Correct Article 16

Peraturan Badan ini mulai berlaku setelah 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal diundangkan. Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Mei 2024 KEPALA BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI REPUBLIK INDONESIA, Œ ERIKA RETNOWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ѽ ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum LAMPIRAN I PERATURAN BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PENYALURAN JENIS BAHAN BAKAR MINYAK TERTENTU DAN JENIS BAHAN BAKAR MINYAK KHUSUS PENUGASAN PADA SUB PENYALUR DI DAERAH TERTINGGAL, TERDEPAN, TERLUAR ATAU TERPENCIL FORMAT SURAT PERMOHONAN CALON SUB PENYALUR BBM A. Format Surat Permohonan Calon Sub Penyalur BBM dari Calon Sub Penyalur BBM kepada Bupati Dengan surat permohonan ini, saya mengajukan permohonan Calon Sub Penyalur BBM dengan data/informasi sebagai berikut: A. Calon Sub Penyalur BBM Nama : NIK : Alamat : Koordinat lokasi : Fasilitas yang dimiliki : 1. Jenis Fasilitas Penyimpanan, kapasitas (liter) : … , … liter 2. Jenis dan Jumlah Fasilitas Pengangkutan : 3. Jenis dan Jumlah Fasilitas Penyaluran : Jenis Konsumen Pengguna* (coret yang tidak diperlukan) : - Usaha Mikro - Usaha Pertanian - Usaha Perikanan - Transportasi Air (Kapal Motor Tempel) - Pelayanan Umum - Transportasi Darat Daftar Konsumen Pengguna : *format dalam tabel tersendiri Usulan alokasi volume kebutuhan Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan Konsumen Pengguna (total volume liter per bulan) : Salinan Surat Rekomendasi Konsumen Pengguna : *terlampir Salinan Surat Tanda Nomor Kendaraan : *terlampir Salinan Surat Pernyataan bersedia untuk dibatalkan sebagai Sub Penyalur BBM apabila terdapat Penyalur pada lokasi Sub Penyalur BBM : *terlampir Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum B. Penyalur Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan ditunjuk Jenis Penyalur : Nomor Penyalur : Alamat Penyalur : Koordinat lokasi Penyalur : Jarak dari Calon Sub Penyalur (km) : Penyalur yang ditunjuk : C. Sub Penyalur BBM terdekat Nama Sub Penyalur BBM : Alamat Sub Penyalur BBM : Koordinat Sub Penyalur BBM : Jarak dari calon Sub Penyalur BBM (km) : Dan saya bersedia: 1. bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan seluruh data dan informasi yang disampaikan; 2. memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan; 3. untuk dibatalkan sebagai Sub Penyalur BBM apabila dikemudian hari terdapat Penyalur pada lokasi Sub Penyalur BBM tersebut; dan 4. diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan apabila melakukan pelanggaran. ………….…, ……………….. 20…… TTD Nama Pemohon *(coret yang tidak sesuai) Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum B. Format Surat Pernyataan Calon Sub Penyalur SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: Nama : NIK : Alamat : Sebagai calon Sub Penyalur: Nama Sub Penyalur : Alamat Sub Penyalur : Menyatakan bersedia untuk dibatalkan sebagai Sub Penyalur BBM apabila terdapat Penyalur yang sudah terbangun pada lokasi Sub Penyalur BBM milik saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …(tempat),…(tanggal)…(bulan) 20… Yang Memberi Pernyataan (materai Rp. 10.000,-) (Nama Jelas Pembuat Pernyataan) Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum C. Format Surat Permohonan Sub Penyalur BBM dari Bupati kepada Badan Pengatur KOP SURAT KABUPATEN Nomor : Lampiran : Hal : Kepada Yang Terhormat, Kepala Badan Pengatur Hilir Minyak dan Gas Bumi Gedung BPH Migas Jalan Kapten P. Tendean Nomor 28, Jakarta Selatan Dengan surat permohonan ini, saya: Nama : Jabatan : Bupati Kabupaten…. Alamat dan e-mail Instansi : mengajukan permohonan calon Sub Penyalur BBM dengan data/informasi sebagai berikut: A. Calon Sub Penyalur BBM Nama : NIK : Alamat : Koordinat lokasi : Kategori Daerah* (coret yang tidak diperlukan) : Tertinggal/Terdepan/Terluar/ Terpencil/Kondisi geografis tertentu (dijelaskan) Fasilitas yang dimiliki : 1. Jenis Fasilitas Penyimpanan, kapasitas (liter) : … , … liter 2. Jenis dan Jumlah Fasilitas Pengangkutan : 3. Jenis dan Jumlah Fasilitas Penyaluran : Jenis Konsumen Pengguna* (coret yang tidak diperlukan) : - Usaha Mikro - Usaha Pertanian - Usaha Perikanan - Transportasi Air (Kapal Motor Tempel) - Pelayanan Umum - Transportasi Darat Daftar Konsumen Pengguna : *format dalam tabel tersendiri Usulan alokasi volume kebutuhan Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan Konsumen Pengguna (total volume liter per bulan) : Salinan Surat Rekomendasi Konsumen Pengguna : *terlampir Salinan Surat Tanda Nomor Kendaraan : *terlampir Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum B. Penyalur Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan terdekat Jenis Penyalur : Nomor Penyalur : Alamat Penyalur : Koordinat lokasi Penyalur : Jarak dari Penyalur (km) : C. Sub Penyalur BBM terdekat Nama Sub Penyalur BBM : Alamat Sub Penyalur BBM : Koordinat Sub Penyalur BBM : Jarak dari Sub Penyalur BBM (km) : Dan saya telah melakukan verifikasi atas permohonan usulan calon Sub Penyalur dan bertanggungjawab atas kebenaran serta keabsahan seluruh data dan informasi yang diajukan kepada Badan Pengatur. Sehubungan dengan usulan calon Sub Penyalur BBM tersebut di atas, bersama ini kami harapkan Kepala Badan Pengatur dapat memberikan persetujuan atas permohonan dimaksud. Atas perhatian dan kerjasama Kepala Badan Pengatur, kami ucapkan terima kasih. ………….…, ……………….. 20…… TTD Nama Pemohon Bupati Kabupaten ……… Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum D. Format Tabel Daftar Konsumen Pengguna No. Nama NIK Alamat Jenis Konsumen Pengguna* Usulan volume kebutuhan Jenis BBM Tertentu per bulan (liter/bulan) Usulan Volume kebutuhan Jenis BBM Khusus Penugasan per bulan (liter/bulan) Transportasi Darat Usaha Mikro/ Usaha Pertanian/ Usaha Perikanan/ Transportasi Air (Motor Tempel)/ Pelayanan Umum** Nomor STNK*** Jenis Kendaraan*** Nomor Surat Rekomendasi**** Alokasi pada Surat Rekomendasi (liter/bulan) 1. Ani 2. Budi 3. …. 4. dst * pilih dan isi pada satu jenis konsumen pengguna sesuai data konsumen pengguna ** coret yang tidak perlu *** sebutkan jumlah roda kendaraan (contoh R2 untuk roda 2 dan R4 untuk roda 4) serta lampirkan salinan STNK yang masih berlaku **** sebutkan nomor surat rekomendasinya serta lampirkan salinan surat rekomendasi yang masih berlaku KEPALA BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI REPUBLIK INDONESIA, ttd. ERIKA RETNOWATI Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum LAMPIRAN II PERATURAN BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PENYALURAN JENIS BAHAN BAKAR MINYAK TERTENTU DAN JENIS BAHAN BAKAR MINYAK KHUSUS PENUGASAN PADA SUB PENYALUR DI DAERAH TERTINGGAL, TERDEPAN, TERLUAR ATAU TERPENCIL A. FORMAT PELAPORAN REKAPITULASI DARI SUB PENYALUR BBM KE BUPATI REKAPITULASI PENYALURAN JENIS BBM TERTENTU DAN/ATAU JENIS BBM KHUSUS PENUGASAN MELALUI SUB PENYALUR … BULAN … TAHUN … No. Daftar Anggota NIK Jenis Konsumen Pengguna Alokasi Volume (liter) Penyaluran JBT (liter) Total Tanggal 1 2 3 4 … … sd 31 1 Agus Perikanan 2 Adi Pertanian 3 Ayu Usaha Mikro 4 Budi Transportasi Air Motor Tempel 5 Citra Pelayanan Umum 6 Deni Transportasi Darat Dst. No. Daftar Anggota NIK Jenis Konsumen Pengguna Alokasi Volume (liter) Penyaluran JBKP (liter) Total Tanggal 1 2 3 4 … … sd 31 1 Agus Perikanan 2 Adi Pertanian 3 Ayu Usaha Mikro 4 Budi Transportasi Air Motor Tempel 5 Citra Pelayanan Umum 6 Deni Transportasi Darat Dst. Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum B. FORMAT PELAPORAN REKAPITULASI DARI BUPATI KE BADAN PENGATUR KOP DINAS KABUPATEN REKAPITULASI PENYALURAN JENIS BBM TERTENTU DAN/ATAU JENIS BBM KHUSUS PENUGASAN MELALUI SUB PENYALUR DI KABUPATEN … BULAN … TAHUN … No. Nama Sub Penyalur BBM Alamat Sub Penyalur BBM Koordinat Sub Penyalur BBM Nomor Penyalur yang ditunjuk Alokasi Volume JBT (liter) Alokasi Volume JBKP (liter) Penyaluran JBT (liter) Penyaluran JBKP (liter) 1 AA 2 BB 3 CC Dst. KEPALA BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI REPUBLIK INDONESIA, ttd. ERIKA RETNOWATI Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum LAMPIRAN III PERATURAN BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PENYALURAN JENIS BAHAN BAKAR MINYAK TERTENTU DAN JENIS BAHAN BAKAR MINYAK KHUSUS PENUGASAN PADA SUB PENYALUR DI DAERAH TERTINGGAL, TERDEPAN, TERLUAR ATAU TERPENCIL FORMAT PENGAWASAN SUB PENYALUR OLEH BUPATI KOP DINAS KABUPATEN BERITA ACARA PENGAWASAN SUB PENYALUR Pada hari ini tanggal………telah dilakukan pengawasan lapangan Sub Penyalur sebagai bagian pengawasan penyaluran JBT dan/atau JBKP Sub Penyalur, di Kab………Provinsi………berdasarkan surat tugas Nomor……… tanggal………dengan hasil sebagai berikut: 1. DATA SUB PENYALUR Nama : NIK : Alamat : Koordinat lokasi : Fasilitas yang dimiliki : 1. Jenis Fasilitas Penyimpanan, kapasitas (liter) : … , … liter 2. Jenis dan Jumlah Fasilitas Pengangkutan : 3. Jenis dan Jumlah Fasilitas Penyaluran : Jenis Konsumen Pengguna* (coret yang tidak diperlukan) : - Usaha Mikro - Usaha Pertanian - Usaha Perikanan - Transportasi Air (Kapal Motor Tempel) - Pelayanan Umum - Transportasi Darat Daftar Konsumen Pengguna : *format dalam tabel tersendiri Alokasi volume kebutuhan Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan Konsumen Pengguna (total volume liter per bulan) : Salinan Surat Rekomendasi Konsumen Pengguna : *terlampir Salinan Surat Tanda Nomor Kendaraan : *terlampir Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum 2. Penyaluran ke daftar Anggota Konsumen Pengguna*): *) apakah penyaluran BBM di Sub Penyalur berdasarkan daftar anggota konsumen pengguna terdaftar atau tidak, jelaskan! 3. Penunjukan Sub Penyalur BBM oleh Bupati*): *) sebutkan nomor Keputusan Bupati dan tanggal penetapan. 4. Penyalur yang ditunjuk untuk melayani pembelian Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan*): *) apakah penyalur yang memasok Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan sama dengan Keputusan Bupati, apabila tidak berikan keterangan Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum 5. Alokasi volume kebutuhan Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan*): *) diisi dengan alokasi JBT Jenis Minyak Solar dan/atau JBKP dalam Keputusan Bupati dan apakah sesuai dengan alokasi yang diberikan kepada Konsumen Pengguna, apabila berbeda diberikan keterangan 6. Sub Penyalur sebagai perwakilan dari kelompok Konsumen Pengguna*): *) penyaluran JBT atau JBKP di Sub Penyalur apakah sudah sesuai dengan daftar konsumen pengguna, apabila menemukan penyaluran JBT Jenis Minyak Solar dan/atau JBKP diluar daftar konsumen pengguna berikan keterangan 7. Laporan penyaluran Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan kepada Bupati*): *) Apakah penyaluran Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan dilaporkan kepada Bupati setiap bulan, apabila tidak diberikan keterangan Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum 8. Kesesuaian Realisasi penyaluran Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan dengan alokasi Jenis BBM Tertentu dan/atau Jenis BBM Khusus Penugasan pada Sub Penyalur: 9. Kesesuaian biaya Angkut pada Keputusan Bupati: 10. Fasilitas penyimpanan yang memenuhi standar keselamatan dan kesehatan kerja serta lingkungan: 11. Fasilitas pengangkutan yang memenuhi standar keselamatan dan kesehatan kerja serta lingkungan: Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum 12. Fasilitas penyaluran yang memenuhi persyaratan teknis dan keselamatan kerja serta lingkungan: Demikian Berita Acara ini dibuat dan data yang disampaikan menjadi bagian dari pengawasan Sub Penyalur BBM. Adapun Berita Acara ditanda tangani oleh para Pihak sebagai berikut: TIM YANG MELAKUKAN PENGAWASAN ……………………. ……………., …………… 202x TTD ( ) Sub Penyalur TTD ( ) TTD ( ) TTD ( ) KEPALA BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI REPUBLIK INDONESIA, ttd. ERIKA RETNOWATI Disetujui oleh Komite tanggal 14 Maret 2024: 1. Erika Retnowati 3. Basuki Trikora Putra 5. Harya Adityawarman 7. Saleh Abdurrahman 9. Yapit Sapta Putra 2. Abdul Halim 4. Eman Salman Arief 6. Iwan Prasetya Adhi 8. Wahyudi Anas 1. Direktur BBM Pemroses tanggal 14 Maret 2024: 2. Koordinator Pengaturan BBM 3. Koordinator Hukum