Peraturan Badan Nomor 15 Tahun 2017 tentang Perubahan Ata...

Article 42

(1) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a yang wajib disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota terdiri atas: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung sesuai dengan tingkatannya menggunakan formulir Model B- KWK Parpol beserta lampirannya; b. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon perseorangan menggunakan formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; c. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf f, huruf f1, huruf h, huruf o, huruf p, huruf q, huruf r, huruf s, huruf t, huruf u, huruf v dan huruf w menggunakan formulir Model BB.1-KWK; d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota; e. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 4 ayat (1) huruf f dilengkapi dengan surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon; e1. bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf f1 wajib menyerahkan: 1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dengan disertai buktinya; 2. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan 3. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; f. bagi bakal calon dengan status Mantan Terpidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf g, wajib menyerahkan: 1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai Mantan Terpidana dengan disertai buktinya; 2. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari: a) Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau b) Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota; 3. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan; 4. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas; dan 5. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i; h. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf j, yang dikeluarkan oleh: 1. Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau 2. Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, atau Walikota dan Wakil Walikota; yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Bakal Calon yang bersangkutan; i. surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf k; j. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf l; k. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf m; l. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf n; m. keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf s; n. daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan ditandatangani oleh bakal calon bagi calon Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK; o. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; p. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c; q. naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon; r. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan; dan s. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto calon ukuran 10,2 x 15,2 cm (sepuluh koma dua kali lima belas koma dua sentimeter) atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy. (2) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinan atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung dan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengan keputusan kepengurusan Partai Politik yang sah. (3) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh bakal calon perseorangan. (4) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilengkapi: a. surat pengajuan pengunduran diri bagi Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain; b. surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional INDONESIA, Kepolisian Negara Republik INDONESIA, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa; c. surat pernyataan berhenti dari jabatan pada Badan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; d. surat pengajuan pengunduran diri sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota; e. tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d; dan f. surat keterangan bahwa pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d sedang diproses oleh pejabat yang berwenang, yang disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari sejak ditetapkan sebagai calon. (5) Pasangan Calon menyampaikan surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c kepada: a. Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; b. pejabat yang berwenang memberikan cuti; dan c. menteri yang menyelenggarakan urusan dalam negeri. 11. Ketentuan huruf b Pasal 60 diubah, sehingga Pasal 60 berbunyi sebagai berikut:

Article II

Correction

Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Komisi ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 7 November 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA, ttd ARIEF BUDIMAN Diundangkan di Jakarta pada tanggal 9 November 2017 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA LAMPIRAN I PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SIMULASI PENGHITUNGAN JUMLAH MINIMAL DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. Bagi provinsi dan kabupaten/kota selain Aceh 1. Provinsi A memiliki jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebanyak 1.980.553 (satu juta sembilan ratus delapan puluh ribu lima ratus lima puluh tiga) jiwa. Jumlah tersebut berada dalam interval jumlah pemilih sampai dengan 2.000.000 (dua juta) pemilih, maka persentase minimal syarat dukungan Provinsi A adalah 10% (sepuluh persen). Selanjutnya jumlah minimal dukungan bakal pasangan calon perseorangan di Provinsi A ditentukan dengan cara 10/100 x 1.980.553 = 198.055,3 dibulatkan keatas menjadi 198.056 pendukung. 2. Kabupaten/Kota A memiliki jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebanyak 315.000 (tiga ratus lima belas ribu) jiwa. Jumlah tersebut berada dalam interval jumlah pemilih lebih dari 250.000 (dua ratus lima puluh ribu) sampai dengan 500.000 (lima ratus ribu) jiwa, maka persentase minimal syarat dukungan Kabupaten/Kota A adalah 8,5% (delapan setengah persen). Selanjutnya jumlah minimal dukungan bakal pasangan calon perseorangan di Kabupaten/Kota A ditentukan dengan cara 8,5/100 x 315.000 = 26.775 pendukung. B. Bagi provinsi dan kabupaten/kota di Wilayah Aceh 1. Provinsi A memiliki jumlah penduduk sebanyak 1.980.501 (satu juta sembilan ratus delapan puluh ribu lima ratus satu) jiwa. Berdasarkan presentase minimal syarat dukungan pasangan calon perseorangan untuk provinsi adalah 3% (tiga persen). Selanjutnya jumlah minimal dukungan pasangan calon perseorangan di Provinsi tersebut ditentukan dengan cara 3/100 x 1.980.501 = 59.415,03 dibulatkan ke atas menjadi 59.416 pendukung. 2. Kabupaten/Kota memiliki jumlah penduduk sebanyak 318.000 (tiga ratus delapan belas ribu) jiwa. Berdasarkan ketentuan, besaran presentase minimal syarat dukungan pasangan calon perseorangan untuk Kabupaten/Kota adalah 3% (tiga persen). Selanjutnya jumlah minimal dukungan pasangan calon perseorangan di Kabupaten/Kota tersebut ditentukan dengan cara 3/100 x 318.000 = 9.540 pendukung. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA, ttd. ARIEF BUDIMAN LAMPIRAN II PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. SYARAT CALON 1. MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA C. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN 1. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DARI PERSEORANGAN 2. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA D. BERITA ACARA PERSEORANGAN 1. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 3. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 4. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KECAMATAN 5. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA 6. MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI E. BERITA ACARA PENELITIAN DAN TANDA TERIMA 1. LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA F. MASA PERBAIKAN 1. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN a. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DARI PERSEORANGAN b. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. BERITA ACARA PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PERBAIKAN a. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA b. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA c. MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA d. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA e. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KECAMATAN f. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA g. MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ................................................................................. b. NIK : ................................................................................. c. Jenis kelamin : ................................................................................. d. Pekerjaan : ................................................................................. e. Tempat dan tanggal : / ………….tahun lahir/umur f. Alamat tempat tinggal : ................................................................................. .................................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik INDONESIA; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*).................................; B. KHUSUS MODEL BB.1-KWK Beri centang pada kolom ini Pernyataan Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Terpidana karena alasan politik yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Terpidana lain yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama. telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional INDONESIA sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik INDONESIA sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………, …….…............. Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) ……………………………………………. Keterangan: *) Pilih salah satu. MATERAI SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau UNDANG-UNDANG Hukum Pidana. .....................,...................... 20 … Yang Membuat Pernyataan, (…………………………….………) Keterangan : *) Pilih salah satu. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. dan seterusnya…. dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau UNDANG-UNDANG Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*): ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*): ..................................................................................................................... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan. c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*), serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah minimal dan sebaran dukungan. MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN 2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan sebanyak ……… pendukung, *), serta dinyatakan serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah minimal dukungan. 3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*). Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu; BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyatan dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan tersebut di atas sebagai berikut : MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Selanjutnya, pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat sebagaimana tersebut pada kolom (2) tabel di atas, dilakukan verifikasi: 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 4. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan; 5. 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota 6. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................ atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : d. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan; e. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan; f. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; g. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) sebagai berikut : A. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel di atas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel di atas, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: C. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua JUMLAH MS TMS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Huruf A, Huruf B, dan Huruf C, disimpulkan hasil sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B + Kolom (1) Tabel C Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (2) Tabel C + Kolom (3) Tabel C Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 9. Nama : 10. NIK : 11. Jenis Kelamin : 12. Alamat : 13. RT/RW : 14. Tempat Lahir : 15. Tanggal Lahir : 16. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau UNDANG-UNDANG Hukum Pidana. .....................,...................... 20 … Yang Membuat Pernyataan, (…………………………….………) Keterangan : *) Pilih salah satu. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN (KOLEKTIF) No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. dan seterusnya…. dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau UNDANG-UNDANG Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*): ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*): ..................................................................................................................... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : h. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; i. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan. j. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan*) sebanyak ............... pendukung dan tersebar di ................. kecamatan/kabupaten/kota*). Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan perbaikan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 4. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*), serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan. 5. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ……… pendukung,*), serta dinyatakan serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan. 6. Jumlah dukungan perbaikan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*). Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 7. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 8. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 9. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu; BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung perbaikan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 6. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 7. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 8. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan perbaikan; 9. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 10. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan tersebut di atas sebagai berikut : HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi: MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN 3. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 4. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 10. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 11. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota 12. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ................................. telah melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : .................................................................................................................. 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *): ..................................................................................................................... Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota*), meliputi : 1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; 2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; atau Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK Perseorangan Perbaikan), sebagai berikut : TABEL I HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN No Uraian Jumlah 1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Perbaikan. 2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan. 3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS. 4 Pendukung yang telah memberikan dukungan kepada pasangan calon perseorangan yang telah dinyatakan memenuhi syarat MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Pendukung yang telah memberikan dukungan kepada pasangan calon lain dan telah dinyatakan memenuhi syarat 6 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh, atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK; 3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan 5. untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota*); KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Plih salah satu. BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan perbaikan dan hasil penelitian kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................ atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *): ..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : k. Berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan*) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan perbaikan; l. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verfikasi faktual; m. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan perbaikan. n. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) sebagai berikut : i. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3), diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan tersebut sebagai berikut: ii. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan JUMLAH MS TMS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel Huruf A dan Huruf B, disimpulkan hasil sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (3) Tabel B Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 6. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 7. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon perseorangan; 8. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 9. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 10. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) .........................................berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ................................................................................................................... . 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ................................................................................................................... . Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan Calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.6 KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut : MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN …………………………………………………………………………………………. NO URAIAN DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir Model BA.5 KWK Perseorangan untuk setiap desa. 2 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 4 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No.1+No.2) - No.3) Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada table di atas, jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ……. orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 6. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Calon perseorangan; 7. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota; 8. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 9. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

Peraturan Badan Nomor 15 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Article I

Article 4

Article I

Article 4

Article 11

Article 13

Article 14

Article 15

Article 17

Article 21

Article 23

Article 38

Article 42

Article 60

Article 66

Article 78

Article 89

Article 90

Article 93

Article 102

Article 104

Article II