Correct Article 17

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Oktober 2023… KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN, ttd. PENNY K. LUKITO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 6 November 2023 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. ASEP N. MULYANA LAMPIRAN I PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR 27 TAHUN 2023023 TENTANG PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN FORMAT SURAT PERNYATAAN KOMITMEN A. Format Surat Pernyataan Komitmen untuk Pejabat Pimpinan Tinggi Madya SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Pangkat/Golongan : Unit Kerja : menyatakan bahwa saya berkomitmen: 1. Mencegah dan menghindari terjadinya Benturan Kepentingan dalam pelaksanaan tugas. 2. Melaporkan kepada Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan dengan tembusan kepada Inspektur Utama dan Sekretaris Utama jika selama masa jabatan terdapat perubahan situasi yang menyebabkan terjadinya Benturan Kepentingan. 3. Mengundurkan diri jika terjadi Benturan Kepentingan dalam pelaksanaan tugas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. …………, …………. 20… Nama…………………….. NIP. ………………………. B. Format Surat Pernyataan Komitmen untuk ASN dan CPNS SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Pangkat/Golongan : Unit Kerja : menyatakan bahwa saya berkomitmen: 1. Mencegah dan menghindari terjadinya Benturan Kepentingan dalam pelaksanaan tugas. 2. Melaporkan kepada Kepala Unit dan Inspektorat Utama jika selama masa jabatan terdapat perubahan situasi yang menyebabkan terjadinya Benturan Kepentingan. 3. Menjalankan rekomendasi dari Inspektorat Utama atau Pejabat yang Berwenang dalam hal terjadinya Benturan Kepentingan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. …………, …………. 20… Nama…………………….. NIP. ………………………. C. Format Surat Pernyataan Komitmen untuk Pegawai Lainnya SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : Pekerjaan/Posisi : Unit Kerja : menyatakan bahwa saya berkomitmen: 1. Mencegah dan menghindari Benturan Kepentingan dalam pelaksanaan tugas. 2. Melaporkan kepada Kepala Unit dan Inspektur Utama jika selama masa perjanjian kerja terdapat perubahan situasi yang menyebabkan terjadinya Benturan Kepentingan. 3. Mengakhiri perjanjian kerja jika terjadi Benturan Kepentingan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. …………, …………. 20… Nama…………………….. NIP. ………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN, ttd. PENNY K. LUKITO LAMPIRAN II PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR 27 TAHUN 2023 TENTANG PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN FORMAT SURAT PERNYATAAN A. Format Surat Pernyataan Potensi Benturan Kepentingan Yth. …………….(*) di Tempat Saya yang bertandatangan dibawah ini, Nama : NIP : Jabatan : Pangkat/Golongan : Unit/Satuan Kerja : menyatakan bahwa untuk menjaga profesionalitas, transparansi, dan akuntabilitas di Badan Pengawas Obat dan Makanan, saya menyatakan nihil/adanya (**) potensi Benturan Kepentingan (conflict of interest) berupa……………………………………..…………………………………… Pada Unit Kerja/Pihak Ketiga (**): ………………………………………………………………………………………………. Demikian Surat Pelaporan ini dibuat dengan sebenarnya. …………, …………. 20… Nama…………………….. NIP. ………………………. Tembusan: Inspektur Utama Keterangan (*) diisi dengan: a. Kepala Unit untuk pejabat pimpinan tinggi pratama, pejabat administratif, pejabat fungsional dan pegawai lainnya sesuai dengan jenjang jabatannya; atau b. Kepala Badan untuk pejabat pimpinan tinggi madya dan pimpinan unit pelaksana teknis dengan tembusan Inspektur Utama dan Sekretaris Utama. (**) pilih salah satu B. Format Surat Pernyataan Benturan Kepentingan Yth. …………….(*) di Tempat Sebagai wujud komitmen dalam rangka menuju tata kelola pemerintahan yang bebas korupsi sehingga diperlukan suatu kondisi yang bebas dari Benturan Kepentingan, dengan ini menyatakan bahwa: Nama : NIP : Jabatan : Pangkat/Golongan : Unit/Satuan Kerja : Situasi Benturan Kepentingan : Upaya tindak lanjut : yang telah dilakukan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. …………, …………. 20… Nama…………………….. NIP. ………………………. Tembusan: Inspektur Utama Keterangan(*) diisi: a. Kepala Unit untuk pejabat pimpinan tinggi pratama, pejabat administratif, pejabat fungsional dan pegawai lainnya sesuai dengan jenjang jabatannya; atau b. Kepala Badan untuk pejabat pimpinan tinggi madya dan pimpinan unit pelaksana teknis dengan tembusan Inspektur Utama dan Sekretaris Utama. KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN, ttd. PENNY K. LUKITO LAMPIRAN III PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR 27 TAHUN 2023 TENTANG PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN FORMAT LAPORAN A. Format Laporan Identifikasi dan Tindakan Pencegahan/Penanganan Potensi Benturan Kepentingan dan Benturan Kepentingan oleh Kepala Unit Yth. Inspektur Utama Di Tempat Berdasarkan hasil pelaporan yang disampaikan oleh pegawai pada satuan/unit kerja ……., kami sampaikan bahwa telah dilakukan identifikasi dan tindakan pencegahan/penanganan benturan kepentingan/potensi benturan kepentingan sebagai berikut: No. Nama Pegawai Jabata n Uraian Potensi/ Benturan Kepenting an Penelaaha n Awal (*) Penyeb ab Potensi Dampak yang akan ditimbulk an Tindakan Pencegaha n/ penangana n Ket. (Dapat Dikendalik an/tidak) 1 …………, …………. 20… (**)Nama…………………….. NIP. ………………………. Keterangan: (*) diisi : Benturan Kepentingan/Potensi Benturan Kepentingan/Tidak Termasuk Salah Satunya (pilih salah satu) (**)diisi oleh Kepala Unit B. Format Laporan Monitoring dan Evaluasi Penanganan Potensi Benturan Kepentingan dan Benturan Kepentingan COVER KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan dan Sasaran BAB II SOSIALISASI DAN IMPLEMENTASI BENTURAN KEPENTINGAN A. Sosialisasi Kebijakan Penanganan Benturan Kepentingan B. Implementasi Benturan Kepentingan BAB III ANALISIS, KENDALA DAN MONITORING DAN EVALUASI POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN DAN BENTURAN KEPENTINGAN A. Analisis dan Hasil Monitoring Potensi dan Benturan Kepentingan 1) Rekapitulasi Laporan Identifikasi Potensi Benturan Kepentingan dan Benturan Kepentingan Unit Kerja di Lingkungan Badan POM Unit Kerja PNS PPNPN Keterangan Jumlah PNS (orang) Nihil (orang) Potensi (orang) Benturan Kepentingan (orang) Jumlah PPNPN (orang) Nihil (orang) Potensi (orang) Benturan Kepentingan (orang) Total 2) Rincian Hasil Identifikasi dan Penanganan Potensi Benturan Kepentingan dan Benturan Kepentingan Unit Kerja… No. Nama Pegawai Jabatan Uraian Potensi/Benturan Kepentingan Penyebab Tindakan Pencegahan/ Penanganan 1 2 3 Dst. B. Monitoring dan Evaluasi Penanganan Potensi Benturan Kepentingan dan Benturan Kepentingan No. Nama Pegawai Jabatan Uraian Potensi/Benturan Kepentingan Penyebab Prosedur Penanganan Hasil Evaluasi atas Prosedur Penanganan 1 2 3 Dst. C. Kendala BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN, ttd. PENNY K. LUKITO