(1) Salinan DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dapat dilengkapi dengan DPPh.
(2) DPPh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas data Pemilih yang telah terdaftar dalam DPT di suatu TPS, yang karena keadaan tertentu tidak dapat menggunakan haknya untuk memilih di TPS tempat yang bersangkutan terdaftar dan memberikan suara di TPS lain di provinsi dan/atau kabupaten/kota yang sedang menyelenggarakan Pemilihan dalam satu wilayah.
(3) Keadaan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) meliputi:
a. menjalankan tugas di tempat lain pada hari Pemungutan Suara;
b. menjalani rawat inap di rumah sakit atau puskesmas dan keluarga yang mendampingi;
c. menjadi tahanan di rumah tahanan atau lembaga permasyarakatan;
d. tugas belajar;
e. pindah domisili; dan
f. tertimpa bencana alam.
(4) DPPh sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disusun menggunakan formulir Model A.4-KWK paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari pemungutan suara.
25. Ketentuan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 30 diubah, sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai berikut:
(1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota dalam menyusun data Pemilih, DPS dan DPT menggunakan Sistem Informasi Data Pemilih.
(2) Sistem Informasi Data Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) digunakan untuk mendukung kerja penyelenggara Pemilihan dalam menyusun, mengkoordinasi, mengumumkan, memelihara data Pemilih dan untuk melayani Pemilih melakukan pemeriksaan data Pemilih.
(3) Setelah pemungutan suara, KPU/KIP Kabupaten/Kota memasukkan data DPTb pada Sistem Informasi Data Pemilih guna memudahkan Pemutakhiran Daftar Pemilih untuk Pemilihan atau Pemilu berikutnya.
27. Ketentuan ayat (2) Pasal 37 diubah, dan Pasal 37 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat (3) dan ayat (4), sehingga Pasal 37 berbunyi sebagai berikut:
(1) Pemutakhiran Data Pemilih di Rumah Tahanan, Lembaga Pemasyarakatan, dan Rumah Sakit dilakukan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota bersama PPK dan PPS setempat, dan berkoordinasi dengan petugas Rumah Tahanan, Lembaga Pemasyarakatan, dan Rumah Sakit tersebut.
(2) Pemutakhiran Data Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan Pemilih menunjukkan Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat Keterangan untuk membuktikan bahwa Pemilih yang bersangkutan adalah penduduk pada daerah Pemilihan.
(3) Dalam hal Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) belum mempunyai Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat Keterangan, Pemilih dapat menunjukkan Kartu Keluarga sebagai dasar Coklit.
(4) KPU/KIP Kabupaten/Kota bersama PPK dan PPS setempat mencatat Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dengan memberikan keterangan tidak mempunyai Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat Keterangan.
28. Ketentuan ayat (1) Pasal 38 diubah, sehingga Pasal 38 berbunyi sebagai berikut:
Ketentuan mengenai tata cara pemutakhiran data dan daftar Pemilih dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, ditetapkan dengan Keputusan KPU
Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota dengan berpedoman pada Peraturan KPU ini dan Peraturan KPU yang mengatur tentang tahapan, program dan jadwal Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.
32. Di antara BAB VIII dan BAB IX disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIIA, sehingga berbunyi sebagai berikut:
BAB VIIIA KETENTUAN PERALIHAN
33. Di antara Pasal 41 dan Pasal 42 disisipkan 2 (dua) pasal, yakni Pasal 41A dan Pasal 41B, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Peraturan KPU ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan KPU ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 7 September 2016
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
ttd
JURI ARDIANTORO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 7 September 2016
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEMUTAKHIRAN DATA DAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DANWAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
JENIS FORMULIR DALAM PEMUTAKHIRAN DATA DAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DANWAKIL BUPATI DAN/ATAUWALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
NO KODE NAMA MODEL A
1. A-KWK Daftar Pemilih
2. A.A-KWK Daftar Pemilih Baru
3. A.A.1-KWK Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih
4. A.A.2-KWK Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian
5. A.B-KWK Daftar Perubahan Pemilih Hasil Pemutakhiran
6. A.C-KWK Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik
7. A.C.1-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Desa/Kelurahan
8. A.C.2-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Kecamatan
9. A.C.3-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Kabupaten/Kota
10. A.C.4-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Provinsi
11. A.1-KWK Daftar Pemilih Sementara
12. A.1.1-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Desa/Kelurahan
13. A.1.2-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Kecamatan
14. A.1.3-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Kabupaten/Kota
NO KODE NAMA MODEL A
15. A.1.4-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Provinsi
16. A.1.A-KWK Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat terhadap DPS
17. A.2-KWK Daftar Perubahan Pemilih Hasil Perbaikan
18. A.3-KWK Daftar Pemilih Tetap
19. A.3.1-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Desa/Kelurahan
20. A.3.2-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Kecamatan
21. A.3.3-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Kabupaten/Kota
22. A.3.4-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Provinsi
23. A.4-KWK Daftar Pemilih Pindahan
24. A.5-KWK Surat Pemberitahuan (Daftar Pemilih Pindahan)
25. A.Tb-KWK Daftar Pemilih Tambahan
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Tanggal Lahir Disa bilit as Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan *) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin *) Keterangan diisi:
U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk 11 : belum KTP-el 12 : belum dipastikan KTP-el
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
* Keterangan dapat diisi:
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin - belum KTP-el 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin - belum dipastikan KTP-el 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.A-KWK DAFTAR PEMILIH BARU PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (.........................................................)
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
* Keterangan dapat diisi:
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin - belum KTP-el 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin - belum dipastikan KTP-el 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.C-KWK DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *)
A.C.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
A.C.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
A.C.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
No.
Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
A.C.4-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik PROVINSI PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ……………………..
Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.1-KWK Disa bilit as Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Keterangan
A.1.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
A.1.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
A.1.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
No.
Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih
A.1.4-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PROVINSI PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… Tempat Lahir Nama Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Model A.2-KWK DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PERBAIKAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No Keterangan *) NIK No KK Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan diisi:
B : Pemilih baru U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk 11 : belum KTP-el 12 : belum dipastikan KTP-el
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… ` Model A.3-KWK DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No (.............................................) NIK Disa bilit as Keterangan *) Ketua No KK Tempat Lahir KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ……………………..
Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Nama Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan diisi:
1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk
A.3.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
............
............
............
............
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan
A.3.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
A.3.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
No.
Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih
A.3.4-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSI PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A4-KWK DAFTAR PEMILIH PINDAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN ……………………………………………..
TAHUN ……
NO. KK :
......................................
NIK/ No.Paspor :
......................................
Nama :
......................................
Jenis Kelamin :
......................................
Alamat :
......................................
......................................
Alasan Pindah :
......................................
......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1
1 TPS :
......................................
4 Kabupaten/Kota :
......................................
2 Desa/Kelurahan :
......................................
5 Provinsi :
......................................
3 Kecamatan :
......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Panitia Pemungutan Suara 1 TPS :
................................
...........................................
2 Desa/Kel :
................................
Ketua, 3 Kecamatan :
................................
4 Kab/Kota :
................................
5 Provinsi :
................................
(..........................................)
.............................................................................................................................................................................
............
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN ……………………………………………..
TAHUN ……
NO. KK :
......................................
NIK/ No.Paspor :
......................................
Nama :
......................................
Jenis Kelamin :
......................................
Alamat :
......................................
......................................
Alasan Pindah :
......................................
......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1
1 TPS :
......................................
4 Kabupaten/Kota :
......................................
2 Desa/Kelurahan :
......................................
5 Provinsi :
......................................
3 Kecamatan :
......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *)
Panitia Pemungutan Suara 1 TPS :
................................
...........................................
2 Desa/Kel :
................................
Ketua, 3 Kecamatan :
................................
4 Kab/Kota :
................................
5 Provinsi :
................................
(..........................................)
Model A.5-KWK Model A.5-KWK
Peraturan KPU ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan KPU ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 7 September 2016
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
ttd
JURI ARDIANTORO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 7 September 2016
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEMUTAKHIRAN DATA DAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DANWAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
JENIS FORMULIR DALAM PEMUTAKHIRAN DATA DAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DANWAKIL BUPATI DAN/ATAUWALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
NO KODE NAMA MODEL A
1. A-KWK Daftar Pemilih
2. A.A-KWK Daftar Pemilih Baru
3. A.A.1-KWK Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih
4. A.A.2-KWK Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian
5. A.B-KWK Daftar Perubahan Pemilih Hasil Pemutakhiran
6. A.C-KWK Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik
7. A.C.1-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Desa/Kelurahan
8. A.C.2-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Kecamatan
9. A.C.3-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Kabupaten/Kota
10. A.C.4-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Potensial Non KTP-elektronik Provinsi
11. A.1-KWK Daftar Pemilih Sementara
12. A.1.1-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Desa/Kelurahan
13. A.1.2-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Kecamatan
14. A.1.3-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Kabupaten/Kota
NO KODE NAMA MODEL A
15. A.1.4-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Provinsi
16. A.1.A-KWK Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat terhadap DPS
17. A.2-KWK Daftar Perubahan Pemilih Hasil Perbaikan
18. A.3-KWK Daftar Pemilih Tetap
19. A.3.1-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Desa/Kelurahan
20. A.3.2-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Kecamatan
21. A.3.3-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Kabupaten/Kota
22. A.3.4-KWK Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Provinsi
23. A.4-KWK Daftar Pemilih Pindahan
24. A.5-KWK Surat Pemberitahuan (Daftar Pemilih Pindahan)
25. A.Tb-KWK Daftar Pemilih Tambahan
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Tanggal Lahir Disa bilit as Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan *) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin *) Keterangan diisi:
U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk 11 : belum KTP-el 12 : belum dipastikan KTP-el
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
* Keterangan dapat diisi:
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin - belum KTP-el 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin - belum dipastikan KTP-el 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.A-KWK DAFTAR PEMILIH BARU PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (.........................................................)
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
* Keterangan dapat diisi:
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin - belum KTP-el 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin - belum dipastikan KTP-el 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.C-KWK DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *)
A.C.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
A.C.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
A.C.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
No.
Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
A.C.4-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik PROVINSI PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ……………………..
Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.1-KWK Disa bilit as Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Keterangan
A.1.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
A.1.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
A.1.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
No.
Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih
A.1.4-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PROVINSI PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… Tempat Lahir Nama Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Model A.2-KWK DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PERBAIKAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No Keterangan *) NIK No KK Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan diisi:
B : Pemilih baru U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk 11 : belum KTP-el 12 : belum dipastikan KTP-el
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… ` Model A.3-KWK DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No (.............................................) NIK Disa bilit as Keterangan *) Ketua No KK Tempat Lahir KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ……………………..
Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Nama Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan diisi:
1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk
A.3.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
............
............
............
............
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan
A.3.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
A.3.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
No.
Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih
A.3.4-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSI PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A4-KWK DAFTAR PEMILIH PINDAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN ……………………………………………..
TAHUN ……
NO. KK :
......................................
NIK/ No.Paspor :
......................................
Nama :
......................................
Jenis Kelamin :
......................................
Alamat :
......................................
......................................
Alasan Pindah :
......................................
......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1
1 TPS :
......................................
4 Kabupaten/Kota :
......................................
2 Desa/Kelurahan :
......................................
5 Provinsi :
......................................
3 Kecamatan :
......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Panitia Pemungutan Suara 1 TPS :
................................
...........................................
2 Desa/Kel :
................................
Ketua, 3 Kecamatan :
................................
4 Kab/Kota :
................................
5 Provinsi :
................................
(..........................................)
.............................................................................................................................................................................
............
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN ……………………………………………..
TAHUN ……
NO. KK :
......................................
NIK/ No.Paspor :
......................................
Nama :
......................................
Jenis Kelamin :
......................................
Alamat :
......................................
......................................
Alasan Pindah :
......................................
......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1
1 TPS :
......................................
4 Kabupaten/Kota :
......................................
2 Desa/Kelurahan :
......................................
5 Provinsi :
......................................
3 Kecamatan :
......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *)
Panitia Pemungutan Suara 1 TPS :
................................
...........................................
2 Desa/Kel :
................................
Ketua, 3 Kecamatan :
................................
4 Kab/Kota :
................................
5 Provinsi :
................................
(..........................................)
Model A.5-KWK Model A.5-KWK