Correct Article 64

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 Juli 2024 KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, Œ SUHARYANTO Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ѽ YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA NOMOR 3 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI LINGKUNGAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA FORMAT DOKUMEN PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI LINGKUNGAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA 1. Format Surat Tugas Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) SURAT TUGAS NOMOR …/…/…/…/… Dalam rangka melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara, kami menugasi: 1. Nama/NIP : …………………. Pangkat/Golongan : …………………. Jabatan : …………………. 2. Nama/NIP : …………………. Pangkat/Golongan : …………………. Jabatan : …………………. 3. …………dan seterusnya. untuk melaksanakan verifikasi pada tanggal … s.d. … atas informasi terjadinya kerugian negara akibat kekurangan … (uang/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) yang diketahui dari hasil … (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor … tanggal … perihal …. Surat Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan, agar segera menyampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud. kepada instansi terkait, kami mohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut. (Tempat, tanggal) Pimpinan UKE II*), ………………………… NIP……………………… Tembusan: 1. .…………. 2. …………. dan seterusnya. *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya kerugian negara. **) Pilih salah satu. 2. Format Surat Penyampaian Laporan Hasil Verifikasi NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) Nomor : R-…/…/…/…/… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara Yth. Sekretaris Utama di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan Surat Tugas nomor … tanggal … untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya kerugian negara akibat kekurangan … (uang/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) di lingkungan … (Satuan Kerja*) yang diketahui dari hasil … (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor … tanggal … perihal …. 2. Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud (terdapat/tidak terdapat**) indikasi Kerugian Negara … (bila terdapat indikasi kerugian negara, sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud beserta bukti pendukungnya. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Pimpinan UKE II*), ………………………….. NIP. ……………………… *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian negara. **) Pilih salah satu. 3. Format Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) LAPORAN TENTANG HASIL VERIFIKASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA DI LINGKUNGAN … (Satuan Kerja*) I. Pendahuluan A. Dasar Hukum 1. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan BNPB; dan 2. Surat Tugas Nomor … tanggal …. B. Maksud dan Tujuan 1. untuk membuktikan kebenaran atas adanya informasi Kerugian Negara di lingkungan … (Satuan Kerja*) yang diketahui dari (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor … tanggal … perihal …; 2. untuk mengetahui apakah ada Kerugian Negara akibat kekurangan … (uang/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) di lingkungan … (Satuan Kerja*); dan 3. untuk mendapatkan bukti pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendukung hasil verifikasi dimaksud. II. Pelaksanaan Verifikasi (Jelaskan proses pelaksanaan verifikasi dan bukti pendukungnya) III. Hasil Verifikasi (Jelaskan secara ringkas hasil dari pelaksanaan verifikasi) IV. Kesimpulan Hasil Verifikasi 1. …………………………………………………. 2. …………………………………………………. dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindakianjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ……………….. Pada tanggal ………………… Pembuat Laporan, NIP ....................... *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 4. Format Surat Penyampaian Laporan kepada Kepala BNPB NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) Nomor : R-…/…/…/…/… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Laporan Terdapat Indikasi Kerugian Negara Yth. Kepala BNPB di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan informasi dari hasil (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor … tanggal … perihal … yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan (Satuan Kerja*) (terlampir). 2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara pada lingkungan … (Satuan Kerja*) dengan kekurangan … (uang/Surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya. 3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan BNPB Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan BNPB. Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Sekretaris Utama, ………………………………….. NIP..................................... Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I; 2. Atasan Kepala Satuan Kerja*; dan 3. Kepala Biro Keuangan. *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 5. Format Surat Penyampaian Laporan kepada Badan Pemeriksa Keuangan NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) Nomor : R-…/…/…/…/… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara Yth. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di ………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami memberitahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan informasi yang diketahui dari hasil (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor … tanggal … perihal …, yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan … (Satuan Kerja*) (terlampir). 2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara di lingkungan … (Satuan Kerja*) dengan kekurangan … (uang/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya. 3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan BNPB Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan BNPB. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih. Inspektur Utama, ………………………………….. NIP................................... .. Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I; 2. Atasan Kepala Satuan Kerja*; dan 3. Kepala Biro Keuangan. *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 6. Format Daftar Pertanyaan Penyusunan Kronologis Terjadinya Kerugian Negara NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) DAFTAR PERTANYAAN PENYUSUNAN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA No Pertanyaan No Jawaban 1 Bagaimana kejadian Kerugian Negara dapat diketahui? 1 2 Dengan cara bagaimana Kerugian Negara itu dapat terjadi? 2 3 Berapa jumlah kekurangan uang/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara dimaksud? 3 4 Berapa jumlah Kerugian Negara yang diderita oleh negara? 4 5 Apabila belum dapat ditetapkan dengan pasti, berapa kira-kira jumlah kerugian Negara dimaksud? 5 6 Siapa saja (nama, jabatan, pangkat dan dalam kedudukannya sebagai apa) yang terindikasi terlibat dalam kejadian Kerugian Negara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut dalam melanggar hukum/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan terjadinya Kerugian Negara dimaksud? 6 7 Apakah kejadian Kerugian Negara dimaksud sudah dilaporkan kepada pihak Kepolisian RI atau telah ada keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap? (Jika ada, lampirkan Surat laporan/Berita Acara Pemeriksaan Polisi atau keputusan pengadilan atas yang bersangkutan). 7 8 Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang harus dibayar kepadanya dan apakah ada peraturan perundang-undangan untuk menjadi dasar untuk melakukan pembayaran itu? 8 9 Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlahnya serta atas mana negara dapat menuntut penggantian/pembayaran kembali dari Pihak Ketiga dimaksud? 9 Tempat, ……….. Tanggal…,…..,… (Nama Anggota TPKN) *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara. 7. Format Berita Acara Pemeriksaan NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama/NIP : .. ...................... NIP............. . Jabatan :……………………………………… 2. Nama/NIP : .. ...................... NIP............. . Jabatan :……………………………………… 3. Nama/NIP : .. ...................... NIP............. . Jabatan :……………………………………… selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) yang berdasarkan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor … tanggal ... tentang … telah melakukan pemeriksaan terhadap: Nama/ NIP : ........................ NIP................ Pangkat/Golongan : ……………………………………… Jabatan : ……………………………………… Unit : ……………………………………… Atas pertanyaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN), yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut: 1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? 1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. 2. Apakah Saudara mengetahui kenapa dipanggil untuk diperiksa? 2. …………………………………………………………………………… 3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang? 3. Riwayat pendidikan formal …………. Riwayat pendidikan kedinasan ………………….. Riwayat pekerjaan…………………………….. 4. Coba jelaskan proses dan kapan uang/barang milik negara dan/ atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui? 4. …………………………………………………………………………… 5. Coba jelaskan mengenai adanya kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui? 5. …………………………………………………………………………… 6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau bukti- bukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya perbuatan melawan hukum atau melalaikan kewajibannya baik langsung atau tidak langsung dari yang bersangkutan) 6. …………………………………………………………………………… 7. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara kemukakan? 7. …………………………………………………………………………… 8. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan? 8. Tidak ada paksaan atau tekanan dari manapun dan dari siapapun. Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang bersangkutan tidak mengajukan keberatan, maka ditandatangani oleh Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dan yang diperiksa seperti di bawah ini: Yang diperiksa, Pemeriksa, Anggota TPKN ………………….. 1 ………………….. NIP.................. NIP................... 2 ………………….. NIP................... 3 ………………….. NIP................... 8. Format Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara oleh TPKN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA*) NOMOR …………………………………………… I. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Nomor … Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana; dan b. Surat Keputusan Pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor … tanggal … tentang …. 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .... (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud. II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, perhitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasian harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ……………………………………………………………… 2. ………………………………………………………. dan seterusnya. III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari pihak yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………….. dan seterusnya. IV. Kesimpulan Pemeriksaan 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat …**) dari Saudara … NIP. … Jabatan …. 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud sebesar Rp… (…sebutkan dalam huruf…). (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 3. Harta kekayaan milik Saudara … yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: ………………………………………………………………….. ……………………………………………….. dan seterusnya. (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 4. ………………………………………………………….. dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ……………. pada tanggal ……………. 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ………………. ……………………… NIP…………. NIP. ……………….. 3. Anggota TPKN …………………. NIP. …………… *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai. 9. Format Permintaan Tanggapan kepada Orang yang Diduga Menyebabkan Kerugian Negara BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : R-……………… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara Yth. Sdr…………………(Pihak yang diperiksa) di ………………….. Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) kepada Saudara atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor … tanggal … perihal … (terlampir), diperoleh kesimpulan bahwa terbukti terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .... (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf) disebabkan karena …**) dari Saudara … NIP … jabatan … Selanjutnya kepada Saudara, guna tindak lanjut penyelesaian ganti Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak surat hasil pemeriksaan disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak memberi tanggapan sampai batas waktu dimaksud, Saudara dianggap tidak ada keberatan atas hasil pemeriksaan dimaksud. Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ………………………….. NIP. ……………………. Tembusan: Sekretaris Utama *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai 10. Format Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara kepada Sekretaris Utama selaku Kepala Satuan Kerja BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : R-……………… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Sekretaris Utama selaku Pejabat yang Diberi Kewenangan di ………………….. Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, dengan ini kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor … tanggal … perihal …, yang menyimpulkan bahwa terbukti terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf) disebabkan karena …**) dari Saudara … NIP … jabatan …. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami meminta pendapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan terlampir kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud beserta bukti pendukung. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ………………………….. NIP. ……………………. *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai 11. Format Laporan tentang Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara Atas Kekurangan Uang/Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan Milik Negara Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA *) DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN A. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana; dan b. Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor … tanggal … tentang …. 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan …… (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud. B. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, perhitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ……………………………………………………………… 2. ………………………………………………………. dan seterusnya. C. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………….. dan seterusnya. D. Kesimpulan Pemeriksaan 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan … (uang/milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat … **) dari Saudara … NIP. … Jabatan …. 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf). (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 3. Harta kekayaan milik Saudara … yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: a. ………………………………………………………………….. b. ……………………………………………….. dan seterusnya. (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 4. ………………………………………………………………… dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ……………. pada tanggal ……………. 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ………………... …………………….. NIP……………. NIP. ……………….. 3. Anggota TPKN …………………. NIP. …………… *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai 12. Format Laporan tentang Hasil pemeriksaan Kerugian Negara atas kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara disebabkan bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA *) DISEBABKAN BUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN A. Pendahuluan 1. Dasar Pemeriksaan a. Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2024 Tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana; dan b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor … tanggal … tentang … 2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud); b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*); d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud. B. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, perhitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ……………………………………………………………… 2. ………………………………………………………. dan seterusnya. C. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 1. ………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………….. dan seterusnya. D. Kesimpulan Pemeriksaan 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan … (uang/milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat …**) dari Saudara … NIP. … Jabatan …. 2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) dimaksud sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf). (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 3. Harta kekayaan milik Saudara … yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa: ………………………………………………………………….. ……………………………………………….. dan seterusnya. (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/barang milik negara atau uang/barang milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai). 4. ………………………………………………………………… dan seterusnya. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di ……………. pada tanggal ……………. 1. Ketua TPKN 2. Anggota TPKN ………………... …………………….. NIP……………. NIP. ……………….. 3. Anggota TPKN …………………. NIP. …………… *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai 13. Format Surat Pendapat PPKN Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : R-……………… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di ………………….. Sehubungan dengan Surat Saudara nomor … tanggal … perihal … yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN tentang … tanggal …, dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelaahan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud yang menyatakan bahwa terbukti terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) disebabkan (perbuatan melanggar hukum atau lalai/bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) Saudara … NIP. … jabatan …. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara sesuai ketentuan pada Peraturan BNPB Nomor 3 Tahun 2024 dimaksud kepada Saudara …, dengan mengupayakan surat pernyataan kesanggupan dan/atau pengakuan bahwa kerugian dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) (pernyataan ini ditambahkan bila mana PPKN menyetujui kekurangan uang/barang di maksud disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai). Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Sekretaris Utama selaku Kepala Satker, ………………………. NIP………………….. *) Pilih salah satu 14. Format Surat Pendapat PPKN Tidak Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : R-……………… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di ………………….. Sehubungan dengan Surat Saudara nomor … tanggal … hal … yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN tentang … tanggal …, dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelaahan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, kami berpendapat tidak menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud. Perlu kami sampaikan bahwa pendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud terkait materi … (sebutkan dan jelaskan materi Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN yang tidak disetujui PPKN) Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN segera untuk melakukan pemeriksaan ulang terhadap materi yang tidak disetujui tersebut di atas dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud. Demikian disampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Sekretaris Utama selaku Kepala satker ………………………. NIP………………….. *) Pilih salah satu 15. Format Surat Sekretaris Utama selaku Kepala Satuan Kerja Kepada Kepala BNPB Selaku PPKN Atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : R-……………… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Jalan Pramuka Raya Kav.38 Jakarta Timur Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut: 1. Berkenaan dengan telah terjadi kekurangan ……. (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana. Kami telah menindaklanjuti hal tersebut dengan membentuk Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor ……. Tanggal …… tentang …….. (terlampir), dan sudah melakukan pemeriksaan atas Kerugian Negara dimaksud dengan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN tentang … tanggal …, (terlampir), serta telah mendapat persetujuan dari PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan dengan surat nomor … tanggal … hal Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN (terlampir). 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN tersebut di atas, bahwa terbukti terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa .... (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan karena …**) dari Saudara … NIP. … jabatan …. Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Sekretaris Utama selaku Kepala satker ………………………. NIP………………….. Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I; 2. Kepala Biro Keuangan; 3. Pimpinan UKE II terjadinya Kerugian Negara. *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai. 16. Format Surat Pernyataan Kesanggupan dan/atau Pengakuan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN/ATAU PENGAKUAN*) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………….NIP. ………..… Pangkat/Golongan : ……………………………..…….. Jabatan : ……………………………………. Unit : ……………………………………. bertindak selaku (Pihak yang Merugikan atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Saudara …*) menyatakan kesanggupan dan/atau mengakui akan bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf) atas kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dan saya bersedia untuk mengganti sepenuhnya dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Mengetahui: Yang membuat pernyataan, Kepala Kantor/satker meterai cukup …………………….. ………………………… NIP. ………………. NIP. …………………. *) Pilih salah satu 17. Format SKTJM untuk Penanggung Jawab Kerugian Negara yang Merupakan Pihak yang Merugikan SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………….NIP. ………..… Pangkat/Golongan : ……………………………..…….. Jabatan : ……………………………………. Unit : ……………………………………. Alamat : …………………………………… menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan … (uang/milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud). 1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di … pada tanggal … (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini).*) atau 2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah ke rekening Kas Negara di … dalam jangka waktu …**), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp.... (sebutkan dalam huruf) dengan menyerahkan jaminan berupa ….*) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun. ………, ………………… Mengetahui: Kepala Kantor/Satker meterai cukup …………………….. (Nama penanggung jawab NIP. …………………. kerugian negara) Saksi-saksi: 1. ………………………. 2. ………………………. *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu pernyataan 1 dan 2 ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan Kepala Badan atas jangka waktu kondisi tertentu. 18. Format SKTJM untuk Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………….. Alamat : …………………………….. NIK : …………………………….. sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari pihak Penanggung Jawab Kerugian atas: Nama/NIP : …………………../NIP. ………… Pangkat/Golongan : ………………………………….. Jabatan : ………………………………….. Unit : ………………………………….. menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud). 1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di … pada tanggal … (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini).*) atau 2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah ke rekening Kas Negara di … dalam jangka waktu …**), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf) dengan menyerahkan jaminan berupa …*) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun. Tempat, tanggal ………… Mengetahui: Kepala Kantor/satker meterai cukup …………………….. (Nama Pengampu/Yang NIP. ………………. Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Saksi-saksi: Jawab Kerugian Negara) 1. ………………………. 2. ………………………. *) Pilih salah satu **) Pilih salah satu pernyataan 1 dan 2 ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan Kepala Badan atas jangka waktu kondisi tertentu. 19. Format Surat Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara dari Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Nomor : …………………….. (tanggal, bulan, tahun) Lampiran : … (…) berkas Hal : Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Jalan Pramuka Raya Kav.38 Jakarta Timur Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN tentang … tanggal …yang menyatakan bahwa saya: Nama/NIP : …………………NIP. …… …… Jabatan : ………………………………….. Unit : ………………………………….. bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp… (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan lalai saya. Sesuai ketentuan Pasal … ayat … Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, saya wajib mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) ditandatangani. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya memohon perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi … (sebutkan dalam huruf) bulan dan bersedia melakukan pembayaran melalui pemotongan gaji/tunjangan atau pensiun*) sebagai penggantian Kerugian Negara dimaksud. Permohonan tersebut saya ajukan karena … (sebutkan alasan/kondisi) disertai dokumen pendukung sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon, …………………….. NIP. ………………. Tembusan: 1. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN); 2. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja; dan 3. Kepala Biro Keuangan, Sekretaris Utama. *) Pilih salah satu 20. Format Surat Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : ……………… Lampiran : ………………. Hal : Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara Yth. Sdr ……… (Pihak Yang Mengajukan Permohonan) di ………………….. Sehubungan dengan surat Saudara nomor … tanggal …, perihal tersebut di atas yang menyampaikan permohonan perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara terjadi akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi … (sebutkan dengan huruf) bulan, dengan alasan/kondisi mengajukan permohonan karena … (alasan/kondisi mengajukan permohonan dari pemohon). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan memperhatikan alasan/kondisi dari Saudara dan ketentuan Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara mengenai perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara dimaksud disetujui atau ditolak.*) Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. a.n. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana …………………………….. NIP. ………………………. Tembusan: 1. Kepala Satuan Kerja dari Pihak yang mengajukan permohonan; dan 2. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN). *) Pilih salah satu 21. Surat Teguran kepada Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Melalaikan Kewajiban Pembayaran Sesuai dengan SKTJM BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : ……………… Sifat : ………………. Lampiran : ………………. Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/ Pembayaran Atas Piutang Kerugian Negara Yth. Sdr ……… (Pihak Yang Menandatangani SKTJM) di ………………….. Menunjuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal … yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara akan melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp… (sebutkan dengan huruf). Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang PNBP sebesar Rp… (sebutkan dengan huruf) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkan ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi untuk rekening Kas Negara melalui akun setoran SSBP 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Dan Pejabat Lain paling lambat tanggal … dan apabila Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami. Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn). Demikian agar maklum. Kepala Kantor/Satuan Kerja (…………………………..) NIP. ……………………… Catatan: Dalam hal Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris melalaikan kewajiban pembayaran sampai 1 (satu) bulan sebelum melebihi waktu yang diperjanjikan sebagaimana tertulis pada SKTJM berakhir. 22. Surat Laporan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : R-……………… (tanggal, bulan, tahun) Sifat : Rahasia Lampiran : … (…) berkas Hal : Laporan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dinyatakan wanprestasi Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Jalan Pramuka Raya Kav.38 Jakarta Timur Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut: 1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana yang disebabkan kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan … melanggar hukum/lalai*) dari Saudara … NIP. … Jabatan ………… 2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dan Saudara … (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hal/Ahli Waris) telah menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal … yang bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp … (sebutkan dengan huruf) dan akan diganti dalam jangka waktu … dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp… (sebutkan dengan huruf) (terlampir SKTJM). Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM dimaksud, Saudara … belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud. 3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Saudara … dinyatakan wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dimaksud dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara dimaksud). Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Sekretaris Utama selaku Kepala Satker, ………………………. NIP………………….. Tembusan: 1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan 2. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan. *) Pilih salah satu 23. Format Surat Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : Lap- ……………… Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh Yth. Sekretaris Utama selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara di ………………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut: 1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana yang disebabkan kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan … melanggar hukum/lalai*) dari Saudara …. (Pihak Yang Merugikan) (terlampir hasil pemeriksaan). 2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dan Saudara … (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), namun Saudara … (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM). 3. Sehubungan dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak mungkin diperoleh dari Saudara … (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS). Demikian kami laporkan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Ketua TPKN, ………………………….. NIP. ……………………. Tembusan: 1. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan; dan 2. Kepala Biro Keuangan. *) Pilih salah satu 24. Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA NOMOR………………………. TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ………………… PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA ……………………………………………… KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, Menimbang : a. bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan BNPB nomor ... tanggal ... perihal ..., dinyatakan Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ..., terbukti bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ... (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp...,- (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ...; b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada …, telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp….- (...sebutkan dalam huruf...) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp...,- (sebutkan dalam huruf); d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan BNPB nomor ... tanggal ... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal ... ayat ... Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan BNPB; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ...; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor …); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA … PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA …. KESATU : Membebankan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada.............. sebesar Rp...,- (sebutkan dalam huruf). KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... mengganti kerugian sebesar Rp...,- (sebutkan dalam huruf) dibayarkan secara tunai dengan menyetorkannya ke Rekening Kas Negara melalui Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan kode Satuan Kerja ... (Satuan Kerja**) dan kode akun sesuai Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-658/PB/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-617/PB/2017 Tentang Pemutakhiran Kodefikasi Segmen Akun Pada Bagan Akun Standar, yaitu 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara dan Pejabat Lain paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak Keputusan Kepala ini ditetapkan. KETIGA : Daftar harta kekayaan dari Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... adalah .... KEEMPAT : Dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah menerima Surat Keputusan Menteri ini, Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada … diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan yang disampaikan secara tertulis dengan disertai bukti yang cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara. KELIMA : Pengajuan keberatan dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada … untuk mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU. KEENAM : Keputusan Kepala ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan. Pelaksanaan sita jaminan sebagaimana dimaksud dilakukan oleh Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ……. a.n. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, KEPALA SATKER/ATASAN KEPALA SATKER*), ……………………………………… NIP. ……………………………….. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala BNPB; 3. Pimpinan eselon I BNPB dari satuan kerja bersangkutan; 4. Kepala Biro Keuangan; 5. ...........................................; 6. dan seterusnya .....................; dan 7. Saudara … pegawai pada …. *) Pilih salah satu. **) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. 25. Tanda Terima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) TANDA TERIMA Pada hari ini … tanggal … tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :…………………./NIP. ………………. Pangkat/golongan : ………………….………………………. Jabatan : ………………….………………………. Unit : ………………….………………………. Alamat Rumah : ………………….………………………. telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ………. Tanggal …………….. Mengetahui Yang Menerima, KEPALA SATKER/ATASAN KEPALA SATKER**), ……………………………………… ………………………… NIP. ……………………………….. NIP…………………… *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 26. Format Surat Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor : ……………… Lampiran : … (…) berkas Hal : Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Yth. Kepala BNPB u.p. Sekretaris Utama BNPB di Jakarta Sehubungan dengan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor … tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini saya: Nama :…………………./NIP. ………………. Pangkat/golongan : ………………….………………………. Jabatan : ………………….………………………. Unit : ………………….………………………. yang dinyatakan bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) sebesar Rp...,- (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai**). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan keberatan atas surat keputusan dimaksud dengan alasan ....................................... (terlampir bukti pendukung keberatan). Demikian disampaikan pemohonan saya, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, …………………………… NIP.……………………… *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 27. Format Surat Laporan Penerimaan/ Keberatan Atas SKP2KS NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) Nomor : Lap-……………… Sifat : Rahasia Lampiran : Satu Berkas Hal : Laporan Penerimaan/Keberatan**) Atas SKP2KS Yth. Kepala BNPB u.p. Sekretaris Utama BNPB di Jakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut: 1. Berkenaan dengan dengan telah ditetapkannya Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor … tanggal … perihal … (terlampir) yang menyatakan bahwa Saudara … (Pihak Yang Merugikan) bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) sebesar Rp…,- (sebutkan dalam huruf) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai**). 2. Sehubungan dengan ditetapkannya SKP2KS dimaksud di atas, Saudara … (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud. (dalam hal mengajukan keberatan atas SKP2KS sebutkan nomor, tanggal dan perihal surat keberatan serta atasan mengajukan keberatan). 3. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, penyelesaian Kerugian Negara yang telah diterbitkan SKP2KS dimaksud dan Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris**) Saudara … mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud maka untuk selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapatkan pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dan terlampir kami sampaikan dokumen pendukung penyelesaian kerugian negara sebagai bahan pertimbangan Majelis. Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih. Atasan Kepala Satuan Kerja/Kepala Satuan Kerja**), ………………………………….. NIP................................... .. Tembusan: 1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan 2. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan. *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 28. Format Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) bagi Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA NOMOR………………………. TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ………………… PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA ……………………………………………… KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, Menimbang : a. . bahwa Saudara........... pegawai/mantan pegawai*) pada .............. selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan.................. (uang/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) berupa ............... (sebutkan jenis dan jumlah uang dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp.............,- (....sebutkan dalam huruf....) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara.............. ; b. . bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ................ bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal.......; c. . bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempo Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak yaitu tanggal...... jumlah kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara ................ adalah sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....); d. . bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, negara masih mengalami kerugian sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....); e. . bahwa sehubungan dengan huruf d dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan BNPB Tahun Anggaran............ sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan BNPB nomor............... tanggal................, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal ........... ayat ........... Peraturan BNPB Nomor ........... tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan BNPB; f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Kepada Saudara ................ pegawai/mantan pegawai*) pada ...............; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor …); MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA …… PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA ……... PERTAMA : Membebankan penggantian Kerugian kepada Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada.............. sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....). KEDUA : Memperhitungkan pengembalian Sebagian Kerugian Negara oleh Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada.............. sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada.............. sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....). KETIGA : Memerintahkan kepada Kepala ............ (Satuan Kerja**) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Keputusan Kepala ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. KELIMA : Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada.............. yang diserahkan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA. KEENAM : Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………… a.n. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA SEKRETARIS UTAMA, ……………………………………… NIP. ……………………………….. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala BNPB; 3. Pimpinan eselon I BNPB dari satuan kerja bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara; 5. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 6. Kepala Biro Keuangan; 7. dan seterusnya .....................; 8. Saudara … pegawai pada …. *) Pilih salah satu. **) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. 29. Format Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) bagi Pihak yang Merugikan/ Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dapat Menerima atau Mengajukan Keberatan Atas SKP2KS KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA NOMOR………………………. TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ………………… PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA ……………………………………………… KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, Menimbang : a. bahwa Saudara ........... pegawai/ mantan pegawai*) pada .............. selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan .................. (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara .............. telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....); b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf .... ); c. bahwa sehubungan dengan huruf b, Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada............., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp.............,- (....sebutkan dalam huruf....) dengan tidak menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); d. bahwa sehubungan dengan huruf c berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan BNPB nomor ........ tanggal ....... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara........... pegawai/mantan pegawai*) pada..............; e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Kepala BNPB tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara nomor........ tanggal....... tentang........... kepada kepada Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada..............; f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor ........ tanggal ....... perihal .........../tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala BNPB tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara nomor ........ tanggal ....... tentang ...........; g. bahwa sehubungan dengan huruf f dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Tahun Anggaran … sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana nomor ............... tanggal ................, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal ........... ayat ........... Peraturan BNPB Nomor ........... tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan BNPB; h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Kepada Saudara ................ pegawai/mantan pegawai*) pada ...............; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor …); MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA…… PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA……... PERTAMA : Membebankan penggantian Kerugian kepada Saudara........... pegawai/mantan pegawai*) pada.............. sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....). KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada.............., untuk memulihkan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA paling lambat............. (.... sebutkan dalam huruf ....) bulan sejak yang bersangkutan menerima Keputusan Kepala ini. KETIGA : Daftar harta kekayaan milik Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada............., adalah ............. KEEMPAT : Memerintahkan kepada Kepala ............ (Satuan Kerja**) paling lambat 7 (tujuh) hari sejak Keputusan Kepala ini ditetapkan untuk menerbitkan Surat Penagihan (SPn) Ketiga kepada Saudara........... pegawai/ mantan pegawai*) pada............. sebesar Rp.............,- (.... sebutkan dalam huruf ....). KELIMA : Memerintahkan kepada Kepala ............ (Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak ada pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA, untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEENAM : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………… a.n. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, SEKRETARIS UTAMA, ……………………………………… NIP. ……………………………….. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala BNPB; 3. Pimpinan eselon I BNPB dari satuan kerja bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara; 5. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 6. Kepala Biro Keuangan; 7. dan seterusnya .....................; 8. Saudara … pegawai pada …. *) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara 30. Format Tanda Terima Telah Menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA*) TANDA TERIMA Pada hari ini … tanggal … tahun … yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :…………………./NIP. ………………. Pangkat/golongan : ………………….………………………. Jabatan : ………………….………………………. Unit : ………………….………………………. Alamat Rumah : ………………….………………………. telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Nomor … tanggal …. Mengetahui Yang Menerima, KEPALA SATKER/ATASAN KEPALA SATKER**), ………………………………… ………………………… NIP. ………………………….. NIP.…………………… *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara. **) Pilih salah satu. 31. Format Surat Keputusan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA NOMOR………………………. TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA ……………………………………………… KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, Menimbang : a. bahwa Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ... (uang/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ... telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp...,- (sebutkan dalam huruf ); b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp.............,- (...sebutkan dalam huruf...); c. bahwa sehubungan dengan huruf b, Saudara ... pegawai/ mantan pegawai*) pada ..., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ...,- (sebutkan dalam huruf) dengan tidak menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM); d. bahwa sehubungan dengan huruf c , Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor ... tanggal ... hal .../tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala BNPB tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara nomor ... tanggal ... tentang...’; e. bahwa sehubungan dengan huruf d, dan berdasarkan ketentuan Pasal 25 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan ketentuan Pasal … ayat ... Peraturan BNPB Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan BNPB, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan BNPB telah mengadakan Sidang Majelis pada tanggal ... dengan Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan BNPB nomor … tanggal ...; f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana MEMUTUSKAN menerima seluruhnya atas pengajuan keberatan Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ..., atas Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara nomor ... tanggal ... tentang ... dan terjadinya kekurangan ... (uang/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang dan/atau barang dimaksud) bukan akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ...; g. bahwa sehubungan dengan huruf f, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana memberikan pertimbangan kepada Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara untuk melakukan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... dan penghapusan kekurangan ... (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang dan/atau barang dimaksud); h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana tentang Pembebasan Penggantian Kerugian kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ...; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355); 3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934); 4. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Di Lingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor …); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA … PEGAWAI / MANTAN PEGAWAI*) PADA … PERTAMA : Membebaskan penggantian Kerugian kepada Saudara … pegawai/ mantan pegawai*) pada … selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan … (uang/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang dan/atau barang dimaksud). KEDUA : Memerintahkan kepada Kepala … (Satuan Kerja**) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan … (uang/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) yang berada dalam penguasaan Saudara … pegawai/ mantan pegawai*) pada … kepada instansi yang mengurus penghapusan atas … (uang/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETIGA : Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………… a.n. KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, SEKRETARIS UTAMA, ……………………………………… NIP. ……………………………….. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala BNPB; 3. Pimpinan eselon I BNPB dari satuan kerja bersangkutan; 4. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 5. Kepala Biro Keuangan; 6. dan seterusnya .....................; 7. Saudara … pegawai pada …. *) Pilih salah satu. **) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara 32. Format Surat Penagihan Satuan Kerja …(1)… (...(2)…) Kementerian .........(3)............. SURAT PENAGIHAN (SPn) Nomor : ……..(4)…….. Lembar Ke: …….(5)…….. Berdasarkan dokumen sumber penagihan piutang PNBP berupa Surat Keputusan tentang …(6)… tanggal ...(7)… Nomor …(8)... yang diterbitkan oleh...(9)..., kepada pegawai/pihak terutang yang tersebut di bawah ini: Nama : : ……(10)…… Penyetoran Piutang PNBP ke Kas Negara menggunakan kode-kode sebagai berikut: Alamat : : ……(11)…… Kementerian Negara/Lemba ga : ……(19)…… (……) Harus Menyetor ke Kas Negara pada Bank Pos/Persepsi Unit Organisasi : ……(19)…… (……) Sebesar Rp (12) Satuan Kerja : ……(19)…… (……) Dengan huruf ………..(13)…….. Lokasi : ……(19)…… (……) …………………… Jenis Kewenangan : ……(19)…… (……) Yaitu ………..(14)…….. Fungsi : ……(19)…… (……) …………………… Sub fungsi : ……(19)…… (……) …………………… Program : ……(19)…… (……) Dibayarkan sekaligus *) Dibayarkan secara angsuran *) kegiatan : ……(19)…… (……) Jatuh tempo pembayaran SPn tanggal …(15)….. a. …(16)… kali angsuran Output : ……(19)…… (……) Jenis belanja : ……(19)…… (……) b. Besar angsuran @ Rp…(17)… Akun : ……(19)…… (……) c. Jatuh tempo pembayaran setiap tanggal …(18)… Perhatian ……..,……..(20)………………..……. Atas nama Kepala BNPB ………..(21)………… 1. Surat penagihan ini harus disimpan baik-baik. 2. Setiap penyetoran atas tagihan ini, agar pada bukti setor berkenaan dicantumkan tanggal dan nomor Surat Penagihan ini. 3. Apabila penyetoran dilakukan sendiri ke bank persepsi, maka penyetoran menggunakan kode-kode satuan kerja sebagaimana tersebut di atas, kemudian fotokopi bukti penyetoran tersebut disampaikan kepada satuan kerja bersangkutan. 4. Surat Penagihan ini berlaku sebagai surat penagihan pertama *) diisi sesuai dengan cara pembayaran piutang PNBP Petunjuk Pengisian Surat Penagihan (1) Diisi dengan nama satuan kerja (2) Diisi dengan kode satker (3) Diisi dengan nama kementerian/lembaga (4) Diisi dengan nomor surat penagihan (5) Diisi dengan lembar surat penagihan a. Lembar pertama untuk pihak yang berutang; b. Lembar kedua untuk unit administrasi untuk digunakan sebagai penagihan; c. Lembar ketiga untuk unit pembukuan untuk digunakan sebagai dokumen pencatatan/penatausahaan pada kartu piutang; (6) Diisi dengan uraian surat keputusan (7) Diisi dengan tanggal surat keputusan (8) Diisi dengan nomor surat keputusan (9) Diisi dengan pejabat yang menerbitkan surat keputusan (10) Diisi dengan nama pihak terutang (11) Diisi dengan alamat pihak terutang (12) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam angka (13) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam huruf (14) Diisi dengan uraian piutang PNBP (15) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran piutang PNBP (satu bulan terhitung sejak jatuh tempo pernbayaran piutang PNBP) (16) Diisi dengan angka yang menunjukan berapa kali piutang PNBP akan diangsur (17) Diisi dengan nilai rupiah per angsuran dalam angka dan huruf (18) Disi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran (19) Diisi dengan uraian dan kode Kementerian Negara/Lembaga, Unit Organisasi, Satuan Kerja Lokasi, Jenis Kewenangan, fungsi, sub fungsi, program, kegiatan, output, jenis belanja, akun piutang PNBP bersangkutan. (20) Diisi dengan ternpat dan tanggal penanda tangan/penerbitan SPn (21) Diisi dengan nama dan NIP Kepala Satuan Kerja bersangkutan 33. Format Surat Keterangan Tanda Lunas (SKTL) BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA SURAT KETERANGAN TANDA LUNAS (SKTL) Nomor: ……………………………….. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp….- (sebutkan dengan huruf) atas nama Sdr. …, yang berdasarkan Surat … nomor … tanggal …*) selama …, serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal … nomor … **) telah dibayar lunas. Sehubungan dengan Sdr. … telah melakukan pelunasan Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/pengembalian harta kekayaan yang disita. ***) ……., ………………….. Sekretaris Utama (…………………………….) NIP. ……………………… Tembusan: 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; 3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN); 4. ………………..; 5. ………. dan seterusnya…..; dan 6. Saudara …………. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) *) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K **) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn. ***) Pilih salah satu: pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM/pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K. 34. Format Surat Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : B-……………. Sifat : ………………… Lampiran : ………………… Hal : Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan a.n. Saudara …*) Yth. Ketua Panitia Urusan Piutang Negara di ………………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan bahwa Saudara …*), telah melakukan pelunasan piutang ganti Kerugian Negara sebesar Rp….- (…sebutkan dengan huruf…) yang berdasarkan Surat … nomor … tanggal …**), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk pengembalian Kerugian Negara selama … serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal … nomor …***) dan atas pelunasan piutang dimaksud kami telah mengeluarkan Surat Keterangan Tanda Lunas (SKTL) nomor … tanggal … (terlampir SKTL). Berkenaan dengan telah dilakukannya sita atas harta kekayaan an. Saudara …*) oleh Saudara sesuai dengan Surat Perintah Penyitaan (SPP) nomor … tanggal … dengan Berita Acara Penyitaan nomor … tanggal …, dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan sita atas harta kekayaan a.n. Saudara …*) untuk dilakukan pengembalian harta kekayaan yang disita kepada Saudara …*). Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kepala Kantor/Satuan Kerja (…………………………….) NIP. ……………………… *) Isi nama Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris. **) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKP2KS, atau SKP2K. ***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn. 35. Format Surat Permohonan Pengurangan Tagihan Negara Nomor : ……………. Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Permohonan Pengurangan Tagihan Negara Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana di ………………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar daripada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan Negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K *) … (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud). Berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K*) dimaksud yang seharusnya saya diwajibkan membayar ganti Kerugian Negara sebesar Rp….- (…sebutkan dengan huruf…), namun yang ditagihkan ke saya sebesar Rp….- (…sebutkan dengan huruf…) dan saya telah melakukan penyetoran ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi*) sebesar Rp… (…sebutkan dengan huruf…). Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara dengan bukti pendukung mengenai adanya jumlah Kerugian Negara yang telah ditagih ternyata lebih besar daripada yang seharusnya sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K*) dimaksud. Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, ………………….. *) Pilih salah satu 36. Format Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran *) Pilih salah satu KEPALA BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA, ttd. SUHARYANTO Nomor : ……………. Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana di ………………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara yang saya bayarkan berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K*) …………… (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) dan atas dasar pengurangan tagihan sesuai surat Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana nomor … tanggal … perihal … Kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dimaksud sebesar Rp…. (…sebutkan dengan huruf…). Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dan terlampir saya sampaikan bukti pendukung pengembalian kelebihan setoran dimaksud. Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, ……………….