PENUTUP …………………………………………………………………………………………………….
PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,
Nama Nama
4. Perjanjian Luar Negeri
a. Pengertian Perjanjian Luar Negeri atau disebut dengan perjanjian internasional merupakan perjanjian, dalam bentuk dan nama tertentu, yang diatur dalam hukum internasional yang dibuat secara tertulis serta menimbulkan hak dan kewajiban di bidang hukum publik.
b. Perjanjian internasional dapat dilakukan dengan satu negara atau lebih, organisasi internasional, atau subjek hukum internasional lain berdasarkan kesepakatan dan para pihak berkewajiban untuk melaksanakan perjanjian tersebut dengan iktikad baik.
c. Ketentuan mengenai penandatanganan, pengesahan, pertukaran dokumen perjanjian/nota diplomatik, cara-cara lain sebagaimana disepakati para pihak dalam perjanjian internasional diatur sesuai dengan UNDANG-UNDANG tentang Perjanjian Internasional.
K.
SURAT KUASA
1. Pengertian Surat kuasa merupakan Naskah Dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan dan bentuk Surat Kuasa Susunan dan bentuk Surat Kuasa terdiri atas :
a. Kepala Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) kop BPOM;
2) judul surat kuasa; dan 3) nomor surat kuasa.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c. Kaki 1) Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2) Apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk surat kuasa, dan dibubuhi materai elektronik sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Surat Kuasa sebagaimana format berikut.
Contoh susunan dan bentuk Surat Kuasa
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
SURAT KUASA NOMOR:………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Memberi kuasa kepada Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Untuk……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa, Tanda Tangan
Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap
Nama Lengkap NIP
NIP
L.
BERITA ACARA
1. Pengertian
a. Berita acara merupakan Naskah Dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
b. Berita acara dapat disertai lampiran.
2. Susunan dan bentuk Berita Acara terdiri atas:
a. Kepala Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) kop berita acara, terdiri dari Lambang Negara/Logo dan nama lembaga diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul berita acara; dan 3) nomor berita acara.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) tulisan hari, tanggal, bulan, tahun, tempat, nama, dan jabatan para pihak yang membuat berita acara;
2) substansi berita acara;
3) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan 4) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
c. Kaki 1) Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi; dan 2) Apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk berita acara.
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Berita Acara sebagaimana format berikut.
Contoh susunan dan bentuk Berita Acara
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
BERITA ACARA NOMOR: ……………….
Pada hari ini, ……………….tanggal ……….., bulan………………, tahun …………….., bertempat di …………, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. ……......…(Nama Pejabat), …........…(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Dan
2. ………......(Nama Pejabat), ……...… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
telah melaksanakan
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ………………………
Dibuat di ………………
Pihak Kedua,
Pihak Pertama,
Tanda Tangan
Tanda Tangan Cap Dinas
Cap Dinas
Nama Lengkap
Nama Lengkap
M.
SURAT KETERANGAN
1. Pengertian Surat keterangan merupakan Naskah Dinas yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2. Kewenangan Penandatanganan/Penetapan Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan dan bentuk Surat Keterangan Susunan dan bentuk Instruksi terdiri atas:
a. Kepala Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) kop surat keterangan, terdiri dari Logo dan nama lembaga diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul surat keterangan; dan 3) nomor surat keterangan.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c. Kaki 1) bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah; dan 2) apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk surat keterangan.
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Surat Keterangan sebagaimana format berikut.
Contoh susunan dan bentuk Surat Keterangan tentang seseorang
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
SURAT KETERANGAN NOMOR:………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
Nama Tempat, Tanggal Bulan Tahun Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap
Contoh susunan dan bentuk Surat Keterangan tentang hal/peristiwa
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
SURAT KETERANGAN NOMOR:………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini …… tanggal …………… tahun ……….
jam……… telah terjadi hal/peristiwa:
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
Dengan demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Nama Tempat, Tanggal Bulan Tahun Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap
N.
SURAT PENGANTAR
1. Pengertian Surat pengantar merupakan Naskah Dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
2. Kewenangan Penandatanganan Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan dan bentuk Surat Pengantar Susunan dan bentuk Surat Pengantar terdiri atas:
a. Kepala Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) kop surat pengantar;
2) nomor;
3) tanggal;
4) nama jabatan/alamat yang dituju; dan 5) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang; dan 4) keterangan.
c. Kaki 1) Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP; dan
(4) stempel jabatan/lembaga.
2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap lembaga;
(5) nomor telepon/faksimile; dan
(6) tanggal penerimaan.
2) Apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk surat pengantar.
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Surat Pengantar sebagaimana format berikut.
Contoh Susunan dan bentuk Surat Pengantar
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
…………..… (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yth……………………….
……………………………
SURAT PENGANTAR NOMOR:………
No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………….
Penerima
Pengirim Nama Jabatan ,
Nama Jabatan, Tanda Tangan
Tanda Tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap
Nama Lengkap
O.
PENGUMUMAN
1. Pengertian Pengumuman merupakan Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar BPOM.
2. Kewenangan Penandatanganan Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Susunan dan bentuk Pengumuman Susunan dan bentuk Pengumuman terdiri atas:
a. Kepala Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) kop pengumuman terdiri dari Logo dan nama lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah Logo lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya; dan 3) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
dan 3) pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat yang MENETAPKAN, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang MENETAPKAN, apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk pengumuman;
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan 5) Cap Dinas.
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Pengumuman sebagaimana format berikut.
Contoh Susunan dan bentuk Pengumuman
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
PENGUMUMAN NOMOR:………
TENTANG …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …
Dikeluarkan di ………………… Pada tanggal ……………………
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap
P.
LAPORAN
1. Pengertian Laporan merupakan Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian tertentu.
2. Kewenangan Penandatanganan
a. Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas.
b. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Susunan dan bentuk Laporan Susunan dan bentuk laporan terdiri atas:
a. Kepala Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh laporan hendaknya terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, yang terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan 4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
c. Kaki Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah dan terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan, apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk laporan; dan 4) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Laporan sebagaimana format berikut.
Contoh susunan dan bentuk Laporan
NAMA LEMBAGA/ NAMA UPT Jalan. ………………………………………………………..
Telp. ………………………, Faksimile. ………………… Email : ……………………, Website : …………………..
LAPORAN TENTANG …………………………………………………………..
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar Pelaksanaan
B. Kegiatan yang Dilaksanakan ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………
C. Hasil yang Dicapai ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………
D. Simpulan dan Saran ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………
E. Penutup ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………
Dibuat di ………………… Pada tanggal ……………………
Nama Jabatan, tanda tangan dan cap lembaga Nama Lengkap
Q.
TELAAH STAF
1. Pengertian Telaah staf merupakan bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan dan bentuk Telaah Staf Susunan dan bentuk Telaah Staf terdiri atas:
a. Kepala
Bagian kepala telaah staf terdiri dari:
1) judul telaah staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh telaah staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaah, yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan 6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki Bagian kaki telaah staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaah staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan, apabila menggunakan Tanda Tangan Elektronik maka penempatan Tanda Tangan Elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk telaah staf;
3) nama lengkap; dan 4) daftar lampiran (jika diperlukan).
d. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Telaah Staf sebagaimana format berikut.
Contoh susunan dan bentuk Telaah Staf
TELAAH STAF TENTANG …………………………………………………………..
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
III. Fakta yang Mempengaruhi Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan.
IV. Analisis Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugianya, serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan Bagian simpulan intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaah Staf,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
R.
VERBAL
1. Verbal digunakan sebagai bukti bahwa Naskah Dinas telah diteliti dan dikoordinasikan oleh setiap pejabat yang terlibat;
2. Verbal digunakan untuk jenis naskah dinas:
a. pengaturan/penetapan; dan
b. naskah dinas korespondensi yang ditanda tangani oleh Kepala Badan/Pejabat Eselon I (jika diperlukan);
3. Verbal digunakan pada naskah dinas yang tercipta secara konvesional;
4. Urutan dengan urutan sebagai berikut:
a. dikonsep dan diselesaikan oleh;
b. diperiksa oleh;
c. tempat/tanggal;
d. nota;
e. dibaca terlebih dahulu;
f. ditetapkan;
g. lampiran; dan
h. hal.
5. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Verbal sebagaimana format berikut.
1. Contoh Format Lembar Verbal bentuk naskah dinas pengaturan/penetapan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara Nomor 23, Jakarta Pusat AGENDA NO :
Dikonsep dan diselesaikan oleh .........
Diperiksa oleh …………………………… ..........
Nota :
Membaca Terlebih dahulu :
1. Tanggal ………….
Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat Pemrakarsa
3. Tanggal ………….
Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat
Ditetapkan :
Kepala BPOM, tanda tangan Nama Pejabat
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
2. Tanggal ………… Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat
4. Tanggal ………… Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat Lampiran :
Hal :
2. Contoh Format Lembar Verbal untuk naskah dinas korespondensi:
NAMA UNIT KERJA Jl. Percetakan Negara Nomor 23, Jakarta Pusat AGENDA NO :
Dikonsep dan diselesaikan oleh .........
Diperiksa oleh …………………………… .........
Nota :
Membaca Terlebih dahulu :
1. Tanggal ………….
Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat Pemrakarsa
3. Tanggal ………….
Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat
Ditetapkan :
Pejabat Pimpinan Tinggi Madya/ Kepala BPOM, tanda tangan Nama Pejabat
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
2. Tanggal ………… Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat
4. Tanggal ………… Nama Jabatan, tanda tangan Nama Pejabat Lampiran :
Hal :