter umum 6,000 14,000 20,000 2 Konsul Dokter ahli 15,000 35,000 50,000 3 Operasional Jaga Perawat 3,000 7,000 10,000 4 Disinfektan 600 1,400 2,000 5 Kompres luka tanpa perban 900 2,100 3,000 6 Kompres luka dengan perban 1,500 3,500 5,000 7 Pasang infuse 6,000 14,000 20,000 8 Up infuse 1,500 3,500 5,000 9 Pasang Kateter 7,500 17,500 25,000 10 Up Kateter 1,500 3,500 5,000 11 Verban 600 1,400 2,000 12 Up Hecting / hecting 300 700 1,000 13 Hecting luka < 5 jahitan 3,000 7,000 10,000 14 Hecting luka 6 - 10 jahitan 4,500 10,500 15,000 15 Hecting > 10 jahitan 7,500 17,500 25,000 16 Debridement 1,500 3,500 5,000 17 Eksisi sederhana 9,000 21,000 30,000 18 Bilas lambung 6,000 14,000 20,000 19 Resusitasi sederhana 6,000 14,000 20,000 20 Insisi abses 4,500 10,500 15,000 21 Pemakaian oksigen perliter 150 350 500 22 Spooling telinga 3,000 7,000 10,000 23 Pemasangan NGT 7,500 17,500 25,000 24 Ekstirpasi corpus alienum di mata 3,000 7,000 10,000 25 Ekstirpasi corpus alienum di THT 4,500 10,500 15,000 26 Pemasangan Mitella/Spalak 6,000 14,000 20,000 27 Pemakaian suction perhari 3,000 7,000 10,000 28 Observasi 4,500 10,500 15,000 29 Spooling kateter 1,500 3,500 5,000 30 Perawatan luka bakar 5 - 10 % perhari 1,500 3,500 5,000 31 Perawatan luka bakar 10 - 20 % perhari 3,000 7,000 10,000 32 Perawatan luka bakar > 30 % perhari 4,500 10,500 15,000 33 Perawatan luka Gangren per 6,000 14,000 20,000 kunjungan 34 Ekstraksi kuku 15,000 35,000 50,000 35 Amputasi jari 15,000 35,000 50,000 36 Tindik daun telinga 4,500 10,500 15,000 37 Sirkumsisi dalam gedung 30,000 70,000 100,000 38 Sirkumsisi luar gedung 45,000 105,000 150,000 39 Visum di luar gedung 22,500 52,500 75,000 40 Visum di dalam gedung 7,500 17,500 25,000 H PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1 PEMERIKSAAN DARAH a. Glukose Sewaktu (GDS ) 6,000 14,000 20,000 b. Kolesterol 7,500 17,500 25,000 c. Asam Urat 7,500 17,500 25,000 d. Hemoglobin 3,000 7,000 10,000 e. Hematocrit 4,500 10,500 15,000 f. Trombocyt 4,500 10,500 15,000 g. Golongan Darah 6,000 14,000 20,000 h. Eritrosit 1,500 3,500 5,000 i. Leukosit 1,500 3,500 5,000 j. Laju Endap Darah ( LED ) 2,100 4,900 7,000 k. Darah Rutin 9000 21000 30,000 2 URINE a. Albumin 750 1,750 2,500 b. Reduksi 750 1,750 2,500 c. Urobilin 750 1,750 2,500 d. Bilirubin 750 1,750 2,500 e. Urine Lengkap (1+2+3+4) 3,000 7,000 10,000 f. Sedimen/benda keton 900 2,100 3,000 g. Kehamilan ( HcG ) 6,000 14,000 20,000 h. Glukose 1,500 3,500 5,000 3 TINJA a. Mikroskopis 1,500 3,500 5,000 b. Makroskopis 1,500 3,500 5,000 c. Bensidin Tes 3,000 7,000 10,000 4 PARASIT a. Malaria 3,000 7,000 10,000 b. Filaria 3,000 7,000 10,000 c. Thyfoid 9,000 21,000 30,000 5 BAKTERI a. Sputum 3,000 7,000 10,000 b. Retzerum 3,000 7,000 10,000 I TARIF PELAYANAN AMBULANCE NO JENIS PELAYANAN TARIF TARIF ABONEMEN ARGOMETER/KM Pelayanan Ambulance a. Dari Desa ke Puskesmas ≤ 10 km 50,000 0 ≥ 11 km 50,000 4,000 b. Dari Puskesmas ke Rumah Sakit 50,000 4,000 J PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI NO JENIS TINDAKAN Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI 1 Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon Haji 15,000 35,000 50,000 2 Rujukan Pemeriksaan Jamaah calon Haji ke RS 3,000 7,000 10,000 (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di UPTD Balai Kesehatan Gigi dan Mulut ditetapkan sebagai berikut : (tarif tidak termasuk material gigi) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA BIAYA JUMLAH GANTI CETAK A Medical Record tiap orang 0 4,000 4,000 B JENIS PELAYANAN/TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 PELAYANAN SEDERHANA: a Pencabutan gigi sulung tanpa anastesi 1,500 3,500 5,000 b Pencabutan gigi sulung dengan anastesi 3,000 7,000 10,000 c Pencabutan gigi permanen 7,500 17,500 25,000 d Incisi, eksisi abses 12,000 28,000 40,000 e Tumpatan sementara 3,000 7,000 10,000 f Kontrol orthodontik lepasan 6,000 14,000 20,000 g Pengobatan radang gigi/gusi 3,000 7,000 10,000 2 PELAYANAN SEDANG: a Mumifikasi/Pulpektomi 9,000 21,000 30,000 b Pencabutan dengan komplikasi dan penyulit 15,000 35,000 50,000 c Perawatan/pengobatan saluran akar 6,000 14,000 20,000 d Buka pulpa 7,500 17,500 25,000 e Tumpatan permanen gigi dewasa 15,000 35,000 50,000 f Tumpatan permanen gigi sulung 9,000 21,000 30,000 g Scalling tiap region 7,500 17,500 25,000 h Pembuatan gigi palsu: ~ Gigi I 30,000 70,000 100,000 ~ Gigi II 22,500 52,500 75,000 ~ Gigi III dan seterusnya 15,000 35,000 50,000 ~ Gigi RA atau RB 105,000 245,000 350,000 ~ Gigi RA dan RB 210,000 490,000 700,000 i Curetage pocket gigi 15,000 35,000 50,000 j Aplikasi trimix 12,000 28,000 40,000 k Foto Rontgen gigi 18,000 42,000 60,000 l Kontrol orthodontik cekat 10,500 24,500 35,000 m Tumpatan dengan bahan komposit 18,000 42,000 60,000 n Pulp capping 3,000 7,000 10,000 o Permata gigi 15,000 35,000 50,000 p Devitalisasi pulpa 6,000 14,000 20,000 q Pengisian saluran akar 7,500 17,500 25,000 r Tumpatan sementara 6,000 14,000 20,000 s Tumpatan dengan bahan glass ionomer/amalgam 12,000 28,000 40,000 t Bleaching tiap gigi 7,500 17,500 25,000 3 PELAYANAN BERAT: a Pencabutan gigi impaksi 30,000 70,000 100,000 kelas I b Pencabutan gigi impaksi kelas II 60,000 140,000 200,000 c Pencabutan gigi impaksi Kelas III 90,000 210,000 300,000 d Hecting/hecting 1,500 3,500 5,000 e Up hecting 3,000 7,000 10,000 f Alveolektomi per region 12,000 28,000 40,000 g Frenektomi 60,000 140,000 200,000 h Ginggivektomi 60,000 140,000 200,000 i Fistulektomi 60,000 140,000 200,000 j Eksisi ginggival polip 60,000 140,000 200,000 k Fraktur rahang sederhana 75,000 175,000 250,000 l Apeks reseksi 90,000 210,000 300,000 m Mahkota jacket bahan acrylic 36,000 84,000 120,000 n Mahkota jacket bahan poselein 135,000 315,000 450,000 o Reparasi prothesa 30,000 70,000 100,000 p Reposisi dislokasi TMJ 30,000 70,000 100,000 q Orthodontik lepasan 105,000 245,000 350,000 r Orthodontik cekat 210,000 490,000 700,000 s Operasi mucocele 60,000 140,000 200,000

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD ditetapkan sebagai berikut : a. Tarif Rawat Jalan : 1. Tarif pemeriksaan umum (di luar BAHP/bahan alat habis pakai) ditetapkan sebagai berikut : Kartu Medical Record 5.000 5.000 5.000 2 Jasa Sarana 2.000 2.000 2.000 3 Jasa Medik 10.000 5.000 5.000 4 Jasa Pelayanan 4.000 4.000 4.000 Jumlah 21.000 16.000 16.000 Poliklinik Gigi (Rp) No. Jenis Kegiatan Poliklinik Spesialis (Rp) Poliklinik Umum (Rp) 2. Tarif pemeriksaan ditanggung perusahaan (di luar BAHP/bahan alat habis pakai) ditetapkan sebagai berikut : 3. Tarif pemeriksaan surat keterangan berbadan sehat (SKBS), Vitum Et Repertum dan General Check up ditetapkan sebagai berikut : b. Tarif Pelayanan Rawat Darurat dan Pelayanan Ambulance : 1. Tarif instalasi rawat darurat (tarif diluar bahan alat habis pakai) ditetapkan sebagai berikut : 1 Kartu Medical Record 5,000 5,000 5,000 Perincian ditetapkan 2 Jasa Sarana 2,500 2,500 5,000 3 Jasa Medik 5,000 7,500 25,000 4 Jasa Pelayanan 2,000 2,500 5,000 Jumlah 14,500 17,500 40,000 General Check Up Visum Et Repertum No. Jenis Kegiatan SKBS Siswa / Mahasiswa SKBS Umum / PNS 1 Kartu Medical Record 7.500 7.500 7.500 2 Jasa Sarana 4.500 4.500 4.500 3 Jasa Medik 20.000 10.000 10.000 4 Jasa Pelayanan 8.000 8.000 8.000 Jumlah 40.000 30.000 30.000 Poliklinik Gigi (Rp) No. Jenis Kegiatan Poliklinik Spesialis (Rp) Poliklinik Umum (Rp) Kompres luka tanpa perban 7.500 2.250 5.250 - 2 kompres luka dengan makai perban/lembar 8.500 2.550 5.950 - 3 Jahitan luka dengan luka ringan (1-5 jahitan) 10.000 3.000 7.000 - 4 Jahitan luka dengan luka sedang (6-10 jahitan) 18.000 5.400 12.600 - 5 Jahitan luka dengan luka berat (11 atau lebih jahitan). 22.000 6.600 15.400 - 6 Pencucian lambung pada keracunan 52.000 15.600 26.000 36.400 7 Resisitasi Kardiopulmer 60.000 18.000 30.000 42.000 8 Vena Punksi 60.000 18.000 30.000 42.000 9 Vena Seksi 80.000 24.000 40.000 56.000 10 Eksplorasi benda asing 18.000 5.400 9.000 12.600 11 Kateterisasi Urethra 18.000 5.400 9.000 12.600 12 Pemasangan Sonde 18.000 5.400 9.000 12.600 13 Punsi Balse 27.000 8.100 13.500 18.900 14 Pemasangan Endotrochealtube 23.000 6.900 11.500 16.100 15 Luka bakar sampai dengan 30% 18.000 5.400 9.000 12.600 16 Luka Bakar > 30% 28.000 8.400 14.000 19.600 17 Reposisi tulang sendi 28.000 8.400 14.000 19.600 18 Reposisi Tulang Sendi dengan Gips 38.000 11.400 19.000 26.600 19 Fiksasi Externa 18.000 5.400 9.000 12.600 20 Pemakaian Oksigen 200/ Liter 30% dr jasa Sarana - - 21 Menghisap lendir 5.000 1.500 - - 22 Pemakaian Nebuler tiap kali 50.000 15.000 25.000 35.000 23 Memasang Infus 10.000 3.000 7.000 - 24 Memasang Kateter 10.000 3.000 7.000 - 25 Memasang Maag Slang 10.000 3.000 7.000 - 26 Lavamen 5.000 5.000 - - 27 Ganti Verband 5.000 5.000 - - 28 Memasang Spalak 5.000 5.000 - - 29 Aff Hecting 5.000 5.000 - - 30 Memasang Endo Trachea 5.000 5.000 - - 31 Episiotomi 26.000 7.800 13.000 18.200 32 Membebaskan jalan nafas dengan Gudel 10.000 3.000 7.000 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - No. Tarif Tindakan dan Terapi Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1,500/amp 1,500/amp 1,500/amp Jasa Medik Umum Bahan Anasthesi - - Jasa Medik Spesialis 2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf b angka 1 berlaku pada setiap kelas perawatan meliputi kelas III, kelas II, kelas I, VIP, VIP Utama, ICU dan NICU dengan kenaikan tarif sebesar 25 % dari kelas rendah ke kelas satu tingkat lebih tinggi. 3. Tarif konsultasi dokter pelayanan gawat darurat ditetapkan sebagai berikut : No. Uraian Tarif ( Rp ) 1 Dokter Ahli 35.000 2 Dokter Umum 20.000 3 Dokter Gigi 20.000 4. Tarif pelayanan ambulance ditetapkan sebagai berikut : 1 Paramedis 75.000 4.000 60 20 20 - 2 Medis Umum 75.000 5.000 40 15 15 30 Jasa Pelayanan Paramedis (%) Jasa Medis Umum (%) No. Jenis Pelayanan Tarif Abonemen (Rp) Tarif Argometer/Km (Rp) Jasa Sarana (%) Jasa Pelayanan Transportasi (%) c. Tarif Pelayanan Rawat Inap : 1. Tarif pemeriksaan pelayanan rawat inap per-hari (diluar BAHP/bahan alat habis pakai) ditetapkan sebagai berikut : 1 Kelas III 18.000 5.400 12.600 2 Kelas II 30.000 9.000 21.000 3 Kelas I 60.000 18.000 42.000 4 Kelas Utama 80.000 24.000 56.000 5 Kelas VIP 120.000 36.000 84.000 6 VIP Utama 160.000 48.000 112.000 7 ICU 120.000 36.000 84.000 8 NICU 120.000 36.000 84.000 9 RR 60.000 18.000 42.000 Jasa Medik (Rp) No. Kelas Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) 2. Perawatan bayi sebesar 50% dari perawatan ibu. 3. Tarif konsultasi dokter ahli dan konsultasi pertama per-antar bagian ditetapkan sebagai berikut : 1 Kelas III 10.000 2 Kelas II 15.000 3 Kelas I 20.000 4 Kelas Utama 30.000 5 Kelas VIP 40.000 6 VIP Utama 60.000 7 ICU 60.000 8 NICU 60.000 No. Uraian Konsul Dokter Ahli (Rp) 4. Biaya kartu catatan medical record penderita sebesar Rp. 10.000,-. 5. Penggunaan tabung oksigen per-jam Rp. 25.000,-. 6. Biaya administrasi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) untuk satu kali masa perawatan. 7. Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis yang apabila ada dibayar tersendiri oleh pasien. 8. Jasa medik (visite) spesialis di dalam jam kerja adalah sama dengan jasa pelayanan setiap kelas pelayanan untuk satu jenis spesialis. 9. Jasa Medik (Visite) spesialis pada hari libur atau di luar jam kerja (cito) menjadi 150% dari jasa pelayanan setiap kelas pelayanan untuk satu jenis spesialisasi dengan catatan maksimal visite yang dibayar hanya 2 kali per hari. 10. Jasa Medik (visite) cito yang dilakukan oleh dokter umum dan dokter gigi besarnya tetap, dan maksimal visite yang dibayar hanya satu kali / hari. 11. Besarnya tarif Rawat Gabung bagi bayi yang lahir di RSUD Tenriawaru meliputi : a. Akomodasinya dikenakan 50% dari tarif akomodasi ibunya; dan b. Jasa visite spesialis sama dengan jasa visite kelas perawatan ibunya. 12. Jasa sarana dikembalikan sepenuhnya ke pihak Rumah Sakit Umum untuk biaya operasional. 13. Jasa medik diperuntukkan bagi Jasa Dokter yang melakukan tindakan medik dengan perincian sebagai berikut : 1. Jasa Medik Dokter sebesar 80%; dan 2. Biaya Umum sebesar 20%. 14. Jasa pelayanan diperuntukkan bagi jasa paramedis (Perawatan dan Non perawatan) dengan perincian sebagai berikut : 1. Jasa Paramedis sebesar 80%; dan 2. Biaya Umum sebesar 20%. d. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Sarana Kesehatan 1. Pemeriksaan laboratorium klinik ditetapkan sebagai berikut : A. 1) - Albumin 3.500 1.050 2.450 7.000 - Reduksi 3.500 1.050 2.450 7.000 - Bilirubin 3.500 1.050 2.450 7.000 - Urobilin 3.500 1.050 2.450 7.000 - Sedimen 3.500 1.050 2.450 7.000 2) - LED 3.500 1.050 2.450 7.000 - HB 3.500 1.050 2.450 7.000 - Leucosit 3.500 1.050 2.450 7.000 - Erytrocit 3.500 1.050 2.450 7.000 - Trombocit 3.500 1.050 2.450 7.000 - Hematokril 3.500 1.050 2.450 7.000 - CT (waktu pembekuan) 3.500 1.050 2.450 7.000 - BT (waktu pembekuan) 3.500 1.050 2.450 7.000 3) 12.500 3.750 8.750 25.000 4) - Darah 12.500 3.750 8.750 25.000 - Urine 12.500 3.750 8.750 25.000 - Sputum 6.250 1.875 4.375 12.500 - BTA 1 X 6.250 1.875 4.375 12.500 - BTA 2 X 12.500 3.750 8.750 25.000 - BTA 3 X 18.750 5.625 13.125 37.500 - Sederhana 7.500 2.250 5.250 15.000 - Gram 7.500 2.250 5.250 15.000 - Nesser 7.500 2.250 5.250 15.000 - Reit Serum 6.250 1.875 4.375 12.500 - Golongan Darah 6.250 1.875 4.375 12.500 - HCG 7.500 2.250 5.250 15.000 - HCG Beta 18.500 5.550 12.950 37.000 - Faeces 6.250 1.875 4.375 12.500 - Cairan Pleura 10.000 3.000 7.000 20.000 - Kelenjar Kulit 6.250 1.875 4.375 12.500 - DDR (Malaria) 6.250 1.875 4.375 12.500 - Cairan Otak 15.000 4.500 10.500 30.000 - Spermatozoa 25.000 7.500 17.500 50.000 - Jamur 7.500 2.250 5.250 15.000 - DDR (Rapid) 75.000 22.500 52.500 150.000 B. JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH - Glucose darah sewaktu 2 jam / PP puasa 12.500 3.750 8.750 25.000 - Cholesterol 22.000 6.600 15.400 44.000 - Bilirubin TotaI 18.500 5.550 12.950 37.000 - Bilirubin Direct 18.500 5.550 12.950 37.000 - Bilirubin Indirect 18.500 5.550 12.950 37.000 - SGOT 18.500 5.550 12.950 37.000 - SGPT 18.500 5.550 12.950 37.000 - Uric Acid 18.500 5.550 12.950 37.000 - Ureum 18.500 5.550 12.950 37.000 - Kreatinine 18.500 5.550 12.950 37.000 - Alkali Phospatase 18.500 5.550 12.950 37.000 - BUN 18.500 5.550 12.950 37.000 - VDRL 18.500 5.550 12.950 37.000 - Widal 18.500 5.550 12.950 37.000 - WR. Khan 18.500 5.550 12.950 37.000 - HBSAG 26.500 7.950 18.550 53.000 - Anti HBC 18.500 5.550 12.950 37.000 - Anti HCV 30.000 9.000 21.000 60.000 - Anti HIV (Rapid) 50.000 15.000 35.000 100.000 - Dengue Blood IgG dan IgM 75.000 22.500 52.500 150.000 - CRP 30.000 9.000 21.000 60.000 - Rematoid Faktor 50.000 15.000 35.000 100.000 ASTO 50.000 15.000 35.000 100.000 - Anti TB 50.000 15.000 35.000 100.000 - CPK 40.000 12.000 28.000 80.000 C. CANGGIH JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH - Biakan Bakteriologi 25.000 7.500 17.500 50.000 - Test Sentifitas 35.000 10.500 24.500 70.000 - Trigliserida 35.000 10.500 24.500 70.000 - Cholesterol HDL 28.500 8.550 19.950 57.000 - Cholesterol CDL 18.500 5.550 12.950 37.000 - LDH 18.500 5.550 12.950 37.000 - Ck NaC 65.000 19.500 45.500 130.000 - Ck MB 75.000 22.500 52.500 150.000 - HbAlc 92.500 27.750 64.750 185.000 - Glukosa Toleransi Test 18.500 5.550 12.950 37.000 - Pemeriksaan Elektrolit 75.000 22.500 52.500 150.000 - APTT 25.000 7.500 17.500 50.000 - PT 30.000 9.000 21.000 60.000 - TT 25.000 7.500 17.500 50.000 - Fibrinogen 25.000 7.500 17.500 50.000 - HB Elektrik 15.000 4.500 10.500 30.000 SEDERHANA SEDANG (PEMERIKSAAN KIMIA DARAH) Pemeriksaan Urine Pemeriksaan Darah Evaluasi darah Tepi Pemeriksaan Rutin JASA MEDIK JUMLAH JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN 2. Tarif pemeriksaan radio diagnostik ditetapkan sebagai berikut : 1 Foto Gigi 28.125 8.438 19.688 56.250 2 Pemeriksaan Sederhana 46.875 14.063 32.813 93.750 3 Pemeriksaan Ro'' Sedang : - Cranium 37.500 11.250 26.250 75.000 - Sinus Paranasalin 56.250 16.875 39.375 112.500 - CV Cervival 75.000 22.500 52.500 150.000 - CV Sain 56.250 16.875 39.375 112.500 - Bone Survey 140.625 42.188 98.438 281.250 - Cito Abdomen 84.375 25.313 59.063 168.750 - Photo Terapi 46.875 14.063 32.813 93.750 4 Pemeriksaan Ro'' Canggih - Esofagografi 131.250 39.375 91.875 262.500 - OMD 168.750 50.625 118.125 337.500 - Follow Trough 150.000 45.000 105.000 300.000 - Colon Inloop 187.500 56.250 131.250 375.000 - BNO / IVP 281.250 84.375 196.875 562.500 - Uretro Cystogram 150.000 45.000 105.000 300.000 - HSG 150.000 45.000 105.000 300.000 - Cor Analysa 142.500 42.750 99.750 285.000 - Fistulografi 150.000 45.000 105.000 300.000 5 Ultrasonolografi 93.750 28.125 65.625 187.500 JASA MEDIK JUMLAH NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN 3. Tarif pelayanan jenazah per hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan ambulance jenazah sebagai berikut : No Jenis Pelayanan Ambulance Tarif Abonemen (Rp) Tarif Argometer/km (Rp) Jasa Sarana (%) Jasa Pelayanan Transportasi (%) Jasa Pelayanan Paramedis (%) Umum 75.000 4.000 60 20 20 e. Tarif Tindakan Medik 1. Poliklinik a) Tindakan Terencana Tarif di luar BAHP (Bahan Alat Habis Pakai) 1) Tarif tindakan poliklinik THT ditetapkan sebagai berikut : - Bilas liang Telingan luar 13.000 3.900 9.100 - Pasang Tampon Burrowi/ Betadin 13.000 3.900 9.100 - Oles salep Anti Jamur 13.000 3.900 9.100 - Kaustik Memb. Tympani 13.000 3.900 9.100 - Kaustik Faring 13.000 3.900 9.100 - Toilet cavum Nasi 13.000 3.900 9.100 - Pasang kapas dekongestan Cav. Nasi 13.000 3.900 9.100 - Ekstraksi Corp. Al. Tonsil 13.000 3.900 9.100 - Aff. Hekting 13.000 3.900 9.100 - Test Garputala 13.000 3.900 9.100 2 - Ekstraksi Keratosis Obtusan 64.000 19.200 44.800 - Ekstraksi Polip/ Jaringan Granulasi Nial 64.000 19.200 44.800 - Ekstraksi Polip Residif Post Op. 64.000 19.200 44.800 - Ekstraksi Carp. Al. L.T.L. 64.000 19.200 44.800 - Bilas Sinus 64.000 19.200 44.800 - Bilas Hidung 64.000 19.200 44.800 - Kaustik Hidung 64.000 19.200 44.800 - Parasentesis 64.000 19.200 44.800 - Ekstraksi Rhinolith 64.000 19.200 44.800 - Ekstraksi Corp. Al. laringo Faring 64.000 19.200 44.800 3 - Pasang Bor Salf Tampon Cav. Nasi 216.000 64.800 151.200 4 60.000 18.000 42.000 5 60.000 18.000 42.000 JASA MEDIK (RP) Tindakan Medik Kecil Tindakan Medik Sedang Tindakan Medik Besar NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) Audiometri Endoskopi 2) Tarif tindakan poliklinik Saraf ditetapkan sebagai berikut : 1 Funduscopy 15,000 4,500 10,500 2 Lumbal Punksi 30,000 9,000 21,000 3 Aspinari Cairan Sendi 30,000 9,000 21,000 4 Electro -Encephalogram (EEC) 60,000 18,000 42,000 JASA MEDIK (RP) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 3) Tarif tindakan poliklinik penyakit dalam diteapkan sebagai berikut : 1 Pleura Punksi 160,000 48,000 112,000 56,000 2 EKG 30,000 9,000 21,000 - 3 Lumbal Punksi 30,000 9,000 21,000 - JASA MEDIK (RP) JASA ANASTHESI (RP) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 4) Tarif tindakan poliklinik mata ditetapkan sebagai berikut : 1 Epilasi 10.000 3.000 7.000 3.500 2 Pengeluaran Korpus Alienum 12.000 3.600 8.400 4.200 3 Slip Lamp 12.000 3.600 8.400 - 4 Spuling Untuk Trauma Bahan Kimia 10.000 3.000 7.000 3.500 5 Funduscopy 15.000 4.500 10.500 6 Tonometri 10.000 3.000 7.000 - 7 Visus 10.000 3.000 7.000 - 8 Hecting Palpebra 8.000 2.400 5.600 2.800 JASA MEDIK (RP) JASA ANASTHESI (RP) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 5) Tarif tindakan poliklinik bedah ditetapkan sebagai berikut : 1 Insisi 10,000 3,000 7,000 2 Ekstirpasi 20,000 6,000 14,000 3 Sirkumsisi 90,000 27,000 63,000 4 Biopsi 23,000 6,900 16,100 5 Tindik daun Telinga 25,000 7,500 17,500 6 Cuci Mata 16,000 4,800 11,200 7 Ganti Verban dan Obat Lain 5,000 1,500 3,500 JASA MEDIK (RP) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 6) Tarif tindakan poliklinik kebidanan dan kandungan ditetapkan sebagai berikut : 1 Vaginal Toilet 31,000 9,300 21,700 2 Ammioskopi 59,000 17,700 41,300 3 Biopsi/ pap Smear 64,000 19,200 44,800 4 Perawatan Luka Post Operasi 32,000 9,600 22,400 5 Pemasangan IUD 81,000 24,300 56,700 6 Pemasangan Implant 51,000 15,300 35,700 7 Pencabutan IUD 71,000 21,300 49,700 8 Pencabutan Implant 81,000 24,300 56,700 9 Suntikan KB 32,000 9,600 22,400 10 USG 50,000 15,000 35,000 11 Konsultasi ANC 5,000 5,000 - JASA MEDIK (RP) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 7) Tarif tindakan Poliklinik Anak ditetapkan sebagai berikut : NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA MEDIK (Rp) JASA ANASTHESI (Rp) 1 Pleura Punksi 160,000 48,000 112,000 56,000 2 EKG 30,000 9,000 21,000 - 3 Lumbal Punksi 30,000 9,000 21,000 - 4 Resusitasi Bayi 50,000 50,000 150,000 - 5 Konsultasi Laktasi 5,000 5,000 10,000 - 6 Rumple Lide 10.000 5.000 10.000 - 8) Tarif tindakan Medik dan Terapi Terencana ditetapkan sebagai berikut : A Pemeriksaan Elektromedik - EKG 30.000 9.000 21.000 60.000 - Sprirometer 60.000 18.000 42.000 120.000 - Treadmill (Exercise Test) 225.000 67.500 157.500 450.000 - Endoskopi 187.500 56.250 131.250 375.000 B Hemodialisa 600.000 180.000 420.000 1.200.000 C Punksi Cairan 1 Cairan Acites - Kelas III 100.000 30.000 70.000 200.000 - Kelas II 100.000 30.000 70.000 200.000 - Kelas I 100.000 30.000 70.000 200.000 - Kelas Utama 100.000 30.000 70.000 200.000 - VIP 100.000 30.000 70.000 200.000 - VIP Utama 100.000 30.000 70.000 200.000 2 Cairan Pleura - Kelas III 150.000 45.000 105.000 300.000 - Kelas II 150.000 45.000 105.000 300.000 - Kelas I 150.000 45.000 105.000 300.000 - Kelas Utama 150.000 45.000 105.000 300.000 - VIP 150.000 45.000 105.000 300.000 - VIP Utama 150.000 45.000 105.000 300.000 D WSD - Kelas III 100.000 30.000 70.000 200.000 - Kelas II 100.000 30.000 70.000 200.000 - Kelas I 100.000 30.000 70.000 200.000 - Kelas Utama 100.000 30.000 70.000 200.000 - VIP 100.000 30.000 70.000 200.000 - VIP Utama 100.000 30.000 70.000 200.000 URAIAN NO JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA MEDIK (RP) JUMLAH b) Tindakan Tidak Terencana Tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari yang terencana Tindakan Medik sebagai berikut : A Pemeriksaan Elektromedik : - EKG 40.000 12.000 28.000 80.000 - Sprirometer 75.000 22.500 52.500 150.000 - Treadmill (Exercise Test) 281.250 84.375 196.875 562.500 - Endoskopi 234.375 70.313 164.063 468.750 B Hemodialisa 750.000 225.000 525.000 1.500.000 C Punksi Cairan : 1 Cairan Acites : - Kelas III 125.000 37.500 87.500 250.000 - Kelas II 125.000 37.500 87.500 250.000 - Kelas I 125.000 37.500 87.500 250.000 - Kelas Utama 125.000 37.500 87.500 250.000 - VIP 125.000 37.500 87.500 250.000 - VIP Utama 125.000 37.500 87.500 250.000 2 Cairan Pleura : - Kelas III 187.500 56.250 131.250 375.000 - Kelas II 187.500 56.250 131.250 375.000 - Kelas I 187.500 56.250 131.250 375.000 - Kelas Utama 187.500 56.250 131.250 375.000 - VIP 187.500 56.250 131.250 375.000 - VIP Utama 187.500 56.250 131.250 375.000 D WSD : - Kelas III 125.000 37.500 87.500 250.000 - Kelas II 125.000 37.500 87.500 250.000 - Kelas I 125.000 37.500 87.500 250.000 - Kelas Utama 125.000 37.500 87.500 250.000 - VIP 125.000 37.500 87.500 250.000 - VIP Utama 125.000 37.500 87.500 250.000 URAIAN NO JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA MEDIK (RP) JUMLAH f. Tarif Tindakan Operasi 1. Tarif operasi kecil (diluar bahan alat habis pakai/BAHP) ditetapkan sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 = (50% x 5) 7 = (50% x 6) 8 = (30% x 5) 1 Kelas III 300.000 90.000 210.000 105.000 52.500 63.000 2 Kelas II 360.000 108.000 252.000 126.000 63.000 75.600 3 Kelas I 480.000 144.000 336.000 168.000 84.000 100.800 4 Kelas Utama 600.000 180.000 420.000 210.000 105.000 126.000 5 VIP 700.000 210.000 490.000 245.000 122.500 147.000 6 VIP Utama 800.000 240.000 560.000 280.000 140.000 168.000 JASA MEDIK (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA SARANA (Rp) URAIAN NO Spesialis (Operator) Rp. Spesialis Anasthesi (bila ada) Rp. Penata Anasthesi (bila ada) (Rp) Spesialis Anak (bila ada) (Rp) 1. Tarif operasi sedang (diluar bahan alat habis pakai/BAHP) ditetapkan sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 = (50% x 5) 7 = (50% x 6) 8 = (30% x 5) 1 Kelas III 500.000 150.000 350.000 175.000 87.500 105.000 2 Kelas II 600.000 180.000 420.000 210.000 105.000 126.000 3 Kelas I 700.000 210.000 490.000 245.000 122.500 147.000 4 Kelas Utama 900.000 270.000 630.000 315.000 157.500 189.000 5 VIP 1.000.000 300.000 700.000 350.000 175.000 210.000 6 VIP Utama 1.100.000 330.000 770.000 385.000 192.500 231.000 NO Spesialis (Operator) Rp. Spesialis Anasthesi (bila ada) Rp. Penata Anasthesi (bila ada) (Rp) JASA MEDIK (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA SARANA (Rp) URAIAN Spesialis Anak (bila ada) (Rp) 2. Tarif operasi besar (diluar bahan alat habis pakai/BAHP) ditetapkan sebagai berikut: 1 2 3 4 5 6 = (50% x 5) 7 = (50% x 6) 8 = (30% x 5) 1 Kelas III 700.000 210.000 490.000 245.000 122.500 147.000 2 Kelas II 900.000 270.000 630.000 315.000 157.500 189.000 3 Kelas I 1.100.000 330.000 770.000 385.000 192.500 231.000 4 Kelas Utama 1.300.000 390.000 910.000 455.000 227.500 273.000 5 VIP 1.900.000 570.000 1.330.000 665.000 332.500 399.000 6 VIP Utama 2.500.000 750.000 1.750.000 875.000 437.500 525.000 NO Spesialis (Operator) Rp. Spesialis Anasthesi (bila ada) Rp. Penata Anasthesi (bila ada) (Rp) JASA MEDIK (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA SARANA (Rp) URAIAN Spesialis Anak (bila ada) (Rp) 3. Tarif operasi khusus (diluar bahan alat habis pakai/BAHP) ditetapkan sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 = (50% x 5) 7 = (50% x 6) 8 = (30% x 5) 1 Kelas III 500.000 150.000 350.000 175.000 87.500 105.000 2 Kelas II 700.000 210.000 490.000 245.000 122.500 147.000 3 Kelas I 900.000 270.000 630.000 315.000 157.500 189.000 4 Kelas Utama 1.000.000 300.000 700.000 350.000 175.000 210.000 5 VIP 1.400.000 420.000 980.000 490.000 245.000 294.000 6 VIP Utama 1.800.000 540.000 1.260.000 630.000 315.000 378.000 NO Spesialis (Operator) Rp. Spesialis Anasthesi (bila ada) Rp. Penata Anasthesi (bila ada) (Rp) JASA MEDIK (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA SARANA (Rp) URAIAN Spesialis Anak (bila ada) (Rp) g. Tarif Pelayanan Persalinan 1. Tarif Persalinan Fisiologis (diluar bahan alat habis pakai/BAHP) ditetapkan sebagai berikut : 1 Kelas III Terencana - Ditolong Dr Obgin 170.000 51.000 119.000 35.700 - - - Ditolong Dr Umum 80.000 24.000 - 56.000 56.000 - - Ditolong Bidan 50.000 15.000 - - - 35.000 2 Kelas II Terencana - Ditolong Dr Obgin 220.000 66.000 154.000 46.200 - - - Ditolong Dr Umum 90.000 27.000 - 63.000 63.000 - - Ditolong Bidan 70.000 21.000 - - - 49.000 3 Kelas I Terencana - Ditolong Dr Obgin 270.000 81.000 189.000 56.700 - - - Ditolong Dr Umum 100.000 30.000 - 70.000 70.000 - - Ditolong Bidan 80.000 24.000 - - - 56.000 4 Kelas Utama Terencana - Ditolong Dr Obgin 325.000 97.500 227.500 68.250 - - - Ditolong Dr Umum 110.000 33.000 - 77.000 77.000 - - Ditolong Bidan 90.000 27.000 - - - 63.000 5 Kelas VIP Terencana - Ditolong Dr Obgin 450.000 135.000 315.000 94.500 - - - Ditolong Dr Umum 120.000 36.000 - 84.000 84.000 - - Ditolong Bidan 100.000 30.000 - - - 70.000 6 Kelas VIP UtamaTerencana - Ditolong Dr Obgin 570.000 171.000 399.000 119.700 - - - Ditolong Dr Umum 130.000 39.000 - 91.000 91.000 - - Ditolong Bidan 110.000 33.000 - - - 77.000 JASA MEDIK (Rp) Spesialis Obgin (Rp) Dokter Spesialis Anak (Rp) Dokter Umum (Rp) Bidan (Rp) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 2. Tarif Persalinan Patologis (diluar bahan alat habis pakai/BAHP) ditetapkan sebagai berikut: 1 Kelas III Terencana - Ditolong Dr Obgin 216.000 64.800 151.200 45.360 - - - Ditolong Dr Umum 108.000 32.400 - 75.600 75.600 - - Ditolong Bidan 91.000 27.300 - - - 63.700 2 Kelas II Terencana - Ditolong Dr Obgin 270.000 81.000 189.000 56.700 - - - Ditolong Dr Umum 135.000 40.500 - 94.500 94.500 - - Ditolong Bidan 108.000 32.400 - - - 75.600 3 Kelas I Terencana - Ditolong Dr Obgin 324.000 97.200 226.800 68.040 - - - Ditolong Dr Umum 162.000 48.600 - 113.400 113.400 - - Ditolong Bidan 135.000 40.500 - - - 94.500 4 Kelas Utama Terencana - Ditolong Dr Obgin 378.000 113.400 264.600 79.380 - - - Ditolong Dr Umum 189.000 56.700 - 132.300 132.300 - - Ditolong Bidan 162.000 48.600 - - - 113.400 5 Kelas VIP Terencana - Ditolong Dr Obgin 578.000 173.400 404.600 121.380 - - - Ditolong Dr Umum 289.000 86.700 - 202.300 202.300 - - Ditolong Bidan 187.000 56.100 - - - 130.900 6 Kelas VIP UtamaTerencana - Ditolong Dr Obgin 778.000 233.400 544.600 163.380 - - - Ditolong Dr Umum 289.000 86.700 - 202.300 202.300 - - Ditolong Bidan 212.000 63.600 - - - 148.400 NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA MEDIK (Rp) Spesialis Obgin (Rp) Dokter Spesialis Anak (Rp) Dokter Umum (Rp) Bidan (Rp) 3. Tarif Persalinan Dengan Tindakan (ekstraksi, vacum, forcep, embriotomi, induksi persalinan) di luar bahan alat habis pakai ditetapkan sebagai berikut : Spesialis Obgin Dokter Umum Dokter Spesialis 1 Kelas III Terencana - Ditolong Dr.Obgin 500.000 150.000 350.000 - 105.000 - Ditolong Dr.Umum 250.000 75.000 - 175.000 175.000 2 Kelas II Terencana - Ditolong Dr.Obgin 600.000 180.000 420.000 - 126.000 - Ditolong Dr.Umum 300.000 90.000 - 210.000 210.000 3 Kelas I Terencana - Ditolong Dr.Obgin 700.000 210.000 490.000 - 147.000 - Ditolong Dr.Umum 350.000 105.000 - 245.000 245.000 4 Kelas Utama Terencana - Ditolong Dr.Obgin 800.000 240.000 560.000 - 168.000 - Ditolong Dr.Umum 400.000 120.000 - 280.000 280.000 5 Kelas VIP Terencana - Ditolong Dr.Obgin 900.000 270.000 630.000 - 189.000 - Ditolong Dr.Umum 450.000 135.000 - 315.000 315.000 6 Kelas VIP Utama Terencana - Ditolong Dr.Obgin 1.000.000 300.000 700.000 - 210.000 - Ditolong Dr.Umum 550.000 165.000 - 385.000 385.000 Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Medik (Rp) Uraian No 4. Tarif Molahidatidosa (Retensi Plasenta, Plasenta, Manual Plasenta, Kuret Plasenta) di luar bahan alat habis pakai ditetapkan sebagai berikut : 1 Kelas III Terencana - Ditolong Dr Obgin 500.000 150.000 350.000 - - Ditolong Dr Umum 250.000 75.000 - 175.000 2 Kelas II Terencana - Ditolong Dr Obgin 600.000 180.000 420.000 - - Ditolong Dr Umum 300.000 90.000 - 210.000 3 Kelas I Terencana - Ditolong Dr Obgin 700.000 210.000 490.000 - - Ditolong Dr Umum 350.000 105.000 - 245.000 4 Kelas Utama Terencana - Ditolong Dr Obgin 800.000 240.000 560.000 - - Ditolong Dr Umum 400.000 120.000 - 280.000 5 Kelas VIP Terencana - Ditolong Dr Obgin 900.000 270.000 630.000 - - Ditolong Dr Umum 450.000 135.000 - 315.000 6 Kelas VIP UtamaTerencana - Ditolong Dr Obgin 1.000.000 300.000 700.000 - - Ditolong Dr Umum 550.000 165.000 - 385.000 JASA MEDIK (Rp) Spesialis Obgin (Rp) Dokter Umum (Rp) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) 5. Tarif Kuretase, Abortus, PUD (Disfungsional Bleeding) diluar bahan alat habis pakai/BAHP ditetapkan sebagai berikut : 1 Kelas III Terencana - Ditolong Dr Obgin 400.000 120.000 280.000 - - Ditolong Dr Umum 250.000 75.000 - 175.000 2 Kelas II Terencana - Ditolong Dr Obgin 500.000 150.000 350.000 - - Ditolong Dr Umum 300.000 90.000 - 210.000 3 Kelas I Terencana - Ditolong Dr Obgin 600.000 180.000 420.000 - - Ditolong Dr Umum 350.000 105.000 - 245.000 4 Kelas Utama Terencana - Ditolong Dr Obgin 700.000 210.000 490.000 - - Ditolong Dr Umum 400.000 120.000 - 280.000 5 Kelas VIP Terencana - Ditolong Dr Obgin 800.000 240.000 560.000 - - Ditolong Dr Umum 450.000 135.000 - 315.000 6 Kelas VIP UtamaTerencana - Ditolong Dr Obgin 900.000 270.000 630.000 - - Ditolong Dr Umum 500.000 150.000 - 350.000 JASA MEDIK (Rp) Spesialis Obgin (Rp) Dokter Umum (Rp) NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) h. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik diluar bahan alat habis pakai/BAHP ditetapkan sebagai berikut : 1 Tindakan Sederhana Yaitu tindakan dengan menggunakan salah satu dari alat elektro, hydro, actino dan manual therapy. Tindakan Sederhana 1 10.000 3.000 7.000 - IRR Tindakan Sederhana 2 11.250 3.375 7.875 - Diatermy - Hydrotherapy Tindakan Sederhana 3 12.500 3.750 8.750 - Traksi Lumbal dan Leher - Terapi Manual 2 Tindakan Kecil Yaitu tindakan dengan menggunakan gabungan salah satu dari alat elektro, hydro, actino dan ma- nual therapy dengan stimulsi, fibrator, terpi manual. Tindakan Kecil 1 15.000 4.500 10.500 - (elektro, hydro, actinotherapy) + terapi manual Tindakan Kecil 2 16.250 4.875 11.375 - (elektro, hydro, actinotherapy) + stimulasi + ma- nual terapi. Tindakan Kecil 3 17.500 5.250 12.250 - (elektro, hydro, actinotherapy) + stimulasi + fibra- tor + manual terapi 3 Tindakan Sedang Yaitu tindakan dengan menggunakan gabungan dari 2 (dua) alat atau lebih dengan terapi manual Tindakan Sedang 1 20.000 6.000 14.000 - interferensi + ultrasound + terapi manual Tindakan Sedang 2 25.000 7.500 17.500 - lontophorecis + terapi manual Tindakan Sedang 3 30.000 9.000 21.000 - laser therapy 4 Tindakan Khusus Yaitu tindakan dengan menggunakan Multy Therapy - gymnastic, pool therapy. 60.000 18.000 42.000 JASA MEDIK (Rp) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN (Rp) i. Tarif Pelayanan Medik Gigi & Mulut diluar bahan alat habis pakai/BAHP ditetapkan sebagai berikut : 1 Tindakan Sederhana 1 - Pencabutan gigi sulung tanpa anasthesi 5.000 1.500 3.500 2 Tindakan Sederhana 2 - Pencabutan gigi sulung dengan anasthesi 10.000 3.000 7.000 - Pencabutan gigi permanen tanpa anasthesi 10.000 3.000 7.000 - Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anasthesi 10.000 3.000 7.000 - Penambahan sementara (pulp capping) 10.000 3.000 7.000 3 Tindakan Sederhana 3 - Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anasthesi 18.000 5.400 12.600 - Pencabutan gigi permanen akar ganda dengan anasthesi 18.000 5.400 12.600 - Penambalan lubang kecil 18.000 5.400 12.600 4 Tindakan Kecil 1 - Pencabutan gigi permanen dengan kompilasi penyakit dan penyulit 45.000 13.500 31.500 - Penambalan lubang besar. 45.000 13.500 31.500 - Penambalan 1 gigi dengan lubang lebih dari 1 (MOD) 45.000 13.500 31.500 - Aplikasi trimix dan tambalan tetap 45.000 13.500 31.500 5 Tindakan Kecil 2 - Pembersihan karang gigi dengan skor < 1 (kasus ringan) 67.500 20.250 47.250 - Incisi abces 67.500 20.250 47.250 - Kuretase Poket Gigi 67.500 20.250 47.250 - Deepening sulkus 67.500 20.250 47.250 6 Tindakan Kecil 3 - Pembersihan karang gigi dengan skor > 1 (kasus parah) 90.000 27.000 63.000 - Penambahan sinar komposit 90.000 27.000 63.000 - Operasi gigi miring (odontectomi) kelas I 90.000 27.000 63.000 - alveolektomi 1 (satu) regio kasus ringan 90.000 27.000 63.000 - Excisi ginggiva polip tanpa komplikasi 90.000 27.000 63.000 7 Tindakan Berat 1 - Operasi gigi miring (odontectomi) Kelas II 225.000 67.500 157.500 - Operasi gigi miring (odontectomi) 2 (dua) elemen atau lebih 225.000 67.500 157.500 - Excisi ginggiva polip dengan komplikasi 225.000 67.500 157.500 - Operasi Mucocele 225.000 67.500 157.500 - Operkulektomi 225.000 67.500 157.500 - Alveolektomi kasus multiple dan kompleks 225.000 67.500 157.500 - Frenektomi 225.000 67.500 157.500 - Ginggivectomi 225.000 67.500 157.500 - Fistulectomi 225.000 67.500 157.500 - Penutupan oroantral fistula 225.000 67.500 157.500 - Implikasi Trimix + Tambah Sandwich 225.000 67.500 157.500 8 Tindakan Berat 2 - Odontectomi Kleas III 337.500 101.250 236.250 - Reshaping torus Mandibula 337.500 101.250 236.250 - Reshaping torus maxilla 337.500 101.250 236.250 - Enukleasi 337.500 101.250 236.250 - Ekstirpasi tumor 337.500 101.250 236.250 - Marsupialisasi ranula 337.500 101.250 236.250 - Sequesterectomi 337.500 101.250 236.250 9 Tindakan Berat 3 - Fraktur rahang multiple/ Kompleks 450.000 135.000 315.000 - Ortho surgery 450.000 135.000 315.000 - Reseksi rahang 450.000 135.000 315.000 - Arthosplasty 450.000 135.000 315.000 JASA PELAYANAN JASA MEDIK (Rp) JASA SARANA (RP) NO JENIS PELAYANAN j. Tarif Pelayanan Konsultasi & Tindakan Khusus ditetapkan sebagai berikut : 1 Konsultasi Gizi 5,000 5,000 - 10,000 2 Konsultasi ahli gizi 5,000 5,000 10,000 20,000 JASA MEDIK (RP) JUMLAH (Rp) JENIS PELAYANAN NO JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) k. Tarif Pelayanan Mediko Legal ditetapkan sebagai berikut: 1 Perawatan Jenazah 10.000 5.000 - 15.000 2 Pendinginan di kulkas / hari 30.000 20.000 - 50.000 3 Pengawetan Jenazah 250.000 100.000 50.000 400.000 4 Pembedahan Jenazah 300.000 100.000 200.000 600.000 JASA MEDIK (RP) JUMLAH (Rp) JENIS PELAYANAN NO JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) l. Tarif Pelayanan Diagnostik Elektromedik ditetapkan sebagai berikut : 1 30.000 9.000 21.000 60.000 2 15.000 4.500 10.500 30.000 3 15.000 4.500 10.500 30.000 4 15.000 4.500 10.500 30.000 5 15.000 4.500 10.500 30.000 6 10.000 3.000 7.000 20.000 1 45.000 13.500 31.500 90.000 2 50.000 15.000 35.000 100.000 - - - 1 90.000 27.000 63.000 180.000 2 100.000 30.000 70.000 200.000 3 90.000 27.000 63.000 180.000 4 Endoscopy 150.000 45.000 105.000 300.000 5 56.250 16.875 39.375 112.500 6 56.250 16.875 39.375 112.500 Monitoring ICU/iccu CFEC JASA MEDIK (RP) JUMLAH (Rp) JENIS PELAYANAN NO JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) KOMPLEKS SEDERHANA Pemeriksaan EKG Audiometri nada murni Audiometri nada Tutur Audiometri Impendans Kauterisasi (kulit) Dopler EEG Detoksifikasi lambat Brain Tracer SEDANG Pemeriksaan Echocardiografi Tes Fungsi Paru Penanganan Detoksifikasi m. Tarif Pelayanan Penunjang Logistik ditetapkan sebagai berikut : 1 19.750 3.500 750 24.000 2 19.750 3.500 750 24.000 3 28.500 3.500 1.000 33.000 4 44.500 5.000 1.500 51.000 5 60.500 7.500 2.000 70.000 Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama / VIP VIP Utama JASA MEDIK (RP) JUMLAH (Rp) JENIS PELAYANAN NO JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan ditetapkan sebagai berikut : NO U R A I A N / O B J E K TARIF VOLUME 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Rumah Tempat Tinggal ; Hotel, meliputi : a. Hotel berbintang; b. Hotel melati; dan c. Wisma, penginapan dan mess. Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios a. Garpu IV; b. Garpu III; c. Garpu II; d. Garpu I; dan e. Non Garpu. Rumah Sakit / Puskesmas; a. Rumah sakit; b. Rumah sakit umum; c. Rumah sakit bersalin; d. Poliklinik/Balai pengobatan; dan e. Puskesmas. Apotik ; Toko / Kios Obat; Toko / Kios Pupuk; Gudang / Ruang Penyimpanan Beras; Gedung Pertemuan/ Resepsi yang dipersewakan; Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 5.000,- 50,000,- 30,000,- 20,000,- 15,000,- 12,000,- 10,000,- 7,000,- 5,000,- 25,000,- 25,000,- 15,000,- 15,000,- 15,000,- 15,000,- 10,000,- 10,000,- 10,000,- 50,000,- 25,000,- 20,000,- 15,000,- 20,000,- 15,000,- per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan 12. 13. Industri, dengan klasifikasi : a. kelas I dengan luas di atas 1,000 m² ; b. kelas II dengan luas 500 s.d 1,000 m²; dan c. kelas III dengan luas s.d 500 m². Kantor, meliputi ; a. Bangunan bertingkat dengan luas di atas 50 m²; b. Bangunan permanen dengan luas 25 m² s.d 50 m²; dan c. Bangunan permanen dengan luas s.d 25 m² Bioskop; Toko, dengan klasifikasi : a. Supermaket/swalayan; b. Rumah toko perpetak; c. Luas bangunan di atas 50 m²; d. Luas bangunan 25 m² s.d 50 m²; dan e. Luas bangunan s.d 25 m². Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 10,000,- 25,000,- 30,000,- 15,000,- 10,000,- 5,000,- 3,000,- per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan 14. 15. 16. 17. Salon kecantikan; Tukang cukur; Tukang jahit; Bengkel reparasi, dengan klasifikasi : a. Kelas I (kendaraan roda 4 ke atas); b. Kelas II (kendaraan Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20,000,- 10,000,- 10,000,- 50,000,- 25,000,- 10,000,- per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan per-bulan 18. 19. 20. 21. 22. roda 2 dan sejenisnya menyatu dengan toko dan rumah tinggal); dan c. Kelas III (kendaraan roda 2 dan sejenisnya khusus untuk reparasi / servis. Perusahaan, pertukangan, pengeringan, pengelolaan/sortir bahan- bahan perdagangan ; Pertunjukan pada tempat/lapangan terbuka untuk satu kali pertunjukan (misalnya: show artis, sirkus, sandiwara dan sebagainya); Pembuangan air kotoran melalui saluran dari pabrik, restoran, wisma, hotel dan bengkel; Terhadap orang atau benda yang melakukan penumpukan bahan bangunan di jalan; dan Pesta pekawinan / hajatan. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 25,000,- 150,000,- 10,000,- 15,000,- 50,000,- per-bulan per- 1 kali per-bulan per- 1 kali per-1 kali Ketiga Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akte Catatan Sipil

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut : No U R A I A N T A R I F V O L U M E a. b. Penggantian biaya cetak KTP : 1. WNI; 2. WNA; dan 3. untuk usia lanjut, umur 60 tahun ke atas dibebaskan dari pembayaran. Penggantian biaya kartu keluarga : 1. WNI; dan 2. WNA. Penggantian biaya cetak akta catatan sipil : 1. akta kelahiran dibebaskan dari biaya/pungutan terdiri dari : 1) umur nol sampai dengan 12 (dua belas) tahun; dan 2) kutipan kedua dan untuk anak pertama, kedua, ketiga dan seterusnya. 2. akta perkawinan 1) di dalam kantor; 2) di luar kantor; 3) kutipan; dan 4) pencatatan perkawinan yang melebihi jangka waktu 1 (satu) bulan : a) di dalam kantor; b) di luar kantor; Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 20,000, - 20,000, - 10,000, - 10,000, - 50,000, - 100,00 0,- 20,000, - 250,00 0,- perlembar KTP perlembar KTP perlembar KK perlembar KK c) kutipan kedua dan seterusnya; dan d) salinan. Rp Rp Rp 350,00 0,- 20,000, - 50,000, - 3. akta perceraian : 1) biaya pencetakan dan penerbitan kutipan akta perceraian; 2) biaya pencatatan perceraian melebihi jangka waktu 1 (satu) bulan; 3) biaya kutipan kedua dan seterusnya; dan 4) salinan. 4. akta kematian 5. akta pengesahan dan pengakuan anak : 1) biaya pencatatan dan penerbitan kutipan akta pengakuan anak setelah mendapat surat penetapan Pengadilan Negeri; 2) biaya kutipan kedua dan seterusnya; dan 3) salinan. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 20,000, - 75,000, - 50,000, - 20,000, - 20,000, - 100,00 0,- 60,000, - 50,000, - 100,00 6. akta ganti nama bagi WNA, setelah mendapat surat penetapan Pengadilan Negeri 7. perubahan KTP, KK dan akta catatan sipil. Rp 0,- 20,000, - (2) Jenis blangko KTP, KK dan Akte Catatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf c, disesuaikan dengan bentuk yang diberlakukan secara nasional di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik INDONESIA.

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut : a. Biaya penguburan/pemakaman Rp. 100.000,-/ lubang b. Biaya kebersihan/pemeliharaan pemakamanRp. 50.000,-/ tahun (2) Bukti pembayaran atas pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuktikan dengan karcis / kupon yang bentuknya ditetapkan oleh Bupati.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai berikut : JENIS KENDARAAN BERMOTOR TARIF 1. sedan, jeep, mini bus, pick up dan sejenisnya; 2. bus, truk, dan alat besar lainnya; 3. sepeda motor. 4. kendaraan bermotor roda tiga Rp. Rp. Rp. Rp. 2,000,- 5,000,- 1.000,- 1.500,-

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut : a. Pemakaian fasilitas pasar : NO LOKASI JENIS OBJEK PUNGUTAN TARIF RETRIBUSI 1. 2. 3. 4. 5. Pasar Sentral Watampone Pasar di Luar Pasar Sentral Watampone yang melakukan kegiatan pasar setiap hari Pasar di luar pasarsentral Watampone yang melakukan kegiatan pasar dengan jadwal 4 sampai 12 kali pasar setiap bulan. Pasar Bengo dan Pasar Uloe Keramaian Pasar a. Kios; b. Lods; c. Penggunaan Pelataran d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat/areal yang melebihi batas yang telah ditentukan a. Kios; b. Lods c. Penggunaan Pelataran. d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat/areal yang melebihi batas yang telah ditentukan. a. Kios; b. Lods c. Penggunaan Pelataran. d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat/areal yang melebihi batas yang telah ditentukan. a. Kios b. Lods Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 3,000,- 2,000,- 1,000,- 1,000,- 30,000,- 25,000,- 1,000,- 1,000,- 18,000,- 12,000,- 1,000,- 1,000,- 25,000,- 12,000,- 1,000,- 1,000,- 15,000,- 500,- 10,000,- 250,- /petak/hari pasar /petak/hari pasar /m²/ hari pasar /m²/ hari pasar /petak/bulan /petak/bulan /m²/hari pasar /m²/hari pasar /petak/bulan /petak/hr psr /m²/hari psr /m²/hr psr / petak / bulan / petak / bulan / m2 / hari pasar / m2 / hari pasar / Petak/bulan / m²/hr psr /petak/bulan c. Penggunaan Pelataran d. Kios dan Lods yang menggunakan tempat / areal yang melebihi batas yang telah ditentukan. 1) Radius 200 M dari pasar sentral : a. Kios b. Jongko - Jongko 2) Radius 200 M dari pasar di luar pasar sentral : a. Kios b. Jongko – Jongko /m² / hr psr b. Biaya balik nama Pemakai Tempat (kios dan lods) dikenakan 2,5% dari harga kios dan lods dan dibebankan kepada pemakai baru.

Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut : NO. JENIS KENDARAAN TARIF 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mobil penumpang beroda tiga. Mobil penumpang umum 0 s.d 8 seat. Kereta gandengan dan tempelan. Kendaraan khusus;. Mobil bus 9 seat keatas. Mobil barang. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30,000,- 50,000,- 60,000,- 50,000,- 60,000,- 50,000,-

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan dan Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran ditetapkan sebagai berikut : NO. U R A I A N TARIF 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. rumah toko yang muda terbakar (TM); rumah toko yang tidak mudah terbakar (TMT); kios yang mudah terbakar (MT); kios yang tidak mudah terbakar (TMT); stand yang mudah terbakar (MT); stand yang tidak mudah terbakar (TMT); perusahaan yang mudah terbakar (MT); perusahaan yang tidak mudah terbakar (TMT); Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30,000,- 25,000,- 20,000,- 15,000,- 10,000,- 7,500,- 50,000,- 40,000,- (2) Besarnya tarif pemeriksaan alat pemadam kebakaran berupa fire hydrant dan sprinker per unit/pertabung adalah sebagai berikut : a. fire hydrant halaman Rp. 90.000,- b. fire hydrant gedung Rp. 75.000,- c. sprinker Rp. 75.000,-

(1) Tarif retribusi ditetapkan berdasarkan skala peta. (2) Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut : a. Skala 1 : 1.000 ukuran kuarto dan folio sebesar Rp. 5.000 ( lima ribu rupiah ) tiap lembar. b. Skala 1 : 1.000 dan 1 : 5000 untuk : - Ukuran A2 ( 42 x 59 cm) sebesar Rp. 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah) tiap lembar ; - Ukuran A1 sebesar Rp. 50.000 ( lima puluh ribu rupiah ) tiap lembar. c. Skala 1 : 10.000 sampai 1 : 50.000 untuk : - Ukuran A2 ( 42 x 59 cm) sebesar Rp. 50.000 ( lima puluh ribu rupiah ) tiap lembar; - Ukuran A1 sebesar Rp. 75.000 ( tujuh puluh lima ribu rupiah ) tiap lembar.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus ditetapkan sebagai berikut : a. Septic tank ukuran 0 s.d 3 m3 sebesar Rp. 75.000,- b. Septic tank ukuran > 3m s.d 6 m3 sebesar Rp. 125.000,- c. Septic tank ukuran > 6m s.d 9 m3 sebesar Rp. 175.000,- d. Septic tank ukuran > 9 m3 sebesar Rp. 200.000,-

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang ditetapkan sebagai berikut : NO JENIS ALAT UPTP TERA / PENGESAHAN / PEMBATALAN (Rp) TERA ULANG / PENGESAHAN (Rp) A. 1 Ukuran Panjang : a. Lebih panjang dari 10 meter dan setiap 10 meter berikutnya dihitung 10 meter; b. 2 (dua) meter s.d 10 (sepuluh) meter; c. 1 (satu) meter dan kurang; 9.000 4.500 3.000 6.000 3.000 2.000 2 Pemaras 1.000 500 3 Takaran Basah dan Takaran Kering : a. Lebih besar dari 25 (dua puluh lima) liter; b. 5 (lima) liter s.d 25 (dua puluh lima) liter; c. 2 (dua) liter dan kurang; 2.500 1.500 1.000 1.500 1.000 500 4 Anak Timbangan Biasa : a. 10 (sepuluh) kg s.d 50 (lima puluh) kg; b. 2 (dua) kg s.d 5 (lima) kg; c. 1 (satu) kg dan kurang. 10.000 3.000 1.000 5.000 2.000 500 5 Anak Timbangan Halus : a. Lebih dari 1 (satu) kg; b. 1 (satu) kg dan kurang; c. Anak timbangan milligram; 1.500 1.000 500 1.500 1.000 500 6 Timbangan Untuk Menimbang Biasa : a. Kekuatan 1000 (seribu) kg s.d 3000 (tiga ribu) kg; b. Kekuatan 250 (duaratus lima puluh) kg s.d kurang 50.000 25.000 12.000 30.000 15.000 10.000 dari 1000 (seribu) kg; c. Kekuatan 100 (seratus) kg sampai kurang dari 250 (duaratus lima puluh) kg; d. Kekuatan 26 (dua puluh enam) kg s.d kurang dari 100 (seratus) kg. e. Kekuatan 25 (dua puluh lima) kg dan kurang. 10.000 7.500 7.500 5.000 7 Timbangan Untuk Menimbang Halus : a. Kekuatan diatas 100 (seratus) gram; b. Kekuatan s.d 100 (seratus) gram. 25.000 20.000 20.000 15.000 8 Meter Kadar Air 60.000 50.000 9. Timbangan untuk Menimbang dengan kekuatan lebih dari 3.000 kg : a. Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera Rp. 10.000, tiap 1.000 (seribu) kg; b. Biaya pengesahan pada tera ulang Rp. 5.000,- tiap 1.000 (seribu) kg. Bagian – bagian dari 1.000 kg dihitung 1.000 (seribu) kg baik tera maupun tera ulang. 10. Timbangan dengan 2 (dua) skala atau lebih yang masing-masing skala ditera atau tera ulang atau diuji atau diperiksa sendiri, maka tiap skala dikenakan biaya sebesar angka 6 (enam) atau angka 7 (tujuh), atau angka 10 (sepuluh) ayat ini. 11. Meter arus minyak : a. Meter kerja Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera dan tera ulang untuk tiap pesawat dihitung berdasarkan batas uji di dalam maksimum (dalam M3/h) sebagai berikut : - 100 M3/h pertama Rp. 2.000,- tiap M3/h dengan ketentuan minimum Rp. 50.000,- - Selebihnya dari 100 M3 /h s.d 500 M3/h Rp. 1.000 tiap M3/h. Bagian – bagian dari M3/h menjadi 1 (satu) M3 /h b. Meter induk Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang untuk 1 (satu) pesawat dihitung berdasarkan kapasitas maksimum (dalam M3/h) dan banyaknya jenis cairan uji yang digunakan sebagai berikut : (1) Meter induk yang digunakan 1 (satu) atau 2 (dua) jenis cairan uji dihitung sama dengan 2 (dua) kali biaya yang berlaku bagi 1 (satu) pesawat meter kerja yang kapasitas maksimumnya sama dengan kapasitas meter induk yang diperiksa dengan kekuatan minimum Rp. 100.000,-; (2) Meter induk yang menggunakan 3 (tiga) jenis cairan uji atau lebih dihitung sama dengan 3 (tiga) kali biaya yang berlaku bagi 1 (satu) pesawat meter kerja yang kapasitas maksimumnya sama dengan kapasitas meter induk yang diperiksa dengan ketentuan minimum Rp. 150.000,-; c. Meter Prover Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang untuk 1 (satu) pesawat dihitung berdasarkan volume bolak-balik antara 2 (dua) detector switch (dalam liter) dan banyaknya seksi yang diperiksa. (1) Meter prover yang mempunyai 1 (satu) seksi sebagai berikut : (a) 2.000 liter pertama sebesar Rp. 1.000,- perliter dengan ketentuan minimum Rp. 150.000,-; (b) Di atas 2.000 liter sampai dengan 10.000 liter sebesar 50 % (lima puluh persen) dari tarif (a); (c) Di atas 10.000 liter sebesar 20 % (dua puluh persen) dari tarif (a). Bagian – bagian dari liter dibulatkan menjadi 1 (satu) liter dan tarifnya disesuaikan. (2) Meter prover yang mempunyai 2 (dua) seksi atau lebih dihitung sama dengan dua pesawat meter pover yang terdiri dari 1 (satu) seksi yang volumenya sama dengan masing-masing seksi (seksi sebesar I dan seksi sebesar II) meter prover yang diperiksa dengan ketentuan minimum Rp. 200.000,- d. Pompa Ukur Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang untuk 1 (satu) pesawat dihitung berdasarkan jenis cairan ukurannya (murni atau campur) : (1) Pompa ukur minyak murni Rp. 100.000,- tiap pesawat (2) Pompa ukur minyak campur Rp. 150.000,- tiap pesawat 12. Meter Gas (tekanan rendah dan tekanan tinggi) a. Meter kerja Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang dihitung berdasarkan kapasitas maksimum (dalam M3/h) dari tiap pesawat yang diperiksa sebagai berikut : (1) Kapasitas maksimum di atas 500 m3/h Rp. 10.000,- tiap pesawat; (2) Kapasitas maksimum di atas 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h Rp. 5.000,- tiap pesawat; (3) Kapasitas maksimum di atas 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h Rp. 3.000,- tiap pesawat; (4) Kapasitas maksimum kurang dari atau sampai dengan 10 m3/h Rp. 2.000,- tiap pesawat; b. Meter Induk Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang untuk tiap pesawat sama dengan 10 kali biaya yang berlaku bagi 1 (satu) meter kerja yang kapasitas maksimumnya sama dengan kapasitas maksimum meter induk yang diperiksa. c. Meter Gas Orifis Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang Rp. 50.000,- tiap pesawat. 13. Meter Air Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang dihitung berdasarkan kapasitas maksimum (dalam m3/h) dari tiap pesawat sebagai berikut : a. Kapasitas di atas 100 m3/h Rp. 15.000,- tiap pesawat; b. Kapasitas di atas 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h Rp. 10.000,- tiap pesawat; c. Kapasitas kurang dari atau sampai dengan 10 m3/h Rp. 2.000,- tiap pesawat. 14. Meter Listrik a. Meter kWh (1) Meter Kerja Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang dihitung berdasarkan kapasitas maksimum (dalam m3/h) dari tiap pesawat sebagai berikut : - Rp. 7.500,- tiap pesawat 3 (tiga) fasa; - Rp. 2.000,- tiap pesawat 1 (satu) fasa. (2) Meter Induk 1 (satu) fasa. Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang Rp. 50.000,- tiap pesawat. b. Meter Pembatas Arus Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang Rp. 1.500 tiap pesawat. 15. Tangki Ukur Tetap a. Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang tangki ukur tetap dihitung sebagai berikut : - 1.000 kiloliter pertama Rp.1.000,- untuk setiap kiloliter dengan minimum Rp. 250,-; - Selebihnya dari 1.000 kiloliter sampai dengan 10.000 kiloliter Rp. 200,- setiap kiloliter; - Selebihnya dari 10.000 kiloliter Rp. 100,- sampai setiap kiloliter; - Bagian – bagian dari kiloliter dihitung sama dengan kiloliter. b. Untuk tangki ukur tetap selinder datar biaya tersebut pada huruf a, angka ini ditambah 25 % (duapuluh lima persen). c. Untuk tangki ukur tetap bola dan tangki ukur perodial biaya tersebut pada huruf a angka ini ditambah 50 % (lima puluh persen). 16. Tangki Ukur Berat a. Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang tangki ukur mobil dan tangki ukur Cikar atau tangki ukur wagon dihitung Rp. 10.000,- untuk setiap kiloliter dengan minimum Rp. 50.000,- b. Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang tangki ukur tongkang atau tangki ukur kapal (tangker) atau tangki ukur pindah dihitung sebagai berikut : - 1.000 kiloliter pertama Rp. 1.000,- untuk setiap kiloliter dengan minimum Rp. 150.000,-. - Selebihnya dari 1.000 kiloliter sampai dengan 10.000 kiloliter minimum Rp. 200,- setiap kiloliter. - Selebihnya dari 10.000 kiloliter Rp. 100,- setiap kiloliter; Bagian – bagian dari kiloliter dihitung 1 (satu) kiloliter. c. Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera/tera ulang tangki ukur apung dihitung sesuai dengan ketentuan angka 17 huruf a dan b. 17. Alat Ukur Gelas Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera gelas ukur, laba ukur, bure dan semacamnya adalah sebesar Rp. 1.000,- setiap garis skala, dengan ketentuan minimum Rp. 15.000,-. 18. Bejana Ukur Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang dihitung sebagai berikut : a. kapasitas lebih dari 500 liter sampai dengan 1.000 liter Rp. 100.000,- tiap pesawat; b. kapasitas lebih dari 200 liter sampai dengan 500 liter Rp. 75.000,- tiap pesawat; c. kapasitas lebih dari 50 liter sampai dengan 200 liter Rp. 50.000,- tiap pesawat; d. kapasitas 50 liter dan kurang Rp. 40.000,- tiap pesawat; e. kapasitas lebih dari 1.000 liter biaya pada huruf a angka ini ditambah Rp. 20.000,- tiap pesawat. 19. Meter Taksi Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang dihitung sebagai berikut : - meter taksi yang hanya menghitung berdasarkan jarak yang ditempuh adalah Rp. 12.500,- tiap pesawat; - meter taksi yang hanya menghitung berdasarkan jarak dan waktu yang ditempuh adalah Rp. 20.000,- tiap pesawat. 20. Alat Ukur Tekstil, Kabel, dan sejenisnya Biaya pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang dihitung sebagai berikut: a. yang berbentuk bilah berlaku ketentuan dalam huruf a nomor 1 ayat ini untuk setiap pesawat; b. yang mekanik dengan alat hitung Rp. 15.000,00 tiap pesawat; c. yang elektronik dengan alat hitung Rp. 20.000,00 tiap pesawat. 21. Alat Ukur Tinggi a. alat ukur tinggi dengan ukuran panjang biasa berlaku ketentuan huruf a nomor 1 ayat ini; b. alat ukur tinggi dengan alat penunjukan sacara mekanik atau elektronik dikenakan biaya Rp 10.000,00 tiap 10 meter; dan c. Bagian-bagian dari 10 meter dihitung 10 meter. 22. Biaya Pemeriksaan atau Pengujian pada Tera atau Tera Ulang atau pembatalan Tera atau Tera Ulang atas: a. penghitungan sekon ( stopwatch ) dihitung Rp 10.000,00 tiap pesawat; b. penghitungan kecepatan ( speedometer ) dan lain-lainnya dihitung Rp 10.000,- tiap pesawat; c. meter rem ( ralentometer ) dan lainnya dihitung Rp 10.000,00 tiap pesawat; d. meter parker dihitung Rp 10.000,00 tiap pesawat; e. neraca analisa dihitung Rp 25.000,00 tiap pesawat; dan f. neraca substitusi dihitung Rp 50.000,00 tiap pesawat. 23. Biaya pemeriksaan atau pengujian pada tera atau tera ulang atau pembatalan tera ulang dihitung tiap Rp 2.000,00 dengan minimum biaya Rp 20.000,00 terhadap: a. termometer; b. mesin ukur luas dan alat ukur luas; c. alat ukur sudut; d. balok ukur ( block gauge ); e. mikrometer; f. areometer dan densimeter; g. perlengkapan meter gas orifis; h. perlengkapan meter arus minyak; i. UTTP yang lain yang tidak termasuk pada nomor 1 sampai dengan nomor 24 huruf h dan juga tidak termasuk pada angka 25 dan angka 26 dibawah ini. j. Bagian-bagian dari jam dihitung 1 ( satu ) jam. 24. Biaya pemeriksaan,pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang timbangan ban berjalan ( conveyer belt weighting scale ) dihitung sebagai berikut : a. 100 ton /h pertama Rp 4.000,00 tiap ton/h dengan ketentuan minimum Rp 150.000,00; b. lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 ton/h Rp 400,00 tiap ton/h; c. lebih dari 500 ton/h Rp 10.000,00 tiap ton/h; dan d. Bagian-bagian dari ton dihitung 1 ton. 25. Biaya pengujian untuk pertama kalinya bagi UTTP yang dibebakan dari tera atau tera ulang dihitung Rp 20.000,00 tiap pesawat. B. Biaya sebagaimana dimaksud pada huruf A nomor 7,dan nomor 10 ayat ini untuk pengesahan pada tera atau tera ulang ditambah dengan : 1. Rp. 1.000 tiap pesawat dari timbangan sentisimal. 2. a. Rp 1.500 tiap pesawat bagi timbangan bobot ingsut ( majemuk ) atau timbangan pegas dengan kekuatan 26 kg atau lebih. b) Rp 1.000 tiap pesawat bagi timbangan bobot ingsut ( majemuk ) atau timbangan pegas dengan kekuatan 26 kg atau lebih. 3. a.Rp 2000 tiap pesawat bagi timbangan cepat ( timbangan kwadran majemuk ) dengan kekuatan 26 kg atau lebih. b. Rp 1.500 tiap pesawat bagi timbangan cepat ( timbangan kwadran majemuk ) dengan kekuatan 26 kg atau kurang. 4. Rp. 25.000 tiap pesawat bagi timbangan majemuk jenis mesin penimbangan atau mesin pengisi ditambah dengan biaya bagian A angka 6 ayat ini; 5. Rp 5.000 tiap pesawat bagi yang bekerjanya dengan sistem elektronik ketelitian biasa; 6. Rp 20.000 tiap pesawat bagi yang bekerjanya dengan sistem elektronik ketelitian halus; 7. Rp 50.000 tiap pesawat untuk timbangan AMP dan Batching Plant. C. Biaya pengujian atau penelitian pendahuluan untuk memperoleh Izin Tanda Pabrik ( ITP ) atau izin tipe terhadap alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapanya dihitung Rp 10.000 tiap jam tiap pesawat dengan minimum sebesar Rp 100.000. Bagian-bagian dari 1 ( satu ) jam dihitung 1 ( satu ) jam. D. Terhadap alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya yang: - Ditanam; atau - mempunyai sifat dan atau konstruksi khusus;atau - tidak ditanam tetapi terkumpul dalam satu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima pesawat, maka penelitian pendahuluan, pemeriksaan, pengujian, peneraan dan pengulangan teranya dapat dilakukan di tempat pakai atau ditempat terkumpul,dengan dihitung selain biaya tersebut sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b,dan huruf c, juga dikenakan tambahan biaya sebagai berikut : NO Alat – alat Ukur, Takar, Timbang dan Perlengkapannya yang : Sebesar (Rp) 1 2 3 4 Ditanam; Mempunyai sifat dan/atau konstruksi khusus; Tidak ditanam tetapi terkumpul dalam satu tempat dengan jumlah sekurang- kurangnya lima pesawat; Tidak ditanam yang terdapat di tempat pesawat yang ditanam atau di tempat pesawat mempunyai kekhususan. 10.000 / pesawat; 5.000 / pesawat dengan minimum 25.000,- 5.000 / pesawat dengan minimum 25.000,- 5.000 / pesawat dengan minimum 25.000,- E.Biaya-biaya sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d harus dilunasi sesuai jumlah alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya yang ditera, atau ditera ulang, atau dilakukan pekerjaan – pekerjaan lain yang ada hubungannya dengan pengujian atau penelitian pendahuluan, dikembalikan kepada pembawa/wajib retribusi. F. Biaya – biaya sebagaimana dimaksud dalam ketentuan ini dibebankan kepada pemilik dan /atau pemakai dan/atau pemegang kuasa alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya. G.Alat – alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya yang tidak dipergunakan wajib dilapokan oleh pemilik dan /atau pemakai dan/atau pemegang kuasanya kepada pejabat yang berwenang untuk itu.

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa dan efektivitas pengendalian atas pelayanan yang diberikan serta kemudahan dalam penghitungannya. (2) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah 2 % (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan.

Struktur dan besarnya tarif retribusi pengolahan limbah cair ditetapkan sebagai berikut : a. Rumah tangga sebesar Rp. 100.000,- b. Perkantoran sebesar Rp. 250.000,- c. Industri sebesar Rp. 500.000,-

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan pendidikan ditetapkan sebesar Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah)

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah/daerah tempat pelayanan dan/atau penggunaan jasa diberikan.

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Tata cara pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(1) Wajib retribusi wajib mengisi SPdORD. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya. (3) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Tempat pembayaran Retribusi ditetapkan dengan Keputusan Bupati

(1) Pembayaran retribusi yang terutang dilakukan secara lunas dalam satu kali pembayaran. (2) Apabila wajib retribusi tidak sanggup memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka dapat diberikan kemudahan pembayaran secara angsur. (3) Tata cara pembayaran secara angsur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Bupati.

(1) Wajib retribusi wajib mengisi SPdORD. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya. (3) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Tempat pembayaran Retribusi ditetapkan dengan Keputusan Bupati

(1) Pembayaran retribusi yang terutang dilakukan secara lunas dalam satu kali pembayaran. (2) Apabila wajib retribusi tidak sanggup memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka dapat diberikan kemudahan pembayaran secara angsur. (3) Tata cara pembayaran secara angsur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Bupati.

(1) Wajib Retribusi yang tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran. (3) Aparat Pemerintah yang bertugas melakukan pemungutan dan penyetoran retribusi tidak menyetor atau kurang menyetor diberikan sanksi berupa hukuman disiplin sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 12 (dua belas) bulan.

Saat terutangnya Reribusi adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamaan.

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa INDONESIA dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Dalam hal wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan Retribusi, wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidak benaran ketetapan Retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan diterbitkan, kecuali wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagiamana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

(1) Penagihan retribusi yang terutang dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk dan diberi kewenangan berdasarkan Keputusan Bupati. (2) Apabila penagihan retribusi tidak dapat diselesaikan sesuai tata cara penagihan yang diatur dalam Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka penagihannya dapat dilimpahkan kepada BUPLN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi. (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan surat teguran ; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati MENETAPKAN keputusan tentang penghapusan piutang retribusi kabupaten yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan peraturan Bupati.

(1) Kepala Daerah dapat memberikan keringanan, pengurangan, pembebasan dan penghapusan retribusi. (2) Pemberian keringanan atau pengurangan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi, antara lain, untuk mengangsur. (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada wajib retribusi yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan. (4) Penghapusan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada wajib retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa. (5) Tata cara pemberian keringanan, pengurangan, pembebasan dan penghapusan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati berdasarkan peraturan perundang- undangan.

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan. (2) Wajib retribusi yang diperiksa wajib : a. Memperlihatkan dan/atau meminjamkam buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek retribusi yang terutang; b. Memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau c. Memberikan keterangan yang diperlukan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik INDONESIA, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UNDANG-UNDANG Hukum Acara Pidana.

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penerimaan negara.

(1) Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Bupati. (2) Tarif retribusi jasa umum ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dan ditetapkan dengan Peraturan Bupati. (3) Perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD untuk Kelas II (dua), I (satu) VIP, dan VIP Utama akan diatur secara khusus dalam Peraturan Bupati berdasarkan aturan perundang – undangan yang berlaku. (4) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, seluruh Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa Umum yang dibentuk berdasarkan Undang – Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan perubahannya yakni UNDANG-UNDANG Nomor 34 Tahun 2000, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bone. Ditetapkan di Watampone pada tanggal 30 Maret 2011 BUPATI BONE, ttd A. MUH. IDRIS GALIGO Diundangkan di Watampone pada tanggal 31 Maret 2011 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONE, ANDI AMRULLAH AMAL LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BONE TAHUN 2011 NOMOR 2