Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 20 Oktober 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM, ttd.
HUSNI KAMIL MANIK Diundangkan di Jakarta pada tanggal 22 Oktober 2015 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA JENIS FORMULIR PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
1. MODEL C-KWK :
Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
2. MODEL C1-KWK :
Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
3. LAMPIRAN MODEL C1-KWK :
Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
4. MODEL CI-KWK PLANO :
Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
5. MODEL C2-KWK :
Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
6. MODEL C3-KWK :
Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
7. MODEL C4-KWK :
Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS.
8. MODEL C5-KWK :
Tanda Terima Penyampaian Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
9. MODEL C6-KWK :
Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih
10. MODEL C7-KWK :
Daftar Hadir Pemilih di TPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
11. MODEL D- KWK :
Surat Pernyataan Penyampaian Berita Acara Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS
12. MODEL DAA-KWK PLANO :
Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
13. MODEL DAA-KWK :
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap TPS Dalam Wilayah Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
14. MODEL DA-KWK :
Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
15. MODEL DA1-KWK :
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan Di Tingkat Kecamatan Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur/Bupati Dan Wakil Bupati/Walikota Dan Wakil Walikota
16. MODEL DA1-KWK PLANO :
Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari Setiap Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
17. MODEL DA2-KWK :
Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
18. MODEL DA3-KWK :
Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari TPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
19. MODEL DA4-KWK :
Penyampaian Berita Acara Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan
20. MODEL DA5-KWK :
Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
21. MODEL DA6-KWK :
Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan
22. MODEL DA7-KWK :
Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota
23. MODEL DB-KWK :
Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota
24. MODEL DB1-KWK :
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
25. MODEL DB2-KWK :
Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
26. MODEL DB3-KWK :
Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara dari Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
27. MODEL DB4-KWK :
Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di tingkat Kabupaten/Kota
28. MODEL DB5-KWK :
Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
29. MODEL DB6-KWK :
Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota
30. MODEL DB7-KWK :
Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
31. MODEL DC-KWK :
Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
32. MODEL DC1-KWK :
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur
33. MODEL DC2-KWK :
Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
34. MODEL DC3-KWK :
Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara dari Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
35. MODEL DC4-KWK :
Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
36. MODEL DC5-KWK :
Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
37. MODEL DC6-KWK :
Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Provinsi
BERITA ACARA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ………… Pada hari ini ……………………. tanggal ……………………. bulan ……………. tahun ………………….. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *), yang dihadiri oleh Saksi dan Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL)/Pengawas TPS, bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor......... Desa/Kelurahan*) : ...........................
Kecamatan : ...................................................................... .....
Kabupaten/Kota*) : ......................................... Provinsi :.......................
A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS Kegiatan KPPS dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul 07.00 waktu setempat dan berakhir pada pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Mengumumkan DPT dan DPTb-1 serta memberikan salinannya kepada Saksi dan PPL/Pengawas TPS yang hadir.
2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS.
3. Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara.
4. Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan pemungutan dan penghitungan suara.
5. Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih.
6. Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS.
B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS Penghitungan suara dimulai pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT, DPTb-1, DPPh, dan DPTb-2.
2. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak digunakan.
3. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos.
4. Menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan.
5. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan surat suara tidak sah.
MODEL C-KWK SATU PASLON
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. ……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
SAKSI CALON Nama Saksi:……………………… *) Coret yang tidak perlu
…………………………, .............. ..........
KPPS, KETUA Tempat Pemungutan Suara (TPS) :
Nomor.....................
Desa/Kelurahan *) :
.........................................
Kecamatan :
......…………………… Kabupaten/Kota *) :
…...…………………………….
Provinsi :
..…………………………………………………………………………….............
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ...........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ......................................
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN ……………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu Keterangan :
1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara.
MODEL C2-KWK CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
…………………………………………………..………......
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir :
…………………………………………………..………........
A l a m at :
………………………………………………………..….......
Atas permintaan pemilih N a m a :
….……………...............................
Nomor Urut DPT/DPTb-1/DPPh/DPTb-2 *) : ................TPS : Nomor ....................
Desa/Kelurahan *) :
.........................................................
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
……………………., ............ ……….
Yang Membuat Pernyataan (………………………………..) Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL C3-KWK SATU PASLON Mengetahui Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (.......................................)
SURAT PENGANTAR Perihal :
Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS.
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) :
Nomor ..………… Desa/Kelurahan *) :
..…............…….…........
Kecamatan :
……………….…………………… Kabupaten/Kota *) :
…..............................................
Provinsi :
…………………………….……………......……………………………............…………...……........
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari :
1 Model C-KWK Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS.
Model C1-KWK Berhologram Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
Lampiran Model C1- KWK Berhologram Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah Pasangan Calon.
2 Model C1-KWK Plano Berhologram Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
3 Model C2-KWK Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS.
4 Model C3-KWK Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
5 Model C5-KWK Tanda Terima Penyampaian Salinan Model C1- KWK dan lampirannya, serta Model C2-KWK kepada Saksi dan PPL.
Kepada Yth. Ketua PPS ………....…….… MODEL C4-KWK SATU PASLON A
Model C6-KWK Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
7 Model C7-KWK Daftar Hadir Pemilih di TPS 8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).
10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.
11 Model A.Tb1-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb- 1).
12 Model A.Tb2-KWK Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2) bagi pemilih yang memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP atau identitas kependudukan lainnya.
B.
Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara rusak/salah coblos.
C.
Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
YANG MENYERAHKAN, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA ……………………………………… Nama Lengkap …………………….., ……………………. .......
YANG MENERIMA, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ……………………………………… Nama Lengkap *) Coret yang tidak perlu;
Keterangan :
Formulir C4-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TPS : Nomor .......................................
DESA / KELURAHAN *) : ..................................................
KECAMATAN : ..................................................
KABUPATEN/KOTA *) : ..................................................
PROVINSI : ..................................................
No N a m a Saksi Calon / PPL Tanda tangan 1 ………………...
Nama Calon ………………………...
2 ………………...
Nama Calon ………………...
3 ………………...
PPL / Pengawas TPS ………………………...
............................ , ...................
Yang Menyerahkan Ketua KPPS (……………………………..) Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu MODEL C5-KWK SATU PASLON
SURAT PENGANTAR Perihal :
Penyampaian Berita Acara Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS.
Bersama ini diteruskan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan perolehan suara seluruh TPS di :
TPS : Nomor ..………… s/d Nomor ..…............…….…........
Desa/Kelurahan*) : ……………….………………....................................…… Kecamatan : ……………….………………....................................…… Kabupaten/Kota *) : ……………….………………....................................…… Provinsi : ……………….………………....................................…… Jenis dokumen yang diteruskan terdiri dari :
1 Model C-KWK Satu Paslon Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS.
Model C1-KWK Satu Paslon Berhologram Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
Lampiran Model C1- KWK Satu Paslon Berhologram Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah Pasangan Calon.
2 Model C1-KWK Plano Satu Paslon Berhologram Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
3 Model C2-KWK Satu Paslon Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS.
4 Model C3-KWK Satu Paslon Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
Kepada Yth. Ketua PPK ………....…….… di - ……………………………………..
MODEL D-KWK SATU PASLON A
Model C5-KWK Satu Paslon Tanda Terima Penyampaian Model C-KWK Satu Paslon, Model C1-KWK Satu Paslon dan lampirannya, serta Model C2-KWK Satu Paslon kepada Saksi dan PPL.
6 Model C6-KWK Satu Paslon Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
7 Model C7-KWK Satu Paslon Daftar Hadir Pemilih di TPS 8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).
10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.
11 Model A.Tb1-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb- 1).
12 Model A.Tb2-KWK Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2) bagi pemilih yang memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP atau identitas kependudukan lainnya.
B.
Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara rusak/salah coblos.
C.
Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN *) ......................
……………………………………… (Nama Lengkap) *)Coret yang tidak perlu …………………….., …………………….
YANG MENERIMA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ……………………………………… (Nama Lengkap)
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ………… Pada hari ini ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ................, Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ...........................................
mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara bertempat di:
......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *).
Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data- data :
a. dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model C1- KWK SATU PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DAA-KWK SATU PASLON dan DAA-KWK SATU PASLON Plano.
b. dari seluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model DAA-KWK SATU PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dan DA1- KWK SATU PASLON Plano.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ……………) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. 2.
3. 4.
5. ……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
…………………… SAKSI NAMA TANDA TANGAN Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL DA-KWK SATU PASLON
Kecamatan : ……………………………………………………… Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................
Provinsi : ......……………….........................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN ……………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu **) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DA2-KWK ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA2-KWK SATU PASLON …………………………, ................. ......
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, KETUA CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (Desa/Kelurahan *) .....................) ........................
(NAMA LENGKAP) BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
Pada hari ini ……………..
tanggal …….…………… bulan ……… tahun..................., Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di seluruh TPS dari :
TPS : Nomor ................. s/d Nomor .....................
Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................
Kecamatan : …….................………...................................
Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................
Provinsi : ………………………........................................
yaitu berupa :
A.
1 Model C-KWK SATU PASLON Model C1-KWK SATU PASLON 2 Model C1-KWK SATU PASLON Plano 3 Model C2-KWK SATU PASLON 4 Model C3-KWK SATU PASLON 5 Model C5-KWK SATU PASLON 6 Model C6-KWK SATU PASLON 7 Model C7-KWK SATU PASLON B.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima Catatan :
*) Coret yang tidak perlu MODEL DA3-KWK SATU PASLON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (Kecamatan ........................................) .............................................
(NAMA LENGKAP) Cap PPK
SURAT PENGANTAR Perihal :
Penyampaian Berita Acara Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan
Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :
Kecamatan : ............................................…….................………… Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........… Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari :
A.
1 Model DAA-KWK SATU PASLON Model DAA-KWK SATU PASLON Plano 2 Model DA-KWK SATU PASLON Model DA1-KWK SATU PASLON 3 Model DA1-KWK SATU PASLON Plano 4 Model DA2-KWK SATU PASLON 5 Model DA3-KWK SATU PASLON 6 Model DA5-KWK SATU PASLON 7 Model DA6-KWK SATU PASLON 8 Model DA7-KWK SATU PASLON B.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Kepada :
Yth. Ketua KPU Kabupaten/Kota *) ……………… di - ……………………...
MODEL DA4-KWK SATU PASLON
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ....................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP) ……………….., …………………….
YANG MENERIMA, KPU KABUPATEN/KOTA *) ..............................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP) *) Coret yang tidak perlu Catatan :
a.Satu Rangkap untuk PPK
b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________ No N a m a Saksi dari Pasangan Calon /Panwascam Tanda tangan
1. ………………...
Nama Pasangan Calon 1………………………...
2. ………………...
Panitia Pengawas Kecamatan 2………………………...
........................, ... ........ …….
Yang Menyerahkan Ketua PPK .................
…………………………..
(Nama Lengkap) MODEL DA5-KWK SATU PASLON
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KECAMATAN...........................................................
KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Panitia Pemilihan Kecamatan mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat kecamatan yang dilaksanakan pada:
H a r i :
…………………………… Tanggal :
…………………………… Pukul :
…………………………… Tempat/Alamat :
…………………………… …………………………… Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap Saksi pasangan calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon;
b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota kepada PPK.
c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
……………………………………., …………… PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, K E T U A ………………………………..
(Nama Lengkap) Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota *) ……………………………………………… MODEL DA6-KWK SATU PASLON Kepada Yth.
1. Ketua dan Anggota PPS Di Wilayah Kecamatan ..........
2. Saksi Pasangan Calon ...………………
3. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan di …………………… Nomor :
Perihal :.Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN …….
Kecamatan : ……………………… Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA /ORGANISASI TANDA TANGAN MODEL DA7-KWK SATU PASLON TandaTangan Ketua PPK ( ....................................)
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ………… Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan .........................
tahun ........................., KPU Kabupaten/Kota *) ...........................................
melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur / Bupati Dan Wakil Bupati / Walikota Dan Wakil Walikota *) bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dari seluruh kecamatan dan dituangkan dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam …….
( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.
KPU KABUPATEN/KOTA
1. 2.
3. 4.
5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota SAKSI NAMA TANDA TANGAN Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL DB-KWK SATU PASLON
Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................…………… Provinsi : ....……………………….............................…………… Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN ……………………………………………..
*) Coret yang tidak Perlu **) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DB2-KWK SATU PASLON ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan apabila terdapat keberatan saksi, Model DB2-KWK SATU PASLON ditandatangani bersama oleh Saksi Pasangan Calon dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DB2-KWK SATU PASLON …………………………, ........... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*).......................
KETUA ………………………………………… CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN AKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (KECAMATAN ……………..........) .............................................
(NAMA LENGKAP) BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ………… Pada hari ini ....................
tanggal .........................
bulan .........................
tahun.........., KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Kecamatan :
................................................................................
Kabupaten/Kota *):
................................................................................
Provinsi :
................................................................................
yaitu berupa :
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada didalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima Catatan :
*) Coret yang tidak perlu A.
1 Model DA-KWK SATU PASLON Model DA1-KWK SATU PASLON dan lampirannya Model DA1-KWK SATU PASLON Plano 2 Model DA2-KWK SATU PASLON 3 Model DA3-KWK SATU PASLON 4 Model DA5-KWK SATU PASLON 5 Model DA6-KWK SATU PASLON 6 Model DA7-KWK SATU PASLON 7 Model DAA-KWK SATU PASLON dan lampirannya 8 Model DAA-KWK SATU PASLON Plano B.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS MODEL DB3-KWK SATU PASLON KPU KABUPATEN KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ……....................) .............................................
(NAMA LENGKAP) Cap KPU Kab/Kota
SURAT PENGANTAR Perihal :
Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di tingkat Kabupaten/Kota
Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….
Provinsi : …………………………...................................…………….
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota, terdiri dari :
1 Model DB-KWK SATU PASLON Model DB1-KWK SATU PASLON dan lampirannya 2 Model DB2-KWK SATU PASLON 3 Model DB3-KWK SATU PASLON 4 Model DB5-KWK SATU PASLON 5 Model DB6-KWK SATU PASLON 6 Model DB7-KWK SATU PASLON Dokumen tersebut pada Angka 1 sampai dengan angka 6 berada di dalam sampul yang disegel dan dimasukkan kedalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
YANG MENYERAHKAN, KPU KABUPATEN/KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ..................................) ……………………………………… (NAMA LENGKAP) ……………………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA, KPU PROVINSI ..............................................
……………………………………… (NAMA LENGKAP) Kepada :
Yth. Ketua KPU Provinsi …………….…………… MODEL DB4-KWK SATU PASLON
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ………… KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________ No N a m a Saksi Pasangan Calon/Panwas Tanda tangan
1. ………………...
Nama Pasangan Calon 1………………………...
2. ………………...
Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota 2………………………...
.................................., ........... ……..
Yang Menyerahkan Ketua KPU Kabupaten/Kota ……………………………..
(Nama Lengkap) MODEL DB5-KWK SATU PASLON
KPU Kabupaten/Kota *) ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat Kabupaten/Kota yang dilaksanakan pada:
H a r i :
…………………………… Tanggal :
…………………………… Pukul :
…………………………… Tempat/Alamat :
…………………………… …………………………… Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap Saksi Pasangan Calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon;
b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditanda-tangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota kepada KPU Kabupaten/Kota.
c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
……………………………………., ………………… .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...........................
K E T U A ………………………………..
(Nama Lengkap) *) Coret yang tidak perlu Tembusan :
Ketua KPU Provinsi ……………………………………………… MODEL DB6-KWK SATU PASLON Kepada Yth.
1. Ketua PPK Di Wilayah Kabupaten/Kota *) .........................................................
2. Saksi Pasangan Calon.........................
3. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota *)……………………….
Nomor :
Perihal : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA............................................................
PROVINSI................................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …….
Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA /ORGANISASI TANDA TANGAN MODEL DB7-KWK SATU PASLON TandaTangan Ketua KPU PROVINSI ( ....................................)
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ………… Pada hari ini .........................
tanggal .........................
bulan .........................
tahun ........................., KPU Provinsi ...........................................
melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan diawasi oleh BAWASLU Provinsi dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON dari seluruh Kabupaten/Kota dan dituangkan dalam formulir Model DC1-KWK SATU PASLON.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.
KPU PROVINSI
1. 2.
3. 4.
5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota SAKSI NAMA TANDA TANGAN Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
MODEL DC-KWK SATU PASLON
CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Provinsi : ..............................................................................… Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… *) Coret yang tidak perlu **) Apabila hanya terjadi Kejadian Khusus, Model DC2-KWK ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, sedangkan bila ada keberatan saksi, Model DC2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di Tingkat Provinsi.
MODEL DC2-KWK SATU PASLON …………………………, ................... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ............................., KETUA SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
KPU KABUPATEN/KOTA ..................................
Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan ...................... tahun ................., KPU Provinsi menerima dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Kabupaten/Kota *) :
................................................................................
Provinsi :
................................................................................
yaitu berupa :
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 6 berada didalam sampul yang disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima Catatan :
*) Coret yang tidak perlu 1 Model DB-KWK SATU PASLON Model DB1-KWK SATU PASLON 2 Model DB2-KWK SATU PASLON 3 Model DB3-KWK SATU PASLON 4 Model DB5-KWK SATU PASLON 5 Model DB6-KWK SATU PASLON 6 Model DB7-KWK SATU PASLON BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR MODEL DC3-KWK SATU PASLON Cap KPU PROVINSI KPU PROVINSI .................................................
.............................................
(NAMA LENGKAP)
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN …….
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA/ ORGANISASI TANDA TANGAN JUMLAH MODEL DC4-KWK SATU PASLON TandaTangan Ketua KPU Provinsi ( ....................................)
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ...........
PROVINSI : ________________________________ NO NAMA SAKSI PASANGAN CALON / BAWASLU PROVINSI TANDA TANGAN ………………...
Nama Pasangan Calon ………………………...
………………...
BAWASLU PROVINSI ………………………...
........................, ............ …….
Yang Menyerahkan Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi ................................
……………………………..
( Nama Lengkap) MODEL DC5-KWK SATU PASLON
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ..............................................
KPU Provinsi ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat Provinsi yang dilaksanakan pada:
H a r i :
…………………………… Tanggal :
…………………………… Pukul :
…………………………… Tempat/Alamat :
…………………………… …………………………… Dengan ketentuan sebagai berikut :
d. Setiap saksi Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon.
e. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon dan Ketua Tim Kampanye tingkat Provinsi kepada KPU Provinsi.
f. Saksi Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
………………………., ……… ..........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .................................
K E T U A (………………………………..) Tembusan :
Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM MODEL DC6-KWK SATU PASLON Kepada Yth.
1. Ketua KPU Kabupaten/Kota Di wilayah Provinsi .............................................................
2. Saksi Pasangan Calon …………………….
3. BAWASLU Provinsi ………………............
di Nomor :
Perihal:.Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.