Correct Article 38

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Oktober 2025 KEPALA BADAN GIZI NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, Œ DADAN HINDAYANA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN BADAN GIZI NASIONAL NOMOR 8 TAHUN 2025 TENTANG PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN BADAN GIZI NASIONAL FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN BADAN GIZI NASIONAL A. FORMULIR DAFTAR KEPENTINGAN PRIBADI FORMULIR DAFTAR KEPENTINGAN PRIBADI Nama : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : A. Hubungan Keluarga dan Kerabat Tuliskan daftar keluarga dan kerabat yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki No Nama Hubungan Pekerjaan / Jabatan dan Institusinya Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan B. Hubungan Bisnis dan Finansial Tuliskan daftar kepemilikan saham dan/atau kepemilikan manfaat serta investasi dalam bentuk lainnya yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki No Bentuk Kepemilikan Nilai / Prosentase Nama Badan Usaha / Lokasi Aset Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan C. Pekerjaan Lain di Luar Pekerjaan Pokok Tuliskan pekerjaan lain di luar pekerjaan pokok dan pekerjaan yang dilakukan yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki No Bentuk Pekerjaan Jabatan / Fungsi Nama Perusahaan/ Institusi Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan D. Jabatan Publik Lain yang diemban (Rangkap Jabatan) Tuliskan jabatan public lain yang sedang diemban No Jabatan Nilai / Prosentase Institusi Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan E. Hubungan atau Afiliasi Lainnya 1. Apakah Anda terlibat secara aktif dalam keanggotaan organisasi masyarakat, organisasi kegamaan, organisasi nirlaba, lembaga swadaya masyarakat, perkumpulan, yayasan atau organisasi sejenisnya? Ya Tidak Jika iya, sebutkan Nama Organisasi : Posisi/Jabatan : 2. Apakah Anda terlibat secara aktif dalam keanggotaan organisasi profesi, organisasi ikatan alumni, organisasi/klub olahraga, hobi atau organisasi sejenis? Ya Tidak Jika iya, sebutkan Nama Organisasi : Posisi/Jabatan : 3. Apakah Anda memiliki hubungan afiliasi tertentu dengan partai politik, sekolah/perguruan tinggi, lembaga penelitian atau instansi pemerintah lainnya yang berkaitan yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki? Ya Tidak Jika iya, sebutkan Nama Institusi : Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan : F. Rencana Pasca Pensiun atau Pengunduran Diri - Apakah Anda sudah memiliki rencana kerja pasca pensiun atau pasca mengundurkan diri dari pejabat publik yang terkait dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki? Ya Tidak Jika iya, sebutkan Nama perusahaan dan/atau jenis usaha yang akan dibuat/bekerja : Posisi/Jabatan : Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan : Nama organisasi yang akan terlibat aktif : Posisi/Jabatan : Situasi yang dapat menimbulkan Konflik Kepentingan : Saya menyatakan bahwa formulir daftar kepentingan pribadi yang telah saya isi di atas adalah benar. Saya bertanggungjawab untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai dengan peraturan untuk menghindari saya mengambil keputusan dan/atau tindakan pada kondisi Konflik Kepentingan. Saya bertanggungjawab untuk memperbaharui formulir kepentingan pribadi setiap terjadi perubahan yang relevan dalam keadaan pribadi saya. (hari, tanggal, bulan, tahun) Ttd (nama lengkap) B. FORMULIR DEKLARASI KONFLIK KEPENTINGAN FORMULIR DEKLARASI KONFLIK KEPENTINGAN Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Melakukan deklarasi Konflik Kepentingan kepada, Nama Atasan : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Bahwa saya berada pada kondisi Konflik Kepentingan dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Penjelasan dan uraian mengenai tugsa pokok, fungsi atau kewenangan serta keputusan dan/atau tindakan yang dihadapi ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2. Penjelasan dan uraian mengenai sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 3. Penjelasan dan uraian kaitan antara sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki dengan pengambilan keputusan dan/atau Tindakan yang akan dilakukan ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 4. Pengendalian Konflik Kepentingan yang dapat disarankan kepada Atasan Pejabat (opsional) ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Saya menyatakan bahwa deklarasi Konflik Kepentingan yang saya nyatakan adalah benar sejauh pengetahuan saya serta sebagai bentuk tanggungjawab saya untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai dengan peraturan pengelolaan Konflik Kepentingan. (hari, tanggal, bulan, tahun) Ttd (nama lengkap) C. LAPORAN KONFLIK KEPENTINGAN LAPORAN KONFLIK KEPENTINGAN Yth. Kepala …. (atasan langsung) (nama satuan kerja) di Tempat Berdasarkan Peraturan Badan Gizi Nasional Nomor 8 Tahun 2025 tentang Pengelolaan Konflik Kepentingan di lingkungan Badan Gizi Nasional, berikut disampaikan potensi Konflik Kepentingan yang melibatkan: Nama : …….……………………………………………………. ….. Jabatan : ………………………………………………………………. Unit Kerja : ………………………………………………………………. Uraian Konflik : ………………………………………………………………. Kepentingan : ………………………………………………………………. Penyebab : ………………………………………………………………. Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih. (hari, tanggal, bulan, tahun) Pelapor, Ttd (nama lengkap) (NIP) D. LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN