PERBAN

Peraturan Badan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

PERBAN Nomor 7 Tahun 2016

This content is not legal advice. Always refer to official sources for legal certainty.

Open Original PDF

Legal documents are displayed in Bahasa Indonesia, their official language of publication.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Article 1

Article 5

Correction

(1) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi: a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan; b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan; c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung; d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar; e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu; f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau g. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f. (2) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi: a. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu; b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin; c. menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi; d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau e. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d. (3) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi: a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi; c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL; d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan; e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau f. tindakan kecurangan lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e. (4) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi: a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding; b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning; c. klaim palsu/phantom billing; d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills; e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation; f. rujukan semu/selfs-referals; g. tagihan berulang/repeat billing; h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay; i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge; j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services; k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value; l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care; m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment; n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator; o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit; p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures; q. admisi yang berulang/readmisi; r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan t. tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s. (5) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan meliputi: a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan/atau c. melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a dan huruf b.

Peraturan Badan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

BAB I

Article 1

BAB I

Article 1

BAB II

Article 2

Article 3

Article 4

Article 5

Article 6

Article 7

Article 8

Article 9

Article 10

Article 11

BAB Kesatu

Article 2

BAB Kedua

Article 3

BAB Ketiga

Article 4

Article 5

BAB Keempat

Article 6

BAB Kelima

Article 7

Article 8

Article 9

Article 10

Article 11

BAB III

Article 13

Article 14

BAB IV

Article 15

Article 16

Article 17

BAB V

Article 18

Article 19

Article 20

Article 21

BAB VI

Article 22

Article 23

Article 24

Article 25

Article 26

BAB VII

Article 27